Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Теоретический анализ проблемы осознания психической»болезни при шизофрении 14
1.1. Исторический анализ подходов к изучению осознания психической болезни 16
1.2. История,изучения феномена осознания психической болезни в отечественной психологии 23-
1.31 Современное состояние проблемы осознания психической болезни 28
1.4. Современные значенижгермина инсайт 33
1.5. Теории и эмпирические исследования инсайта 36
Глава,2. Постановка проблемы. Материал,и методы исследования 44
2.1. Постановка проблемы 44
1.2. Обоснование выбора,методик 49
2.3. Характеристика выборки. 54
2.4. Критерии включения 56
2.5. Критерии исключения 56
2.6. Методики исследования: 57
2.7. Метод статистической обработки данных 70
Глава 3. Описание результатов эмпирического исследования осознания психической болезни при шизофрении 71
3.1. Результаты исследования инсайта с помощью методики «Шкала оценки нарушения осознания, психического расстройства» (ШНОПР) у пациентов на начальной:хроническойхтадиях шизофрении 71
3.1.1. Общая характеристика и межгрупповое сравнение структуры инсайта у пациентов на начальной и хронической стадиях шизофрении 71
3.1.1.1. Аспект «Наличие психического расстройства» 71
3.1.1.2. Аспект «Симптомы психического расстройства» 77
3.1.1.3. Аспект «Необходимость лечения» 82
3.1.1.4. Аспект «Эффект медикаментов» 87
3.1.1.5. Аспект «Социальные последствия заболевания» 92
3.1.1.6. Аспекты «Название психического расстройства» и «Определение психического расстройства» 97
3.1.2. Корреляционный анализ связи осознания психической болезни и социально-демографических характеристик у пациентов с параноидной шизофренией 103
3.1.3. Исследование психометрических свойств методики «Шкала нарушения осознания психического расстройства» (ШНОПР) 104
3.2. Результаты исследования связи исполнительных когнитивных функций и уровня осознания психической болезни у пациентов с шизофренией 109 і
3.3. Результаты исследования связи эмоционального интеллекта и уровня осознания психической болезни у пациентов с шизофренией 113
3.4. Результаты исследования связи психологических защитных механизмов и уровня осознания психической болезни у пациентов с шизофренией. 119
3.5. Результаты исследования связи депрессивной симптоматики и уровня осознания психической болезни у пациентов с шизофренией 124
Глава 4. Обобщение и обсуждение результатов исследованиянарушений осознания психической болезни при шизофрении 126
4.1. Теоретическая модель для интерпретации результатов исследования в рамках теории деятельности А.Н. Леонтьева в. патопсихологии 126
4.1.1. Обобщение и обсуждение результатов исследования уровня инсайта с помощью методики «Шкала оценки нарушения осознания психического расстройства» (ШНОПР) 134
4.1.2. Обобщение и обсуждение результатов исследования связи исполнительных когнитивных функций и уровня осознания психической болезни у пациентов с шизофренией 143
4.1.3. Обобщение и обсуждение результатов исследования связи эмоционального интеллекта и уровня осознания психической болезни у пациентов с шизофренией 147
4.1.4. Обобщение и обсуждение результатов исследования связи психологических защитных механизмов и уровня осознания психической болезни у пациентов с шизофренией 150
4.1.5. Обобщение и обсуждение результатов исследования связи депрессивной симптоматики и уровня осознания психической болезни у пациентов с
шизофренией 153
Заключение 155
Выводы 162
Библиография 164
- Исторический анализ подходов к изучению осознания психической болезни
- Аспект «Наличие психического расстройства»
- Теоретическая модель для интерпретации результатов исследования в рамках теории деятельности А.Н. Леонтьева в. патопсихологии
- Обобщение и обсуждение результатов исследования связи исполнительных когнитивных функций и уровня осознания психической болезни у пациентов с шизофренией
Введение к работе
Адекватность суждений о собственной болезни традиционно является важным диагностическим и прогностическим критерием оценки состояния психически больных (Корсаков С.С, 1890; Зейгарник Б.В., 1971; В.В. Николаева, 1972 и др.). В современной патопсихологии правильное понимание пациентом природы собственного заболевания, его проявлений и последствий, т.е. согласованность представлений пациента о собственной болезни с объективными медицинскими и социальными представлениями о психическом заболевании, называют осознанием психической болезни (Amador X.F., David A.S., 1998).
Актуальность исследования феномена осознания психической болезни определяется практическими запросами клиники расстройств психотического спектра. По статистическим данным эпидемиологических исследований, от 30% до 97% пациентов с шизофренией не осознают собственной болезни, что неблагоприятно для прогноза течения болезни, затрудняет лечение пациентов и ограничивает возможности их социальной реабилитации (Lysaker Р.Н. et al., 1995; McEvoy J.P., 1998; WHO, 2001). Нарушение осознания психической болезни также выделяется в качестве патогномоничного дифференцирующего признака, отличающего шизофрению от других психических расстройств (Снежневский А.В., 1969; David A.S., 1990).
Несмотря на широкое распространение и ключевое клиническое значение нарушений осознания психической болезни, специалисты сталкиваются со сложностями его концептуализации и эмпирической операционализации при построении практических исследований.
В отечественной патопсихологии и психиатрии существует традиция
изучения феномена осознания психической болезни на основе
преимущественно клинического понятия «критичность». Однако, как отмечает
в своих работах И.И. Кожуховская, патопсихологические исследования часто
наталкиваются на методологическую неразработанность и
недифференцированность понятия «критичность» (Кожуховская И.И., 1972,
1978). Она подчеркивает необходимость учета различных показателей,
характеризующих возникновение критичности на определенных стадиях заболевания, а также «волнообразный» характер восстановления критичности к болезненным переживаниям (Кожуховская И.И., 1972, с. 1668).
На сегодняшний день, отечественная патопсихология располагает обширным опытом исследования осознания собственной болезни на основе понятия «внутренняя, или аутопластическая, картина болезни» (ВКБ) (ЛурияР.А., 1977; Николаева В.В., 1972, 1987, 2007). Многочисленные работы А. Гольдшейдера, Р.А. Лурия, В.В. Николаевой, Г.А. Ариной, А.Ш. Тхостова и др. создали прочную теоретическую платформу для патопсихологического исследования субъективного отражения разных аспектов болезни в психике человека при соматических и психических расстройствах. Субъективное качество данного феномена не позволяет говорить о каком-либо стандарте формирования ВКБ, который можно использовать в качестве референтного критерия при обследовании пациентов. В то же время, В.В. Николаева (1987) подчеркивает важность рассмотрения вопроса об адекватности или объективности субъективной картины болезни. Современное состояние проблемы ВКБ также характеризуется необходимостью разработки такого критерия для исследования существующих расхождений между субъективными представлениями больных и объективными характеристиками их заболевания.
В данной работе представлен один из современных подходов к проблемам операционализации и практического измерения феномена осознания психической болезни в эмпирическом исследовании, что является в равной мере актуальным для клинической психологии и медицины (психиатрии). Этот подход предлагает стандартизированный критерий адекватности субъективных представлений больных, который состоит в оценке их соответствия медицинским и социально-культурным стандартам представлений о болезни.
В качестве удобного операционального концепта в современной литературе по изучению осознания психической болезни используется понятие «инсайт». Традиционно «инсайт» - это внезапное понимание, «схватывание» отношений и структуры проблемной ситуации, которое приводит к решению задачи (Келер В., 1930). Это понятие является одним из ключевых для
гештальтпсихологии, широко используется в исследованиях научения и творческого мышления. В современной патопсихологии и психиатрии содержание понятия инсайт существенно отличается от традиционного определения.
В современных зарубежных клинических исследованиях инсайт понимается как «формирование у пациента адекватных суждений о своей болезни, её проявлениях и последствиях, совпадающих с культурно-социальной реальностью сообщества, частью которого он является» (Amador X.F., Kronengold М., 1998; с. 16). В рамках данной работы термины «осознание психической болезни» и «инсайт» используются как равнозначные и взаимозаменяемые. В то же время, инсайт - это не новое название для явления осознания собственной болезни, а новое понятие, позволяющее эффективно операционализировать данное явление в эмпирических исследованиях.
Исследование инсайта как динамической, сложной системы представлений о собственной болезни, адекватных медицинским и социальным представлениям о психическом заболевании, может значительно расширить возможности эмпирической оценки явления осознания психической болезни. Этот эмпирический конструкт широко применяется в клинической практике и является одним из важных критериев в диагностических руководствах МКБ-10 (WHO, 1993) и DSM-IV (АРА, 2000). Понятие «инсайт» сегодня часто используется при построении диагностических методик, применяется в большом количестве эмпирических наблюдений в рамках различных, часто противоречивых, теоретических концепций (Amador X.F., David A.S., 1998; Mintz A.R. et al, 2003).
Возможность психометрической (количественной) оценки осознания психической болезни на основе понятия «инсайт» открывает новые перспективы для проведения эмпирических исследований. В диссертационной работе впервые апробирован русскоязычный вариант Шкалы нарушения осознания психического расстройства (The Scale to Assess Unawareness of Mental Disorder, Amador X.F. et al., 1993) для оценки уровня инсайта у
пациентов с психотическими расстройствами, в частности, с шизофренией.
Шизофрения является традиционным объектом исследования для отечественной и зарубежной патопсихологии. В работах Б.В. Зейгарник (1962, 1971, 1986), Ю.Ф. Полякова (1974, 1983, 1991, 1996), В.П. Критской (1966, 1991, 1997), Т.К. Мелешко (1972, 1986, 1991), В.В. Николаевой (1970, 1978, 1995), М.М. Коченова (1978), И.И. Кожуховской (1972,1978) и др. подробно освещаются особенности познавательной деятельности, личностно-мотивационной сферы, произвольной регуляции и критичности, характерные для данного психического расстройства.
В современной научной литературе и клинической практике при изучении шизофрении особое внимание уделяется описаниям нарушений осознания психической болезни (инсайта). Большой интерес привлекают факторы и механизмы возникновения нарушений инсайта в рамках различных подходов в патопсихологии: таких, как психодинамический, когнитивный и т.д. (Antonova Е. et al, 2004; Moore О. et al, 1999). К сожалению, пока современное состояние проблемы характеризуется дефицитом эмпирических данных об особенностях структуры и динамики осознания психической болезни, что затрудняет построение теоретической основы для понимания природы и роли данного феномена в клинической картине психических расстройств, в частности, шизофрении.
Исследования инсайта определили широкий круг возможных факторов, участвующих в становлении осознания психической болезни (нейробиологических, социокультурных и личностных) (Aleman A., Agrawal N., Morgan K.D, 2006; Antonova E. et al, 2004; Carroll A. et al, 1999; Kemp R., David A.S., 1996). Вместе с тем, современное состояние проблемы осознания психической болезни характеризуется разрозненностью и противоречивостью накопленных эмпирических данных в рамках отдельных научных направлений и теорий. Следовательно, существует актуальная задача их обобщения и теоретического осмысления в рамках комплексного, клинико-психологического подхода к изучению осознания психической болезни.
Несмотря на актуальность проблемы нарушений инсайта, а также большое количество различных подходов к изучению его этиологии и
патогенеза, до сих пор четко не определены методологические основы понятия «инсайт». Междисциплинарный характер проблемы осознания психической болезни придает особую важность работе по устранению методологических ограничений понятия, столь значимого для патопсихологии, психиатрии и неврологии.
Методологической основой исследования являются:
общепсихологическая теория деятельности А.Н. Леонтьева (1975) и принципы культурно-исторической концепции Л.С. Выготского (1931) (положения об интериоризации опыта и о законах формирования понятий), позволяющие рассматривать осознание психической болезни как сложный, самоорганизующийся процесс, социальный по своему происхождению и опосредствованный по своему строению (Леонтьев А.Н., 1975; Рубинштейн С.Л., 1946; Выготский Л.С, 1931); положение о единстве природы механизмов психического развития, действующих в норме и патологии (Выготский Л.С, 1931; Братусь Б.С, 1974; Зейгарник Б.В., 1986; Николаева В.В., 2007); теоретические принципы психологии телесности (Арина Г.А., Тхостов А.Ш., 1991; Николаева В.В., 2003); био-психо-социальная модель психических расстройств (Engel G.L., 1977; Кабанов М.М., 1998). Работа основывается на современных представлениях об осознании психического заболевания (инсайте) как о динамичной, мультифакторной системе адекватных представлений пациента о психической болезни (Amador X.F., 1991; David A.S., 1990).
Цель исследования: изучить структуру и динамику нарушений осознания психической болезни (инсайта) при шизофрении и их связи с особенностями когнитивной и эмоциональной сфер, а также с актуализацией психологических защитных механизмов.
Объект исследования: осознание психической болезни у больных параноидной шизофренией приступообразного течения (шифр МКБ-10: F 20.0).
Предмет исследования: структура нарушений осознания психической болезни (инсайта) у пациентов на начальной и хронической стадиях параноидной шизофрении с приступообразным течением.
Теоретическая гипотеза: осознание психической болезни (инсайт) как система представлений о собственной болезни, совпадающих с медико-социальной реальностью психического заболевания, обладает сложной и динамичной структурой. Нарушения осознания психической болезни у пациентов с шизофренией могут проявляться как нарушение становления отдельных элементов данной системы, в том числе, в связи с характерными для шизофрении расстройствами психической деятельности.
На основе теоретической гипотезы были сформулированы следующие эмпирические гипотезы:
Уровень инсайта у пациентов с шизофренией может демонстрировать положительную динамику с увеличением длительности течения заболевания. Характер связей между уровнем инсайта и исполнительными функциями, эмоциональным интеллектом, депрессивными симптомами, психологическими защитными механизмами отличается у пациентов на начальной и хронической стадиях параноидной шизофрении.
Структура инсайта изменяется с течением шизофрении, в том числе, за счет нарушения или задержки становления его отдельных элементов.
Исходя из проблемы, цели, объекта, предмета и гипотез исследования были сформулированы следующие задачи:
Провести теоретический анализ научных подходов к исследованию проблемы осознания психической болезни в патопсихологии и смежных науках.
Апробировать методику Шкала нарушения осознания психического расстройства для психометрической оценки уровня инсайта на выборке пациентов с параноидной шизофренией приступообразного течения.
Изучить структуру и динамику инсайта у больных параноидной шизофренией на начальной и хронической стадиях заболевания.
Исследовать характер связи между уровнем инсайта и свойствами когнитивной (исполнительные функции) и эмоциональной (эмоциональный интеллект и аффективные нарушения) сфер, а также
актуализацией психологических защитных механизмов у больных шизофренией на начальной и хронической стадиях заболевания.
Характеристика выборки. В исследование были включены пациенты, находившиеся на стационарном лечении в психиатрической больнице №14 города Москвы. Согласие на участие в обследовании дали 62 пациента с подтвержденным диагнозом по рубрике МКБ-10 «параноидная шизофрения, приступообразное течение» (шифр F20.0). В зависимости от длительности заболевания пациенты были разделены на две группы.
Тридцать пациентов были включены в группу с первичной
госпитализацией. В другую группу вошли тридцать два пациента с повторными
госпитализациями (не менее 3 госпитализаций по поводу обострения
параноидной шизофрении за последние 5 лет). Первичные пациенты на момент
обследования были информированы лечащим врачом о собственном
психическом заболевании в достаточном объеме. Испытуемые
характеризовались преимущественно бредово-галлюцинаторной
симптоматикой с элементами эмоционально-волевых и когнитивных нарушений. На момент исследования все испытуемые (N=62) находились на стационарном лечении. Их психическое состояние характеризовалось редуцированной психотической симптоматикой в рамках становления ремиссии, при отсутствии выраженного когнитивного дефекта. В группе пациентов с первичной госпитализацией средний возраст испытуемых составлял 29,7 лет (SD= 10,26); средний уровень образования (кол-во лет) - 13,6 (SD=1,84); количество госпитализаций - 1 (SD=0,0). В группе пациентов с повторными госпитализациями средний возраст испытуемых составлял 38,7 лет (SD=10,00); средний уровень образования (кол-во лет) - 12,6 (SD=3,11); количество госпитализаций - 5,72 (SD=3,00). Методы исследования.
В исследовании применялись следующие методики: 1) Шкала нарушения осознания психического расстройства (ШНОПР) (Amador X.F. et al, 1993; русский перевод: Иржевская В.П. и др., 2008);
2) методика MSCEIT,V 2.0 (Mayer J.D., Salovey P., Caruso D.R., 2002), в
адаптации E.A. Сергиенко и И.И. Ветровой (Сергиенко Е.А., Ветрова И.И.,
2008);
3) Опросник депрессивности Бека (Beck А.Т., 1961) в адаптации
Н.В. Тарабриной (Тарабрина Н.В., 2001);
4) Висконсинский тест сортировки карточек (WCST) (Heaton R.K. et al., 1993);
5) методика «Индекс жизненного стиля» (Life style index (LSI), Plutchik R.,
Kellerman R., Coute H., 1979) в русскоязычной адаптации (Вассерман Л.И. и
др., 2005);
6) Шкала позитивных и негативных синдромов (Kay S.R., Fiszbein А.,
Opler L.A., 1987; русский перевод Левинского М.В., Афтанас Л.И., 1992).
Анализ результатов проводился с использованием статистических методов: коэффициента корреляции Спирмена, U-критерия Манна-Уитни для независимых выборок, показателя одномоментной надежности альфа Кронбаха. Статистический анализ результатов осуществлялся с помощью компьютерной программы SPSS v. 14 for Windows (SPSS Inc., 2007).
Достоверность результатов работы обеспечивается применением научно обоснованных методов исследования, достаточным объемом выборки и адекватными методами интерпретации и статистической обработки данных. Научная новизна:
Научно обосновано и введено в категориальный аппарат отечественной клинической психологии понятие «инсайт» для эмпирической оценки феномена осознания психической болезни как системы представлений о собственной болезни, адекватных медико-социальной реальности психического заболевания.
Эмпирически подтверждена сложность и динамичность феномена осознания психической болезни (инсайта) на примере пациентов с параноидной формой шизофрении приступообразного течения. Обнаружены отличия структуры и уровня выраженности отдельных элементов в системе осознания психической болезни (т.е. осознания самого факта психического
расстройства, его симптомов, необходимости лечения, эффекта медикаментозной терапии и социальных последствий болезни).
Получены новые данные о связи между уровнем инсайта и свойствами когнитивной (исполнительные функции) и эмоциональной (эмоциональный интеллект и аффективные нарушения) сфер, а также актуализацией психологических защитных механизмов у больных с различной длительностью течения шизофрении. Показано, что связь инсайта с исполнительными функциями и эмоциональным интеллектом имеет стабильный характер, а связь инсайта с актуализацией психологических защитных механизмов и депрессивными симптомами проявляется в зависимости от длительности течения шизофрении.
На основании полученных эмпирических данных и положений теории деятельности А.Н. Леонтьева предложена для обсуждения теоретическая модель осознания психической болезни. Согласно данной модели, инсайт является динамической репрезентацией внешней картины психической болезни. Репрезентация внешней картины психической болезни представляет собой сложную структуру, которая имеет определенные функции (формирование и поддержание образа Я пациента и его ВКБ; планирование и регуляция медико-социального поведения; и т.д.) и цель (адаптация пациента к жизни в условиях психической болезни). Таким образом, инсайт обсуждается как результат функционально обусловленного и целенаправленного психического процесса и выступает как сложное, динамичное образование, включающее в себя чувственную ткань, значение и личностный смысл психической болезни.
В рамках предложенной теоретической модели интерпретируются общие закономерности становления осознания психической болезни (инсайта) у пациентов с параноидной формой шизофрении приступообразного течения. В структуре осознания факта психического расстройства, необходимости лечения, эффекта медикаментов и социальных последствий доминирует значение, при более позднем возникновении чувственной ткани и личностного смысла. В то же время, в структуре осознания отдельных
симптомов заболевания становление чувственной ткани опережает возникновение значения и личностного смысла. Теоретическая значимость:
В данном исследовании реализован комплексный, междисциплинарный подход к анализу существующих теоретических и эмпирических данных по проблеме нарушений осознания психической болезни. Полученные результаты позволяют расширить представление об осознании психической болезни как клиническом феномене, раскрывая его сложную организацию на психологическом уровне. В работе опровергается взгляд на нарушения осознания психической болезни исключительно как на симптом шизофрении, который подчиняется законам приступообразного течения заболевания. Выявлены взаимосвязи уровня инсайта и широкого ряда психических функций и явлений, что указывает на системную природу нарушений осознания психической болезни и демонстрирует необходимость использования интегративного подхода к изучению их причин. Обсуждение данных в контексте теории деятельности А.Н. Леонтьева позволяет углубить общепсихологические представления об осознании психической болезни. Предложенная теоретическая модель осознания собственной болезни может быть использована в качестве концептуальной основы для построения практических исследований в различных клинических популяциях. Практическая значимость:
Новый подход к изучению осознания психической болезни может иметь дифференциально-диагностическое и прогностическое значение. Получены новые данные, которые позволяют квалифицировать проявления частичного осознания психической болезни в рамках системной концепции инсайта. Предложенные методические рекомендации по оценке уровня инсайта представляют ценность для практических целей диагностики и динамического наблюдения психиатрических пациентов в амбулаторных и стационарных условиях.
Впервые апробирован русскоязычный вариант методики «Шкала нарушения осознания психического расстройства» (The Scale to Assess
Unawareness of Mental Disorder; [75]) для оценки уровня инсайта у пациентов с
параноидной шизофренией приступообразного течения. Продемонстрированы психометрические свойства методики и предложены рекомендации по ее использованию в клинической практике. Положения, выносимые на защиту:
Осознание психической болезни является сложной, динамической системой репрезентации медико-социальных представлений о психическом заболевании. Элементы данной системы обладают различными качественными и динамическими характеристиками, а также отличаются степенью выраженности на начальном и хроническом этапах заболевания у пациентов с шизофренией.
Нарушения осознания психической болезни выступают в качестве проявления как общей неравномерности, так и выраженной инертности элементов данной системы в процессе её становления.
Осознание психической болезни демонстрирует хотя и неравномерную, но в целом значимую положительную динамику с увеличением срока заболевания шизофренией.
Осознание психической болезни характеризуется множественными связями с исполнительными функциями, эмоциональным интеллектом, актуализацией психологических защитных механизмов и депрессивными симптомами; характер выявленных связей отличается в зависимости от длительности течения шизофрении.
Апробация результатов исследования. Апробация работы состоялась на заседании кафедры нейро- и патопсихологии факультета психологии МГУ имени М.В. Ломоносова 1 апреля 2009 года (протокол № 593). Основные результаты работы были доложены на научных и научно-практических конференциях: Society for research in psychopathology/ 17th annual meeting, San Francisco, CA, September 26-29, 2002; Международной конференции молодых ученых «Психология - наука будущего», Москва, 1-2 ноября 2007 года; Всероссийской школе молодых ученых в области психического здоровья «Психиатрия 21 века: Традиции и инновации», Суздаль, 5-8 сентября 2007
года. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, четыре из которых
- в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ для публикации основных результатов диссертационных исследований.
Внедрение результатов исследования в практику. Разработана методическая схема исследования осознания психической болезни, которая используется при проведении патопсихологической диагностики в Научном центре психического здоровья РАМН и ГКПБ № 14 г. Москвы. Результаты исследования легли в основу научных публикаций, учебных и методических пособий для врачей и медицинских психологов, а также используются в курсе лекций «Клиническая психология» на факультете психологии МГУ имени М.В. Ломоносова.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения; четырех глав; заключения; выводов; списка литературы, включающего 153 наименования, из которых 81 на иностранных языках; и шести приложений. Текст диссертации изложен на 212 страницах, включает 7 таблиц и 27 рисунков.
Исторический анализ подходов к изучению осознания психической болезни
История развития взглядов на осознание психической болезни в Западной Европе тесно связана с динамикой взглядов на сумасшествие в его юридическом значении. Вообще, понятия «безумие» и «сумасшествие» — юридические, но врачи до сих принимают их к обсуждению [23]. До начала 19 века доминировало определение сумасшествия предложенное Т. Гоббсом и Дж. Локком в конце 17 века, которое основывалось на присутствии бреда у больного. Такое определение подразумевало также и отсутствие осознания своих патологических переживаний, как необходимой характеристики бреда. Иными словами, на протяжении почти двух веков возможность того, что больной осознает патологичность своего1 бреда вообще не рассматривалась, вследствие её логической противоречивости, а значит, бессмысленности. Нарушение осознания болезни являлось параметром определения сумасшествия и никак не отделялось от симптомов болезни. Это во многом объясняет отсутствие работ, обсуждающих важность осознания собственной болезни в данный период. Первые попытки пересмотреть установившийся взгляд на осознание психической болезни были предприняты адвокатами в 18 веке в Англии. Их цели определялись сугубо практической, профессиональной задачей защиты дел в суде. Существующее определение сумасшествия ограничивало адвокатов, давая им возможность использовать лишь полную невменяемость как защиту для своих клиентов. В начале 19 века результатом требований и апелляций адвокатов к судебной системе явилось сначала строго юридическое понятие частичной невменяемости, имеющее две формулировки: прерывающаяся невменяемость (периоды безумия чередуются с периодами здравого ума) и неполная невменяемость (безумие поражает одну часть психики, а другая остается здоровой) [81]. Интересно, что в России изучение вопроса осознания психической болезни также началось в рамках судебной психиатрии врачами В.Х. Кандинским и В.П. Сербским, одними из основоположников этого направления [23], [55]. Изменение взглядов на причины психической болезни стимулировало развитие осознания болезни как отдельной феноменологической категории. В 1840 году анонимный историк писал: «все объяснения причин психической болезни сводятся к трем вариантам: они находятся в мозге... или в душе...или в обоих одновременно» [цит. по 76]. Очевидно, что эти варианты были неравноценны для теоретического1 обоснования феномена осознания болезни. Как правило, приверженцы анатомического подхода, к объяснению причин сумасшествия лучше принимали возможность осознания собственной психической болезни, чем те, кто считал душу источником сумасшествия. В философии трудно предположить, что душа может быть разделена, и таким образом, частично больна (в отличие от материального и делимого мозга). Таким образом, эти решительные изменения во взгляде на этиологию психической болезни допускали возможность сосуществования безумия и здравого смысла в человеческом разуме. В 19 веке, с введением таких понятий как сознание, интроспекция и внутреннее «Я», феномен осознания болезни приобрел еще большую важность как часть общего движения к оценке субъективных переживаний и описания внутреннего опыта больных. Наконец, понятия постижения (Verstehen) и самосознания полностью довершили теоретические основы для развития понятия инсайт. Идеи Дж. Брентано и В. Дильтея, повлияли на формирование такого стратегического понятия как «постижение» (Verstehen) [16]. Концепция «постижения» намного более обширна и практична в сравнении с понятиями» сознания, описываемого большей частью в терминах восприятия как «внутреннего глаза», и интроспекции, предполагавшей самонаблюдение для познания собственной психики. «Постижение» I 1 l включало в себя осознание собственных психических и экзистенциональных переживаний в их тотальности, включая даже те области, которые обычно недоступны сознанию или усилию воли. Таким образом, в этой новой теоретической схеме, определение полного осознания болезни или полного инсайта должно включать в себя не только рефлексивное знание о собственной болезни, но и эмоциональное отношение к ней, а также мотивационные факторы. Вопрос о достижении тотального осознания или постижения рассматривался авторами различно. В теории Дж. Брентано постижение зависело от интенциональности актов познания. В работах В. Дильтея путь к постижению лежал через» формирование целостного образа, или Verstehen. К концу 19 столетия сформировалась необходимая философская и теоретическая основа для дальнейшего качественной дифференциации и уточнения данного феномена в рамках разных понятий и подходов психологии. Тогда же, во Франции была опубликована первая работа, посвященная проблеме осознания собственной болезни [81]. Книга под названием «Raison dans La Folie» («Разум в болезни»)- освещала вопрос уголовной ответственности при психических расстройствах. Написавший ее V. Parant был не юристом, а известным врачем того времени. Автора использовал термин la conscience de soi dans la folie, или «осознание себя в болезни». В своей работе он писал, что осознание психической болезни «это состояние, в котором пациент сознает свои переживания, действия, все внутренние изменения и их последствия...Таким образом, это сознание предполагает не только знание о болезни , но и возможность оценивать степень её тяжести» [81]. Parant обсуждает осознание психической болезни в начале её течения, в середине, и в ремиссии. Среди пациентов относящихся ко второй группе, он выделил отдельные типы осознания: (1) осознание своих положительных/отрицательных действий, но не болезни; (2) осознание болезни, но не психической; (3) осознание психической болезни, но без полного принятия этого факта, с эмоциональным безразличием; (4) осознание психической болезни с ощущением безысходности своего состояния; (5) осознание психической болезни с желанием, найти излечение. Таким образом, была создана первая феноменологическая классификация типов осознания психической болезни у разных пациентов.
Аспект «Наличие психического расстройства»
Соответствие восприятия психической болезни социальным- нормам является центральным критерием, оценки феномена осознания, болезни, в рамках теоретического конструкта инсайт. На основании этого критерия, оценка субъективных убеждений пациентов, о факте наличия- психической 3 болезни проводилась, по параметрам «осознание», «понимание причин», и «восприятие окружающих». Данные параметры были использованы для 1 оценки всех последующих аспектов инсайта,.кроме-«названия психического расстройства» и «определения психического расстройства». Критерием оценки аспекта по параметру «осознание» являлась способность пациента осознавать в целом, что на момент обследования у него/нее душевная болезнь, психическое расстройство и т.д. Например, пациент в ответ на вопрос «Вы находитесь, в психиатрической больнице. В связи с чем Вы сюда попали/Есть ли у Вас какое-либо заболевание?» отвечает: «Да, есть. Болезнь чисто психическая — потеря контакта с реальностью»(Г.Д, 43г.). Такой ответ оценивался на 1 балл, так как полностью удовлетворяет критерию адекватности: пациент осознает как факт наличия болезни, так и ее психическую природу. Ответ «Не знаю, есть наверное какое-то, с шизофренией связанное, от нее неполадки с психикой могут быть»(Р.Д., 24 г.) оценивался на 3 балла как неполное осознание, так как пациент не уверен в том, что у него психическое расстройство, но допускает такую возможность. Если пациент отвечал «Я здесь случайно никакого- заболевания у меня нет, я абсолютно нормальный человек, мне просто хотят испортить репутацию»(И.О., 42 г.), то выставлялась оценка 5f баллов, так как пациент полностью отрицает факт наличия психического заболевания. Пациенты, которые расценивали свое состояние как «нервный/психический срыв» или любое соматическое заболевание (например, «больная щитовидка, позвоночник, и т.д.»), получали 5 баллов по аспекту «Наличие психического заболевания», так как в первом случае у них не была сформировано представление о болезни, а во втором случае не было осознания её психической природы. Критерием оценки аспекта «Наличие психического заболевания» по параметру «понимание причин» в оригинальном, англоязычном варианте методики является усвоение пациентом медицинской модели возникновения и протекания психических заболеваний. Однако, в связи с особенностями оказания психиатрической помощи в России, критерии оценки по данному параметру были дополнены и адаптированы: понимание причин болезни-оценивалось как адекватное, если пациент способен связать свое состояние с нарушениями психики, болезненными (аномальными) и внутренними по отношению к пациенту. Например, если на вопрос «С чем Вы связываете свое заболевание/состояние (если пациент не признает наличия, заболевания)?» пациентка отвечала «Плохо было в психическом плане...крыша поехала»(С.М1, 19 л.), ей присваивался 1 балл, так как ответ полностью соответствует критериям адекватности. Если пациент отвечал, что причины его заболевания, заключаются в «недосыпании, слабости физической наряду с психическим чем-то...беспорядком в голове», то ему присваивались 3 балла по данному параметру: хотя и частично, пациент способен связать свое заболевание с психическими нарушениями. Наконец, если пациент видит причины своего состояния в «нервных перегрузках»(Е.Д, 24 г.), «чертах характера»(Р.Д., 24 г.), «ссоре с братом»(К.Р., 22 г.) и т.д., то ему присваивались- 5 баллов, так как эти ответы не демонстрируют понимания связи собственного заболевания/состояния и внутренних, болезненных психических нарушений. Критерием оценки аспекта «Наличие психического заболевания» по параметру «восприятие окружающих» являлась способность пациента осознавать, что другие люди в его окружении (родственники, друзья, коллеги, врачи) считают, что у него психическое расстройство. Оценка в 1 балл присваивалась за такие ответы, как «Друзья стараются от меня отделаться: одни думают, что я свихнулся, другие - что мне надо лечиться...Врачи говорят - острое психотическое расстройство»(А.М., 24 г.) или «Меня считают шизофреником, но я не шизофреник»(С.С, 37 л.), демонстрирующие осознание пациентом , представлений окружающих (как личных контактов, так и медперсонала) о психической природе заболевания. Оценка в 3 балла присуждалась ответам «Мне кажется они думают, что я псих, но может быть просто «мне помогают» (Н.Л., 43 г) или «Не знаю, может быть кто-нибудь и думает, что я сумасшедшая, раз здесь лежу»(К.И., 32 г.). Эти ответы свидетельствуют о неполном осознании по данному параметру, так как пациент не уверен в том, что окружающие считают что у него психическое расстройство, но допускает, что- некоторые так думают. Высказывания по типу «Никто вообще ничего не понимает, почему я здесь и отчего меня лечат»(К.М., 49 л.) оценивались в 5 баллов, так как они отражают полное отсутствие осознания объективных представлений окружающих по поводу психической болезни пациента. По параметру «осознание», в группе пациентов с первичной госпитализацией подавляющее большинство испытуемых (80%) продемонстрировали нарушенный инсайт (5 баллов по методике ШНОПР). По параметру «понимание причин», большинство испытуемых (73,3%) также показали низкий уровень инсайта. В отличие от двух вышеуказанных параметров, большинство первичных пациентов продемонстрировали полный или частичный инсайт (1 и 3 балла по методике ШНОПР) по параметру «восприятие окружающих» - 30% и 27% испытуемых соответственно, при значительном количестве пациентов, продемонстрировавших нарушенный инсайт по данному параметру (43%). В отличие от первичных пациентов, в группе с хроническим течением болезни, большинство испытуемых (53%) продемонстрировали полный инсайт по параметру «осознание». Параметр «понимание причин» охарактеризовался равным числом испытуемых с высоким/средним (37,5%/12,5%) и низким (50 %) уровнем инсайта. По параметру «восприятие окружающих», подавляющее число испытуемых (75%) продемонстрировало высокий уровень инсайта.
Теоретическая модель для интерпретации результатов исследования в рамках теории деятельности А.Н. Леонтьева в. патопсихологии
Осознание факта наличия психического заболевания и способность его назвать соотносятся с различными аспектами инсайта. Аспект «Название заболевания» дает возможность определить степень осведомленности пациента о собственном диагнозе. Вне зависимости от уровня инсайта по аспекту «Наличие психической, болезни», способность пациента дать адекватное название своему состоянию указывает на качественно1 иной уровень личностной активности, связанной с формированием осознания психической болезни. В процессе клинического интервью пациенту предлагалось назвать собственное психическое расстройство (состояние). Целью вопроса являлось узнать как, по его мнению, называют это расстройством Если пациентка называет расстройство так же, как и интервьюер, т.е. «шизофренией»(Н.В., 38 л.) или «острым психотическим (полиморфным) расстройством»(А.М., 24 г.), ей присваивалась оценка в 1 балл. Независимость аспекта от степени осознания наличия психической болезни проявляется в таких ответах, как «У меня диагноз .«шизофрения»,- но я не считаю что это актуально сейчас» (И.Л., 32 г.), которые также оцениваются в 1 балл. Если название расстройства, используемое пациентом, находиться в одном спектре психических расстройств с названием, которое использует интервьюер (например, «маниакально-депрессивный психоз»(К.С, 35 л.)), ему присуждается оценка в 2 балла. Оценка в 3 балла присваивалась если, название расстройства используемое пациентом (1) является жаргонным названием расстройства, но находится в одном спектре психических расстройств с названием используемым экспертом («шиза»(З.Н., 22 г.), «расщепление души»(Ш.Н., 51 г.) и т.д.); (2) это общее выражение для обозначения названия используемого экспертом («психоз»(К.Е., 18 л.), «расстройство восприятия»(В.Р., 29 л.) и т.д.). Если название расстройства (включая жаргонные выражения), используемое пациентом, находиться в другом спектре психических расстройств (аффективных, невротических, поведенческих) с названием расстройства используемое интервьюером, ему присваивалась оценка в 4 балла, например - «депрессия»(Ш.А., 37 л), «невроз»(С.А., 18 л.). Если название расстройства используемое пациентом не имеет отношения к психиатрии (например, соматическое заболевание или выдуманное название), то ему выставлялась оценка в 5 баллов. Например, «Болезнь у меня - остеохондроз»(Ч.Е., 43 г.), или «Моя болезнь называется любовь»(С.А., 32 г.). Адекватность представления-о собственном психическом расстройстве основывается1 на целостности его восприятия как группы разнообразных симптомов и патологических проявлений, специфических и значимых для данного заболевания. Аспект «Определение заболевания» оценивает способность, пациента интегрировать весь спектр патологических переживаний в представлении о своей психической болезни. В клиническом» интервью пациенту было предложено назвать признаки и симптомы собственного психического расстройства. В случае, если пациент не- признает у себя наличия психического расстройства, вопрос г, формулировался с использованием представлений пациента о природе своего состояния. Если определение(описание) пациента практически полностью совпадает с определением интервьюера, основанном на1 критериях МКБ-10 и знании о актуальных симптомах пациента, то ему присваивалась оценка в 1 балл. Например, «Потеря/ контакта с реальностью, бред преследования, галлюцинации, печаль, депрессия, апатия или наоборот подъем, нарушения сна»(Г.Д., 43 г.) или «Голоса, плохой сон, раздражительность, тревога»(Ш.И., 52 г.). Оценка в 3 балла присваивалась в случаях, когда определение пациента частично совпадает с определением интервьюера, например, «Депрессия, тревога, страхи, неадекватное поведение»(К.Р., 22 г.).Если определение пациента не совпадает с определением интервьюера, ему присваивалась оценка в 5 баллов. Например, «Бессонница и плохое настроение...больше ничего»(А.А., 45 л.). По результатам оценки аспекта «Название психического расстройства» в группе пациентов с первичной госпитализацией, подавляющее большинстве пациентов- продемонстрировало, отсутствие осознания диагноза- психического расстройства (5 баллов по методике ШНОПР) - только 7% назвали свой диагноз правильно: Напротив, в группе с хроническим течением болезни, большинство- пациентов» (44%)» называют свой диагноз правильно (1 балл по методике ШНОПР), при этом, значительная часть, группы»— 31%-пациентов не смогли правильне назвать свой диагноз. В обеих группах, общее число пациентов получивших оценки, в- 2, 3, и 4 балла жь методике ШНОПР, соответствующие неточному совпадению представления о диагнозе у пациентов с объективными медицинскими данными; было сравнительно низкое — 20% в группе с первичной госпитализацией и 23% в группе с хроническим течением-болезни.
Результаты оценки аспекта «Определение психического расстройства» в, группе пациентов- с первичной госпитализацией, свидетельствуют о большом количестве пациентов (50%)-с дефицитарным, неадекватным представлением о признаках и симптомах своего заболевания. Однако, в то время как полностью описывают клиническую картину заболевания лишь 10% первичных пациентов, значительное количество пациентов (40%) уже способны дать описание своего заболевания, которое частично совпадает с объективной феноменологией расстройства. В группе пациентов с хроническим течением болезни, большинство пациентов (38%) дали адекватное определение своему психическому расстройству, при сравнительно большом количестве пациентов с частичным (31%) и дефицитарным (31%)» представлением о симптомах собственного заболевания.
Обобщение и обсуждение результатов исследования связи исполнительных когнитивных функций и уровня осознания психической болезни у пациентов с шизофренией
Данные, представленные в Таблице 3, свидетельствуют о высокой согласованности результатов клинического и психометрического методов оценки осознания психической болезни, что подтверждает критериальную и содержательную валидность методики ШНОПР: Все показатели методики ШНОПР значимо коррелируют с оценками по пункту (G12) «Снижение критичности к своему состоянию» методики PANSS (коэффициент Спирмана RB интервале 0,36-0,62 при уровне значимости от 0,05.): Причиной большого количества относительно невысоких значений корреляции (0,40 R 0,50) в результатах анализа могут служить особенности инструкции и содержательных критериев оценки шкалы PANSS (см. описание критериев оценки выше): Другими словами, большая часть параметров инсайта лишь косвенно учитывается в клинической оценке осознания;психической болезни с помощью методики PANSS, в то время как параметр «осознание» психической болезни, ее последствий, симптомов, необходимости лечения и фармакотерапии являются центральными критериями, непосредственно обсуждаемыми в.беседе с больным.
Высокие показатели коэффициенты корреляции (R 0,50) по аспекту «Определение психического расстройства», параметру «осознание» аспектов» «наличие психического расстройства», «необходимость лечения» и «эффект медикаментов», а- также параметру «понимание причин» аспекта «необходимости лечения», дают возможность качественно охарактеризовать особенности клинической оценки осознания психической болезни. Характер-корреляций указывает на ведущие критерии, которые используются врачами в клиническом исследовании инсайта. Преимущественно, специалисты руководствуются наличием у пациента осознания психического расстройства как хронического состояния с определенным набором симптомов и понимания необходимости медикаментозного лечения. Особенности клинического подхода к осознанию психической болезни во многом определяется важной клинической необходимостью- оценки и прогноза комплаентиости пациентов. Комплаентность определяется как приверженность пациентов к терапии или соответствие поведения пациента рекомендациям врача, включая прием препаратов, диету и/или изменение образа жизни [41]. Понимание пациентом хронической природы собственного заболевания влияет на вероятность его участия, в долгосрочных лечебных программах. Способность дать определение своему психическому расстройству (назвать проявления расстройства) чрезвычайно важно при динамическом самонаблюдении и своевременном обращении за медицинской помощью при рецидивах. Осознание и понимание причин необходимости лечения являются центральными идеаторными составляющими, участвующими в формировании комплаентного поведения. Таким образом, в клинической оценке осознания психической болезни, вне зависимости от формальных критериев, приведенных в инструкциях к методике PANSS, эксперты в первую очередь опираются на представления о болезни, связанные с формированием комплаентного поведения у пациентов.
Интересно, что параметр «восприятие окружающих», который не упоминается в критериях клинической оценки инсайта демонстрирует значимые корреляции с шкалой «Снижение критичности к своему состоянию» методики PANSS (R в интервале 0,42-0,50 при уровне значимости от р 0,006) по всем аспектам. Это свидетельствует о том, что врачи-психиатры склонны включать в оценку уровня осознания болезни способность к пониманию позиции окружающих (в том числе и самих врачей-экспертов) по отношению к собственной болезни. При обсуждении этих результатов следует принимать во внимание особенности клинического интервью, в рамках которого оценка адекватности восприятия мнения окружающих имеет диагностическую важность. Способность понимать позицию окружающих по отношению к психической болезни в клиническом понимании свидетельствует о возможности адаптации пациента к социуму, и потому оценивается врачами наравне с осознанием болезни. Таким образом, исследование психометрических свойств шкалы ШНОПР, в частности путем ее сравнения с уже существующими в клинической практике методиками, позволяет сделать следующие выводы: 1. Шкала нарушения осознания психического расстройства (ШНОПР) обладает отличными психометрическими свойствами, характеризующими ее как высоко надежную и валидную методику оценки осознания психической болезни у пациентов с шизофренией. 2. Шкала нарушения осознания психического расстройства (ШНОПР) позволяет оценивать инсайт как многофакторный, и в то же время целостный феномен, о чем свидетельствует высокие показатели внутренней согласованности и конструктной валидности методики. Оцениваемые аспекты и параметры являются интегрированными частями осознания психической болезни, а не набором характеристик самосознания пациента. 3. Анализ согласованности результатов клинического и психометрического методов оценки осознания психической болезни указывает на высокую критериальную и содержательную валидность методики ШНОПР. При изучении осознания психической болезни, оба метода используют одинаковые критерии оценки, однако психометрический метод позволяет более точно и полно характеризовать осознание психической, болезни у пациентов с шизофренией" за; счет теоретических особенностей подхода к оценке инсайта, отраженных в структуре методики ШНОПР.
