Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Литературный анализ проблемы
CLASS Глава II. Материалы и методы исследования 2 CLASS 7
1. Цель и задачи исследования 27
2. Методики исследования 30
3. Объект исследования 31
Глава III. Результаты исследования мыслительной деятельности больных параноидной и формой шизофрении 36
I. Количественные оценки результатов исследования 36
2 Особенности нарушения мышления больных различными формами шизофрении 47
Глава ІV. Изменение особенностей мыслительной деятельности больных шизофренией в процессе заболевания 65
1. Организационные проблемы повторного обследования больных 65
2. Клинико-катамнесгические данные повторно обследованных больных 69
3. Динамика результатов исследования мыслительной деятельности больных шизофренией 73
Глава V. Сопоставление результатов экспериментально-психологического обследования с данными истории жизни больных 88
Заключение ... 117
Выводы 120
Литература 122
- Количественные оценки результатов исследования
- Особенности нарушения мышления больных различными формами шизофрении
- Организационные проблемы повторного обследования больных
- Клинико-катамнесгические данные повторно обследованных больных
Введение к работе
Актуальность проблемы. Нарушения мыслительной деятельности при шизофрении всегда привлекали и продолжают привлекать внимание исследователей, как клиницистов-психиатров, так и экспериментаторов-психологов, что обусловлено прежде всего объективным значением этих нарушений в картине болезни.
В работах советских патопсихологов (Б.В. Зейгарник, 1962, 1976; Ю.Ф. Полякова, 1974, 1982) показано, что к проблеме своеобразия шизофренического мышления целесообразно подходить с учетом не только отдельных познавательных процессов, но и личности больного в целом, а это требует динамического исследования.
Динамический принцип выдвигается в качестве наиболее продуктивного подхода к проблеме шизофрении также отечественными психиатрами (А.В. Снежневский, В.М. Морозов, Р.А. Наджаров, А.С. Тиганов и др.).
Актуальность патопсихологического изучения динамики нарушений мыслительной деятельности у больных разными формами шизофрении заключается в возможности получения новых данных, необходимых для построения патопсихологического синдромного анализа нарушений. До сих пор большинство патопсихологических исследований были посвящены преимущественно анализу структурного своеобразия шизофренического мышления, проблема формирования особого патопсихологического синдрома остается неразработанной. Вместе с тем это необходимо для обеспечения надежной диагностики (при работе психолога с больными) и определения путей психологической коррекции. Динамическое исследование нарушений мышления у больных с разными формами заболевания позволяет бо-
лее точно выделить отдельные компоненты синдрома, определить разную степень их стабильности в ходе болезни, показать их различия у больных с разными типами течения болезни. Полученные данные о динамике синдрома могут быть полезны при анализе соотношения первичных и вторичных симптомов в структуре дефекта.
Учитывая сказанное, в работе изучались особенности динамики нарушений мыслительной деятельности больных шизофренией в связи с течением шизофренического процесса (при двух различных формах заболевания - параноидной и неврозоподобной).
Проводились исследования структуры и динамики нарушений мышления больных с различной тяжестью заболевания, а также сопоставление данных экспериментально-психологического исследования с данными истории жизни больных.
Научная новизна исследования. В работе впервые реализован деятельностный подход к проблеме не только структуры, но и динамики нарушений мышления при шизофрении в связи с клинической формой и типом течения болезненного процесса.
Впервые получили экспериментальное и статистическое обоснование данные относительно специфики нарушений мышления у больных с разными формами заболевания: показано, что у больных более тяжелой формой шизофрении - параноидной - наблюдается большая интенсивность нарушений мыслительной деятельности, у них чаще возникают нарушения мотивационной стороны мышления, в то время как при неврозоподобной форме шизофрении более выражены операционные нарушения мышления.
Исследована также динамика отмеченных нарушений в связи с течением болезненного процесса. Показано, что отчетливее выражена динамика нарушений мыслительной деятельности больных параноидной формой шизофрении. По мере прогредиентности заболева-
ния нарастают те нарушения мышления больных, в структуре которых основное место занимает нарушение мотивационного компонента мышления. Нарушения, связанные с искажением операционной стороны мыслительной деятельности, остаются относительно стабильными.'
Результаты эксперимента получили подтверждение также при анализе истории жизни пациентов.
Практическая ценность настоящего исследования заключается в актуальности полученных данных для повышения эффективности диагностической и коррекционной работы психолога с больными.
- б -
Количественные оценки результатов исследования
Как указывает Ю.Ф. Поляков (I97A-, с. 130), в исследованиях мыслительной деятельности больных шизофренией можно выделить две существенные проблемы: I) проблему "... способности к отвлечению (в процессе той или иной мыслительной деятельности) от определенного круга свойств и признаков объекта" и 2) вопрос "... о том, какие свойства и признаки при этом отвлекаются, абстрагируются".
Имея в виду первую из упомянутых проблем, мы проанализировали результаты исследования мыслительной деятельности больных шизофренией в плане "абстрактности - конкретности" обобщений.
Были рассмотрены ответы больных в исследованиях по методикам исключения предметов, сравнения понятий, определения понятий и поведения в предполагаемых ситуациях. Результаты иссле-дования больных шизофренией (100 человек) приводим в сопоставлении с результатами исследования группы здоровых испытуемых (100 человек).
Ответы испытуемых оценивались с точки зрения формальнологической: самые высокие оценки получали ответы, в которых выделяются самые существенные признаки понятий и объектов; оценку пониже - ответы, в которых выделяются более частные, конкретные признаки. Например, при объяснении пословиц самую высокую оценку в 2 балла получали ответы, в которых дается самое общее толкование переносного смысла пословицы. Так, пословицу "Куй железо, пока горячо" в таких случаях испытуемые поясняют другой пословицей, "Нагибай дерево, пока оно молодо" или общим положением "Всё надо делать вовремя". I балл ставился за ответы, в которых пословица толкуется на конкретно-ситуационном уровне, например, "Воспитывай ребенка, пока он маленький". Самую низкую оценку получали ответы, в которых выявляется полное непонимание переносного смысла, буквальное толкование пословицы, например, "Если остынет, невозможно будет ковать".
Аналогичным образом оценивались ответы испытуемых и в других заданиях. Например, в сравнении понятий оценка в 2 баacлла ставилась за ответы, в которых выделяются самые общие признаки объектов и явлений - "Топор и лила - инструменты, орудия труда"; "Апельсин и банан - южные фрукты", "Стол и стул - мебель". Оценку пониже получали ответы, в которых выделяются болев частные, конкретные признаки: "Топор и пила - могут рубить, пилить дерево"; "Апельсин и банан - съедобные". Самая низкая оценка ставилась за ответы, в которых выделяются совсем малозначительные признаки или обобщение отсутствует вообще: "Топор и пила - металлические, у них деревянные acручки"; "Апельсин acи банан - мягкие; один круглый, другой продолговатый , .
Результаты были обработаны на ЭВМ "Минск-22". Для каждой суммарной оценки по отдельным методикам под-считывались: I) среднее значение по формуле где n - число значений, 2) среднее квадратное отклоненacие, которое равно: И- - число значений, X - среднее значение в группе, Х(.-Хуа - оценки отдельных испытуемых, 3) погрешность среднего 11 - число значений, S)(- среднее квадратное отклонение, 4) доверительный интервал. Для соответствующих значений из обеих групп подсчитыва-ется "t критерий, который имеет распределение Стьюдента с КЦ+nj -Л степенями свободы: Пі, - число значений в I и II группах.
Различие между значениями признается достоверным при условии t tc, , где tc - коэффициент Стьюдента. Уровень значимости р определялся по таблице критических значений коэффициентов Стьюдента (табл. 9, Посткова, 1972). Различие значений в группах считалось статистически достоверным, если уровенв значи мости р 5 %,
Средние оценки по всем методикам больных шизофренией и в контрольной группе представлены в сводной таблице I. Здесь также представлены сравнительные данные между группами (уровень достоверности различий).
Особенности нарушения мышления больных различными формами шизофрении
Дальнейший анализ результатов исследования выявил дифференциацию в зависимости от формы заболевания также в структуре нарушений мышления больных шизофренией. Оказалось, что для больных параноидной формой характерна не только большая интенсивность проявления нарушений мышления, но и преобладание несколько других видов этих нарушений, чем у больных неврозопо-добной формой.
При анализе особенностей мышления больных мы придерживались той характеристики нарушений мышления, которая дана в тру дах Б.В. Зейгарник (1962). Неадекватные ответы больных можно было в основном отнести к 3 видам нарушений - к псевдоабстракт-ным, разноплановым и "резонерским" суждениям. Как показала Б.В. Зейгарник, в первом случае в структуре нарушенного мышления относительно больший удельный вес занимают нарушения операционной стороны мышления, искажение процесса обобщения, в остальных двух видах наиболее выражено нарушение мотивацион-ного компонента мышления.
Говоря об особенностях мышления больных шизофренией, Б.В. Зейгарник (1976, с. 141) прежде всего подчеркивает, что у них нарушен "полноценный процесс отражения объективных свойств и закономерностей вещей, который предполагает умение абстрагироваться от конкретных деталей...", "отлет" от конкретных связей у больных шизофренией выражен в чрезвычайно утрированной форме. Их суждения отражают лишь случайную сторону явлений, а не существенные отношения между предметами. При решении экспериментальных заданий актуализируются случайные ассоциации, оторванные от конкретного опыта больного. Связи, которыми оперирует больной, не отражают ни содержания явлений, ни смысловых отношений между ними". По мнению автора, у больных шизофренией "... мышление оказывается нарушенным не потому, что они оперируют конкретными связями, а, наоборот, потому что в их суждениях доминируют... связи, не адекватные конкретным жизненным отношениям. Даже в тех случаях, когда их суждения конкрезшы, они но отражают истинные реальные отношения между явлениями или предметами, а скорее означают сближение, сгущение их отдельных случайных сторон и свойств. Это сближение происходит не из-за нарушения понятийного уровня, а потому, что у больных утрачивается направленность на объективное -содержание явлений и предметов"(Б.В. Зейгарник, 1976, с. 147).
Подобным образом суть нарушений мышления больных шизофренией объясняет и Ю.Ф. Поляков (1974, с. 82-83), подчеркивая, что"у больных шизофренией отмечается расширение круга используемых свойств за счет актуализации латентных свойств, малозначимых с точки зрения общественной практики применения предметов и явлений. Бели у здоровых людей отмечается ограниченность круга актуализируемых свойств и отчетливая предпочтительность (избирательность) их актуализации в соответствии с "силой", значимостью свойств, то для больных шизофренией характерным оказывается уменьшение этой предпочтительности, выражающееся в снижении "коэффициента стандартности" и значительном увеличении числа актуализируемых "нестандартных" признаков".
Нам кажется, что и в том, и в другом случае речь идет об одном и том же явлении, а именно - об искажении процесса обобщения, в результате которого ответы больных шизофренией часто носят псевдоабстракгный характер, в основе обобщения оказываются латентные, "слабые" признаки.
Анализируя отшты обследованных нами больных шизофренией, к псевдоабеграктным ответам мы отнесли ответы типа: "Форма изливания слов, отражение сознания" (на вопрос, что общего между похвалой и наказанием); "объекты, их можно видеть" (при сравнении мухи и дерева); при исключении лишнего предмета из предъявленных четырех: "свеча, керосиновая лампа и солнце образуют одну группу, а электрическая лампочка лишняя, так как в ней горение происходит в закрытом пространстве, без воздуха, а в остальных - пламя открытое"; "автомобиль, пароход и самолет образуют одну группу, стратостат исключается, так как в
нем движение происходит без дыма, а в остальных - с дымом"; "исключаем тетрадь, а карандаш,- ручку и авторучку можно объединить в группу, так как они - вытянутые, протяжные объекты".
Б.В. Зейгарник (1976, с. 163-167) описала еще одну категорию ответов больных шизофренией - разноплановые суждения.Суть их "заключается в том, что суждения больных о каком-нибудь явлении протекают в разных плоскостях. Больные могут правильно усваивать инструкцию. Они могут обобщить предлагаемый им материал: актуализируемые ими знания о предметах могут быть адекватными; они сравнивают объекты на основании существенных, упроченных в прошлом опыте свойств предавтов. Вместе с тем больные не выполняют задания в требуемом направлении: их суждения протекают в разных руслах.
Организационные проблемы повторного обследования больных
Как уже упоминалось, целью данной работы было выявление особенностей динамики нарушений мыслительной деятельности больных различными формами шизофрении - параноидной и неврозо-подобной. При установлении этой динамики ставился ряд задач.
Прежде всего, нас интересовали особенности динамики нарушений мышления, которые являются одним из основных признаков шизофрении и которые обнаруживаются при психологическом исследовании у подавляющего большинства больных, правда, в различной степени выраженности и различной структуры при различных формах заболевания. Мы пытались выяснить, становятся ли выявленные нарушения мышления больных шизофренией более выраженными по мере прогредиентности заболевания или же они остаются неизменными
Кроме того, ставился вопрос и о динамике других видов деятельности больных шизофренией, в которой проявляются особенности мотивационной сферы личности, так как анализ результатов экспериментально-психологического исследования больных шизофренией выявил нарушения не только в их мыслительной сфере, но и в личностной, мотивационной.
Для решения названных задач 50 из обследованных нами больных подверглись повторному психологическому обследованию, спустя в среднем 5 лет после первого обследования.
I. Организационные проблемы повторного обследования больных Кагамнестические исследования в психиатрии часто проводят ся не в непосредственном контакте с пациентами, а опираясь на данные медицинской документации больных (историй болезни, амбулаторных карточек и т.п.)» В патопсихологических исследованиях данные о динамике психических нарушений тоже не всегда получаются путем динамического, на протяжении ряда лет повторяемого обследования одних и тех же больных. Часто вместо этого используется сопоставление результатов одновременного обследования нескольких групп больных, различающихся по определенным клиническим характеристикам динамики заболевания.
В литературе такое положение объясняется различными причинами: большими затратами времени на повторное исследование, необходимостью много лег проводить работу в одном направлении, а также трудностями, возникающими при попытке вызвать пациентов для повторных обследований спустя несколько лет после первого обследования.
Последние из названных трудностей стали и нам очевидными, когда мы попытались вызвать своих пациентов для повторных обследований, так как по характеру наших исследований было необходимо получить повторные данные в непосредственном контакте с больными.
Поскольку все наши больные состояли на учете диспансерного отделения больницы, готовясь к повторному обследованию, мы ознакомились с медицинской документацией больных и советовались с участковыми врачами. Было решено выслать всем больным извещения, в которых указывалось, что "... проводятся повторные психологические исследования пациентов, стоящих на учете в диспансерном отделении. Просим Вас явиться для установления конкретной их даты".
Но туг оказалось, что нет возможности вызвать некоторую часть больных, так как они выбыли из Вильнюса (в основном бывшие студенты или учащиеся техникумов - б %) либо умерли или совершили суициды (5 %).
Извещения были высланы 89 больным. На обследование явилось только 21, из них, что составило 24 % всех вызванных пациентов. Учитывая, что все обследование, включая и направленную беседу, было довольно продолжительным (длилось 3-4 часа), мы разбивали его на две части. Из 21 больного, начавшего повторное обследование, 7 (33 %) выполнили только первую его часть, а на дальнейшее обследование не явились.
Всем больным, которые не явились на обследование или прервали его, извещения были высланы повторно, но явился только один пациент; после третьего вызова - еще один. В дальнейшем извещения не посылались, а обсуждалась возможность посещения пациентов на дому.
Кроме уже упомянутых проблем организационного характера, в подобных исследованиях возникают и довольно сложные этические проблемы. Они связаны с тем, что возобновленный контакт с бывшими пациентами вновь напоминает им все, связанное с лечением в психиатрической больнице. Уместно ли посещать больных дома после того, как они не явились на письменное извещение? Многие авторы, обсуждающие эту проблему (J.Bomba et ai., 1978; j.A.Shovvstak etai.1978 и др.), сомневаются в правильности такой тактики. По их мнению, оправданным является только визит социального работника или медицинской сестры, цель которого - ознакомление с жизненной ситуацией пациента. Посещение же больных на дому с целью привлечения их к обследованиям они считают неэтичным.
Клинико-катамнесгические данные повторно обследованных больных
Анализ данных историй болезни, а также результаты направленной беседы с больными показали, что для всех повторно обследованных больных было характерно прогрессирование шизофренического процесса, что в свою очередь позволило исключить возможность спонтанных ремиссий. О продвижении их болезненного процесса свидетельствует целый ряд фактов: прежде всего, все больные за это время лечились амбулаторно, а 76 % из них повторно поступали в стационар больницы. Как видно из таблицы 8, за прошедшие 5 лет только 24- % больных ни разу не лечились в стационаре; остальные поступали туда от I до 9 раз.
Гораздо чаще в больницу возвращаются параноидные больные: ни разу не поступали в стационар 40 % больных неврозоподобной формой и лишь 9 % - параноидной; I раз - 18 % и 30 %; 3 раза -37 % больных параноидной формой и ни одного - неврозоподобной.
Все обследованные нами пациенты более или менее регулярно посещают диспансерное отделение больницы, где им назначается медикаментозное лечение. Данные о том, как принимают больные лекарства, представлены в таблице 9.
Из таблицы 9 видно, что только часть больных при примене нии лекарств следуют указаниям врача. Больные более мягкой формой шизофрении, неврозоподобной, это делают чаща (30 %), чем больные параноидной формой (18 %), Подавляющее же большинство больных регулируют дозы и частоту применения лекарств по своему усмотрению.
Большинство больных (73 % во время первого опроса и 85 % во втором) утверждают, что медикаментозное лечение для них малоэффективно или совсем неэффективно. Некоторые больные высказывают резко отрицательное мнение о лечении лекарствами; "От них меняется только вес", "Мне они ничего не помогли, каким был, таким и остался", "От них совсем потеряешь свою личность". Другие больные признают, что лечение лекарствами может принести им облегчение, но жалуются на побочное их действие: "От них настроение улучшается, но творческой работе они мешают, становишься тупым", "От лекарств лучше спишь, больше силы, но мало эмоций, невозможно общаться". Нередко больные спрашивают, нет ли какой-нибудь другой помощи, кроме лекарств, "духовной поддержки". Часто они сами пытаются найти такую помощь: обучаются упражнениям по системе йогов, обращаются к разного рода неспециалистам (напр., к так называемым экстрасенсам) и т.д.
Несомненно, что в высказываниях больных многое преувеличивается, часто в своих суждениях они исходят из болезненных предубеждений, но все же полученные данные свидетельствуют и о недостаточной помощи больным шизофренией и лишний раз доказывают необходимость расширения реабилитационной и реадаптационной работы с ними.
О продвижении шизофренического процесса повторно обследованных больных говорят также данные о динамике их трудовой и семейной адаптации. Эти данные представлены в таблице 10.
Как видно из таблицы, по характеру динамики семейной и трудовой адаптации обследованные нами больные распределились на две группы: у одних адаптация осталась на прежнем уровне или даже улучшилась, у других - за прошедшее время произошли изменения в худшую сторону.-Как видно из представленных данных, у подавляющего большинства больных, прежде всего - больных пара ноидной формой шизофрении (71 %\ среди больных неврозоподобной формой - 60 %) трудовая адаптация за прошедшее между двумя обследованиями время ухудшилась. Большинству из них была определена III или даже II группа инвалидности. Кроме того, для больных этой группы характерна частая смена мест работы, в основном из-за конфликтов с админисграцией или в поисках "более легкой" работы, понижение по службе; некоторые из этих больных вообще нигде не работают.
К группе с успешной адаптацией было отнесено 29 % больных параноидной формой шизофрении и 40 % неврозоподобной. Это больные, которые несмотря на начавшееся заболевание продолжают свою трудовую деятельность, они удовлетворены своей работой, среди них совсем нечастая смена мест работы, в случав же смены работы новая обычно представляет или большие возможности профессионального роста, или более творческий характер груда, или болев высокую заработную плату и т.п.
Таким образом, оказывается, что по мере прогредиентнос-ти заболевания ухудшается трудовая адаптация больных шизофренией, особенно больных параноидной формой. Поэгому необходимо расширение мер по их реадаптации и, как справедливо указывают М.М. Коченов и В.В. Николаева (1978, с. 81), "трудоустройство больных должно быть организовано с учетом той конкретной структуры нарушений мотивационной сферы, которая имеется в каждом отдельном случае".
Далее из таблицы 10 видно, что семейная адаптация больных ухудшается не так резко, как трудовая. Лишь у 32 % больных параноидной формой и 21 % больных неврозоподобной отмечаются резко ухудшившиеся отношения в семье, разводы и т.д. Но, как показал позднее анализ данных истории жизни, трудности в семейной жизни характерны для больных шизофренией с самого начала, поэтому и их динамика не так заметна.
