Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Теоретический анализ нарушения социального восприятия у больных шизофренией 15
1.1. Социальное восприятие как предмет психологических исследований . 15
1.2. Модель социального восприятия 28
1.2.1. Перцептивный компонент социального восприятия 31
1.2.2. Интеллектуальный компонент социального восприятия 34
1.3. Понятия «социальное функционирование» и «качество жизни»: проблема дефиниции и оценки 37
1.4. Особенности социального функционирования и качества жизни у больных шизофренией 45
1.5. Эмпирические исследования связи нарушения социального восприятия у больных шизофренией с уровнем их социального функционирования и качества жизни 53
Глава 2. Организация и методы исследования 70
2.1. Этапы исследования 70
2.2. Материал исследования: клинико-нозологические аспекты 71
2.3. Социально-демографическая характеристика материала исследования 73
2.4. Обоснование выбора и характеристика методов и методик исследования 84
Глава 3. Результаты собственного исследования 95
3.1. Анализ клинико-психологической характеристики больных параноидной шизофренией 95
3.2. Особенности перцептивного компонента социального восприятия у больных параноидной шизофренией 108
3.3. Специфика интеллектуального компонента социального восприятия у больных параноидной шизофренией 116
3.4. Влияние клинических и психологических характеристик на социальное восприятие у больных параноидной шизофренией 121
3.5. Взаимосвязь нарушения социального восприятия у больных параноидной шизофренией со снижением уровня их социального функционирования и качества жизни 128
Заключение 166
Выводы 169
Список литературы 171
Приложения 202
- Социальное восприятие как предмет психологических исследований
- Эмпирические исследования связи нарушения социального восприятия у больных шизофренией с уровнем их социального функционирования и качества жизни
- Анализ клинико-психологической характеристики больных параноидной шизофренией
- Взаимосвязь нарушения социального восприятия у больных параноидной шизофренией со снижением уровня их социального функционирования и качества жизни
Введение к работе
Актуальность темы исследования. По данным ВОЗ каждое десятилетие в мире возрастает количество психически больных на 8-10%. В настоящее время их число приближается к 500 млн., при этом около 50 млн. страдают шизофренией. Несмотря на давнюю историю изучения шизофрении до сих пор не раскрыты механизмы ее возникновения, отсутствует исчерпывающий комплекс квалификационных признаков. Данные обстоятельства тесно связаны с трудностями гармонизации состояния больных, что нередко оказывается безуспешными и приводит к их инвалидизации.
В ходе взаимодействия с больными, обращает на себя внимание легкость, с которой они приписывают окружающим свои интрапсихические диспозиции, неспособность предвидеть последствия ситуаций общения (Е.И. Елигулашвили, 1982; А.Б. Холмогорова, 1983; J. Addington, D. Addington, 2000), манипулировать людьми в своих интересах (M. Mazza, A. De Risio, C. Tozzini et al., 2003). Это неизбежно ведет к дестабилизации отношений в семье и социуме (А.Г. Головина, 2000; Б.А. Казаковцев, 2004). Практически во всех работах, посвященных шизофрении имеются указания на то, что нарушение социального восприятия детерминирует социальную интеграцию и успешность участия в обществе. Однако, специальных исследований проведено не было.
Социальное восприятие выступает предметом исследований, в трудах отечественных (Н.Н. Обозов, 1979; А.А. Бодалев, 1982; Л.Я. Гoзмaн, 1987; В.А. Лабунская, 1999; Г.М. Aндpeeвa, 2000 и др.) и зарубежных (L. Brothers, 1990; G.L. Clorе, 1992; А.М. Isen, 1993; S. Fiske, 1994; Р.M. Gollwitzer, 1999 et al.) авторов. Изучению нарушения социального восприятия у больных шизофренией посвящено множество зарубежных произведений (M.C. Hardy-Bayle, 1994; C.D. Frith, 1996; M.F. Green, 1999; T.А. Russell, 2000; M.D. Brune, 2005 et al.). Разработанность проблемы в отечественной литературе меньше (Ю.Ф. Поляков, 1974; Д.Н. Хломов, 1982; Н.С. Курек, 1982 и др.).
Шизофрения сопровождается отрывом от общества, утратой побуждений к деятельности (А.Г. Головина, 2000). Стойкая дезадаптация ведет к инвалидизации, а соответственно и экономическим затратам государства (Р.Г. Валинуров и др., 2003). На рубеже 1990-х - 2000-х гг. в науке возник огромный интерес к вопросам социального функционирования и качества жизни больных (И.Я. Гурович и др., 1994, 1998; Л.Г. Мовина, 2005; О.И. Митрофанова, 2008; Н. Katschnig, 1998; A. Karow, 2002; G. Bryson et al, 2002 и др.). Однако помощь в социальной интеграции и повышении уровня качества их жизни по-прежнему остается недостаточно эффективной. Настоящая работа ориентирована на рассмотрение социального восприятия как важного в диагностическом плане процесса, который в группе больных параноидной шизофренией имеет спектр нарушений, являющихся существенным условием снижения уровня их социального функционирования и качества жизни.
Цель исследования: выявить особенности нарушения социального восприятия у больных параноидной шизофренией.
Исходя из цели работы, мы поставили следующие задачи:
1. Проанализировать клинико-психологическую характеристику больных параноидной шизофренией, в том числе особенности познавательной и аффективной сфер.
2. Исследовать особенности перцептивного компонента социального восприятия у больных параноидной шизофренией.
3. Изучить специфику интеллектуального компонента социального восприятия у больных параноидной шизофренией.
4. Определить влияние клинических и психологических характеристик на социальное восприятие у больных параноидной шизофренией.
5. Проанализировать взаимосвязь нарушения социального восприятия у больных параноидной шизофренией со снижением уровня их социального функционирования и качества жизни.
Объект исследования: социальное восприятие больных параноидной шизофренией.
Предмет исследования: нарушение социального восприятия у больных параноидной шизофренией как условие снижения уровня их социального функционирования и качества жизни.
Теоретико-методологической основой исследования выступили:
1. Подходы к социальному восприятию, изложенные в трудах А.А. Бодалева (1982, 1994, 1995), Г.М. Андреевой (1980, 1998).
2. Идеи Л.С. Выготского (1983), Е.Т. Соколовой (1985, 1987, 1989), С.Л. Рубинштейна (1998) о единстве познавательной и аффективной сфер индивида.
3. Теории социального функционирования и качества жизни психически больных, представленные в работах A.B. Семке (1995), И.Я. Гуровича, А.Б. Шмуклера (1998), Г.В. Бурковского (1995), Л.И. Вассермана (2001), А.П. Коцюбинского (1999, 2004, 2009), R.L. Brown (1997).
4. Положения комплексного подхода, предложенные Б.Г. Ананьевым (1969), системного, внедренные В.А. Ганзеном (1984), Ф.Б. Ломовым (1984), а также положения интегративной теории человека, созданные В.Н. Панферовым (2000).
5. Биопсихосоциальная парадигма психической патологии, разработанная Б.Д. Карвасарским, Л.И. Вассерманом, М.М. Кабановым (1998, 2001), Н.Г. Незнановым, В.Д. Видом (2007), G.L. Engel (1980) и др..
Достоверность и надежность полученных результатов обеспечена четким определением предметной области, цели и задач исследования, обстоятельным теоретическим анализом проблемы, адекватностью понятийного аппарата, репрезентативностью выборки, соответствующим предмету подбором методов и методик исследования, использованием обоснованных средств статистического анализа данных, логически выстроенным анализом результатов.
Гипотезы исследования:
1. У больных параноидной шизофренией имеет место выраженное нарушение социального восприятия.
2. Нарушение социального восприятия у больных параноидной шизофренией детерминировано позитивными и негативными симптомами.
3. Нарушение социального восприятия у больных параноидной шизофренией обусловливает снижение уровня их социального функционирования и качества жизни.
Положения, выносимые на защиту:
1. Больных параноидной шизофренией по сравнению со здоровыми людьми отличает выраженное нарушение социального восприятия, которое представлено тем более, чем злокачественнее тип течения и чем длительнее регистрируется процессуальное заболевания.
2. Детерминантами формирования нарушения социального восприятия у больных параноидной шизофренией являются позитивные и негативные симптомы.
3. Нарушение социального восприятия обусловливает снижение уровня социального функционирования больных параноидной шизофренией вплоть до социального дефекта и неадекватно повышенную оценку качества жизни, хоть и не достигающую показателей здоровых обследуемых.
4. Грубые социальные исходы усиливают клиническую симптоматику больных параноидной шизофренией, способствуя появлению большего числа искажений в ходе социального восприятия. В этом проявляется кольцевой характер процесса происходящего в биопсихосоциальной системе, который отражает взаимосвязь и взаимообусловленность входящих в нее компонентов.
Научная новизна. Впервые в клинической группе больных параноидной шизофренией проведено специальное исследование нарушения социального восприятия с применением спектра теоретических методов, организационных, эмпирических, методов обработки и интерпретации, а также широкого набора взаимодополняющих методик. Апробирована модель социального восприятия, состоящая из перцептивного и интеллектуального компонентов. Впервые данные компоненты социального восприятия проанализированы как индикаторы уровня социального функционирования и качества жизни данного контингента. На этой основе изучены и детально проанализированы особенности нарушения социального восприятия у больных параноидной шизофренией. Выявлено, что значительную роль в его формировании играют позитивные и негативные симптомы. Показано, что нарушение социального восприятия неизбежно приводит к выраженной социальной ангедонии. При этом происходит утрата удовольствия не только от общения с окружающими людьми, но и от пребывания наедине с собой, с последующей инкапсуляцией, формированием грубого социального дефекта. Показано, что для больных стерта нормальная перспектива социальной среды, благодаря которой одни люди оказываются более близкими, другие, напротив, более отдаленными. Описана роль типа течения параноидной шизофрении и длительности заболевания в образовании нарушения социального восприятия. В зависимости от степени злокачественности процесса и с увеличением срока заболевания, нарушение социального восприятия становится более выраженным, что влияет на формирование более грубых социальных исходов и оценку качества жизни, которая становится повышенной, несоответствующей объективной реальности, но не достигающей уровня здоровых людей. Выявлено и обратное направление процесса, которое проявляется в том, что дефект в социальной сфере декомпенсирует клинические симптомы. Чем ниже удовольствие получаемое от общения с другими людьми, медицинским персоналом, родственниками, друзьями, тем более выражены позитивные и негативные симптомы и соответственно тем более нарушено социальное восприятие. Показана и прямая связь таких характеристик социального функционирования как уровень физической работоспособности, интеллектуальной продуктивности, занятия домашним хозяйством, широты круга общения, а также суммарного показателя качества жизни с нарушением социального восприятия. Исходя из полученных результатов, дополнен социально-психологический аспект индивидуальной программы реабилитации инвалидов больных параноидной шизофренией. Рекомендовано проведение комплекса мероприятий, направленных на преодоление имеющихся дефицитов.
Теоретическая значимость. Применение клинико-психологического подхода в сочетании с современными методами математической статистики явилось эвристичным средством анализа нарушения социального восприятия у больных параноидной шизофренией. Результаты исследования углубляют представления об особенностях познавательной деятельности больных параноидной шизофренией и здоровых людей, позволяя по-новому взглянуть на диаду, заключенную в проблеме «аффекта и интеллекта», полагая решением конструкт «социальное восприятие». Полученные данные дополняют существующие представления о психосоциальных факторах патогенеза при данной нозологии, а также раскрывают роль клинических характеристик в детерминации имеющихся дефицитов. Позволяют уточнить и расширить представления о путях реабилитации больных параноидной шизофренией.
Практическая значимость исследования нарушения социального восприятия у больных параноидной шизофренией определяется возможностью использования его результатов в решении диагностических задач, для построения более точного прогноза эффективности конкретных психотерапевтических интервенций и определения лимитов социальной адаптации. Обосновано значение показателей социального функционирования и качества жизни больных параноидной шизофренией как характеристик, позволяющих повысить точность оценки их психического состояния и компенсаторных возможностей. Это открывает новые возможности для повышения эффективности оказания полипрофессиональной помощи больным данной нозологической группы и снижения экономических затрат государства, связанных с их инвалидизацией. Полученные данные о предиспозиционных факторах и исходах нарушения социального восприятия применимы для построения адекватных программ реабилитации, направленных на восстановление способности понимать и анализировать поведение, намерения и чувства окружающих. Разработан комплекс реабилитационных мероприятий, необходимых для повышения успешности интеграции больных параноидной шизофренией в социум и повышения качества их жизни. Результаты исследования могут быть включены в программу подготовки медицинских психологов, психиатров, психотерапевтов и социальных работников.
Апробация результатов исследования и публикации. Апробация работы состоялась 14 февраля 2013 года на заседании кафедры медицинской психологии и психофизиологии Санкт-Петербургского государственного университета. Результаты, полученные в диссертационном исследовании, доложены на IV международной научно-практической конференции «Современная психология: теория и практика» (Москва, 28.03.2012 г.), научно-практической конференции молодых ученых, посвященной 150-летию со дня рождения В.М. Бехтерева, в рамках цикла «Бехтеревские чтения» (Санкт-Петербург, 30.03.2012 г.), XIX международной молодежной научной конференции студентов, аспирантов и молодых учёных «Ломоносов» (Москва, 14.04.2012 г.). Материалы конференций содержатся в архивах и опубликованы в специальных сборниках. Имеется статья в электронном научном журнале «Медицинская психология в России» (09.11.2012 г.) и статья в научном журнале «Вестник ТГПУ», рекомендованном ВАК (Томск, 29.06.2012 г.). Таким образом, основное содержание диссертационной работы отражено в 5 научных публикациях.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования используются специализированным бюро № 5 ФКУ «ГБ МСЭ по Белгородской области» для проведения клинико-психологической диагностики, а также для разработки индивидуальных программ реабилитации больных параноидной шизофренией.
Объем и структура диссертации. Основной текст составляет 202 страницы. Диссертация включает в себя введение, три главы, заключение, выводы, список литературы (381 источник, 198 наименований на иностранном языке) и 7 приложений. Содержит 16 рисунков и 34 таблицы.
Социальное восприятие как предмет психологических исследований
Чрезвычайный интерес в науках, изучающих человека в сфере его умственной, нравственной, культурной и общественной деятельности представляют такие исследования, которые посвящены изучению ступеней и форм, закономерностей и возможностей процесса восприятия, условий и критериев его достоверности и истинности. Восприятие представляет собой осмысленный, иначе включающий принятие решения и означенный или связанный с речью синтез ощущений от предметов или явлений, на основе которых формируется целостный образ [ПО, 3]. Традиция изучения непосредственно социального восприятия одна из наиболее ранних в социальной психологии. Однако, проблема данного процесса интенсивно стала исследоваться только в 70-е гг., хотя существовала с самых истоков выделения социальной психологии в отдельную область научного знания.
Термин «социальное восприятие» («социальная перцепция») был введен Дж. Брунером (1947) в ходе создания «Нового взгляда» (New look) [35]. Ученый мыслил данный конструкт через призму социальной детерминации перцептивного процесса [8, 19]. Впоследствии под данным термином стали понимать восприятие социальных объектов, в число которых входили: сам субъект, другой человек, социальная группа и широкая социальная общность. Однако вскоре стало понятно, что термин в данном значении не может охватить целый спектр проблем. При восприятии одним человеком другого происходит расшифровка значения внешних индикаторов. Можно сказать, что мы угадываем черты личности другого человека и, следовательно, выходим за пределы строго перцептивного процесса, как минимум, включая в него мышление. Поэтому именно в области изучения социального восприятия был предложен термин «социальное познание». R. Tajiuri, ученый, посвятивший свои труды вопросам социального познания, в 1974 году писал, что в английском языке нет настолько адекватного термина, как во французском, где устойчивое словосочетание «connaissanse d autrui» фиксирует не только «знание другого» как результат процесса, но и «познавание» человека как сам процесс [362, 125]. «Познавание» в русском языке чаще употребляется как «познание» и подразумевает не только размышление в отношении зрительно воспринятого, оценивание его с участием эмоций, но и решение вопроса о необходимости последующего взаимодействия с человеком [32, 75]. К этому добавилась и потребность понять причины поведения воспринимаемого. Таким образом, в русле исследований социального восприятия была обозначена проблема понимания социальных объектов.
Очевидно, что толкование восприятия в социальной психологии, является расширительным, приближающим данный термин к понятию «познание». В связи с этим обозначим главные различия в подходах к проблеме конструкта в общей и социальной психологии, согласившись с B.C. Агеевым и Г.М. Андреевой (1990) [2, 31]. Во-первых, в рамках общей психологии история изучения восприятия начиналась с дифференциации познавательных процессов и выделения восприятия из их числа. Поэтому предмет изучения восприятия в данном научном поле конкретен и имеет четкие границы. В социальной же психологии с самого начала познавательные процессы рассматривались как единое целое, в соответствии с когнитивной традицией. Социальное восприятие среди них не было строго вычленено, и термин, как правило, употреблялся для обозначения всей сферы когнитивных процессов, включая эмоциональную, мотивационную, личностную сферы. Следовательно, понятие «пристрастности» сенсорного образа, в общей психологии носит скорее метафоричный характер, а в социальной имеет достаточно прямое значение.
Во-вторых, важным различием подходов являются приоритеты изучения составляющих структуры восприятия (субъекта, объекта, собственно процесса восприятия и результата — образа). В общей психологии преобладает изучение процесса, а анализ субъекта и объекта осуществляется лишь как способствующий этому. Процесс изучения восприятия заканчивается анализом построения образа, но его последующее преобразование не входит в предмет исследования. В социальной психологии интерес обращен на раскрытие качеств субъекта и объекта восприятия. При этом процесс на протяжении долгого времени был мало исследован и принимался во внимание только как условие построения образа, который согласно А.Н. Леонтьеву (1947) необходимо рассматривать как «ориентировочную основу поведения» [110, 11]. Знания о процессе социального восприятия долгое время были достаточно ограниченными, но со времени открытия явления каузальной атрибуции дефицит характеристик процесса был преодолен.
В третьих, различны и детерминанты восприятия. В общей психологии, главным образом, в пределах отечественной науки, культурно-историческая, а соответственно и социальная обусловленность познавательных процессов является методологическим принципом. Однако, социальная обусловленность отдельно восприятия не подвергается глубокому анализу. В социальной психологии деятельность, представленная в виде совместной, групповой определяет процесс восприятия. Выявлены параметры деятельности, детерминирующие процесс восприятия. Среди основных теснота кооперативных связей и успешность деятельности. Выявлены и параметры восприятия, наиболее сенсибильные к совместной деятельности: точность, полнота, динамика восприятия. Обнаружены содержательные характеристики, которые включают совокупность воспринимаемых качеств другого человека.
Таким образом, обозначенные различия свидетельствуют о том, что в социальной психологии восприятие в значительной степени включено в спектр прочих познавательных процессов, и более тесно связано с сугубо социальными проблемами. Это подтверждают взгляды отечественных ученых. А.А. Бодалев (1982) отождествлял два понятия: «познание другого человека» и «восприятие другого человека», считая, что цель этого процесса -«раскодирование», то есть понимание субъектом общения социального объекта [32, 54]. В.А. Лабунская (1999) утверждает, что социальное восприятие есть отражение психического состояния объектом восприятия, понимание его качеств и свойств, которое завершается предсказанием эффекта своего воздействия на человека [107, 52]. Г.М. Андреева (2000) понятие «социальное восприятие» определяет как своеобразную область изучения, включающую в себя не только отдельные перцептивные процессы, но и всю совокупность когнитивных процессов, протекающих при взаимном восприятии партнеров по общению [8, 112]. Б.А. Еремеев (2004) обратил внимание на множество синонимов, обозначающих один и тот же процесс. Ученый исследовал различные варианты, предлагаемые для определения «социального восприятия» и обнаружил более 49 терминов, среди которых наиболее часто встречаются «познание», «понимание» и «оценка» [72, 27].
Подходы отечественных ученых, раскрывают интерес не только к познавательным процессам, участвующим в социальном восприятии, но самому субъекту и внутренним механизмам, опосредующим приобретение людьми новых социальных знаний. Проблема субъекта процесса социального восприятия представлена в исследованиях А.А. Бодалева (1982). Автор указывает на то, что в процессе общения в зависимости от различных особенностей познавательных процессов, возрастных, половых, профессиональных и др. происходит наглядно-образное отражение субъектом познания объекта [32, 118]. В результате формируется перцептивный образ-сигнал о его внешних признаках и о поведении в целом, выполняющий осведомительную и регулятивную функции процесса взаимодействия между людьми. В.Б. Ольшанский (1979), З.И. Рябикина, Е.Г. Сомова (1996) изучали особенности связей феноменов самовосприятия и процесса восприятия субъектом других людей. Ученые доказывают, что получаемое знание всегда будет связано с внутренними диспозициями субъекта [136, 128; 156, 42]. Этим объясняется наличие разных, нередко противоположных оценок и выводов в отношении понимания людьми мыслей и чувств партнеров по общению, контекста конкретных социальных ситуаций и их прогнозирования.
В исследованиях процесса социального восприятия значительное внимание уделено его механизмам. Б.Г. Ананьев (1968) одним из первых указывал на необходимость учета влияния чувств и эмоций при реализации социального восприятия [7, 112]. В своих исследованиях Н.Н. Обозов (1979) рассматривает ключевые феномены межличностных взаимодействий, такие как взаимопонимание, взаимоотношение, взаимовлияние, межличностная эмпатия. [135, 37]. Результаты его работ доказывают связь между выраженностью эмпатийной способности и эффективностью социального восприятия.
В исследовании феномена аттракции изучено влияние эмоций на процесс восприятия. Согласно Л.Я. Гозман (1987) аттракция есть социальная установка (аттитюд) с доминирующим позитивным эмоциональным компонентом [55, 129]. В.Н. Куницына (2001) полагает, что аттракция является процессом предпочтения одних людей другими, обусловленным рядом внешних и внутренних факторов. Изучено значение сходства качественных особенностей субъекта и объекта восприятия при формировании аттракции, роль «экологических» характеристик общения (территориальная близость, частота встреч). Выявлена связь между аттракцией и типом взаимодействия между людьми, например, в условиях «помогающего» поведения [104, 24].
На такой механизм социального восприятия как процесс идентификации существует несколько основных точек зрения. Например, Н.Н. Авдеева (1975) и Н.Н. Обозов (1979) описывают процесс идентификации на базе эмоциональной связи субъекта и объекта [1, 7; 135, 120] . Предложенная Р.Л. Кричевским и Е.М. Дубовской (1981) авторская интерпретация этого механизма не расходится концептуально с мнением вышеуказанных авторов. Однако, подчеркивается необходимость рассмотреть ценностную природу идентификации [98, 92].
Эмпирические исследования связи нарушения социального восприятия у больных шизофренией с уровнем их социального функционирования и качества жизни
Термин шизофрения появился в 1911 году, когда Э. Блейлер выпустил книгу - «Группа шизофрении». Он считал, что этих болезней много и определял термин «шизофрения» как расщепление ума [29, 3]. Традиционно принято понимать под шизофренией психическое заболевание с продолжительным непрерывным либо приступообразным течением, определяющееся отсутствием единства познавательных процессов, различной степенью выраженности продуктивных (позитивных) и дефицитарных (негативных) симптомов, неизбежно приводящих к нарастанию аутизации личности и оскудению эмоционально-волевой сферы [76, 5].
К позитивным симптомам относят бред, слуховые галлюцинации и расстройства мышления, что, как правило, говорит о наличии психоза. Негативные симптомы свидетельствуют об утрате нормальных черт характера и способностей человека. Большинство пациентов проявляют и позитивные и негативные симптомы одновременно, но для прогноза состояния менее оптимистичным является доминирование негативной симптоматики. Сегодня принято, особенно в западной литературе, подчеркивать также кластер проявлений дезорганизации психической деятельности, как отдельный и не исчерпывающийся позитивной или негативной симптоматикой. Данная подгруппа включает хаотическую речь, хаотические мышление и поведение.
При описании каждого кластера симптомов присутствует указание на тот или иной дефицит в области социального восприятия. Продуктивные симптомы параноидного ряда приводят к нарушениям самосознания больных, к ошибкам суждений и отношений, к неправильному толкованию действий других людей. Среди негативных расстройств на первый план выходят нарастающий дефект в области эмоций - их оскудение, сглаженность, пассивность и интактность больных, изменения в поведении в сторону его нелепости, неадекватности, непредсказуемости, значительные нарушения коммуникации. Страдает мышление, ассоциативные процессы, теряющие логику и последовательность. Возникающие искажения затрудняют оценку и правильную трактовку социальных стимулов. Отмеченные обстоятельства привели к тому, что на определенном этапе возник интерес к теме социального восприятия больных и связанных с ним нарушений межличностного взаимодействия, причем с попыткой их трактовки как ключевых.
Несмотря на то, что еще в трудах Э. Крепелина (1909) и Э. Блейлера (1911) есть указания на нарушение у больных шизофренией восприятия эмоциональных состояний, намерений окружающих людей, научное сообщество лишь постепенно шло к раскрытию природы данных дефицитов [95, 1910; 29, 15]. Трудно четко обозначить начало исследований в области именно нарушения социального восприятия, скорее, они явились логическим продолжением клинических наблюдений и работ, посвященных описанию и систематике шизофрении, а также исследований, посвященных экспериментальному изучению нарушений восприятия и иных когнитивных дефицитов. Изучение аспекта социального восприятия возникало как дополнительное наблюдение, сопутствующее изучению нарушения восприятия, когда ставилась задача оценить влияние контекста. Межличностный контекст задач на восприятие, стал первой независимой переменной из числа социальных стимулов, которая подвергалась анализу.
Отметим, что число эмпирических исследований нарушения социального восприятия у больных шизофренией на западе чрезвычайно велико, и они мало привязаны к какой-либо одной концептуализации. Зарубежные исследования нарушения восприятия при шизофрении раннего периода - 50-60 годов, уже ставят проблему изучения дефицита восприятия, в том числе и социального и приводят методические приемы, впоследствии использующиеся во многих других работах [304; 362; 367]. В фокусе внимания исследователей второй половины XX века, было нарушение восприятия, а также целого спектра познавательных процессов. В научных публикациях подробно освещены дефициты внимания, а также различных видов памяти, которые в терминологии зарубежных авторов формулируются как «working memory», «verbal learning», «autobiographical memory» и, конечно, мышления или исполнительских функций - «executive functions», проблемно-разрешающего поведения -«problem-solving behavior». Интерпретация дефектов больных, отражала разные взгляды авторов на происхождение шизофрении. Поиск основных причин и попытки разработать концепцию заболевания привели к признанию важности преморбидных дефицитов, что объединило биологически ориентированных ученых с авторами психологических и психоаналитических теорий шизофрении. Начиная с 70-х годов XX века была произведена верификация преморбидного дефицита, посредством новаторских для того времени нейровизуализационных методов [305, 102]. Выявлено наличие нарушений перцептивных процессов и в то же время моторных, пространственных функций, вербальной и невербальной памяти. Трудности контроля над деятельностью, затруднения в ее произвольной регуляции, дефициты внимания породили идею «гипофронтальности» при шизофрении [266, 30].
Начиная с 80-х годов XX века, исследователи шизофрении наиболее четко обозначили существенный дефицит - нарушение непосредственно социального восприятия. Ряд авторов, среди которых К.Н. Nuechterlein, М.Е. Dawson (1984), M.F. Green (1996) высказали предположение о том, что нарушение социального восприятия, в частности проявляющееся при восприятии лицевой экспрессии, есть часть более общего дефицита когнитивных способностей. Понимая аномалию когнитивной сферы в качестве «ядра» заболевания, они подчеркивали ее отклонение от нормы уже на начальных этапах шизофренического процесса [325, 160; 267, 321]. Имеются данные о доманифестной дефицитарности когнитивных процессов у больных шизофренией. Так, A.J. Saykin et al. (1994) установили, что нарушение социального восприятия, регистрируемое в составе когнитивного дефицита, присутствует не только у нелеченых пациентов с первым эпизодом шизофрении, но и в преморбидном периоде и в продроме заболевания до начала терапии. Эти же исследователи отмечали когнитивное снижение у родственников больных шизофренией [344, 124]. J.M. Gold, P.D. Harvey (1993, 1999) рассматривали нарушение социального восприятия как стабильную величину, связанную с врожденной неполноценностью мозга и относительно независимую от фармакотерапии [261, 295].
Другие авторы, среди которых CD. Frith (1995), R.J. Wyatt (1995) указывали на «токсичность» процесса, отмечая решающую роль первых лет заболевания в формировании когнитивного дефицита. Более того, по их данным, с течением заболевания наблюдается большая диффузность когнитивного дефицита, зависимость структуры когнитивных расстройств от продолжительности болезни [250, 9; 380, 2]. Исследования, проведенные J.T. Cacioppo (2006) на больших выборках больных шизофренией с различными формами и типами течения, показывают, что они проходят когнитивные тесты хуже (в среднем на 1-3 стандартных отклонения) по сравнению с контрольной группой. Наиболее выраженными оказывались нарушения внимания, памяти, скорости обработки информации и исполнительных функций. Некоторые ученые нарушение социального восприятия объясняют именно данными дефицитами [219, 25]. Так, например, J. Addington, D. Addington (1998) дефицитом устойчивости и избирательности внимания [185, 69], Т. Sharma, Ph. Harvey (2000) трудностями вербальной и пространственной памяти, расстройствами в слуховом и зрительном гнозисе [350, 12], a D.L. Braff et al. (1991), M.F. Green (1996, 2001) недостаточностью контроля за деятельностью и ее организацией, особенно в мыслительной сфере [206, 891; 267, 328].
R.J. Schneider et al. (1996), К. Kee et al. (1998), С. Kohler et al. (2003), H.K. Sachs et al. (2004) использовали нейропсихологические тестовые батареи, оценивающие особенности внимания, памяти, мышления и речи и т.д.. Выявлена связь между качеством распознавания эмоций по лицу и уровнем развития данных процессов [347, 469; 294, 228; 297, 327; 363, 7]. Однако, G. Bryson et al. (1997) пришел к выводу, что общий когнитивный дефицит незначительно влияет на распознавание эмоций по лицу [198, 272]. К. Kee et al. (1998) вынес подобное заключение, признавая наличие слабых связей, а зачастую их полное отсутствие [294, 236]. Ученые сообщили и об исключении, поскольку имелись значительные связи между уровнем распознавания эмоций и выполнением заданий на внимания [198, 273; 294, 237].
Сегодня, как и раньше наиболее популярны теории, в которых нарушение социального восприятия связывается с расстройством внимания. В частности лицо позволяет извлекать много видов информации о человеке: не только эмоции, но возрастную, половую, этническую принадлежность и т.д. Для того, чтобы максимально точно считывать информацию, субъект должен быть в состоянии обрабатывать все данные независимо друг от друга. В исследованиях P.N. Broen, G.N. Storms (1966) акцент делался на дисфункции распознавания лицевой экспрессии. Причиной ученым виделись «внимание с недостаточной фильтрацией», «расширенное или суженное внимание», «замедленность обработки и ответной реакции» [210, 40].
Анализ клинико-психологической характеристики больных параноидной шизофренией
Среди больных параноидной шизофрении с длительностью заболевания от 5 до 10 лет, доминируют позитивные симптомы (4,28±0,13), в сравнении с группой лиц с длительностью заболевания от 20 до 25 лет, в которой преобладают негативные симптомы (5,04±0,16). Расхождения в показателях выделенных категорий отражают нарастание психического дефекта в зависимости от степени злокачественности типа течения шизофрении и пропорционально длительности процессуального заболевания.
Для лиц с приступообразно-прогредиентным типом течения и длительностью заболевания от 5 до 10 лет, характерно преобладание позитивных симптомов. Проявляется субъективное переживание нервозности, опасения или волнения, что выражается в чрезмерной обеспокоенности своим настоящим или будущим при отсутствии реальной угрозы. У некоторых больных проявляются легкие физические признаки, такие как мелкоразмашистый тремор рук, потливость. В условиях стресса или при неудовлетворенном желании, обследуемые легко раздражаются, но редко действует импульсивно в соответствии со своими переживаниями. За внешним фасадом скрываются переживание печали, уныния, беспомощности и пессимизма, что раскрывается в самоотчетах, а также представляется очевидным по итогам анализа особенностей невербального поведения и закономерных изменений в межперсональных отношениях. Депрессивная настроенность симбиотически связана с симптомами моторной заторможенности. Замедлены темп речи и движения, реакции на раздражители невыразительны, уменьшен физический тонус.
Отмечено нарушение волевой инициативы, способности добиваться поставленной цели и контролировать свои мысли, поведение, движения и речь. Помимо прочего прослеживается поглощенность внутренними переживаниями: мыслями, чувствами, аутистическими фантазиями, приводящая к нарушению адаптации и ориентировки в окружающей ситуации. В связи с этим представляется неслучайным тот факт, что большинство больных шизофренией имеют расстройство целенаправленного внимания, проявляющееся в недостатке сконцентрированности, повышенной отвлекаемости, в трудностях сосредоточения, поддержания, переключения внимания на новые объекты. Это обуславливает затрудненность процесса двустороннего вербального взаимодействия, в ходе которого больные отвлекаются на фоновые стимулы, испытывают трудности сосредоточения на заданной теме или наоборот, быстро переключаются на новые темы. Больные неохотно вступают в социальные контакты, могут неожиданно прервать их при появлении тревоги, вследствие подозрительного или враждебного отношения. Характерно чувство неловкости в присутствии других людей, в связи с которым они предпочитают проводить время в одиночку.
Для большинства больных характерно недостаточное понимание своего психического состояния, сложившейся жизненной ситуации, что проявляется в полной или частичной неспособности признать наличие заболевания или его симптомы в прошлом и настоящем, осознать необходимость психиатрического лечения, а также в принятии решений без достаточного учета их последствий, построении малореальных планов на будущее. В группе больных с непрерывным типом течения шизофрении и длительностью заболевания от 20 до 25 лет, доминируют негативные симптомы (5,04±0,16). Наблюдается притуплённый аффект, который представлен в сниженной эмоциональности с уменьшением экспрессивности мимики, снижением способности к проявлению чувств и коммуникативной жестикуляции, что определяет характерный «скучающий» (невыразительный) внешний вид. Больные в значительной мере эмоционально отгорожены, отсутствует интерес к жизненным явлениям, участию в них и ощущение эмоциональной сопричастности. Как правило, больные эмоционально самоустраняются от влияния среды и предъявляемых ею требований. Они имеют существенные трудности в общении с людьми: отсутствует открытость, сопереживание, интерес к собеседнику, что проявляется в затруднении налаживания межперсональных контактов, уменьшении объема вербального и невербального общения. В ходе беседы, ощущается некоторая искусственность, натянутость, высокопарность. Речи не хватает эмоциональной глубины, она часто носит обезличенный, резонерский характер. Больные, как правило, выглядят отчужденными, держат дистанцию с собеседником, на вопросы отвечают механически. Прослеживается пассивно-апатическая социальная отгороженность, выражающаяся в снижении интереса и инициативы в социальных отношениях вследствие пассивности, апатии, утраты энергии и волевых побуждений. Это приводит к уменьшению общительности, появлению пренебрежительного отношения к повседневной деятельности.
Обнаруживается расстройство абстрактно-символического мышления, проявляющееся в затруднении классифицирования и обобщения, а также в неспособности уйти от конкретных или эгоцентрических способов решения задач. Выявлено нарушение спонтанности, плавности и гибкости мышления, проявляющееся в ригидности, повторяемости мыслей. Больные часто отказываются от рассмотрения альтернативных соображений или испытывают затруднения при переключении с одной мысли на другую. Нарушена спонтанность и плавность речи. Больные недостаточно инициативны во время беседы, их ответы обычно кратки и лишены подробностей. Для получения информации приходится задавать прямые и наводящие вопросы, что отражается на продуктивности вербального контакта.
Практически у всех больных наблюдались в прошлом обманы восприятия в различных сферах (слуховой, зрительной, обонятельной или соматической). Отдельные больные оказались неполностью восприимчивы к лекарственным препаратам, поэтому бредовая и галлюцинаторная симптоматика у них присутствует постоянно, но заметно не нарушает поведение и мышление. Большинство обследуемых не высказывают необоснованных, нереалистичных и идиосинкразических идей, отсутствует необоснованная убежденность в своем превосходстве, включая идеи обладания богатством, властью, славой или моральной правотой. В основном имеет место наличие одной или двух нечетких мало оформленных и неустойчивых бредовых идей. В мышлении прослеживаются элементы резонерства, паралогичности, соскальзываний. Больные испытывают затруднения при попытке сосредоточиться на одной мысли, при проявлении настойчивости появляются случайные ассоциации.
По итогам психодиагностического процесса, а также исходя из сведений, полученных от медицинского персонала и родственников, у большинства больных не отмечаются высказывания или поведение, указывающие на расстройства восприятия, которые переживаются как реально происходящие события с соответствующими эмоциональными и вербальными реакциями. Чаще всего регистрируются недостаточно отчетливые патологические восприятия. Для больных несвойственна гиперактивность. Некоторые обследуемые взволнованы, уровень бодрствования повышен, однако, четко выраженные эпизоды возбуждения или чрезмерной изменчивости настроения отсутствуют. При этом проявляется некоторая настороженность, подозрительная бдительность в отношении окружающих людей, что может быть взаимосвязано с проекцией собственного враждебного отношения. Последнее в связи с медикаментозным лечением оказывается относительно купированным и поэтому чаще либо экстраполируется, либо проявляется в непрямой гневливости, например, сарказм, эпизоды раздражительности и пр.
Следующим шагом обследования больных выступило применение «Шкалы депрессии» А.Т. Бека, направленной на уточнение психического статуса за счет выявления симптомов депрессии. Полученные данные, касающиеся выраженности депрессии у больных и здоровых обследуемых, представлены в таблице 17.
Взаимосвязь нарушения социального восприятия у больных параноидной шизофренией со снижением уровня их социального функционирования и качества жизни
Важным этапом нашего исследования явилось доказательство предположения, состоящего в том, что у больных параноидной шизофренией имеет место выраженное нарушение социального восприятия, обусловливающее появление дефекта в социальной сфере и снижение качества жизни. Сложность решения данной задачи определяется, в том числе и тем, что социальное функционирование и качество жизни, являются трудно объективируемыми характеристиками, методики для их изучения носят описательный характер, предполагают качественный анализ результатов. Выход мы нашли в том, что был применен кластерный анализ, и его результаты в виде дерева кластеризации приведены на рисунке 16.
Показатели социального восприятия больных параноидной шизофренией подвергнуты кластеризации. Выявлено 3 подгруппы обследуемых, различных в количественном и качественном аспектах. Подгруппы соотнесены с данными об их социальном функционировании и качестве жизни, полученными посредством «Опросника для оценки социальногэ функционирования и качества жизни психически больных».
Наиболее выразительную подгруппу, которую мы условно обозначим как кластер № 1, составило 48 человек (26,67% от количества обследуемых выборки). В их числе 25 мужчин (52,08% от количества обследуемых кластера) и 23 женщины (47,92%). Возрастной континуум больных располагается в пределах от 45 до 50 лет (средний возраст 47,5±1,9 лет). Обследуемые данного кластера страдают шизофренией от 20 до 25 лет (средняя длительность заболевания 22,5±1,95 лет) и отличаются по типам течения основного заболевания. Тип течения шизофрении 45 обследуемых (93,75%) является непрерывным, 3 человек (6,25%) - приступообразно-прогредиентным.
За последние 5 лет больные стационировались в психиатрическую больницу от 2 до 5 раз (средняя частота госпитализаций 3±0,55). Среди больных с непрерывным типом течения, частота госпитализаций за последние 5 лет составила от 2 до 5 раз (в среднем 3,5±0,79). Частота стационарного лечения больных с приступообразно-прогредиентным типом течения от 2 до 3 раз (в среднем 2,5±0,3). Несмотря на стабильное медикаментозное лечение, больные данной подгруппы не достигают полной ремиссии. Периодические обострения, делают все более трудным возвращение к обычной жизни, оставляя за собой умеренно выраженную позитивную симптоматику, которая проявляется в виде чередования неустойчивых бредовых идей, в средней степени отражающихся на мышлении, отношениях с другими людьми и поведении. При этом отчетливо прослеживаются негативные симптомы, которые выражаются в притуплённом аффекте, эмоциональной отгороженности, снижении инициативы и желаний, нарушениях внимания, затруднениях при формулировании мыслей, трудностях в общении, пассивно-апатической социальной отгороженности, а также в отсутствии критики к своему состоянию.
Больные, вошедшие в состав кластера, имеют грубое нарушение социального восприятия. Это обнаруживается в непонимании связи между поведением и его реальными последствиями, поскольку преобладает ориентация на вербальное содержание сообщений, в то время, как невербальные реакции вовсе не учитываются. Несмотря на учет слов собеседника, обследуемые часто говорят «невпопад», что является вполне закономерным в связи с неспособностью учесть истинный характер взаимоотношений людей и контекст ситуации межличностного взаимодействия. Неслучайно, что именно обследуемые данной подгруппы представляются нам наиболее социально уязвимыми. По данным «Опросника оценки социального функционирования и качества жизни психически больных», прослеживается «явление дрейфа», суть которого заключается в нарастающей пассивности, невозможности построения «линии жизни».
Данный вывод исходит из того, что 17 больных кластера (35,42%) имеют незаконченное высшее образование, 13 (27,08%) - среднее, 12 человек (25%) имеют среднее специальное образование, и только 6 больных (12,5%») - высшее. Субъективная оценка степени удовлетворенности больными уровнем полученного образования показала, что 38 человек (79,17%) скорее удовлетворены, чем не удовлетворены, 6 (12,5%) признали, что полностью удовлетворены и 4 обследуемых (8,34%») не удовлетворены. Положительная субъективная оценка больными уровня собственных достижений, вероятно, определена примирением со своим положением в жизни, а также низким уровнем притязаний, связанным с актуальным состоянием.
Что касается трудовой деятельности, то 24 обследуемых (50%) работали 1-4 года, 13 (27,08%) - 5-9 лет, 5 больных (10,42%) 10 лет и более. 6 человек (12,5%) никогда не устраивались на работу. В настоящее время трудоустроено 2 больных (4,17%). Все (100% от количества работающих обследуемых кластера) включены в деятельность государственных организаций. Спектр их обязанностей резко сужен, соответствует низкому уровню квалификации и фактически выполняется формально. Больные часто пропускают трудовые будни, ссылаясь на свое состояние, либо объясняя неспособность выйти на работу неадекватными реальным причинами. При этом они не удовлетворены имеющейся профессией.
Отметим, что 32 обследуемых (66,67% от количества обследуемых кластера) за последние 5 лет не пытались трудоустроиться, 9 человек (18,75%) предпринимали попытки по 2 раза, 4 человека (8,33%) сменило 3 места работы и еще 3 человека (6,25%) 4 места работы. Кратковременно занимаемые больными рабочие места предполагали труд несоответствующий профессии, при этом инициатива трудоустройства всегда исходила от родственников. Поясним, что частая смена мест работы обусловлена в 6 случаях (37,5% от количества обследуемых менявших место работы) моральной неудовлетворенностью, в 4 (25%) тяжелыми условиями труда, в 3 случаях (18,75%) частыми конфликтами с администрацией и коллективом, и еще в 3 случаях (18,75%) психопатологическими мотивами. Из числа обследуемых менявших место работы 9 человек (56,25%) не удовлетворены частотой смен, и 7 человек (43,75%) скорее удовлетворены, чем не удовлетворены. Такие результаты отражают неприспособленность больных к жизни в социуме, что происходит в связи с неспособностью правильно понимать окружающих и вести себя в соответствии.
Все обследуемые кластера (100% от количества обследуемых кластера) имеют II группу инвалидности от 1 года до 5 лет, наличием которой 24 больных (50%) скорее не удовлетворены, чем удовлетворены, 17 обследуемых (35,42%) скорее удовлетворены, 4 (8,33%) удовлетворены полностью, и 3 человека (6,25%) не удовлетворены. Преимущественна ! неудовлетворенность обследуемых данного кластера наличием группы инвалидности объяснима анозогнозическим отношением к болезни.
