Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Аспекты формирования отношения к болезни у наркозависимых 16
1.1. Понятие «внутренняя картина болезни» 16
1.2. Актуальность проблемы отношения к болезни наркозависимых в наркологической литературе 21
1.3. Понятие «мотива» и «мотивации» в структуре отношения к болезни 26
1.4. Характеристики, влияющие на отношение к болезни у наркозависимых 29
1.4.1. Клинические характеристики 29
1.4.1.1. Преморбидная психопатология 29
1.4.1.2. Последствия хронической интоксикации наркотиками... 31
1.4.1.3. Клинические проявления болезни - обострение патологического влечения к наркотику 34
1.4.1.4. Особенности течения заболевания 36
1.4.1.5. Сопутствующая соматическая патология 38
1.4.2. Психологические характеристики наркозависимых 39
1.4.2.1. Преморбидные свойства личности 40
1.4.2.2. Патопсихологические изменения личности в связи с наркотизацией 41
1.4.3. Социально-демографические характеристики, влияющие на отношение к болезни 50
1.4.3.1. Тендерные различия и семейные взаимоотношения 50
1.4.3.2. Работа и образование 52
1.4.3.3. Судимость 53
Резюме 55
Глава 2. Материал, организация и методы исследования 58
2.1. Организация исследования 58
2.2. Методология исследования 59
2.3. Методы исследования 61
2.3.1. Клинико-психологический метод 62
2.3.2. Методика «Цветовой тест отношений» 63
2.3.3. . Методика Е. Heim 64
2.3.4. Методика «Индекс жизненного стиля» 65
2.3.5. Методика «Тест смысложизненных ориентации» 68
2.3.6. Многофакторная личностная методика Р.Кеттелла 68
2.3.7. Методика для психологической диагностики типов отношения к болезни 69
2.3.8. Математико-статистические методы исследования 70
2.4. Материал исследования 71
2.4.1. Социально-демографические и клинические характеристики контрольной группы 71
2.4.2. Обобщенные социально-демографические и клинические характеристики экспериментальной группы 73
2.4.3. Социально-демографические и клинические характеристики пациентов с полным осознанием болезни 77
2.4.4. Социально-демографические и клинические характеристики пациентов с частичным осознанием болезни 78
2.4.5. Социально-демографические и клинические характеристики пациентов с анозогнозическим типом отношения к болезни 80
Глава 3. Сравнительный анализ социально-демографических, клинических и психологических характеристик экспериментальной и контрольной групп 82
3.1. Анализ социально-демографических, клинических и психологических характеристик контрольной группы 82
3.1.1. Психологические характеристики контрольной группы... 82
3.1.2. Взаимосвязь социально-демографических, клинических и психологических характеристик контрольной группы.. 88
3.2. Анализ социально-демографических, клинических и психологических характеристик экспериментальной группы 93
3.2.1. Психологические характеристики экспериментальной группы 93
3.2.2. Взаимосвязь социально-демографических, клинических и психологических характеристик экспериментальной группы 99
3.2.3. Социально-демографические, клинические и психологические характеристики наркозависимых с типом полного осознания болезни 103
3.2.3.1. Результаты оценки по шкале отношения к болезни 103
3.2.3.2. Психологические свойства наркозависимых 106
3.2.3.3. Взаимосвязь социально-демографических, клинических и психологических характеристик наркозависимых 112
3.2.4. Социально-демографические, клинические и психологические характеристики пациентов с типом частичного осознания болезни 116
3.2.4.1. Результаты оценки по шкале отношения к болезни 116
3.2.4.2. Психологические характеристики наркозависимых 119
3.2.4.3. Взаимосвязь социально-демографических, психологических и клинических характеристик наркозависимых 123
3.2.5. Социально-демографические, клинические и психологические характеристики пациентов с анозогнозическим типом отношения к болезни 127
3.2.5.1. Результаты оценки по шкале отношения к болезни 127
3.2.5.2. Психологические характеристики наркозависимых 130
3.2.5.3. Взаимосвязь социальных, психологических и клинических характеристик наркозависимых 135
3.3. Сравнение психологических, клинических и социально-демографических характеристик экспериментальной и контрольной групп 139
3.4. Сравнение социально-демографических, клинических и психологических характеристик лиц, зависимых от опиоидов с различным отношением к болезни 141
3.4.1. Сравнение характеристик наркозависимых с полным и частичным осознанием болезни 141
3.4.2. Сравнение характеристик наркозависимых с частичным осознанием болезни и анозогнозического типа 143
3.4.3. Сравнение характеристик наркозависимых с полным осознанием болезни и анозогнозического типа 144
3.5. Факторы, влияющие на отношение к болезни при опиоидных наркоманиях 146
Глава 4. Практические рекомендации для психокоррекционных воздействий при комплексной реабилитации наркозависимых, употребляющих опиоиды 152
Выводы 159
Заключение 162
Приложения 169
Библиография 178
- Актуальность проблемы отношения к болезни наркозависимых в наркологической литературе
- Обобщенные социально-демографические и клинические характеристики экспериментальной группы
- Взаимосвязь социально-демографических, клинических и психологических характеристик экспериментальной группы
- Взаимосвязь социальных, психологических и клинических характеристик наркозависимых
Введение к работе
На сегодняшний день проблема наркоманий является приоритетной для отечественной наркологии (В.В.Чирко, М.В.Демина, 2002). Драматическая ситуация последних лет свидетельствует, что по темпам и масштабам распространения, тяжести и быстроте поражения всех сфер человеческого существа, фатальности медицинских и социальных последствий наркомании оставляют далеко за собой все те беды, которые традиционно приносил России алкоголизм (В.В.Чирко, М.В.Демина, 2002). Присущее наркоманиям огромное разнообразие и изменчивость клинических проявлений, имеющих к тому же устойчивую тенденцию к озлокачествлению, заставляет специалистов, работающих с этой проблемой, в своей повседневной практике сталкиваться с необходимостью решения все более сложных, неизвестных ранее диагностических, лечебных и восстановительно-реабилитационнных задач (В.В.Чирко, М.В.Демина, 2002). Но, несмотря на активнейший научный поиск, предпринимаемый специалистами различных областей знаний и направленный на выявление основных причин и факторов, вызывающих формирование наркотической зависимости, до настоящего времени серьезных прорывов в данной области, к сожалению, не наблюдается (В.Д.Менделевич, 2003). По-прежнему, лишь малый процент страдающих наркоманией возвращается к нормальной здоровой жизни, полностью избавляется от признаков физической и психической зависимости. Можно предполагать, что отсутствие эффекта терапии и реабилитации наркозависимости связано в первую очередь с существующими теоретико-методологическими изъянами (В.Д.Менделевич, 2003).
Вопрос по изучению субъективной стороны заболевания является
одним из наиболее дискутабельных в современной наркологии. Это, вероятно, объясняется как отсутствием единых диагностических критериев, так и спецификой наркологического заболевания, а также личностных особенностей наркозависимых. Однако не вызывает сомнения, что для успешного лечения наркоманий необходимо пристальное изучение особенностей отражения болезни в психике больного человека, что рядом авторов называется отношением к болезни (А.Е.Личко, Н.Я.Иванов, 1980; Л.Л.Рохлин, 1980; В.Н.Кузьминов, 2000). Важнейшими и взаимосвязанными между собой компонентами отношения к болезни считаются критичность к заболеванию и терапевтическая мотивация (А.Р.Лурия, 1935; А.В.Квасенко, Ю.Г.Зубарев, 1998; Ю.В. Валентик, 2001; А.В.Погосов, Е.М.Евдокимова, С.А.Борисов, 2002; Z. Lipovski, 1983). Под критикой к болезни понимают совокупность знаний и субъективных представлений о заболевании (А.В.Погосов, Е.М.Евдокимова, С.А.Борисов, 2002), критичность к своим психопатологическим переживаниям, суждениям и действиям (В.В.Гульдан, 1984; И.И.Кожуховская, 1985; Д.Н.Исаев и В.Е.Каган, 1986; Ю.В.Попов, В.Д.Вид, 1997; A.Alte-Teigeler и др., 1997). Традиционно сложилась практика оценки критики болезни как полной, частичной или отсутствующей (А.Э.Березовский, 2007).
Под терапевтической мотивацией, синонимами которой являются понятия «установка на лечение» (В.И.Полтавец, 1991), «мотивационно-поведенческий компонент осознания болезни» (В.В.Плотников, А.В.Погосов, Е.М.Барбина, 2002), «терапевтическая установка» (Ю.В. Валентик, 2001), понимается настроенность пациентов на лечение и отказ от употребления наркотиков, степень активности в лечебном процессе, особенности взаимодействия со специалистами-наркологами, с другими наркозависимыми
(А.В.Погосов, Е.М.Евдокимова, С.А.Борисов, 2002). В.И.Полтавец (1991), В.В.Плотников, А.В.Погосов, Е.М.Барбина (2002) выделяют три варианта терапевтической мотивации: отрицательную, формально-вынужденную и положительную. На основе критической оценки заболевания формируется терапевтическая мотивация на отказ или употребление наркотиков (А.РЛурия, 1935; А.В.Квасенко, Ю.Г.Зубарев, 1998; Ю.В. Валентик, 2001).
Феномен отношения к болезни, по мнению большинства исследователей, является сложным многокомпонентным и многоуровневым образованием, на формирование и развитие которого оказывают влияние социальные, клинические и психологические факторы (Т.Г.Рыбакова, 1991; А.В.Погосов, Е.М.Евдокимова, С.А.Борисов, 2002), среди которых длительность и особенности течения заболевания, эмоционально-волевые, коммуникативные свойства личности больных наркоманиями, возможности психологической адаптации, возрастные особенности, уровень социальных достижений. Одним их наиболее важных психологических факторов, тесно взаимосвязанных с отношением к болезни являются личностные особенности больных (Б.В.Зейгарник, 1979; Б.В.Зейгарник, Б.С.Братусь, 1980; В.В.Николаева, 1983). Однако в наркологической практике эти отношения редко являлись предметом самостоятельных исследований, в специальной литературе они освещаются в рамках клинических или психологических исследований, констатирующих подобные факты, но не предполагающих их целенаправленного анализа (А.В.Погосов, Е.М.Евдокимова, С.А.Борисов, 2002).
Психологические методы коррекции неправильных позиций больных не только способствуют улучшению их состояния, но и профилактике рецидивов болезни (Л.И.Вассерман, 1987). Понимание внутренней картины
болезни помогает клиническому психологу найти нужную тактику в работе с больным, в выборе определенных форм коррекции (А.Е.Березовский, 2007).
За последние 10-15 лет в России повсеместное распространение получила наиболее тяжелая форма наркомании — опиоидная (опий и его производные) что в силу высокой наркогенности этих наркотиков создало большую опасность для жизни и здоровья лиц, их употребляющих (Н.Н.Иванец, М.А.Винникова, 2001). Но до настоящего времени недостаточно разработаны методы диагностики отношения к болезни в наркологии (Н.А.Сирота, В.М.Ялтонский, 2000). Клинический метод остается ведущим (Н.Н.Иванец, 2002; С.А.Кулаков, 2002). В то же время Weinstein, Slaght (1995) считают, что применения психологических методик на изучение отношения к болезни недостаточно, т.к. их результаты зависят от искренности и установок пациента. Поэтому нами была предпринята попытка разработать структурированное клинико-психологическое интервью, а также форму экспертных оценок пациентов со стороны специалистов-наркологов, позволяющие определить отношение к болезни лиц с опиоидной наркоманией, обратившихся за помощью, на основе оценки их критичности к болезни и особенностей терапевтической мотивации. В качестве критериев оценки отношения к болезни нами были выбраны признаки, называемые большинством авторов в качестве таковых (Р.Конечный, М.Боухал, 1983; И.И.Кожуховская, 1985; В.И.Полтавец, 1991; Ю.В.Попов и В.Д.Вид, 1997; Ю.В. Валентик, 2001; В.В.Плотников, А.В.Погосов, Е.М.Барбина, 2002).
Таким образом, современная наркологическая ситуация, связанная с увеличением числа наркозависимых (в частности с зависимостью от опиоидов), нуждающихся в адекватной помощи, требует создания новых
подходов в реабилитации, основанных на применении психокоррекционных методов, разработанных с учетом отношения к болезни этих пациентов. Актуальность проблемы диагностики и психологической коррекции отношения к болезни в наркологии определяет цель, задачи, объект и предмет исследования.
Цель: оценка особенностей критики к заболеванию и терапевтической мотивации в структуре отношения к болезни пациентов с опиоидной зависимостью.
Задачи исследования:
создать структурированное интервью, разработать метод экспертных оценок врача-нарколога и психолога (психотерапевта) и на их основе -шкалу оценки отношения к болезни лиц с зависимостью от опиоидов;
изучить клинические, психологические и социально-демографические характеристики больных опиоидной наркоманией;
провести сравнительный анализ клинических, психологических и социально-демографических характеристик пациентов с опиоидной наркоманией с различным отношением к болезни;
выявить комплекс клинических, психологических и социально-демографических факторов, влияющих на отношение к болезни у наркозависимых, употребляющих опиоиды;
разработать дифференцированные рекомендации для психокоррекционных воздействий в комплексной реабилитации больных опиоидной наркоманией в зависимости от типа отношения к болезни.
Объект исследования: наркозависимые мужчины и женщины с различным отношением к болезни, страдающие зависимостью от опиоидов.
Предмет исследования: клинические, психологические и социально-демографические характеристики наркозависимых в контексте их влияния на отношение к болезни.
Гипотеза: на критичность к болезни и терапевтическую мотивацию в структуре отношения к болезни лиц с зависимостью от опиоидов оказывают влияние: особенности течения и длительности заболевания; возраст; степень психосоциальной зрелости, социальная успешность; особенности эмоционально-волевой регуляции и взаимоотношений с окружающими.
Методологическая база исследования: принцип единства сознания и деятельности (С.Л.Рубинштейн, 1985), системный подход (Б.Ф.Ломов, 1984), принцип моделирования, биопсихосоциальный принцип, теория отношений Мясищева.
Методы исследования: на эмпирическом этапе использовались
клинико-психологические методы (структурированное интервью, метод
экспертных оценок поведения в отделении и отношения к лечению
наркозависимого врачом-наркологом и психологом (психотерапевтом),
шкала оценки отношения к болезни лиц с зависимостью от опиоидов
(см.приложения 1,2), экспериментально-психологический метод
(тестирование с помощью стандартизированных опросников и проективных методик), методы математической статистики (корреляционный анализ, факторный анализ, метод определения достоверности статистических различий с использованием t-критерия Стьюдента). Для обработки данных использовались компьютерные программы SPSS 11.0 и Excel 2003.
В исследовании применялись следующие стандартизированные опросники и проективные методики: 1. Опросник «16 PF» Кеттелла для исследования свойств личности
испытуемых.
Методика «Индекс жизненного стиля» для определения ведущих механизмов психологической защиты и общую степень их напряженности у испытуемых.
Методика «Смысложизненные ориентации» (адаптированная версия теста
«Цель в жизни» (Purpose-in-Life Test, PIL) Джеймса Крамбо и Леонарда Махолика) для определения жизненных целей и локуса контроля.
Методика E.Heim для исследования копинг-поведения испытуемых.
Методика «Цветовой тест отношений» для исследования особенностей
отношений испытуемых в значимых сферах, в частности для исследования отношения к болезни.
6. Методика для психологической диагностики типов отношения к болезни
(ТОБОЛ).
Материал исследования
Было обследовано 170 человек в возрасте от 17 до 39 лет. Все испытуемые предварительно дали письменное согласие на участие в психологическом обследовании. Экспериментальную группу составили 120 больных опиоидной наркоманией (77 мужчин и 43 женщины, средний возраст испытуемых- 22 года). Результаты клинико-психологического обследования с применением структурированного интервью, метода экспертных оценок, шкалы оценки отношения к болезни (см.приложения 1,2) путем статистической обработки данных позволили обозначить три группы испытуемых: в первую группу вошли испытуемые, характеризующие тип с полным осознанием болезни, имеющие полную критику к заболеванию и положительную терапевтическую мотивацию (35 человек), во вторую -пациенты, характеризующие тип с частичным осознанием болезни, имеющие
частичную критику к болезни и отрицательную или формально-вынужденную терапевтическую мотивацию (51 человек), в третью группу вошли обследуемые с анозогнозическим типом отношения к болезни, полностью отрицающие заболевание и имеющие отрицательную или формально-вынужденную терапевтическую мотивацию (34 человека). В контрольную группу вошли люди, не употребляющие наркотические вещества и не имеющие зависимости от ПАВ - 50 человек (39 мужчин и 11 женщин, средний возраст 21 год). Экспериментальная и контрольная группы соответствовали по половозрастному и социально-демографическому составу.
Базой исследования являлся: ГУЗ «Мурманский областной наркологический диспансер».
На защиту выносятся следующие положения:
для определения отношения к болезни наркозависимых с употреблением опиоидов необходим комплексный подход с учетом правильного понимания болезни, направленности и обусловленности их терапевтической мотивации, оценки поведения в отделении и отношения к медикаментозному лечению и психотерапии;
различное отношение к болезни лиц с опиоидной наркоманией зависит от: стажа злоупотребления наркотиками, количества госпитализаций, длительности ремиссий; эффективности эмоционально-волевого самоконтроля, степени агрессивности, конфликтности во взаимоотношениях с окружающими, зрелости психологических защит, общей осмысленности жизни; молодого возраста, социальных достижений, наличия правонарушений;
комплексная реабилитация наркозависимых должна включать в себя
дифференцированную психологическую коррекцию с учетом отношения к заболеванию, особенностей его течения и длительности, эмоционально-волевой регуляции, психосоциальной зрелости, защитно-совладающего поведения.
Научная новизна исследования заключается в использовании клинико-психологических методов (создании структурированного интервью и разработке метода экспертных оценок различных специалистов поведения в отделении и отношения к лечению пациентов и на их основе - шкалы оценки отношения к болезни), позволяющих с системных позиций определить отношение к болезни лиц с зависимостью от опиоидов. Изучены критичность к болезни и терапевтическая мотивация наркозависимых как значимые компоненты отношения к болезни и на их основе разработана типология отношения к болезни при опиоидной наркомании с выделением типа с полным осознанием болезни, типа с частичным осознанием болезни, анозогнозического типа. Определены факторы, оказывающие влияние на формирование типов отношения к болезни при опийных наркоманиях: стаж злоупотребления, количество госпитализаций, длительность ремиссий; способность к эмоционально-волевому самоконтролю, степень зрелости психологических защит; возрастные особенности и социальные достижения.
Теоретическая значимость исследования заключается в том, что результаты углубляют представления о психологических факторах опиоидной зависимости, в частности о мотивационной стороне заболевания, критичности и роли личности наркозависимого в формировании отношения к своему заболеванию, что является вкладом в развитие медицинской психологии по направлению психокоррекции и психопрофилактики наркозависимости.
Практическая значимость
Разработано и апробировано в клинической практике структурированное интервью, использован метод экспертных оценок специалистов и создана шкала оценки отношения к болезни лиц с зависимостью от опиоидов, позволяющие дифференцировать пациентов по отношению к болезни и индивидуализировать лечение для каждого пациента. Разработан и апробирован комплекс экспериментально-психологических методов, позволяющий выявлять специфические психологические характеристики опиоидных наркозависимых, имеющие значение для определения типа отношения к болезни. Конкретизированы направления психокоррекционной работы, позволяющие разрабатывать программы медико-социальной реабилитации с учетом типа реакции на болезнь.
Достоверность результатов исследования обеспечена
непротиворечивостью и теоретической обоснованностью основных методологических положений: адекватностью методов исследования целям и задачам работы, репрезентативностью выборки; корректностью применения методов математической статистики, согласованностью результатов с данными, полученными другими исследователями.
Апробация и внедрение результатов
В Мурманском областном наркологическом диспансере полученные результаты исследования используются в процессе психотерапии и психокоррекции наркозависимых, консультирования их родственников.
В Мурманском областном центре психолого-медико-социального сопровождения результаты исследования используются в обучающих семинарах, тренингах и лекциях для специалистов, работающих в сфере
предупреждения употребления психоактивных веществ в молодежной среде. Основные результаты исследования доложены в ходе следующих конференций:
Международная научно-практическая конференция «Новые методы лечения и реабилитации в наркологии (заместительная терапия, психофармакология, психотерапия)». 18-21 октября 2004 года, Казань;
Международная научно-практическая конференция «Together against drag in the Barents region 4». 20-25 октября 2005 года, г. Рованиеми, Финляндия.
Международная научно-практическая конференция «Женщины: злоупотребление алкоголем и наркотиками». 25-27 ноября 2005 года, Мурманск.
Международная научно-практическая конференция «Психотерапия зависимостей», 15-18 марта 2006 года, Мурманск
Областная научно-практическая конференция по наркологии, 15-17 апреля 2007 года, Мурманск.
Областная научно-практическая конференция по наркологии, 25-27 марта 2008 года, Мурманск.
Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 196 страницах. Состоит из введения, обзора литературы и двух глав с описанием собственного исследования, практических рекомендаций, выводов, заключения, списка литературы, включающего 240 источников (152 отечественных и 88 иностранных авторов), 2 приложения на страницах. Работа иллюстрирована 15 рисунками и 20 таблицами.
Актуальность проблемы отношения к болезни наркозависимых в наркологической литературе
В специальной литературе часто встречаются утверждения о важности учета отношения наркозависимого пациента к своему заболеванию и терапевтическому процессу и проблематичности формирования мотивации выздоровления. Так, П.Д. Шабанов, О.Ю. Штакельберг (2000) подчеркивают значимость этих вопросов, говоря, что достижение установки на отказ и стремления к трезвости наркологическим больным - длительный процесс, затрудненный некритичностью пациента к своему заболеванию. О проблеме низкой критичности к наркотикам и анозогнозии наркологических больных говорят Т.Г.Рыбакова (1991), О.Ф.Ерышев, Т.Г.Рыбакова (1996). В.И.Полтавец (1991) считает, что среди концепций, позволяющих проводить эффективный анализ особенностей поведения больных наркоманиями, одно из ведущих мест занимает концепция установки и выделяет три варианта установки на лечение: отрицательную, положительную и формально-вынужденную. Кузьминов В. Н.(2000) утверждает, что успешное лечение больных наркоманией зависит от их адекватного отношения к болезни и выделяет следующие варианты отношения к болезни: анозогнозический, ипохондрический, эгоцентрический, дисфорический, смешанный с процентным преобладанием анозогнозического. Э.А.Бабаян, М.Х. Гонопольский (1987) подчеркивают, что одним из условий эффективности лечения наркомании является активное стремление больного к выздоровлению. Kielholz ( H.W.Gruhle et al., 1960) считает, что во многих случаях первый курс лечения не дает длительного эффекта, так как больные еще слишком плохо осознали сущность своей болезни, почти не принимают ее всерьез и противодействуют достаточно глубокому анализу своей личности и мотивов наркомании.
Ю.В. Валентик (2001), считает, что у наркозависимых пациентов необходимо учитывать установки в отношении терапевтического процесса и выделяет три этапных установки. Первая терапевтическая установка, которая может быть формально внешней или негативной, состоит из компонентов: мотивация получения помощи и более сложная, медленно формирующаяся мотивация на лечение от болезни. Критическое понимание болезни имеет важнейшее значение: на основе его формируется вторая часть установки на лечение - установка на трезвость - понимание, что нормальная жизнь возможна только в условиях полного безоговорочного отказа от ПАВ. По мнению Валентика, сформировать эту установку крайне тяжело, но этот этап необходим для достижения третьего этапа - установки на достижение позитивных социально-значимых целей. И только при прохождении больным всех этих этапов возможен результат - готовность и способность пациента жить в своем нормативном окружении и быть успешным в этой жизни.
При опиоидной наркомании по исследованиям Козлова А.А., Рохлиной М.Л. (2000), обнаружено полное отсутствие критики к употреблению наркотиков у 23 % обследованных ими больных, причем наибольшей была доля пациентов из группы употреблявших героин -32%. С.Б.Братанова (2001) также отмечает, что 70% обследованных ею больных героиновой наркоманией не смогли четко сформулировать основной мотив прекращения наркотизации, а среди других наиболее часто встречались следующие объяснения: признание своей болезни, конфликты в семье и угроза ее потери, присоединившиеся соматические заболевания. По отношению к воздержанию между группами с длительными и кратковременными ремиссиями было также выявлено достоверное различие: позитивное отношение к прекращению наркотизации отмечалось в 76% случаев с длительными ремиссиями, а при кратких ремиссиях - 44%.
И.Н.Пятницкая (1994) утверждает, что особенности болезни мешают наркозависимым критически оценить свое состояние и свое будущее, поэтому ремиссии у больных опийной наркоманией нестойки.
При опийных наркоманиях некоторые авторы считают, что снижение или отсутствие критики к своему заболеванию и собственной личности является наиболее характерной чертой для данного контингента больных (ЛандаАЛ., 1989).
Плотниковым В.В., Погосовым А.В., Барбиной Е.М. (2002) в ходе исследования были обозначены три группы больных с опиоидной зависимостью: с отрицанием болезни, частичным признанием болезни и полным признанием болезни. Осознание болезни рассматривалось авторами ими как сложное клинико-психологическое образование, включающее в свою структуру когнитивный, аффективный и мотивационно-поведенческий компоненты. Среди пациентов, полностью отрицающих наличие заболевания, когнитивный, аффективный и мотивационно-поведенческий компоненты осознания болезни характеризовались неадекватностью и несформированностью. В отношении когнитивного компонента это выражалось в отрицании болезненного характера употребления наркотиков, неадекватность эмоционального отношения к наркотикам проявлялась в декларации позитивной оценки наркотиков, появлении отрицательных эмоциональных реакций в ответ информацию о наличии наркотической зависимости, необходимости стационарного лечения, поведение больных в отделении характеризовалось негативизмом, конфликтностью, отказами от лечения, самовольными уходами их отделения, реакциями группирования с наркоманами.
Обобщенные социально-демографические и клинические характеристики экспериментальной группы
Эмоционально-личностная патология у лиц, злоупотребляющих каннабиноидами, по мнению А.Г.Врублевского (2001), формируется в виде эмоциональной неустойчивости, утрачиваются морально-этические установки, возникают грубые поведенческие нарушения с частыми антисоциальными поступками. Наступление этих осложнений при гашишизме происходит, по мнению П.Д.Шабанова, О.Ю.Штакельберг (2000) медленнее, чем при других формах наркоманий, характерны потеря социальных связей, появление затяжных психозов, приводящих к грубой инвалидизации и препятствующих возвращению к здоровой жизни.
Особенностью употребления кокаина и амфетаминов является грубая переоценка своей личности с патологическими изменениями в эмоциональной и мотивационно-потребностной сфере: аспонтанность, бездеятельность, аффективные расстройства в виде депрессии от дисфорической до апатической, быстрой потери нравственно-этических представлений (П.Д.Шабанов, О.Ю.Штакельберг, 2000). В связи с этим , характерно отсутствие критики к своей болезни, однако проведенные исследования Шабанова П.Д., Штакельберг О.Ю. (2000) в эфедроновой группы наркоманов выявили, что установка на лечение в ней несколько выше, чем у опийных зависимых.
Рассматривая эмоциональные расстройства у опийных наркоманов, большинство авторов придерживается мнения о вторичном характере аффективных нарушений, напрямую связанных с синдромом психической зависимости и актуализацией патологического влечения к наркотику (McNamee et al.,1976; Prusoff В. et al., 1977; Chazagoslon H., Behin M.T., 1981). М.Л.Рохлина, А.А.Козлов, С.О.Мохначев (2002) выявили нарушения в аффективной сфере у больных героиновой наркоманией практически на всех этапах заболевания при нормальной наследственности. В структуре клинической картины на всех этапах течения болезни практически у всех больных выявляются депрессивные расстройства и суицидальные тенденции, выраженность и длительность которых зависит от давности наркотизации, характера изменений личности и периода времени, прошедшего от последних острых проявлений абстинентного синдрома. В ремиссии эмоциональные расстройства проявляются агрессией и психопатоподобным поведением, что служит признаком патологического влечения к наркотику и часто приводит к рецидиву заболевания.
Levine D.G. (1972) считает, что тревога, диагностируемая у опийных наркоманов, для достижения ремиссии прогностически более благоприятна, чем депрессия. Однако по утверждению Pollack (1997), потребители опиатов напротив чаще всего считают депрессивные состояния причиной того, что они начали лечиться от наркомании
Ю.П.Сиволап (2002) придерживается мнения, что стойкие и прогредиентные тревожно-ипохондрические расстройства обусловливают патологическое развитие личности и неблагоприятный прогноз болезни Лица с тяжелыми прогредиентными ипохондрическими нарушениями обнаруживают минимальные качественные и количественные показатели ремиссии и выраженную тенденцию к употреблению ненаркотических психоактивных веществ (ПАВ).
А.С.Тиганов (2001) отмечает, что при опийной наркомании существенны изменения личности: суживается круг интересов, так как все интересы практически направлены на добывание наркотика, характерны общее эмоциональное огрубение, лживость, отсутствие чувства стыда. Больные становятся равнодушными к близким и собственному благополучию и некритичными к болезни, индивидуальные личностные характеристики сглаживаются, нивелируются и все больные становятся как бы похожими друг на друга, что отражает развитие своеобразного психического и личностного дефекта. А.А.Козлов, М.Л.Рохлина (2001) считают, что в опийной группе изменения личности по наркоманическому типу с морально-этическим снижением выражены больше, чем при других формах наркомании.
По мнению А.Г.Врублевского (2001), по своему эмоциональному огрубению и морально-этическому снижению опиоманы напоминают больных с шизофреноподобным дефектом. Кроме этого, он отмечает узкий круг интересов, сосредоточенность только на поиске наркотиков и их добывании, лживость, склонность к правонарушениям, отсутствие критики к своему поведению и заболеванию.
T.A.Kosten, T.R.Kosten, BJ.Rounsaville (1989) обнаружили положительную корреляцию между выраженными личностными расстройствами, коморбидными с наркотической зависимостью, и относительно неблагоприятным прогнозом наркомании. P.P.Pani, M.Carta и N.Rudas (1991) также указывают на высокую частоту и выраженное клиническое разнообразие психопатологических личностных нарушений при героиновой наркомании, осложняющих лечение.
Клинические проявления болезни - обострение патологического влечения к наркотику Патологическое влечение к наркотику (ПВН) - одно из стержневых расстройств при опийной наркомании, сложное психопатологическое образование, включающее комплекс идеаторных, аффективных, вегетативных, поведенческих и астенических компонентов, соотношение и интенсивность которых имеют различную степень выраженности и варианты сочетаний (Н.Н.Иванец, М.А.Винникова, 2001). Эти авторы установили связь патологического влечения к наркотику с отношением к болезни и установкой на лечение, они утверждают, что обострение влечения к наркотику часто приводит к желанию прервать лечебный процесс, а выраженность его можно оценить, в том числе, и по критическому отношению к болезни и установки на лечение.
Н.И.Пятницкая (1975), Н.Г.Найденова (1975), Э.А.Бабаян, М.Х.Гонопольский (1987) разделяют патологическое влечение к наркотикам на компульсивное и обсессивное: компульсивное определяет бесконтрольное поведение больного, обсессивное - его эмоциональный фон и характеризуется наличием борьбы мотивов, частичной критикой и тягостностью этих переживаний.
Взаимосвязь социально-демографических, клинических и психологических характеристик экспериментальной группы
Обнаружены достоверные корреляции пола наркозависимых с факторами Е (т= - 0Д9,р 0,04), L (г= - 0,34, р 0,000), М (r=0,18,p 0,05), N (г= -0,2, р 0,03), Q3 (г=0,19, р 0,04), защитами «регрессия» (г= -0,18, р 0,05), «рационализация» (г=0,18, р 0,05), что подтверждает достоверность выявленных тендерных отличий по этим свойствам.
Возраст наркозависимых коррелирует с факторами А (г= - 0,19,р 0,04), Q4 (г=0,3, р 0,001), стаж злоупотребления связан с факторами О (г=0,23, р 0,01), Q4 (г=0,21, р 0,02) и G (г= - 0,23, р 0,01), что говорит о снижении с возрастом потребности в общении и, одновременно, нарастании тревожности, снижении толерантности к стрессу, проявлении асоциальности, которые можно объяснить личностной деформацией с увеличением стажа употребления наркотиков.
Корреляции фактора С с факторами О (г= -0,43, р 0,000), Q4 (г= - 0,29, р 0,001), субшкалами «цели» (г=0,31,р 0,001) и «локус контроля Я» (г=0,24, р 0,008), защитой «проекция» (г= - 0,24, р 0,008) подтверждает свойственные испытуемым экспериментальной группы эмоциональную лабильность, тревожность, сниженную фрустрационную толерантность, отсутствие контроля, целей и смысла в жизни, склонность обвинять в своих проблемах окружающих.
Фактор О взаимосвязан в защитой «компенсация» (г=0,19,р 0,04), что подтверждает тревогу наркозависимых, связанную с ощущением своей неполноценности, а наличие зависимых от психоактивных веществ членов семьи еще больше усиливает это ощущение (г=0,33, р 0,000) и указывает на стремление каким-то образом его устранить, в том числе, путем перекладывания ответственности на других, используя защиту «проекция» (г=0,28,р 0,002). Взаимосвязь факторов Q4 и G (г= - 0,18, р 0,05) показывает возможную направленность разрядки фрустрационного напряжения в асоциальное русло. Корреляции фактора F с факторами Н (r=0,61, р 0,000), А (г=0,45, р 0,000), факторов Н и Q1 (г=0,24, р 0,008) подтверждают неразборчивость в социальных контактах, беспечность в выборе партнеров по общению, импульсивность, отсутствие устойчивых принципов.
Возраст наркозависимых взаимосвязан с наличием у них собственной семьи (1=0,32, р 0,000), детей (г=0,3,р 0,001), образования (г=0,24, р 0,01), судимостей (г=0,19,р 0,04), стажа злоупотребления (г=0,54, р 0,000), количеством госпитализаций (г=0,23, р 0,01), ремиссиями (г=0,25, р 0,007), сопутствующими болезнями (г=0,22, р 0,02). С одной стороны, наркозависимые, как и здоровые испытуемые с возрастом испытывают потребность в создании семьи, рождении детей, получении образования, они чаще госпитализируются и дают устойчивые ремиссии, но, в то же время, в связи с увеличением стажа основного заболевания, они чаще совершают уголовно наказуемые преступления и получают сопутствующие болезни, преимущественно гепатиты В, С.
Также как и здоровые испытуемые, наркозависимые экспериментальной группы, имеющие образование, работу (учащиеся), испытывают большее удовлетворение от результата прожитой жизни (г=0,37, р 0,000), имеют более сформированные цели (г=0,27, р 0,003), обладают более интернальным локусом контроля (г=0,26, р 0,004), более высоким материальным доходом (г=0,26, р 0,005), т.е., большей личностной и социальной зрелостью. Однако увеличение стажа заболевания существенно снижает уровень их материального благосостояния (г= - 0,22,р 0,01), повышает риск судимости (г=0,26, р 0,004), снижает эмоциональную удовлетворенность процессом жизни (г= - 0,19, р 0,04) и повышает экстернальность локуса контроля «Я» (г= -0,2,р 0,03).
Отягощенная наследственность связана с плохими материально-бытовыми условиями (г= -0,53, р 0,000), наличием зависимых от ПАВ членов семьи (г=0,34,р 0,000), коррелирует со стажем наркотизации (г=0,18, р 0,04), судимостями (г=0,21, р 0,02).
В системе отношений наркозависимых обнаружены корреляции между отношениями к болезни и наркотикам (г=0,56,р 0,000), отрицательно коррелирует отношение к лечению с отношением к болезни (г= - 0,45, р 0,000), отношением к выздоровлению (г= -0,47, р 0,000), а отношение к прошлому отрицательно коррелирует с отношением к будущему (г= -0,21,р 0,02), эти корреляции подтверждают достоверность системы отношений наркозависимых.
Судимости и стаж наркотизации коррелируют с позитивным отношением к прошлому, связанному с наркотиками (г=0,27,р 0,002), и позитивным отношением к болезни (г=0,19, р 0,04). Позитивное отношение к лечению связано с частым количеством госпитализаций (г=0,21, р 0,02).
Эмоциональная лабильность, агрессивность и низкая фрустрационная толерантность женщин-наркозависимых подтверждается отрицательной корреляцией фактора Q3 с факторами Е (г= - 0,43, р 0,005) и Q4 (г= - 0,36, р 0,02), а также с защитой по типу «регрессия» (г= - 0,35, р 0,02). Эти черты подтверждаются отрицательной корреляцией фактора О и защиты «Рационализация» (г= - 0,45, р 0,003). Использование защиты «регрессия» у женщин усиливается с увеличением стажа наркотизации (г=Ю,36, р 0,02).
Таким образом, на основе анализа психологических характеристик мы можем выделить некоторые черты личности испытуемых экспериментальной группы: эмоциональная неустойчивость, импульсивность, подверженность стрессам; безответственность, неразборчивость в контактах, ориентация на эгоцентрические потребности, отсутствие устойчивых принципов; низкий уровень вербальной эрудиции и общей культуры; изменения полоролевой индивидуальности: выраженность у женщин черт подозрительности, высокомерия, вязкости аффекта, стремления к доминированию и лидерству; у мужчин: большая индивидуалистичность, ориентация на внутренние потребности, мечтательность; преобладание защитных механизмов по типу «регрессия», «компенсация», «проекция», неэффективное использовании защиты «вытеснение», и, женщинами, «рационализации»; отсутствие целей и смысла в жизни, неудовлетворенность ее результатами; преобладание относительно адаптивных механизмов копинг-поведения; отрицательное отношение к наркомании, лечению и прошлому, положительное - к наркотикам, выздоровлению и будущему.
Взаимосвязь социальных, психологических и клинических характеристик наркозависимых
Результаты свидетельствуют о преобладании относительно адаптивных копинг-стратегий: когнитивные копинг-стратегии «относительность», «придача смысла», «религиозность»; эмоциональные копинг-стратегии - использование «эмоциональной разрядки» и «пассивной кооперации»; поведенческие копинг-стратегии - «компенсация», «отвлечение», «конструктивная активность».
Среди адаптивных вариантов копинг-поведения большую часть составляют поведенческие варианты: «сотрудничество», «обращение», «альтруизм» (поведение личности, при котором она вступает в сотрудничество со значимыми, более опытными людьми, ищет поддержки в ближайшем социальном окружении или сама предлагает ее близким в преодолении трудностей).
Наименьший процент адаптивных и наибольший неадаптивных приходится на долю когнитивных копинг-стратегий. Это означает, что пациенты чаще используют такие формы поведения в проблемной ситуации как «смирение», «растерянность», «диссимуляция», «игнорирование», т.е. пассивные формы поведения с отказом от преодоления трудностей из-за неверия в свои силы и интеллектуальные ресурсы, с умышленной недооценкой неприятностей) и практически не используют «проблемный анализ» ситуации, «установку собственной ценности» (повышение самооценки и самоконтроля, более глубокое осознание собственной ценности как личности) и «сохранение самообладания» (наличие веры в собственные ресурсы).
Выявлена значимая связь ряда показателей со стадией заболевания: факторов Е (r=0,39, р 0,02), F (г=0,34, р 0,04), Н ( г=0,51, р 0,002), А (г=0, 51, р 0,002), защиты по типу «регрессия» (г=0,34, р 0,05). Кроме того, фактор А взаимосвязан с фактором Н ( г= 0,52, р 0,002), фактор С связан с факторами Е (г= - 0,51, р 0,002) и G (г=0,37, р 0,03), факторы Е и Н коррелируют с защитой по типу «регрессия» (г=0,59, р 0,000; г=0,38, р 0,03). Эти корреляционные связи подтверждают характерное для пациентов с анозогнозией сочетание аффективной неустойчивости, импульсивности, агрессивности, своенравия, социальной смелости и активности, потребности в общении, склонности к риску, плохое понимание социальных норм, инфантильность защитных механизмов и нарастание выраженности ряда этих черт с увеличением стажа заболевания. Кроме того, «регрессия» отрицательно коррелирует с фактором О (г= - 0,36, р 0,04), что говорит об отсутствии чувства вины в связи с таким поведением. Фактор Е коррелирует с эгоцентрическим типом отношения к болезни (г=0,34, р 0,04), фактор F и защитный механизм регрессия - с анозогнозическим типом (г=0, 38, р 0,03).
С длительностью ремиссий отрицательно коррелирует фактор F (г= -0,52, р 0,001), что свидетельствует о связи импульсивных черт личности с отсутствием ремиссий.
Молодой возраст наркозависимых взаимосвязан с малым количеством госпитализаций (г=0,50, р 0,003).
С увеличением стажа заболевания отрицательно коррелирует фактор Qi (г= - 0,56, р 0,001) и фактор В (г= -0,50, р 0,002), т.е. с возрастанием стажа наркотизации вероятно сужение круга интеллектуальных интересов, формирование беспринципности, кроме того, стаж положительно коррелирует с позитивным отношением к наркотику (г=0,34, р 0,05).
С наличием занятости пациентов (работа или учеба) положительно коррелирует количество госпитализаций (г=0,63, р 0,000) и отрицательно -фактор В (г= - 0,43, р 0,01), а также субшкала «Локус контроля - жизнь» (г=0,36, р 0,04). Частота госпитализаций положительно сказывается на социализации пациентов, но больные с низким уровнем интеллектуального развития реже работают или учатся.
Выявлены корреляции занятости с субшкалами методики «Смысложизненные ориентации» «Цели» (г=0,45, р 0,007), «Результат» (0,43, р 0,01), «Локус контроля Я» (0,36. р 0,04) и «Локус контроля-жизнь» (г=0,36, р 0,04), что при низком проценте занятости подтверждает отсутствие целенаправленности жизни пациентов данной подгруппы.
Выявлена положительная значимая взаимосвязь защиты по типу «замещение» с фактором Е (г=0,41, р 0,02) и защитой «регрессия» (г=0,67, р 0,000), и отрицательная - с фактором G (г= -0,43, р 0,01), что говорит о совокупности черт агрессивности, незрелых форм поведения и вероятности смещенной агрессии, а также слабом осознании асоциальное и неприемлемости своего поведения.
Защита по типу «вытеснение» имеет значимую взаимосвязь с субшкалой «Локус контроля Я» методики «Смысложизненные ориентации» (г=0,625, р 0,000), что свидетельствует о взаимосвязи экстернального локуса контроля и эмоциональной неустойчивости у пациентов этой группы.
Фактор Q3 отрицательно коррелирует с позитивным отношением к прошлому (г= - 0,36, р,0,04), а неудовлетворенность жизненным процессом -с позитивным отношением к наркотику (г= - 0,45, р 0,008), что говорит о связи эмоционально-волевых особенностей пациентов и отношения к психоактивному веществу.
Выявляется отрицательная корреляция факторов А и Q2 в женской части группы (г= - 0,78, р 0,005), что свидетельствует о достоверности тендерных отличий по этим показателям. Связь фактора Н связан с фактором F (г=0,72, р 0,01) у женщин данной группы подчеркивает присущие им черты импульсивности, склонности к риску, социальной смелости. Кроме того, отмечается связь показателя длительности ремиссий с отношением к болезни (г= - 0,66, р 0,03) и лечению (г=0,85, р 0,001), т.е. при некритическом восприятии болезни ремиссии более короткие или отсутствуют, при позитивном отношении к лечению длительность ремиссий достоверно больше.
Защита «регрессия» у мужчин данной группы имеет отрицательную связь с отношением к выздоровлению (г= - 0,45, р 0,03), что говорит о связи личностной незрелости с отсутствием мотивации на отказ от наркотиков и подтверждает тендерные отличия по этому показателю.
Таким образом, среди психологических характеристик пациентов с анозогнозией можно выделить: эмоциональную лабильность; повышенную импульсивность, беспечность, склонность к риску; конфликтность, агрессивность в сочетании с повышенной потребностью в общении, готовность идти на поводу в группе наркозависимых; недоверие к общепринятым авторитетам; низкую нормативность поведения; отсутствие в жизни определенных целей, экстернальныи локус контроля в отношении жизни и уверенность в управлении собственной жизнью; преобладание в системе психологических защит «регрессия», «проекция» и «рационализация», неэффективное использование защиты «вытеснение»; преобладание относительно адаптивных вариантов копинг-поведения; позитивное отношение к наркотикам, прошлому, ощущение неопределенности в будущем; отрицательное - к лечению.
