Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. 8
Глава 2. Материалы и методы исследования. 30
2.1. Характеристика объекта исследования.
2.2. Клинико-психологическое исследование 35
2.3. Стоматологические методы исследования. 43
Глава 3. Психический статус обследованных больных 48
Глава 4. Результаты клинико-психологического обследования психически больных в связи с задачами терапии 71
4.1. Оценка психо-эмоционального состояния больных с психической патологией при помощи Клинической стоматологической шкалы 74
4.2. Результаты обследования больных шкалой уровня реактивной и личностной тревожности 77
4.3. Обследование больных по методике Дембо-Рубинштейн 84
4.4. Результаты определения уровень субъективного самоконтроля контроля по шкале Роттера 85
4.5. Результаты обследования больных по шкале депрессии Бека 90
4.6. Результаты обследования больных по анкете тревожности в стоматологии . 92
Глава 5. Влияние психической патологии на стоматологический статус
Заключение. 117
Выводы. 123
Практические рекомендации 124
Указатель литературы. 126
Приложения.
- Клинико-психологическое исследование
- Результаты обследования больных шкалой уровня реактивной и личностной тревожности
- Результаты определения уровень субъективного самоконтроля контроля по шкале Роттера
- Результаты обследования больных по анкете тревожности в стоматологии
Введение к работе
Современная психиатрия, в основе которой лежат принципы уважения к
личности больного, забота о его здоровье, имеет цель всестороннего
обследования и лечения пациента. Важное место принадлежит оказанию
стоматологической помощи душевнобольным, которые нередко по
психическому состоянию неспособны вовремя самостоятельно обращаться к
>
специалистам, соблюдать врачебные назначения и правила гигиены полости рта.
В условиях стрессогенных влияний современной жизни, создающих повышенный фон эмоционального напряжения, усиливается тенденция к росту психических болезней (Дмитриева Т.Б., Чуркин А.А., 2008г).
Несмотря на большую распространенность кариеса и его осложнений и болезней пародонта у психических больных, в литературе этому вопросу посвящены единичные работы (Матвеев В.Ф., Иванова Г.Г. 1973, Барденштейн Л.М., Михайлова В.В. 1998, Агапов В.В. 2002).
Посещение стоматолога, являясь одним из наиболее ярких примеров эмоционального стресса, усиливает и обостряет имеющиеся нервно-психические нарушения у пациентов (Иванов С.Ю., Бизяев А.Ф. 1983).
При работе стоматолога с психически больными особенно важно создание терапевтического альянса, который рассматривается как благоприятное взаимодействие стоматолога и пациента. (Ларенцова Л.И. 2006).
В литературе отмечается, что важную роль играет контакт больного с лечащим врачом. Страх перед стоматологическим лечением дополняется страхом перед выбранным методом обезболивания, страхом за исход операции операции (Бойко В.В., 2003; Максимовский Ю.М., Ларенцова Л.И., 2006; Corah N.L., 1983). Многие авторы делают акцент на знание врачом-стоматологом основ психологии и психиатрии при лечении больных.
Ряд авторов обосновывают потребность в психотерапевтической помощи у стоматологических больных, подчеркивая влияние социально-
психологических факторов на зубочелюстную патологию (Штефанец В.Н., Калитаева Л.П.,1994).
Связь возникновения и характера болезней полости рта с психическим состоянием пациента в настоящее время не вызывает сомнений.
Настоящее исследование актуально, учитывая:
неспособность пациентов с психическими болезнями самостоятельно обращаться за стоматологической помощью.
недостаточную изученность влияния длительности, особенностей и выраженности психической патологии на функциональное состояние зубочелюстной системы; -
влияние психо-эмоционального статуса больных на эффективность терапевтического альянса врача и пациента.
Цель исследования: Оценить влияние психической патологии на стоматологический статус пациентов.
Задачи исследования.
Выявить влияние психо-эмоционального состояния больных с психической патологией на течение кариеса и его осложнений.
Выявить степень тревожности и разработать методы её снижения перед проведением стоматологического осмотра у больных с психической патологией.
Оценить влияние психической патологии на состояние пародонта у обследованных больных.
Научная новизна исследования
Впервые проведено сравнительное изучение уровня тревожности у больных с различной психической патологией перед стоматологическим обследованием.
Выявлены различия в распространенности, клинических проявлениях кариеса и его осложнений и болезней пародонта у больных с различной психической патологией и психически здоровых лиц.
Полученные результаты и выводы способствуют реализации
развернутого этиопатогенетического подхода к лечению стоматологических заболеваний у лиц с психической патологией.
Практическая значимость работы.
Оценка личностных особенностей пациентов с психическими болезнями позволяют осуществить эффективную подготовку больных к стоматологическому обследованию, что будет способствовать эффективному лечению.
Проведение психологического скрининга у психически больных способствует благоприятному процессу лечения у врача-стоматолога.
Результаты клинических наблюдений и исследований позволили разработать эффективный подход к ранней диагностике стоматологических заболеваний у больных с психической патологией.
Основные положения, выносимые на защиту:
Тяжесть и длительность психической патологии определяет выраженность стоматологических заболеваний.
Выявление уровня личностной и реактивной тревожности перед стоматологическим обследованием у психически больных позволяет проводить дифференцированную психопрофилактическую и медикаментозную подготовку.
3. Проведение психологического скрининга у психически больных способствует созданию терапевтического альянса с врачом-стоматологом.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены, обсуждены и одобрены на заседании кафедры психиатрии и медицинской психологии РУДН и кафедре терапевтической стоматологии РУДН; на заседании кафедры психиатрии и наркологии МГМСУ.
Внедрение результатов работы в практику здравоохранения.
На основании установленных факторов высокой распространенности у психически больных кариеса и некариозных поражений зубов, снижение болевой чувствительности, анозогнозию, социальную дезадаптацию этих больных разработаны профилактические рекомендации. Осмотр стоматолога рекомендовано включить в алгоритм оказания медицинской помощи больным с психической патологией. Результаты исследования внедрены в практику ПБ№14, №8 Алгоритм оказания медицинской помощи больным с психической патологией, включающий осмотр стоматолога, позволяет предупредить появление ранней вторичной адентии.
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. 1.1.Характеристика дезадаптивных проявлений в зубочелюстной системе у больных с психической патологией.
Полость рта — это своеобразная морфологически и функционально ограниченная экологически открытая биосистема. Она тесно связана функционально со всем организмом человека. Поэтому состояние макроорганизма влияет на все процессы в полости рта. Адаптационные реакции существенно отличаются у людей разного возраста, с сопутствующей общей патологией и без нее, с разным типом питания, гигиены полости рта и, что наиболее актуально, с личностными психологическими особенностями людей (Воложин А.И., Порядин Г.В.,1998).
Тип личности, уровень знания, воспитания, жизненный опыт формируют у человека убеждения, характер, нравственность и определяют направленность-его деятельности.
Всем хорошо известен и часто цитируется афоризм Ювенала «здоровый дух в здоровом теле» (Mens sana in corpore sana) - подчеркивает единство соматического и психического. «Целостный подход, при котором биологические и социальные факторы рассматриваются в единстве, предполагает изучение психогенного как этиопатогенетического фактора» -утверждает Ю.А.Александровский (1993). Физической стороне человека до сих пор уделялось и уделяется значительно больше внимания, чем психической. Между тем, психика человека - это фактор, не только способствующий возникновению болезни, но и обеспечивающий устойчивость по отношению к ней, повышающий сопротивляемость и борьбу с болезнью.
Все выдающиеся клиницисты — СП. Боткин, В.М. Бехтерев, В.Н. Мясищев и др. - понимали и подчеркивали глубокую взаимосвязь между личностью и болезнью, а также зачастую ведущую роль психического фактора в возникновении и течении болезни.
Ряд авторов подчеркивает, что личностные особенности имеют определяющее значение в организации адаптационных возможностей человека (Айрапетянц М.Г.,Вейн A.M., 1990).
По З.Фрейду « ...аффективный конфликт может провоцировать
функциональные и органические сдвиги, которые к конкретному
психологическому содержанию этого конфликта специфического отношения не
имеют». В' пользу правильности такого толкования говорит не только все то,
что стало известно за последние годы о механизмах и расстройствах так
называемой неспецифической адаптации по Г.Селье, но и множество более
ранних исследований, по которым эффекты действия любых патогенных
факторов зависят, прежде всего от функционально-морфологического
состояния затрагиваемых систем, от «истории» этих систем на момент
конфликта. Исходное состояние генетических, физиологических, личностных,
социально-психологических характеристик индивида выполняет протекторную
роль, отражая состояние компенсаторных и резервных возможностей
организма (Вальдман А.В., 1997). Так «при избирательной преморбидной
ослабленности (индивидуально приобретенной или унаследованной)
определенной физиологической системы именно эта ослабленная система преимущественно вовлекается в патологический процесс независимо от того, каким является психологическое содержание соответствующего эмоционального конфликта у человека или каков характер соответствующей экспериментальной « ошибки» условных рефлексов у животного».
Теория функциональных систем П.К. Анохина (1978) говорит о том, что психические явления и физиологические процессы играют важную роль в регуляции поведения человека. Он считает, что поведение в принципе невозможно без одновременного участия психических и физиологических процессов.
Ведущую роль при этом играют функции и свойства центральной нервной системы (Умбеталиев Г.А., 1991).
Постоянные отрицательные эмоции нарушают нормальное соотношение процессов возбуждения и торможения, что ведет к заболеваниям.
Хроническое перенапряжение нервной системы, отрицательные эмоции играют важную роль в предрасположенности ко многим болезням, обусловливают более тяжелое, чем обычно, их течение и исходы.
Психоэмоциональная травма реализуется через пока еще мало изученные тончайшие структурно-функциональные изменения в сфере рецепторных, синаптических, нервно-эндокринно-иммунных взаимоотношений в различных отделах центральной и вегетативной нервной системы, следовательно, повреждение может начаться с органного тканевого или клеточного уровней организации (Саркисов Д.С., Пальцев М.А., Хитров Н.К., 1997).
Работы нейрофизиологов дают основания полагать, что эмоции связаны с
деятельностью ретикулярной формации (РФ) ствола мозга, гипоталамической
области, именно они моделируют состояние нервного аппарата. Они же
являются интегративным и афферентным звеном в реализации
физиологических и патологических воздействий на организм, в том числе и на зубочелюстную систему. Так доказана функциональная связь системы тройничного нерва с системой блуждающего нерва, РФ ствола мозга, вазомоторными зонами и гипоталамусом (Шугайлов И.А., Рабинович С.А., Шульгин Е.Г., Адрамов А.А.1987).
По мнению Ю.А.Ефимова (1990) на ранних этапах патогенного воздействия психогенный стресс вызывает общий вегетативный дисбаланс. Доказано, что для больных с неврозами характерны нарушения вегетативной нервной системы с преимущественным поражением симпатического отдела (Вейн A.M., Колосова О.А., 1989). Нервная система играет ведущую роль в течении и развитии ряда патологических процессов в полости рта (Оксман И.М., 1947). Подобные процессы не могут не приводить к нарушениям состояния органов и тканей полости рта, о чем свидетельствуют и данные Л.Н.Кузьминой (1994) о влиянии вегетативной нервной системы на кариес зубов у детей. Е.Н.Дычко (1988), изучая состояние вегетативной нервной
системы у больных с глоссалгией, выявил, что преобладание тонуса симпатического отдела ведет к уменьшению скорости слюноотделения и содержанию электролитов в слюне. Большинство авторов в качестве одного из основных этиологических факторов глоссалгии называют нервно-психические заболевания (психотравмирующая ситуация, психические нарушения, вегетативный невроз, функциональные нарушения нервной системы.) (Анисимова Т.Н., 1957., 1959; Петров В.А., 1961; Хигер Ц.Я., 1949; Лакосина Н.Д.. 1957; Белобородова М.С., Зайко Н.С., 1960).
В.Ф:Забродская- ( 1955 ) вызывала воспаление верхнего шейного симпатического узла у кроликов путем введения скипидара. При этом наблюдались морфологические изменения в пульпе- зубов животных в виде очаговых изменений: развитие волокнистой ткани- и атрофия* клеточных элементов. Эти изменения автор рассматривает как явлениЯіДистрофии.
Н.А.Кодола и Е.В.Удовицкая (1960) изучали обменные процессы в твердых тканях зубов при экстирпации верхнего шейного симпатического узла. Опытами установлено, что односторонняя экстирпация, верхнего шейного симпатического узла у собак влияет на интенсивность и качество обменных процессов в эмали и дентине.
С.И.Вайс, М.М.Царинский (1960) в эксперименте наблюдали отложение заместительного дентина. При остром течении кариеса заместительный дентин не образуется или образуется крайне медленно. При некоторых заболеваниях (рахит, гиповитаминозы, туберкулез) а также при отдельных физиологических состояниях (половое созревание, беременность) кариес всегда протекает остро. Это дало авторам основание допустить, что в развитии кариеса имеет значение функциональное ослабление коры головного мозга.
Г.И. Малышев (1959) установил, что кариес чаще поражает людей с хроническими заболеваниями, чем тяжелее протекает основное заболевание, тем выше распространенность и интенсивность кариеса. Особенно большое количество кариозных зубов на одного обследованного, по его данным, встречается при органических поражениях головного мозга.
Ю.А. Федоров, А.И. Лампусова, О.В. Казакова (1989) усматривают возможную патогенетическую роль дисфункции вегетативной нервной системы в формировании патологического процесса в тканях пародонта. В результате этих исследований у больных с генерализованным пародонтитом было выявлено преобладание тонуса симпатического отдела, которое усиливалось по мере прогрессирования пародонтита.
Д.А. Энтин (1936), раздражая область серого бугра у собак при помощи
стеклянных шариков, получил нарушения в пародонте, которые выражались в
кровоточивости и гиперемии десен, смещении и расшатывании зубов,
образовании патологических зубо-десневых карманов. У некоторых животных
кровоточивость десен переходила в язвенные изменения слизистой оболочки
десен, у других наступала атрофия края десен без предварительного
изъязвления слизистой оболочки. Это позволило автору допустить, что
краевой пародонт является весьма чувствительным биологическим
индикатором настоящего процесса. В дальнейшем рентгенологически наблюдалась атрофия альвеолярного края и в конечном итоге - развитие патологического процесса в пародонте, напоминающего пародонтоз у людей.
П.А.Глушков (1936), раздражая нижнеглазничный и подбородочный нервы у животных кротоновым маслом, наблюдал изменения в пародонте, сходные с пародонтозом.
Дистрофические изменения в пародонте животных, напоминающие пародонтоз у человека, были получены Е.Е.Платоновым (1938) путем инъекции токсинов в область нижнечелюстного нерва. Аналогичные изменения в пародонте животных наблюдались многими отечественными и зарубежными исследователями (Е.И.Синельников и М.Г.Бугаева, 1949; Н.А.Кодола, В.А.Курицина,1961, Е.Д.Бромберг,1964 и др.)
При изучении секреции слюнных желез при психоневрологических заболеваниях расстройства вегетативной иннервации были обнаружены у 96,8% больных (Вейн A.M., Соловьева А.Д., Колосова О.А., 1989;Яковлева В.И., 1985).
О влиянии высших отделов нервной системы на функциональное состояние органов и тканей полости рта свидетельствуют и данные Д.А.Бирюкова (1935), Н.И. Красногорского и др. исследователей. Так была выявлена задержка слюноотделения при истерии, меланхолии, шизофрении и других состояниях.
Развитие клиновидных дефектов зубов по мнению Ю.В.Федорова, В.А.Дрожжиной (1997) связано с общим состоянием организма: отмечена взаимосвязь клиновидных дефектов с заболеваниями центральной нервной системы (Махмудханов СМ., 1968), в частности, с заболеваниями гипофиза и гипоталамуса.
Бруксизм до недавнего времени считался чисто стоматологической проблемой, связанной с патологией жевательных мышц и, как следствие, височно-нижнечелюстного сустава, твердых тканей зубов и пародонта (Гайдарова Т.А., 2003). Однако исследования последних десятилетий выявили взаимосвязь между бруксизмом и хроническими, эндокринными заболеваниями (Nadler S.C. с соавт. 1960,1979). М. Konnonen, H.S. Sirila (1988) отметили в 100% случаев парафункции жевательных мышц у лиц, страдающих неврозами. Ряд авторов связывают появление гипертонуса жевательных мышц с функциональными изменениями центральной нервной системы. ( Мироненко Б.К., Валенкова О.И., Залигян А.П., 1981; Лакосина Н.Д., Трунова М.М.,1994; Mekles J.F.1971, Fleischer-Peters A., Schols U., 1985 , Freitag V., Schulz A., 1991)/ По их мнению в данном случае обязательно должен присутствовать стресс, психическое или эмоциональное перенапряжение. В настоящее время ведутся работы по выяснению взаимосвязи бруксизма с гипоталамическим синдромом ( Гайдарова Т.А.2003).
Г.А.Умбеталиев (1991) уделяет большое внимание психическому фактору и отрицательным эмоциям в возникновении рака тканей полости рта: «...причину рака тканей полости рта нужно искать в двух звеньях системы управления обменными процессами : первое - в соотношениях процессов возбуждения и торможения в коре головного мозга, чаще связанных с
отрицательными эмоциями и нарушением регулирующей функции управляющей системы; второе - в воздействии канцерогенных физических, химических и биологических факторов». Вышеизложенные данные свидетельствуют о значительной роли психического состояния человека в возникновении и развитии большинства патологических состояний зубочелюстной системы.
Кариес и болезни пародонта можно считать психосоматическим заболеванием с наследственной предрасположенностью.
По данным литературы, не отрицается роль- психического фактора в развитии патологических состояний зубочелюстной системы, однако нет единого, четкого подхода к выявлению характеристик, определяющих дезадаптивные процессы в полости рта, не определена тактика врача при работе с «трудными» больными на этапах диагностики и лечения в условиях стоматологического приема.
1.2. Соотношение психических расстройств и соматических заболеваний, понятие о психосоматических заболеваниях.
Основное положение медицины о необходимости лечить не болезнь, а больного требует не только знаний о биологии и физиологии человеческого организма, но и понимания человеческой психики (Тарабрина Н.В. 2000). В.В.Николаева (1987) указывает, что «соматическое и психическое, хотя и являются различными явлениями, но реально представляют собой лишь различные стороны единого, живого, конкретного человека». Д.Д.Плетнев (1927) отмечал, что «нет соматических болезней без психических и из них вытекающих отклонений, как нет психических заболеваний, изолированных от соматических симптомов». В связи с этим, изучение взаимосвязей психического'И физиологического, соматического в человеке является* главной задачей медицинской науки. Ю:А.Александровский (1997) указывает на то, что «значимость психогенных факторов значительно варьирует у разных личностей
в зависимости от иерархии ценностей и социальной направленности каждого человека».
По мнению А.И.Воложина, Г.В.Порядина (1998) на человека, в силу его социальной природы, воздействуют факторы, связанные с социальной формой существования. Безусловно, необходимая для существования человека социальная среда является в то же время источником болезнетворных факторов, число которых с развитием человеческой цивилизации увеличивается в результате антропогенного воздействия на природу. К условиям, отрицательно влияющим на здоровье человека, авторы относят:
неблагоприятную социальную обстановку, ведущую- к нарушению отношений, сложившихся в обществе связей, повышении роли отрицательных эмоций в общественном сознании;
психическую напряженность, вызванную недостаточностью социально-бытового обеспечения;
неправильную организацию бытовой деятельности и, соответственно, недостаточность и низкое качество отдыха;
гиподинамию и гипокинезию;
вредные привычки;
хронические психотравмирующие (стрессовые) воздействия.
Все вышеуказанные факторы- вместе и многие из них по отдельности взывают хроническое психотравмирующее воздействие на нервную систему,, являются стрессовыми ситуациями, что, кроме психического воздействия, приводит и к соматическим заболеваниям.
По мнению Ю.А.Александровского (1997), психическая деятельность является важнейшим фактором, обеспечивающим человеку состояние здоровья. Когда уровень психической адаптации соответствует уровню, необходимому для активной жизнедеятельности, можно говорить о «норме».
Диапазон психических расстройств, сопряженных с соматическими заболеваниями, широк и включает невротические, соматоформные,
аффективные и органические синдромы. В.Д.Тополянский, М.В. Струковская (1986) указывали, что психогенно обусловленные невротические расстройства, включающие проявления соматизированной- и маскированной депрессии, встречаются в 10-50% случаев среди больных в общей врачебной практике. Ряд специалистов связывают рост психических заболеваний со склонностью к соматизации и распространенностью маскированных психических расстройств (Десятников В.Ф:, Сорокина Т.Т., 1981; Лебедев Б.А.,1991; Ромасенко Л.В:,1999,2002.).
Психоэмоциональный стресс, по мнению К.В.Судакова(1997), выступает как ведущая? причина формирования некоторых психосоматических заболеваний. В качестве стрессорных факторов рассматриваются различные жизненные события (Вейн., 1997, 2000; Циммерман Я.С., 1999.)
Среди механизмов, лежащих в основе психосоматической патологии, H.Schepank (1991) выделил факторы наследственности (30%),особенности раннего развития (25%) и детского; возраста (15%), события жизни (15%), факторы социального влияния (10%) и другие (5%). Для психосоматического направления последних лет в целом характерны поиск и установление психофизиологических закономерностей (Захаржевский В.Б.,1990). Автор приводит обобщенные данные психических и соматических нарушений. Среди психических нарушений, возникающих у соматических больных, наиболее распространены эмоциональные расстройства, присутствующие у 10-30% пациентов с соматическими заболеваниями. При этом тревога более типична для остропротекающих, а депрессия - для хронических заболеваний.
Интерес к психосоматическим соотношения усиливается и поддерживается в связи с неуклонным ростом пограничных расстройств, распространенность которых увеличилась более чем в 2 раза ( Крылов В.И., 2000).
В общей врачебной практике распространенность пограничных психических расстройств колеблется от 30 до 65% (Семке В.Я., Положий Б.С, 1990, 1998; Александровский Ю.А., 1993, 2000). По их данным пограничные
психические расстройства чаще встречаются на фоне соматических заболеваний и реже — в «чистом виде».
По данным Н.А.Корнетова (1999, 2000), В.Н.Краснова (1999), наиболее многочисленными заболеваниями, с которыми встречаются врачи всех специальностей, являются депрессивные расстройства. В' среднем частота депрессии среди пациентов, страдающих соматическими заболеваниями, варьирует в пределах 22-33% и в некоторых странах превосходит такое распространенное заболевание, как артериальная гипертония (Katon W., 1988, 1990; Moldin S.O, 1993; Montano B.C., 1994). По прогнозу Гарвардской школы здравоохранения- депрессивные расстройства к 2020' году будут занимать 2-е место после ИБС в структуре заболеваемости, причин снижения трудоспособности и инвалидизации (цитир. По Смулевич А.Б., 2000).
Однако актуальность, проблемы депрессий, выявляемой в общей практике, связана не только с их распространенностью. Одной- из причин формирования депрессивных расстройств являются заболевания' внутренних органов и систем. Независимо от типологической структуры неблагоприятно, влияние депрессии на коморбидную соматическую патологию. Депрессия провоцирует развитию соматического заболевания или способствует ему, может являться реакцией на болезнь, не зависеть от соматической болезни, но во всех случаях осложняет клиническое течение и лечение соматического больного. (Moldin S.O., 1993; Evans D.L. et. al., 1997)
Проблемы психосоматических соотношений на сегодняшний момент представлены в нескольких аспектах. А.Б. Смулевич (2000) выделяет две группы психосоматических расстройств. Отражающие разные уровни коморбидности соматической и психической патологии: психосоматические состояния (перекрывание на уровне соматизированных, соответствующих соматическим симптомам расстройств) и психореактивные состоянш^ (взаимодействие с выявлением психопатологических расстройств).
Первый уровень коморбидности - психосоматические состояния -рассматриваются А.Б.Смулевичем (2000) в нескольких аспектах: а)
соматическая патология, усиленная пограничными расстройствами; б) соматическая патология, дублированная атрибутивными соматоформными расстройствами; в) психическая патология, редуцированная до уровня соматоформных расстройств (органные неврозы), которые трактуются как структурно-функциональные расстройства.
Так, соматические заболевания, например, ИБС с ангинозными приступами, инфаркт миокарда, бронхиальная астма в пароксизмальный период, рецидив язвенной болезни, гипертиреоз, декомпенсированный сахарный диабет протекают с витальным страхом, тревогой, конверсионными проявлениями. Центральное положение, по мнению А.Б.Смулевича, занимают коморбидные состояния, обусловленные соматическими и пограничными расстойствами на уровне общих симптомов. В этих случаях общие симптомы как проявление соматического заболевания, «воспроизводимые по механизму атрибутивных атак» в виде пароксизма кардиалгии, диспноэ, других алгий вне объективного приступа стенокардии, бронхиальной астмы или язвенной болезни, но воспринимается пациентом как сигнал тревоги в ситуации, в которой возник первый приступ.
Полиморфизм проявлений психосоматических расстройств,
объединяемых общим признаком — сочетанием нарушений психической и соматической сферы, требует непосредственного совместного участия психиатра и врача интерниста в обследовании и лечении пациентов (Незнанов Н.Г., и соавт.,1996; Ромасенко Л.В.,1998; Moldin S.O., 1993).
В качестве значимых патогенетических факторов, способствующих манифестации коморбидных психосоматических проявлений, наряду с личностными свойствами, указываются психотравмирующие события.
Второй уровень коморбидности - психореактивные состояния, связанные с соматическими заболеваниями, рассматриваются как психогенные реакции в рамках нозогении и как экзогенные реакции в рамках соматогении (105). Структура нозогении, по определению А.Б. Смулевича (1994), детерминирована психологическими, социальными, конституциональными
(личностными) и биологическими факторами. На развитие этих состояний оказывает влияние пациента к собственному соматическому заболеванию.
Рассматривая психовегетативный синдром в качестве потенциала или ранней фазы психосоматического нарушения. А.М.Вейн (1990, 2000) приводит трехчленную формулу психических и соматических взаимоотношений: психические нарушения — изменения в вегетативной и эндокринной системах — соматические расстройства, что подтверждается рядом выполненных работ под его руководством.
При изучении проблемы психосоматических заболеваний ВОЗ предлагает пользоваться следующими критериями: наличием конституциональной предрасположенности (генетического дефекта структуры или метаболизма); предшествующим ослаблением органа-мишени в результате перенесенных ранее травм, инфекций и других болезней; совпадением во времени активности деятельности органа-мишени с периодом максимального эмоционального напряжения; символическую роль органа-мишени в системе значимого личностного конфликта (Циммерман Я.С., 1999).
Центральным вопросом теории психосоматических соотношений является определение доли участия психологических факторов в происхождении соматических заболеваний. В структуре факторной концепции психосоциальные, психо-эмоциональные стрессорные факторы, оказывающие влияние на развитие и течение соматических заболеваний, занимают скромное место.
Психо-эмоциональный стресс как реакция, вызванная психологическими раздражителями, выступает в качестве одной из ведущих причин формирования многих психосоматических заболеваний. (Судаков К.В., 1997)
Многочисленные зарубежные исследования посвящены изучению психосоциального стресса как психотравмирующего фактора, возможно, наряду с другими, участвующего в развитии соматических заболеваний. В настоящее время наблюдается тенденция к увеличению числа различных симптомов психической дезадаптации у соматических пациентов, что связано с
общим ростом пограничных расстройств в условиях стрессогенных влияний современной жизни.
В качестве стрессорных факторов рассматриваются главные жизненные события (Копина О.С. и соавт., 1996; Судаков КВ., 1997; Циммерман Я.С., 1999;ВейнА.М.,2000).
По выражению Р.А. Лурии — «плачет» мозг, а «слезы» в сердце, желудке, кишечнике. Повреждающий эффект психо-эмоционального стресса локализуется избирательно в той висцеральной системе или органе, который более уязвим у данного индивидуума, наиболее важен для жизнедеятельности организма и его существования в целом. Выбор органа-мишени определяется корковыми связями и подкорковыми структурами мозга, эффекторными путями- психо-эмоционального возбуждения, нервной конституцией человека и его индивидуальной стрессоустойчивостью. (Engel G.L.,1977)
Различные исследования то подтверждали, то вновь опровергали
возможность психосоматического балансирования. Так, например
исследования томских ученых обнаружили, что при выраженном обострении
заболеваний пищеварительной системы, в частности, при обострении гепатита,
наблюдается редуцирование галлюцинаторно-параноидной симптоматики
(Балашов П.П., 1982). В.В. Марилов, М.В. Коркина, (2000) изучали
возможность формирования механизма психосоматического балансирования на
материале 800 больных с различными функциональными психосоматозами
ЖКТ. Авторы утверждают, что ни в одном случае явление психосоматического
балансирования не отмечалось. Более того, ухудшение субъективно-
соматического приводило к значительному ухудшению психического, а
ухудшение психического, в свою очередь, обусловливало выраженное
' утяжеление субъективно-соматического состояния.
Наблюдения других исследователей (Амбрумова А.Г., Беляева К.Н.,2000) убедительно показали, что присоединение какого-либо соматического заболевания к текущему шизофреническому процессу декомпенсирует состояние больного и приводит к рецидиву.
заболевания к текущему шизофреническому процессу декомпенсирует состояние больного и приводит к рецидиву.
Многие отечественные и зарубежные психиатры признают первичность поломки на соматическом (биологическом) уровне при эндогенных психозах (Калинин В.В.,2002). В этой связи автор цитирует слова K.Schneider (1948), который утверждает, что любой эндогенный психоз имеет в своей основе еще неустановленную соматическую причину.
Общеизвестным является тот факт, что шизофрения - тяжелое
психическое заболевание, возникновение, клинические варианты и течение
которого определяются совокупностью взаимодействия генетических и
средовых факторов. Накоплен большой фактический материал,
свидетельствующий о нейроэндокринных, биохимических, иммунологических нарушениях у больных шизофренией. Обнаружено изменение общей иммунологической реактивности, определены признаки аутосенсибилизации.
При оценке воздействия динамики психического состояния пациентов на адаптационные процессы пациент должен рассматриваться с позиции биопсихосоциальной модели медицины, так как адаптационный процесс в данном случае является результирующей не только проявлений шизофрении, но и конституционально-биологических (Корнетов Н.А., 1990; Корнетова Е.Г., 2001), преморбидных личностных (Lysaker Р.Н. et al.,1998) и социально-средовых факторов (Семке А.В., 1992; Гурович И.Я. с соавт, 1994; Шмуклер А.Б. ссоавт., 1999).
Таким образом, информация об преморбидных особенностях личности пациентов с психической патологии, ее этиология и патогенез, клинические проявления позволяет врачу-стоматологу прогнозировать реакцию пациента на предстоящее лечение. Знание психологических особенностей пациентов дает возможность врачу определить их отношение к своему здоровью. Продуктивное сотрудничество с врачом (высокий уровень комплаентности) позволяет повысить эффективность лечебно- профилактических мероприятий.
Несомненно, что существует тесная связь между психическим и соматическим состояниями, они взаимосвязаны и взаимообуславливают поведение человека, что необходимо учитывать при выборе тактики общения в условиях стоматологического приема, особенно у пациентов с психической патологией.
1.3. Оценка психо-эмоционального состояния психически больных
В последнее время все больше авторов обращает внимание на психические нарушения у больных с любыми заболеваниями.
В.В.Суворова (1975)указывает, что начальной стадии любого соматического заболевания, как правило, свойственно отрицательное содержание эмоциональных реакций, совпадающих со второсигнальным стрессом. Оценка угрозы вызывает стрессовый ответ, который в свою очередь рождает защитную реакцию, направленную на уменьшение или устранение предполагаемых воздействий и выражается в преодолении ситуации или принятии ее (В.В.Николаева, 1987 и др.).
Исследование, проведенное под эгидой ВОЗ (M.Grifeld, 1996) в течение 5-ти лет и завершенное в 1996 году, выявило относительно неожиданную тенденцию: к 2020 году психические заболевания будут являться одной из ведущих причин инвалидации населения планеты. В этой работе указывается, что в 1990 году из 10 ведущих причин инвалидизации населения планеты 5 — были с психическими расстройствами (что составляет 10% от всех заболеваний), а к 2020 году психические заболевания увеличат свою долю до 15%. Указываются: униполярная депрессия, злоупотребление алкоголем, биполярное аффективное расстройство, шизофрения, обсессивно-компульсивное расстройство.
Мы подробно остановились на данном исследовании ВОЗ в силу его чрезвычайной важности, с точки зрения оценки роли психических заболеваний и, в первую очередь, хронической униполярной депрессии в здоровье нации.
В последние годы возрос интерес к изучению личностных особенностей больных челюстно-лицевой патологией. В основном литература касается
хирургического раздела (А.Ф.Бизяев, 1992; В, Л.П.Калитаева, 1994; М.Г.Панин с соавт., 1989,1991,1992, 1996; Л.М.Барденштейн с соавт.,1997).
При реабилитации больных с дефектами челюстно-лицевой области должны учитываться не только изменения, внесенные в психику заболеванием, Нои индивидуальные особенности личности. Нередко целесообразно взаимодействие стоматологов со специалистами других медицинских профилей (М.Г.Панин с соавт., 1989, 1991; В.Ф.Матвеев с соавт., 1992; М.М.Кабанов с соавт., 1983).
Л.П.Калитаева. (1994) считает целесообразным ввести учебный курс медицинской психологии на стоматологических факультетах медицинских ВУЗов, а в стоматологических учреждениях ввести штатную единицу медицинского психолога и психотерапевта.
В литературе отмечается, что важную роль играет контакт больного с*
лечащим врачом. Страх перед операцией дополняется- страхом перед
выбранным методом обезболивания, страхом за исход операции
(В.В.Николаева, 1992; Е.В.Чистякова, 1992; Х.М.Джабер,1993; М.Г.Панин с соавт., 1993,1996; С.В.Прохорова, 1996; В.В.Михайлова, 1998).
Многие авторы делают акцент на знание врачом-стоматологом основ психологии и психиатрии при лечении больных ( А.Ф.Бизяев с соавт., 1983; В.Н.Трезубов, 1988; И.С.Федосеева, 1989; К.К.Кульбеков, 1990).
Ю.А. Александровский с соавт. (1997) дает оценку травмирующего воздействия различных неблагоприятных факторов на психическую деятельность человека. Автор различает непатологические психоэмоциональные (физиологические) реакции людей на экстремальную ситуацию и патологические состояния — психогении (реактивные состояния).
Для физиологических реакций характерна психологическая' понятность, ее прямая зависимость, от ситуации и обычно небольшая- продолжительность. Непатологические реакции сохраняют работоспособность, больного (немного сниженную), возможность общения с окружающими и анализ своего поведения. Человек в этой ситуации проявляет чувство беспокойства, тревоги, страха,
подавленности. В литературе подобные реакции описываются как состояние стресса, психической напряженности, аффективные реакции и т.п. (А.В.Квасенко, Ю.Г.Зубарев, 1980, L.LJudd, 1997).
К основным психо-эмоциональным проявлениям пациентов с психическими болезнями на приеме у врача стоматолога-терапевта следует отнести различную степень эмоционального напряжения.
Психо-эмоциональное напряжение оказывает различное влияние на вегетативные показатели: изменяется сила, ритм и частота сердечных сокращений (ЧСС) (Г.Селье, 1972), частота дыхания (ЧД) увеличивается в 2-2,5 раза (Р.Конечный, М:Боухал, 1983; И.А.Шугайлов, 1975), уровень, артериального давления (АД) увеличивается на 10-15 мм рт. ст. (Н.Н.Бажанов с соавт., 1979). Усиливается потоотделение (Л.А.Ермолаева, 1982), увеличивается* тремор конечностей (Ю.В.Вовк, 1984). При эмоциональном стрессе снижается* электрокожное сопротивление (ЭКС) (Л.А.Ермолаева. 1982). Эмоциональное напряжение приводит к повышению уровня сахара и гистамина в крови, меняется обмен веществ, отмечается сухость во рту, изменяется картина крови (В.Н.Васильев, В.С.Чугунов, 1985: Н.Н.Бажанов с соавт., 1981). Психоэмоциональное напряжение оказывает выраженное влияние на функцию ЦНС, гипофизарно-надпочечниковую и другие системы (В.Н.Васильев, 1985).
Применение методов психологического тестирования в
стоматологической клинике (Г.В.Большаков с соавт., 1989) дает возможность более четко определить тактику врача с учетом психологических особенностей пациента, его самочувствия, активности и настроения, конкретизировать план и этапы предстоящего стоматологического лечения.
Для изучения типа личности пациентов, их психо-эмоционального состояния существует множество тестов и опросников (А.Ф.Бизяев с соавт., 1983; М.М.Кабанов с соавт., 1083; Н.А.Райнов. 1985;Н.Ю.Незнанова, 1998; Е.Л.Аллик,2001).
Для постановки психиатрического диагноза В.В.Михайлова (1998) использовала традиционный клинический метод. Он включает в себя
подробные беседы с больными, при возможности с их родственниками. Динамическое наблюдение за состоянием пациентов на этапах лечения, ведение и изучение медицинской документации.
Для оценки психопатологических проявлений используется перечень стандартизированных симптомов и синдромов унифицированной оценки психического состояния больных.
В литературе указывается на все более широкое распространение методик, которые дают возможность объективизировать и количественно оценить психические явления. Это вызвано необходимостью дополнить и уточнить клинические методы оценки психического состояния (М.МвКабанов с соавт., 1983; М.А.Цивилько, 1990; Ф.Б.Березин с соавт.,1994).
Психодиагностические методики не могут претендовать на роль единственного способа изучения психического состояния. Но они могут иметь существенное значения психического состояния, но они могут иметь существенное значение для получения более полных и объективных данных. Необходимых при решении вопросов, связанных с диагностикой, прогнозом, разработкой системы корреляции психического состояния и реабилитации (Ф.Б.Березин с соавт., 1994).
1.4.0боснование методов подготовки больных с психической патологией к стоматологическому обследованию.
Негативное психологическое отношение к стоматологическим манипуляциям общеизвестно. Ведущий мотив - ожидание боли, необычная обстановка, неприятные звуки и инструменты, все эти компоненты вызывают чувство страха, тревоги даже у психически здоровых, уравновешенных людей.( Боровский Е.А., Леонтьев В.К.,1991.; Кабанов М.М., Личко А.Е., Смирнов В.М., 1983.)
Одним из главных вопросов, который продолжает оставаться в центре внимания стоматологов, является проблема защиты больных от отрицательного влияния стоматологического вмешательства (160). Чрезмерная стрессорная реакция возникает до стоматологического вмешательства под
влиянием болевого приступа, интоксикации и психо-эмоционального напряжения, во время, стоматологического лечения еще более возрастает и приводит к высокому уровню нейроэндокринной напряженности (Леонтьев В.К., Гусев Ю.С., 1984).
В современных исследованиях разграничение тревоги и страха обычно базируется на критерии, введенном в психиатрию К.Яспером. В соответствии с ним страх соотносится с определенным стимулом или объектом, тогда как тревога ощущается вне связи с каким-либо стимулом.
Термин, «страх» обычно используется: для. описания* эмоциональной реакции; связанной с возможностью определенного ущерба; вследствие реальной объективной опасности, присутствующей во внешней среде.
Спилбергер Ч.Д.(2001) акцентирует внимание на следующем положении: определяющей характеристикой страха является то,, что интенсивность эмоциональной реакции пропорциональна величине опасности, вызывающей ее; особенностью же тревоги является то, что интенсивность эмоциональной реакции на стрессовую ситуацию непропорционально выше величины объективной опасности.
Тревога — это состояние беспокойства, возникающее у человека в ситуации, которая представляет для него определенную физическую или психологическую угрозу. Это состояние еще часто называют состоянием тревожности.
Термин «тревожность» нередко используется и для обозначения более широкого круга переживаний, возникающих независимо от конкретной ситуации. Многогранность и семантическая неопределенность понятий тревоги и тревожности в психологических исследованиях является следствием использования их в разных значениях.
Конкретизация* глобального термина «тревожность» позволяет выделить три его аспекта: физиологический, интроспективный,, поведенческий ( АйзенкХ 2001, с.224-247).
Психологически тревожность проявляется в ощущениях напряжения, озабоченности, беспокойства, нервозности и переживается в виде чувства неопределенности, беспомощности, бессилия, незащищенности, одиночества, грозящей неудачи, невозможности принять решение.
Чаще всего термины « тревога» и «тревожность» используются в двух смыслах:
тревога как психическое состояние;.
тревога как свойство личности.
Первое обозначают как «тревога», а второе как «тревожность». Основное отличие между этими терминами заключается в том, что под тревогой понимают эмоциональное состояние, возникающее в определенный момент времени и связанное с конкретной угрожающей ситуацией, а под тревожностью — устойчивое свойство, черту личности, предполагающие повышенную склонность к переживаниям состояния тревоги. В отечественной психологии иногда термин «тревожность» используется как общее понятие, объединяющее тревогу и собственно тревожность.
Так как состояние тревоги - это психобиологическое состояние, то в процедуру его измерения включаются физиологические и субъективно-оцениваемые индикаторы. На физиологическом уровне реакции тревожности проявляются в усилении сердцебиения, учащении дыхания, повышении артериального давления, возрастании общей возбудимости, снижении порогов чувствительности, когда ранее нейтральные стимулы приобретают отрицательную эмоциональную окраску (Прихожан А.М.,2000,с. 10).
Стоматологическое вмешательство, вследствие возникновения психоэмоционального напряжения, мощного потока патологической импульсации из зоны манипуляций, резкой стимуляции симпато-адреналовой системы, надпочечников и других эндокринных систем, вызывает в. организме целый ряд неблагоприятных сдвигов, что может привести к срыву систем адаптации и возникновению осложнений (обморок, коллапс, агрессия, гипертонический криз и др.) (190-). В связи с этим, необходимость активного вмешательства в
формирование и сохранение адаптивных сил организма, предупреждения осложнений не вызывает сомнений, особенно у больных с психической патологией. ( Бонашевская Т.И., Меркурьева Р.В., Шатерникова И.С. 1982).
Страх и эмоциональное напряжение, боль приводят к развитию стрессорной реакции у пациентов на стоматологическом приеме. Высокий уровень нейроэндокринной напряженности, в свою очередь, вызывает значительную интенсификацию метаболизма, выраженные сдвиги гемодинамики и другие неблагоприятные изменения, различные системные расстройства (Демина Н.А., 1999). Зачастую-такие реакции носят чрезмерный, патологический характер и могут поставить под сомнение благополучный исход стоматологического вмешательства.
Комплексная подготовка пациентов к стоматологическим манипуляциям должна состоять из психологического воздействия, премедикации лекарственными препаратами и эффективного обезболивания (Бизяев А.Ф., Иванов С.Ю., Лепилин А.В., Рабинович С.А., 2002).
Изучая реакции организма на стоматологическую агрессию, И.П.Назаров (1999) указал, что, кроме обезболивания, необходимо добиваться уменьшения психического восприятия и торможения нейровегетативных реакций у пациентов до и во время стоматологических манипуляций. Однако данная дополнительная защита не должна вызывать полную ликвидацию реакции напряжения, а приводить к разумному сглаживанию ее, устранению гиперергических реакций и их патологических последствий. Ответные реакции организма при стоматологических вмешательствах не должны выходить за пределы «стресс-нормы», не превышать физиологических пределов (Максимовский Ю.М.,Рожнов В.Е.. Райнов Н.А., 1988).
Уменьшение психоэмоционального напряжения является существенным компонентом обезболивания! (Ларенцова Л.И., Максимовский Ю.М., Воронина Т.А.,2002)
Для повышения эффективности психотерапевтического воздействия необходимо ориентироваться! на личностные особенности пациентов, особенно при психической патологии.( Демина Н.А., 1999)
При проведении индивидуальной работы Менделевич В.Д. (1992, 2001), отмечает высокую эффективность когнитивной психотерапии. Ellis А. (1994) считает, что психотерапевтическое воздействие на когнитивные составляющие депрессии способствует преодолению чувства безнадежности, бессмысленности дальнейшего существования.
Разновидностью психотерапевтического воздействия является обратная связь, позволяющая больному играть активную роль в процессе лечения, что отвлекает больного от неприятных ощущений. Аудиоанальгезию широко применяют в стоматологии, при этом чаще используют музыку. (Гришанин Г.Г.,1979., Ермолаева Л.А.,Назарова М.А. //ВНИИМИ., Рук. Деп.,№ 5687-82.-12с)
Не вызывает сомнений факт, что ранее испытанная боль оставляет в организме глубокий след и предопределяет в последующем негативное отношение пациента к лечению и обследованию. Подходы к управлению боли острой и хронической различны. Острая боль часто ассоциируется с тревожностью, тогда как хроническая с депрессией. (Ларенцова Л.И.2007).
Коррекция^ психо-эмоционального* напряжения особенно у психически больных является самым важным компонентом обезболивания. Врачам следует более активно применять когнитивно-поведенческие приемы лечения, которые позволяют пациентам лучше справляться с такими стрессорами как ожидание боли и самой болью.
Клинико-психологическое исследование
Для экспресс-оценки психо-эмоционального состояния больных с психической патологией перед проведением у них стоматологических манипуляций использовалась Клиническая стоматологическая шкала (ШКС, 1983г., А.Ф.Бизяев, С.Ю.Иванов).
Шкала ТТТКС позволяет выявить преобладание у каждого больного одной из 5 основных типов психо-эмоциональных реакций на предстоящее стоматологическое вмешательство: астеническую, депрессивную, тревожную, ипохондрическую, истерическую, а также степень выраженности этих реакций. Каждый из указанных типов реакции характеризовался следующими клиническими проявлениями: - астеническая (А): общая слабость, повышенная утомляемость, раздражительность, слезливость по незначительным поводам, плохая, переносимость резких звуков и яркого света, головные боли, вегетативная лабильность; - депрессивная (Д): настроение вялое, подавленное, нет уверенности в успехе лечения, нет живости в мимике, голос негромкий, маловыразительный, больной немногословен; - тревожная (Т): внутренняя настороженность, беспокойство, волнение, страх перед вмешательством, опасение за его неудачный исход. Больной понимает необоснованность своего страха, но ничего не может с собой поделать. Отмечается беспокойный, тревожный взгляд, учащенный пульс, частое сглатывание слюны; - ипохондрическая (Ип): неоправданное беспокойство за свое состояние, больной предъявляет много жалоб, тщательно их детализирует, фиксирует на них внимание. Подробно соблюдает хронологию и описывает характер болевых ощущений. Отмечается несоответствие между количеством жалоб и относительной незначительностью объективных патологических изменений. Больной много и охотно обследуется, обращается к различным специалистам; - истерическая (Ис): чаще встречается у женщин. Поведение характеризуется демонстративностью, некоторой театральностью, стремлением привлечь к себе внимание, вызвать сочувствие; невнимание вызывает чувство обиды. Мимика живая, речь и движения выразительны. При волнении могут наблюдаться самые различные вегетативные реакции (наиболее часто чувство нехватки воздуха и кома в горле, тремор конечностей). В выраженных случаях при попытке вмешательства больной не подпускает к себе врача, кричит, мечется, выгибается дугой. Степень выраженности реакции в каждом конкретном случае оценивалась клинически в процессе беседы с больным по четырехбальной системе: 0 — отсутствует; 1 — легкая: симптомы непостоянны, носят нерезко выраженный характер, проявляются в основном жалобами больного и выявляются лишь при целенаправленном расспросе. Поведение больного существенным образом не изменено; 2 - умеренная: симптоматика постоянная и не вызывает сомнения. Поведение больного изменяется соответственно особенностям преобладающей психоэмоциональной реакции; 3 — выраженная: психоэмоциональное расстройство — главный фактора полностью определяющий поведение больного и его состояние в целом, больной практически не способен контролировать свои поступки. Приведенное далее графическое изображение соответствует выраженному тревожному состоянию пациента перед стоматологическим вмешательством. Методика работы со шкалой заключается в том, что врач-стоматолог в процессе опроса при сборе анамнеза больного, оценивая внешний вид пациента, его поведение в кресле и характер ответов на вопросы, отмечает на стандартном бланке степень выраженности каждого из выделенных типов реакций. Затем точки, характеризующие степень выраженности реакций различных типов, соединяются прямыми линиями. Графически изображается профиль психоэмоционального состояния пациента, позволяющий наглядно определить характер и степень выраженности реакции больного на предстоящее стоматологическое лечение. ШКС направлена на оценку кратковременных реакций в специфической стрессовой ситуации, которой у обследованных больных являлось стоматологическое вмешательство. Для оценки выраженности тревоги у психически больных перед стоматологическим лечением была разработана и использована анкета тревожности в стоматологии. В анкету были включены основные стресс-факторы (индикаторы тревожности) пациентов в стоматологии, (приложение № 2) Для проверки специфичности данного теста по отношению к выраженности тревожности у пациента было проведено параллельное тестирование, шкалой уровня реактивной и личностной тревожности (Ч.Д.Спилберг, Ю.Л.Ханин). Данный тест является информативным способом самооценки уровня? тревожности в данный момент (реактивная тревожность как состояние) и личностной тревожности (как устойчивая характеристика человека). Но тревожность не является изначально негативной чертой. Определенный уровень тревожности - естественная и обязательная особенность активной личности.
Методика Дембо-Рубинштейн дает возможность обследуемому определить свое состояние по избранным для самооценки шкалам с учетом ряда признаков, отражающих степень выраженности того или иного личностного свойства. Методика предложена С.Я, Рубинштейн в 1970 году. В ней использовался прием T.Dembo (1967), который давал возможность обследуемому изложить представления о своей внешности, своем характере, настроении, счастье, здоровее и умственном развитии. Методика отличается простотой. На листе бумаги проводится вертикальная черта, о которой больному говорят, что она обозначает «здоровье», причем верхний ее полюс соответствует состоянию полного (100%) здоровья (10 баллов), а нижний -соответствует людям с полностью утраченным здоровьем (Ібалл). Такие же вертикальные линии проводятся и для выражения своего представления о характере, настроении, счастье, внешности, умственном развитии.
Обследуемого просят сделать пометки на всех шкалах, как бы давая возможность поставить себе оценку по десятибалльной системе. Затем проводится беседа с больным, в которой выясняется его представление о здоровье и нездоровье, счастье и несчастье, хорошем и плохом характере. Выясняется, почему обследуемый сделал отметку в определенном месте шкалы для самооценки своих особенностей и что побудило его сделать на шкалах того или иного признака эту отметку. Например, считает ли он себя здоровым или больным, если больным, то каким заболеванием страдает, кого считает больным и т.д. Использование представленных, шести шкал является показательным для характеристики самооценки больных.
Результаты обследования больных шкалой уровня реактивной и личностной тревожности
По представленным выше результатам можно сделать следующее заключение: контрольная группа показывает большее принятие ответственности и понимание здоровья или болезни как результата своих действий. Пациенты с хронической болью психосоматического генеза более склонны- считать здоровье и болезнь результатом стечения обстоятельств и случая и в большей степени перекладывают ответственность за течение болезни и выздоровление на других людей, реже подмечают связи между возникающими заболеваниями или симптомами и собственными действиями. В лечении также склонны полностью полагаться на решения лечащего врача, стремятся снять с себя необходимость каких-либо действий на пути к выздоровлению.
Показатели по шкале интернальность в области здоровья и болезни высоко коррелируют с уровнем депрессии и личностной тревожности (обратная корреляция).
Эти связи показывают чем выше уровень выраженности депрессивной симптоматики и личностной тревожности, тем ниже уровень готовности принять на себя ответственность за свой образ жизни, здоровье и выздоровление. Чем больше человек склонен признавать свою ответственность в вопросах здоровья и выздоровления; искать причины происходящего в своем поведении и образе жизни, тем больше возможностей для кoнтpoля собственного состояния, что позволяет более уверенно и комфортно себя чувствовать и не сводить причины болезни лишь к неблагоприятным обстоятельствам, невезению или действиям других людей. Обратная взаимозависимость уровня личностной тревожности и интернальности по шкале здоровья и отношения к болезни подчеркивает значимость активной позиции больного по отношению к процессу выздоровления и принятия ответственности за свое здоровье. При невысоком уровне тревожности больному проще осознать, что его состояние не является результатом лишь неудачного стечения обстоятельств и выздоровление также во многом зависит от прилагаемых им усилий, что, в свою очередь, благоприятно сказывается на наличии и степени выраженности тревожной симптоматики.
Сравнительный анализ самооценки «силы воли» показал, что различия между больными шизофренией и больными пограничными психическими расстройствами значительны. Сравнительный анализ самооценки «силы воли» больными пограничными психическими расстройствами и группой контроля статистически не достоверны.
При проведении сравнительного анализа контроля за действием при неудаче и при реализации у больных шизофренией и больными пограничными психическими расстройствами выявлено различие. Сравнительный анализ больных пограничными психическими расстройствами с контрольной группой здоровых людей, было выявлено отсутствие различий по данным волевым качествам личности.
Эмоциональный самоконтроль у здоровых людей значительно выше, чем у больных шизофренией и больными пограничными психическими расстройствами. При проведении сравнительного анализа выраженности самоконтроля в деятельности и поведении (социального самоконтроля) у больных шизофренией и больными пограничными психическими расстройствами выявлены различия по данным волевым процессам. У больных пограничными психическими растройствами наблюдается взаимосвязь социального самоконтроля с предварительным самоконтролем в деятельности и самооценкой силы воли, а так же контроля за действиями при планировании с самооценкой силы воли, контролем за действиями при неудаче и реализации. У группы здоровых людей эти взаимосвязи отсутствуют. У группы здоровых людей наблюдается влияние самоконтроля в эмоциональной сфере на контроль за действиями при реализации; самоконтроля в деятельности и самоконтроля в эмоциональной сфере; текущего самоконтроля за действия при неудаче. У психически больных влияния на эти факторы волевой регуляции нет. Обнаружены отличия во влиянии факторов волевой регуляции на самооценку силы воли и предварительный самоконтроль в деятельности у групп здоровых людей и психически больных. У здоровых людей на самооценку силы воли влияют: предварительный самоконтроль в деятельности и социальный самоконтроль, самооценка силы воли. У психически больных лиц на самооценку силы воли влияют самоконтроль в эмоциональной сфере. У здоровых людей влияние контроля за действиями при неудаче, планировании и реализации отсутствует, а у больных пограничными психическими расстройствами эти факторы волевой регуляции приобретают свою значимость. У здоровых людей самоконтроль в деятельности имеет значимость и влияет на самоконтроль в эмоциональной сфере, а у психически больных лиц самоконтроль в деятельности не имеет никакого влияния на эмоциональную сферу. У пациентов больных шизофренией выявлен низкий уровень локус контроля по всем обследованным шкалам уровня субъективного контроля Роттера, что свидетельствует о тяжести психической.патологии. У больных с пограничными психическими расстройствами выявлен высокий локус контроль в эмоциональной сфере, который влияет на самооценку силы воли. 4.5. Результаты обследования больных по шкале депрессии А.Т. Бека У 23 (14,6%) обследованных больных с хроническим болевым синдромом в лицевой области была проведено исследование депрессии по шкале А.Т. Бека. Перед стоматологическим обследованием психически больных необходимо выявление маскированных депрессий под видом хронических болей и агрессивности больного, состоящей в его предрасположенности и готовности к агрессивным действиям в условиях стационара.
Результаты определения уровень субъективного самоконтроля контроля по шкале Роттера
По данным наших исследований в первой и второй группах больных индекс Мюллемана остается высоким до и после профилактической беседы, что подтверждает проявление физиологического напряжения в гомеостазе полости рта. Снизить уровень кровоточивости удалось лишь группе контроля после обучения гигиене полости рта и проведенному противовоспалительному лечению.
Результаты исследования состояния тканей пародонта по индексам РМА и Рассела в выделенных группах приведены в таблице 47 и на диаграммах (рис 21,22).
Полученные данные подтверждают высказанное ранее предположение о состоянии стойкой дезадаптации, проявлении физиологического напряжения в гомеостазе полости рта у пациентов с психической патологией, обусловленных преобладанием тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы (Федоров Ю.А., Лампусова А.И., Казакова О.В., 1989), о низкой мотивации к поддержанию высокого уровня здоровья, неуверенности в успехе лечения у группы с пограничной психической патологией.
При исследовании состояния пародонта в основной группе были выявлены гингивиты и хронические генерализованные пародонтиты в 95% случаев. Гингивитов отмечено, у пациентов. 1 группы 31% случаев, у пациентов 2 группы - 26% , у пациентов контрольной группы - 14.5%. Хронический генерализованный пародонтит (ХГП) наблюдался у пациентов 1 группы у 59%, у пациентов 2 группы - 42,4%, в группе контроля --у 19,5%.
При сравнении частоты встречаемости хронического пародонтита (с использованием критерия %2) было, обнаружено, что в выборке больных шизофренией пародонтит средней и тяжелой степени по сравнению с легкой формой встречается значимо чаще (х2 = 11,12 р=0,0016; - = 18,35 р 0,001, соответственно). Тяжелая форма пародонтита встречалась у больных шизофрении значимо чаще, чем у группы контроля (%2= 10,21 р=0,0028).
Распространенность и интенсивность некариозных поражений зубов у больных с психическими расстройствами.
По результатам исследования распространенности и интенсивности некариозных поражений зубов, клиновидных изменений, флюороза, стираемости твердых тканей зубов можно заключить, что выраженность означенных изменений в группе больных шизофренией значимо выше, чем в группе больных с пограничными психическими расстройствами и группе сравнения (р 0,05). Результаты исследования приведены в таблице 54 и на диаграмме (рис.22).
В ходе исследования выявлено, что статистически достоверно распространенность клиновидных дефектов и стираемости твердых тканей зубов у больных с психической патологией значительно выше по сравнению с таковой у пациентов контрольной группы. Объективные данные согласуются с жалобами пациентов, которые отмечали периодически повышенную чувствительность зубов на температурные и другие раздражители, на привычку сжимать зубы, особенно во время волнения, эмоционального напряжения, боль в области височно-нижнечелюстного сустава. Причем, в 34,46% (р 0,05) случаев мы наблюдали сочетание этих поражений. В данном случае несомненна роль психо-эмоционального напряжения в нарушении механизмов адаптации органов и тканей полости рта.
Состояние слизистой оболочки полости рта у больных с психической патологией. Изучение глоточного рефлекса и вкусовой чувствительности.
При объективном исследовании 61 пациента с шизофренией, и 55 пациентов с пограничными психическими расстройствами у большинства из них мы не обнаружили никаких изменений слизистой оболочки полости рта. Из первой группы у 31 пациента(50,8%) была выявлена отечность языка с отпечатками зубов по боковым поверхностям, из второй группы таких пациентов было 19 (34,5%), что указывает на нарушение тканевого. В ряде случаев она сочеталась с нерезко выраженной отечностью других участков слизистой оболочки полости рта.
Интересно было изучить состояние глоточного рефлекса у больных с психическими расстройствами, так как этот соматический поверхностный рефлекс является свидетельством нарушения нервной регуляции слизистой оболочки полости рта ( Пеккер Я.С., 1948; Юркова СП., 1969; Епишев В.А., Юркова СП., 1079). Результаты исследования глоточного рефлекса у обследованных групп приведены на диаграммах (рис.26.27,28) и в таблице 55.
Результаты обследования больных по анкете тревожности в стоматологии
Индекс ЮТУ у обследованных групп оценивается как «очень высокий» и «высокий», а распространенность кариеса зубов имеет относительно равный удельный вес. Так у группы с шизофренией он составил 18,85%; у группы с пограничными психическими расстройствами - 19,71%; у контрольной группы - 12,60%. Однако по остальным показателям в структуре индекса КПУ имеются особенности. В первой группе на показатель «П» пришлось 26,70%, что близко к значению «П» во второй группе (31,45%), но значительно меньше этого показателя в группе контроля (58,66%). Показатель «У» в первой (больные шизофренией) и второй группе (пограничные психические расстройства) составил (54,34%; 48,82% соответственно), что значительно превосходит по значению показатель «У» в контрольной группе (28,70%). Однако более тщательный, анализ показателей в структуре КПУ выявил статистически достоверную разницу, отражающую характер стоматологической помощи, к которой прибегали пациенты обследованных групп. Больные с шизофренией и пациенты с пограничными психическими расстройствами реже обращаются за лечением пораженных зубов, а чаще обращались за хирургической помощью. Для пациентов контрольной группы характерно хроническое течение кариозного процесса, а у первой и второй группы в анамнезе часто отмечалось острое течение кариеса, повышенная чувствительность твердых тканей зубов, частые осложнения, которые приводили к удалению зубов.
В возрастной подгруппе 25-34 лет у больных шизофренией доли К, П и У соответственно составили 21,3%, 17,1% и 61,6%, в подгруппе больных с пограничными психическими расстройствами - 37,1%), 46,8%, 16,1%, в подгруппе контроля — 29,6%, 62,7%, 7.7%. Доля удаленных зубов у больных шизофренией была в 3,8 раз больше, чем у больных с пограничными психическими расстройствами, в 8 раз больше, чем у группы контроля. Доля запломбированных зубов у больных шизофренией в 2,7 раза меньше, чем у больных с пограничными психическими расстройствами, в 3,6 меньше, чем у группы контроля. Доля кариозных зубов у больных шизофренией в 1,7 раз меньше, чем у больных с пограничными психическими расстройствами, в 1,3 раза меньше, чем у группы контроля. Аналогичные тенденции в структуре КПУ обнаружены и в последующих возрастных подгруппах: доли удаленных зубов у больных шизофренией во всех возрастах были в 3-4 раза больше, чему больных с пограничными психическими расстройствами, в 7-8 раз больше, чем у группы контроля. Доля пломбированных зубов у больных шизофренией в 3-4 раза меньше, чем у больных с пограничными психическими расстройствами, доля кариозных зубов — в 1,5 раз меньше, чем у больных с пограничными психическими расстройствами, в 2-3 раза меньше, чем у группы контроля.
Это свидетельствует о том, что в стоматологическом лечении больных шизофренией преобладают тенденции радикализации (преимущественное удаление зубов по сравнению с их лечением), группа обследованных с пограничными психическими расстройствами реже, чем больные с шизофренией обращаются за хирургической помощью. Доля кариозных зубов у больных с пограничными психическими расстройствами в среднем в; 1,5 раз больше, чем у группы контроля. Для пациентов контрольной группы характерно хроническое течение кариозного процесса, а у первой и второй, группы в анамнезе часто отмечалось острое течение кариеса, повышенная чувствительность твердых тканей зубов, частые осложнения, которые приводили к удалению зубов.
Необходимость в оказании стоматологической помощи выше у больных с шизофренией и у больных с пограничными психическими расстройствами выше, чем у группы контроля.
Распространенность клиновидных дефектов и стираемости твердых тканей зубов у больных с психической патологией значительно выше по сравнению с таковой у пациентов контрольной группы. Объективные данные согласуются с жалобами пациентов, которые отмечали периодически повышенную чувствительность зубов на температурные и другие раздражители, на привычку сжимать зубы, особенно во время волнения, эмоционального напряжения, боль в области височно-нижнечелюстного сустава. Причем, в 34,46% (р 0,05) случаев мы наблюдали сочетание этих поражений. Это подтверждает предположение ряда авторов об общности этиологических факторов данных заболеваний (Патрикеев В.К. и др. 1981; Грошиков М.И., 1985). В данном случае несомненна роль психоэмоционального напряжения в нарушении механизмов адаптации органов и тканей полости рта.
Исходя из вышеизложенного, нам представлялось важным изучение состояния глоточного рефлекса у больных с психической патологией, так как этот соматический поверхностный рефлекс является свидетельством нарушения нервной регуляции слизистой оболочки полости рта. Приведенные данные свидетельствуют о том, что у пациентов с шизофренией, глоточный рефлекс чаще понижен (р 0,01), то есть прикосновение к средней и задней трети языка не вызывает раздражения, а у пациентов с пограничными психическими расстройствами прикосновение только к средней и задней трети языка вызывает рвотные, глотательные или кашлевые движения. Тогда как в группе контроля у пациентов в 70,58% случаев наблюдалось его нормальное состояние. Результаты исследования глоточного рефлекса у пациентов с пограничной психической патологией согласуются с их жалобами на повышенный рвотный рефлекс, что является проблемой для проведения стоматологических манипуляций.
Поскольку субъективные ощущения исследуемых сопряжены с психоэмоциональным напряжением необходим выбор соответствующей тактики общения при обследовании больного является решающим для успешного проведения всех необходимых мероприятий на стоматологическом приеме.
