Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Теоретические и методологические подходы в изучении нарушений репродуктивного здоровья 12
1.1. Взаимовлияния психических и физиологических процессов в период развития и реализации репродуктивной функции 12
1.2. Психологические особенности женщин, имеющих нарушения репродуктивного здоровья 26
1.3.Изучение психосоциальных аспектов в этиологии и патогенезе гинеколо гических заболеваний, нарушающих репродуктивную функцию 28
1.3.1. Анализ исследований, посвященных психологическим аспектам в структуре этиопатогенеза эндометриоза 29
1.3.2. Анализ исследований, посвященных психологическим аспектам в структуре вторичной аменореи 34
1.3.3. Анализ исследований, посвященных психологическим аспектам в структуре этиопатогенеза миомы матки 37
1.4. Исследования полоролевой идентичности в структуре нарушений репродуктивного здоровья 40
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 45
2.1. Организация исследования 45
2.2. Описание выборки исследования 46
2.3. Методы и методики исследования 47
2.4. Методы математико - статистической обработки данных 54
ГЛАВА 3. Экспериментальное исследование личностных и социально психологических характеристик женщин репродуктивного возраста с гине кологической патологией (наружный генитальный эндометриоз, вторичная аменорея, миома матки) на этапе планирования беременности
3.1. Результаты сравнительного анализа данных клинико-психологического (анамнестического) исследования 55
3.2. Исследование системы значимых отношений, включая самоотношение, самооценку, отношение к микросоциальному окружению, а также представление о собственной матери как значимом объекте идентификации у женщин с гинекологической патологией
3.2.1. Исследование представлений о себе 61
3.2.2. Исследование представлений о собственной матери 66
3.2.3. Интегральные показатели дружелюбия и доминирования по методике Лири в представлениях женщин о себе и собственной матери
3.3. Исследование личностной тревожности и ситуативной тревоги у женщин с нарушением репродуктивной функции 73
3.4. Особенности полоролевой и возрастной идентичности у женщин 75
3.5. Особенности переживания ситуации материнства (аффективно окрашенных представлений о собственном материнстве, восприятии себя в роли матери, образа будущего ребенка и отношения к нему как жизненной ценности) 82
3.6. Особенности онтогенеза материнства
3.6.1. Особенности типа отношений с матерью 87
3.6.2. Особенности стиля отношения матери 88
3.6.3. Стиль эмоционального сопровождения матери 90
3.6.4. Особенности проявлений привязанности 92
3.6.5. Особенности сепарации 93
3.6.6. Ценность материнства 95
3.6.7. Ценность ребенка 97
3.7. Особенности пренатального периода у женщин с гинекологическими за болеваниями на основании анамнестических данных о течении беременности у матерей исследуемых пациенток
3.8. Клинико-психосоциальные соотношения в исследуемых группах на основе факторного анализа 102
Заключение 105
Выводы 117
Список литературы
- Психологические особенности женщин, имеющих нарушения репродуктивного здоровья
- Методы и методики исследования
- Исследование системы значимых отношений, включая самоотношение, самооценку, отношение к микросоциальному окружению, а также представление о собственной матери как значимом объекте идентификации у женщин с гинекологической патологией
- Особенности типа отношений с матерью
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Ухудшение медико-демографической ситуации делает крайне актуальной проблему совершенствования системы охраны репродуктивного здоровья населения, формирование комплексного подхода в лечении женщин с репродуктивными проблемами со стороны медицины и медицинской психологии. Исследования показывают, что сохранение психического здоровья женщины с психопрофилактических позиций также важно, как и оказание специализированной гинекологической помощи (Каплун И.Б., 1995; Захаров А.И.,1998; Добряков И.В., 2003, 2010; Филиппова Г.Г., 2003, 2011; Брехман Г. И. 2000, и др.). Гинекологические заболевания и бесплодие у 93% женщин приводят не только к физическому дискомфорту, но и фрустрируют их в психосоциальном плане, снижая профессиональную и психосоциальную адаптацию в целом (Сухих Г.Т., 2009; Адамян Л.В., 2008; Айламазян Э.К., 2009; Онищенко Г.Г., 2009). По данным ВОЗ, 30% женщин имеют различные нарушения функции репродуктивной системы. Неуклонный рост гинекологических заболеваний женщин репродуктивного возраста происходит в последние годы практически по всем нозологическим формам. Наиболее частыми гинекологическими заболеваниями, ассоциированными с нарушением реализации репродуктивной функции, выступают нарушения менструального цикла, эндометриоз и миома матки, частота и омоложение которых в последние годы неуклонно растет. При этом необходимо подчеркнуть, что исследования ряда авторов (Савельева Г.М., 2000; Прилепская В.Н., 2008; Яглов В.В., 2011, и др.) показали, что в организме больных с этими заболеваниями наблюдаются существенные изменения во многих органах и системах (иммунной, нервной, эндокринной, репродуктивной), и это говорит о полисистемном поражение организма. В отечественных исследованиях, начиная с 90-х годов XX века, интенсивно изучаются психосоматические, соматопсихические и психотерапевтические аспекты нарушений репродуктивного здоровья (Брехман Г.И., 1990, 2000; Абрамченко В.В., 2001; Добряков И.В., 2003; Брутман В.И., 2002; Филиппова Г.Г., 2002, 2011), связи личностных и эмоциональных особенностей, внутриличностных конфликтов (Пепперел Р.Дж., 1986; Пайнз Д.,1997; Менделевич В.Д. 2001; Хорни К., 2007; Аганезова Н.В., 2010; Дементьева Н.О., 2011, и др.) с нарушением репродуктивной системы. Однако, работ, описывающих психологические особенности женщин с нарушением репродуктивного здоровья с конкретными нозологическими формами гинекологической патологии, очень мало. Кроме того, недостаточная изученность психологического статуса женщин с гинекологическими заболеваниями, нарушающими реализацию репродуктивной функции, затрудняет осуществление дифференциальной диагностики, например, с соматоформными вегетативными дисфункциям со стороны женской половой сферы, проведение комплексной медико-психологической помощи, так как врач-гинеколог, не имея, как правило, представления о психосоциальных предпосылках, усугубляющих патологический процесс, и не мотивируя женщину на получение психологической помощи, слишком «биологизирован» в решении проблемы. В свою очередь, психокоррекционная работа с женщинами, имеющими трудности в осуществлении репродуктивной функции, ограниченна во времени, так как репродуктивная функция женщины может быть реализована определенное количество лет. Изучение психологического статуса женщин с гинекологической патологией, фрустрирующей их в связи с проблемами здоровья и наличием трудностей осуществления репродуктивной функции, в социально-психологическом плане позволит сформулировать индивидуализированную программу психотерапевтической помощи с акцентом не только на дезадаптивную сферу, но и личностные ресурсы женщин для конструктивного разрешения кризисных проблемных ситуаций. Выявление конкретных личностных характеристик и социально-психологических закономерностей, свойственных той или иной патологии, необходимо для определения мишеней психокоррекции, оценки эффективности проводимых медико-психологических мероприятий и качества жизни женщин.
Целью данного исследования явилось выявление личностных и психосоциальных характеристик женщин с нарушениями репродуктивного здоровья на этапе планирования беременности в связи с задачей оптимизации лечения и улучшения качества жизни.
Для достижения цели были поставлены задачи:
Провести клинико-психологическое (анамнестическое) исследование, в том числе квалифицировать частоту и особенности осложнений течения беременности у матерей исследуемых женщин с миомой матки, эндометриозом и вторичной аменореей.
Исследовать сравнительные характеристики полоролевой идентичности у женщин с гинекологической патологией на этапе планирования беременности.
Проанализировать в сравнительном плане особенности онтогенеза материнства у женщин с миомой матки, эндометриозом и вторичной аменореей.
Определить уровневые и содержательные характеристики личностной тревожности и ситуативной тревоги у пациенток в соотношениях с нозологической формой гинекологической патологии и психосоциальными характеристиками.
Провести анализ системы значимых отношений женщин с гинекологической патологией, включая самоотношение, самооценку, отношение к микросоциальному окружению, а также представление о собственной матери как значимом объекте идентификации с целью выявления фрустрирующих факторов семейного и микросоциального окружения.
Изучить особенности субъективных представлений о ценности материнства и будущего ребенка в связи с их значимостью на этапе планирования беременности у женщин с миомой матки, эндометриозом и вторичной аменореей.
На основе результатов клинико-психологического, экспериментально-психологического и психосоциального исследований сформулировать «мишени» психокоррекционной работы с целью оптимизации комплексной медико-психологической помощи данному контингенту пациентов.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Предрасполагающими факторами к нарушению репродуктивного здоровья являются следующие особенности преморбидного фона женщин: неблагоприятные детско-родительские отношения, деструктивные отношения с собственной матерью, осложненное течение беременности у матери, высокая личностная тревожность, нарушенная полоролевая и возрастная идентификация у женщин, неадекватные (инфантильные, дезадаптивные) формы реагирования на стрессовые ситуации, эмоциональная неустойчивость.
Женщины с гинекологической патологией имеют когнитивное и эмоциональное негативное (в основном тревожное) субъективное представление о будущем собственном материнстве и взаимодействии с ребенком; этапы их онтогенеза материнства качественно отличаются от ситуации среди здоровых женщин и в тоже время имеют различия между группами с разной нозологией заболевания.
Особенности интерперсональных отношений, включающие самоотношение, самооценку, отношение в микросоциальном окружении, представление о собственной матери как значимом объекте идентификации имеют специфику в группах с разной нозологией гинекологических заболеваний (эндометриоз, миома матки и вторичная аменорея) и приводят к трудностям построения прочных социальных связей.
Женщины с нарушениями репродуктивного здоровья в связи с наличием гинекологических заболеваний (эндометриоз, вторичная аменорея, миома матки) на этапе планирования беременности демонстрируют субъективно невысокую значимость ребенка как жизненной ценности, несмотря на декларируемое сознательное желание беременности и родительства.
Нарушения полоролевой идентификации у женщин с разными гинекологическими заболеваниями обладают своей спецификой, связанной с представлениями о себе и собственной матери, у женщин с вторичной аменореей и эндометриозом по типу искажения, у женщин с миомой матки по типу незрелости.
Теоретико-методологическую базу исследования составили биопсихосоциальная парадигма психического и соматического здоровья (Карвасарский Б.Д., 2000; Незнанов Н.Г., и др., 2007), теория отношений В. Н. Мясищева (Мясищев В.Н., 1960; Иовлев Б.В., Карпова Э.Б., 1999), концепция психосексуальной идентичности (Эриксон Э., 2000), психологические концепции материнства (Винникотт Д., 1998; Захаров А.И., 1998; Филиппова Г.Г., 2000; Батуев А.С., 2007), теория семейных и детско-родительских отношений как их важнейшей составляющей (Шпиц Р., 2000; Эйдемиллер Э.Г., 2008).
Научная новизна исследования. Впервые на многомерной основе проведено целенаправленное и дифференцированное изучение психосоциальных и личностных характеристик женщин репродуктивного возраста с гинекологической патологией на этапе планирования беременности, достоверно отличающихся в зависимости от нозологии заболевания.
Установлены различия в особенностях полоролевой идентичности. Показано, что женщины, страдающие наружным генитальным эндометриозом и вторичной аменореей, демонстрируют искаженную полоролевую идентичность, а женщины с миомой матки — незрелость полоролевой идентичности. При этом установлена зависимость формирования собственной идентичности с особенностями детско-родительских отношений и представлением о собственной матери.
Впервые рассмотрена связь определенных гинекологических заболеваний с ценностью материнства и ребенка, определены различия субъективных представлений о будущем собственном материнстве, связанные с особенностями онтогенеза материнства, отношениями с собственной матерью, у женщин с разными гинекологическими заболеваниями.
Практическая значимость исследования определяется тем, что его результаты могут быть использованы в комплексной медико-психологической помощи женщинам, имеющим нарушения репродуктивного здоровья. Выявленные психологические характеристики (эмоциональная неустойчивость, низкая и неустойчивая самооценка, высокая личностная тревожность, искаженная или незрелая полоролевая идентичность, отсутствие положительного образа собственного будущего материнства, субъективно невысокая значимость ребенка как жизненной ценности, низкая стрессоустойчивость) позволят разработать индивидуализированные программы психокоррекционной помощи женщинам с разными гинекологическими заболеваниями с учетом особенностей их дезадаптивного реагирования в ситуации наличия трудностей реализации репродуктивной функции, а также специфики личностных ресурсов. Сформированный комплекс экспериментально-психологических методов исследования может быть рекомендован для диагностики личностных, эмоциональных, ценностных особенностей, характера социального функционирования, зон конфликтных отношений, что в свою очередь позволит формулировать мишени психокоррекционной работы. Представленные в исследовании данные и выводы могут быть использованы в учебных программах повышения квалификации акушеров-гинекологов, психотерапевтов, клинических психологов и других специалистов, работающих с данным контингентом больных.
Апробация и внедрение результатов исследования. Основные положения диссертации были доложены, обсуждены и одобрены на научно-практических конференциях, конгрессах и съездах: XVII Международной конференции «Репродуктивные технологии сегодня и завтра» (Казань, 2007); Международной конференции «Психотерапия и консультирование: технологии и духовное измерение» (Москва, 2009); Международной конференции по клинической психологии детства «Рождение и жизнь» (Санкт-Петербург, 2010); Национальном конгрессе «Дискуссионные вопросы современного акушерства» (Санкт-Петербург, 2011); III Международной научно-практической конференции «От эмбриона к человеку» (Новосибирск, 2011); XXII Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2011); V Съезде Общероссийской общественной организации «Российское психологическое общество» (Москва, 2012); XI Всероссийской научно-технической конференции «Приоритетные направления развития науки и технологий» (Тула, 2012); Международной научно-практической конференции «Репродуктивное здоровье семьи в перинатальной психологии» (Санкт-Петербург, 2012); Международном конгрессе «Психотерапия, практическая и консультативная психология. Сплетенье судеб» (Киев, 2012). Материалы исследования использованы при подготовке и чтении лекций по перинатальной психологии для студентов Института специальной педагогики и психологии им. Рауля Валленберга, выступлений на секциях перинатальной психологии и психотерапии Российского психологического общества и Профессиональной психотерапевтической Лиги в Москве и Санкт-Петербурге.
Публикации. По материалам диссертации опубликованы 15 научных работ, из них 3 статьи в журналах, внесенных в перечень ВАК, в которых рекомендуется публиковать основные научные результаты, содержащиеся в диссертациях.
Структура и объем диссертации. Объем диссертации 120 страниц компьютерного набора. Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения, выводов и списка литературы. Библиография содержит 169 наименований, из которых 33 — на иностранном языке. Текст диссертации иллюстрирован 25 таблицами и 17 рисунками.
Психологические особенности женщин, имеющих нарушения репродуктивного здоровья
В соответствии с конкретными условиями структура системы дает возможность ее функционирования в разных режимах. В случае вхождения системы в состав более общей системы, функциональная активность ее определяется не только внутрисистемными сигналами, но и информацией, поступающей извне (от других систем). Репродуктивную систему вполне правомерно рассматривать как систему в определенном выше смысле. Прежде всего, репродуктивная система характеризуется только ей присущей функцией — обеспечением репродуктивного процесса. Она состоит из совокупности конкретных структурных элементов — определенных структур гипоталамуса и гипофиза, гонад, органов-мишеней (маточные трубы, матка и др.), обеспечивающих реализацию детородной функции. Элементы репродуктивной системы связаны между собой информационными сигналами, позволяющими ей функционировать как единое целое. Широко известно влияние экстремальных внешних факторов на функционирование репродуктивной системы: случаи аменореи военного времени, «голодной аменореи», аменореи, вызванной стрессом, или нарушений репродуктивной функции при различных эндокринных и соматических заболеваниях. Это обусловлено тем, что репродуктивная система, являясь самостоятельно функционирующей системой, составляет в то же время компонент более сложной биологической системы — организма в целом. Распространено представление о структуре репродуктивной системы, включающей практически все отделы ЦНС (Краснопольский В.И., Ищенко А.И, 1989). Такая позиция отражает реально существующий факт опосредованного через ЦНС влияния окружающей среды на репродукцию. Участие гипоталамо-гипофизарной системы в процессе репродукции установлено давно. Многообразие функций (регуля ция полового поведения, контроль за температурой тела, течением вегетосо-судистых реакций и др.), связь со многими областями мозга, в особенности со стволом мозга, ретикулярными структурами и областями лимбического переднего мозга, определяют гипоталамо-гипофизарную систему как высокоспециализированную, связывающую нервную и эндокринную системы, по существу, преобразующую нервные сигналы в эндокринные.
Известно, что реализация репродуктивной функции может быть осуществлена только при достижении организмом половой зрелости. Инициация развития и последующее созревание репродуктивной функции — это процесс длительный и весьма сложный. Он начинается еще до момента рождения и проходит несколько критических этапов. Исходя из анатомо-функциональных особенностей репродуктивной системы, в процессе ее становления выделяют следующие периоды: внутриутробный; новорожденно-сти; нейтральный, или период детства (до 7 лет); препубертатный (от 7 лет до менархе); пубертатный (от менархе до 15 лет) и юношеский (от 15 до 18 лет).
В период внутриутробного развития формирование репродуктивной системы происходит под воздействием как генетических, так и эпигенетических факторов (внутренних и внешних), причем степень выраженности патологического процесса находится в прямой зависимости от длительности воздействия повреждающего фактора и времени этого воздействия по отношению к срокам органогенеза. Неблагоприятное течение беременности (поздний токсикоз, соматические заболевания, многократная угроза прерывания беременности, инфекции, интоксикации, профессиональные вредности, стресс матери) может нарушать не только динамику формообразования гениталий, но и вызывать комплекс разнообразных морфологических, нейрохимических, эндокринных, метаболических изменений, которые закрепляются в постнатальной жизни, в первую очередь это касается систем гипоталамус-гипофиз-гонады и гипоталамус-гипофиз-кора надпочечных желез (Reznikov
A. G., 1994; Резников О.Г., 1982, 1998). Исследованиям «пренатального стресса» (Ward I.L., 1972, 1984), описывающего нарушения нейроэндокрин-ной системы плода в результате стресса матери, положил начало Ward, когда в 1974 году опубликовал результаты, где сообщалось о возникновении гомосексуального и увеличении частоты бисексуального поведения у взрослых самцов крыс, матери которых во время последней недели беременности подвергались ежедневным стрессовым воздействиям. Подобные нарушения возникали и у других видов млекопитающих, при этом не наблюдалось никаких анатомических аномалий развития (Картавцева О.В., 2002). Ретроспективный анализ клинического материала, проведенный Dorner и соавторами (1980, 1983), показал, что и у людей риск рождения гомо- и бисексуалов среди потомства мужского пола резко возрастает, если во время беременности женщина пережила сильный и достаточно продолжительный повторяющийся стресс, например, связанный с военными действиями, конфликтной ситуацией в семье и т.д. В отличие от взрослого организма, у которого гормональный гомеостаз в гипоталамо-гипофизарно-адренокортикальной системе (ГТАС) осуществляется по принципу отрицательной обратной связи между кортико-стероидами надпочечных желез и гипоталамо-гипофизарной системой, у плода в конце гестационного периода глюкокортикоиды стимулируют секрецию адренокортикотропного гормона, то есть действуют по механизму положительной обратной связи (Challis J.R.G. et al., 2000). Поэтому стресс материнского организма вызывает комплекс нейрогормональных сдвигов, в крови плода повышается уровень кортикотропина и глюкокортикоидов (значительная часть последних секретируется надпочечными железами матери и проникает через плаценту), что можно квалифицировать как стрессовое состояние плода. Благодаря своей структурной и функциональной пластичности головной мозг млекопитающих в раннем онтогенезе может претерпевать ряд изменений под влиянием внутренних и внешних факторов. По этому принципу, в частности, осуществляется половая дифференциация мозга (ПДМ) (Носенко Н.Д., Резников А.Г, 2001). Существуют принципиальные различия в структуре и функциях головного мозга у мужчин и женщин: особенности поведения (полового, родительского, пищевого), характера мыслительной деятельности человека, гипоталамической регуляции, половые различия нейротрансмиссии, гормональной рецепции, функции спонтанной активности, реакции на различные сенсорные стимулы, регуляции вегетативных функций (Beatty W.W, 1979). Комплекс поведенческих характеристик регулируется нервными структурами, которые локализованы в разных участках головного мозга. Наиболее тесно с гипоталамусом взаимодействует лим-бическая система, связанная с эмоциями, мотивацией, формированием поведенческих реакций. Доказано, что различные воздействия физиологически активных веществ на развивающийся мозг приводят к необратимой или частично обратимой модификации его нейрохимических систем. Установлено, что организующая роль гормонов в дифференциации мозга плода и новорожденного происходит на двух уровнях - структурном и физиологическом (поведение, обучение, нейроэндокринная регуляция метаболизма, репродукции и адаптации) (Dorner, 1976; MacLusky, Naftolin, 1981; Резников А.Г., 1982; Розен В.Б. и соавт., 1991). Известно, что у млекопитающих критический период половой дифференциации мозга охватывает поздний пренаталь-ный и ранний постнатальный периоды онтогенеза (MacLusky, Naftolin, 1981).
Методы и методики исследования
Программа исследования личностных и социально-психологических характеристик женщин репродуктивного возраста с гинекологической патологией на этапе планирования беременности, включала следующие направления исследовательской работы:
1. Формулировка проблем, обуславливающих изучение личностных и социально-психологических характеристик женщин репродуктивного возраста, планирующих беременность и имеющих гинекологические заболевания (наружный генитальный эндометриоз, миома матки, вторичная аменорея);
2. Описательный вариант, позволяющий содержательно рассмотреть предмет исследования;
3. Аналитико-экспериментальная часть, позволяющая выявить личностные и социально-психологические характеристики женщин с различными нозологическими единицами патологии репродуктивной системы: — выявление особенностей полоролевой и возрастной идентичности, онтогенеза материнства, системы значимых отношений, личностных характеристик, ценности материнства и ребенка, анамнестических данных у женщин, имеющих нарушения репродуктивной функции по сравнению с женщинами, репродуктивно здоровыми; — повторно-сравнительный вариант — описательная модель различных вариантов личностных и социально-психологических характеристик у женщин с патологией репродуктивной системы в виде миомы матки, наружного генитального эндометриоза и вторичной аменореи. Исследование включало этапы: 1. Теоретико-методологический анализ научных источников. 2. Создание комплексной психодиагностической программы изучения личностных и социально-психологических характеристик женщин репродук тивного возраста с гинекологической патологией на этапе планирования беременности. 3. Формирование выборки. 4. Проведение экспериментальной работы. 5. Статистическая обработка результатов исследования. 6. Интерпретация результатов исследования. 7. Формулирование мишеней психокоррекционной работы на основании полученных результатов исследования.
Исследование проводилось на клинической базе Федерального государственного бюджетного учреждения «Научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта» СЗО РАМН (Санкт-Петербург) с 2010 по 2012 гг. Всего в исследовании приняло участие 164 женщины репродуктивного возраста, обратившиеся за консультацией к гинекологу по поводу планирования беременности. Основную группу составили 104 больных со следующими гинекологическими заболеваниями: вторичная аменорея — 32 женщины (средний возраст — 24,2 года), миома матки — 32 женщины (средний возраст — 28,3 года), наружный генитальный эндометриоз — 40 женщин (средний возраст — 27,4 года). У всех пациенток диагноз был выставлен в ходе гинекологического обследования по поводу ненаступления планируемой беременности в течение 6-12 месяцев. Диагноз наружный генитальный эндометриоз был установлен на основании интраоперационного обследования (лапароскопия) и ультразвуковой диагностики (УЗИ); миома матки — УЗИ диагностики; вторичная аменорея — отсутствия менструальной функции в течение более 6 месяцев. Пациентки основной группы обратились к психотерапевту по рекомендации врача-гинеколога с целью психологической подготовки к беременности. Исследование проводилось на начальных этапах психокоррекционной работы.
Контрольная группа в количестве 60 человек (средний возраст — 24,2 года) была составлена из обратившихся на этапе планирования беременности на первичную консультацию к гинекологу вышеупомянутых медицинских учреждений, не имевших гинекологической патологии. Обследование проводилось теми же методиками, что и в основной группе. Все лица контрольной группы не имели трудностей в реализации репродуктивной функции, что подтверждено наступившей беременностью в течение 1-6 месяцев после первичного обращения и отмены контрацептивных средств. Все пациентки основной и контрольной групп не имели детей, беременностей в прошлом, более года находились в стабильных отношениях с партнером (официальном или гражданском браке), а также не имели психиатрической и наркологической патологии. В число испытуемых не включались женщины с ранее установленной соматической патологией (кроме гинекологической: наружный генитальный эндометриоз, миома матки и вторичная аменорея), сомато-формными вегетативными дисфункциями и пациентки, требующие радикального лечения.
Таким образом, на основе характеристики данной выборки исследования можно сказать, что состав изучаемых групп имеет однородные социально-демографические показатели возрастного состава, социального статуса и семейного положения. С учетом этих критериев возможно проводить сравнительное изучение личностных и социально-психологических характеристик женщин репродуктивного возраста на этапе планирования беременности.
Исследование системы значимых отношений, включая самоотношение, самооценку, отношение к микросоциальному окружению, а также представление о собственной матери как значимом объекте идентификации у женщин с гинекологической патологией
При анализе результатов в группе женщин с эндометриозом выявлены достоверные различия взвешенных коэффициентов: ниже, чем в здоровой группе показатели (KF+) =0,4±0,1, 11эмп=121 при р 0,01 и (КМ-)=0,2±0,1, иэмп=73 при р 0,01; выше, чем в здоровой группе показатели коэффициентов (KF-)=0,8±0,1, иэмп=73 при р 0,01 и (КМ+)=0,6±0Д, Шмп=114 при р 0,01. Значительно достоверно больше в группе с эндометриозом значение относительного коэффициента М=3,5±2,0, иэмп=72 при р 0,01 и значительно ниже относительный коэффициент F=0,6±0,5, ІЬмп=197 при р 0,01. На основании этих данных можно сделать вывод о том, что женщины, страдающие эндометриозом, достоверно чаще в своем выборе предпочитают мужские портреты выборки и отвергают женские портреты, что позволяет предположить наличие искаженной полоролевой идентичности в сторону маскулинности у этих женщин.
Анализ материала психотерапевтических сессий выявил у женщин с эндометриозом нежелание и страх идентифицироваться с негативной материнской фигурой и идеализацию мужского образа отца: «в детстве играла с папой — это был праздник, маму в играх не помню», «люблю отца до слез, до боли, я для него до сих пор 5-ти летняя девочка. Он все время спрашивает, не обижает ли меня кто», «не хочу быть похожа на маму, она враг мне», «в детстве всегда жалела папу, принимала его сторону в ссорах, хотелось сбежать из дома от их скандалов», «не понимаю, что такое женственность, тем более как ее принять», «часто снится, что я мужчина, и во сне это не удивляет», «положительных воспоминаний обо мне у мамы нет «твое детство - это все мои несчастья», «когда стала появляться грудь - я забинтовывала ее и выходила на улицу только с забинтованной грудью, чтобы никто не видел, что я девочка. Не любила свои длинные волосы, они как у мамы».
В группе женщин с аменореей также выявлены значимые различия по всем показателям: взвешенные коэффициенты: ниже, чем в здоровой группе показатели (KF+)=0,4±0,1, Шмп=174 при р 0,01 и (КМ-)=0,3±0,2, Шмп=162 при р 0,01; выше, чем в здоровой группе показатели коэффициентов (KF7)=0,7±0,1, Шмп=130 при р 0,01 и (КМ+)=0,6±0,1, иэмп=171 при р 0,01. Значительно достоверно больше в группе с аменореей значение относительного коэффициента М= 2,7±1,8, иэмп=152 при р 0,01 и значительно ниже относительный коэффициент F =0,6±0,6, иэмп=179 при р 0,01. Результаты подобны полученным результатам в группе с эндометриозом, и достоверных различий в этих группах не выявлено, то есть женщины, страдающие аменореей, как и женщины с эндометриозом достоверно чаще в своем выборе предпочитают мужские портреты выборки и реже отвергают их; чаще отвергают женские портреты и реже предпочитают их, что позволяет сделать вывод об искаженной полоролевой идентичности в сторону маскулинности этих женщин.
Анализ материала психотерапевтических сессий выявил наличие негативных образов как матери — женщины, так и отца — мужчины, стремление к идентификации с мужским образом, характерное для женщин с вторичной аменореей предположительно происходит по типу идентификации с агрессором, когда в результате действия бессознательного защитного механизма объектом идентификации был выбран угрожающий мужской образ: «никогда не хотела быть похожей ни на маму, ни на отца - мама как слишком правильный и обиженный ребенок, а отец всегда жил только для себя», «хорошо ли быть женщиной? Я не знаю. Мама отказалась от своей женской части из-за мужчин, она никогда не была счастлива», «мужчины всегда меня обижают, я не женщина, я - никто», «я до сих пор как ребенок, которого все бросают, как мама», «папа постоянно был пьяный, воспитывал, орал, мама никогда не заступалась, но все равно я любила ее безумно», «я хотела бы родиться мальчиком, им проще добиваться всего и защищать себя».
Группа женщин с миомой матки показывает достоверные различия по отношению к контрольной группе также по всем показателям, но при этом качественно по-другому распределяются показатели коэффициентов: взве шенные коэффициенты, связанные с фемининной направленностью выше, чем в контрольной группе, например, (KF+)=0,9±0,1, иэмп=257 при р 0,01, и (KF-)=0,6±0,2, иэмп=190 при р 0,01; а коэффициенты с маскулинной направленностью достоверно ниже, чем у здоровых женщин, (КМ+)=0,1±0,1, Шмп=302 при р 0,01 и (КМ-)=0,4±0,2, иэмп=190 при р 0,01 Достоверно ниже в группе женщин с миомой матки значения относительных коэффициентов М и F, где М=0,3±0,2, иэмп=608 при р 0,01 и относительный коэффициент F=l,7±l,0, Шмп=472 при р 0,01. Таким образом, группу женщин с миомой матки можно охарактеризовать как предпочитающую женские портреты достоверно чаще, чем в контрольной группе, но при этом и отвергают они женские портреты чаще; мужские портреты отвергают реже, чем в группе здоровых, но и предпочитают их тоже реже, это говорит скорее о недостаточности (незрелости) полоролевой идентичности, хотя эти женщины более фемининны, чем в других группах с гинекологической патологией.
Из материала психотерапевтических сессий: можно предположить стремление к идентификации с женской материнской фигурой в стремлении объединиться против негативного и отвергаемого образа отца: «мама всегда его (отца) терпела, теперь и мне надо терпеть», «все женщины в нашем роду вынуждены быть сильными, чтобы тянуть семью», «я не могу строить свою жизнь, когда кто-то страдает, я все беру в свои руки и стараюсь помочь», «мне рано нужно было стать взрослой, как мама, но я не знаю как это — быть взрослым человеком».
Особенности типа отношений с матерью
Для женщин с аменореей характерно неудовлетворение детско-родительскими отношениями, но с наибольшим участием переживаний по поводу негативных отношений между родителями, матери этих женщин во время беременности ими испытали острый стресс, который является угрозой развития стрессового состояния плода, и может вызывать комплекс разнообразных морфологических, нейрохимических, эндокринных, изменений, закрепляющихся в постнатальной жизни, в первую очередь касаясь систем нейроэндокринной регуляции репродукции и гормональной адаптации (стресс-реактивности). Женщины с аменореей обладали выраженной психической нестабильностью, склонностью к соматическому реагированию на стресс, высокой личностной тревожностью, большими, чем в других группах трудностями социальных контактов, связанных с неуверенностью в себе, недостаточной силой «Я». Нарушение полоролевой идентичности у женщин с вторичной аменореей по типу искажения и крайне выраженной незрелости. В отношениях с окружающими они проявляют враждебную агрессивность, ригидность, бесчувственность, отличаются повышенным чувством справедливости, прямолинейностью в высказываниях и поступках, в тоже время жертвенностью себя и своих интересов, гиперответственностью, навязчивостью в своей помощи, потребностью производить приятное впечатление на других. Эти женщины демонстрировали наибольшую амбивалентность в представлениях о собственной матери: диктаторское, деспотичное поведение матери с ригидностью и бесчувственностью и одновременно стремлением «быть хорошей» для всех без учета ситуации, гиперответственной, жертвенной по отношению к другим. Можно предположить у женщин с аменореей малодиф-ференцированное отношение к себе, трудности в идентификации с женской взрослой фигурой, связанные с инфантильностью под влиянием противоречивой, но крайне доминирующей матери. Представление о материнстве у них тревожно-конфликтное, связанное со следующими особенностями онтогенеза материнства: напряженно-тревожными отношениями с собственной матерью женщины, противоречивым стилем отношения и эмоционального сопровождения со стороны матери, включающим в себя усиление, осуждение и игнорирование. Подобные отношения не могут способствовать формированию прочной безопасной привязанности и сепарации, и женщины с аменореей демонстрируют небезопасную привязанность амбивалентного и избегающего типов с выраженной тревожностью, не позволяющей отсепарироваться от матери. Ценность материнства и ценность ребенка у женщин с аменореей низкая и пониженная, несмотря на декларируемое желание стать матерью и иметь ребенка.
Женщины с миомой матки, в меньшей степени, чем в других группах, демонстрируют неудовлетворение детско-родительскими отношениями, но в большей степени трудность установления стабильных и прочных социальных контактов, неспособность к спонтанному реагированию и раскрытию себя. Они оценивают себя в целом более фемининно ориентированными, чем женщины с эндометриозом и аменореей, идентифицируя себя с женским образом, но проявляют некоторую амбивалентность и незрелость в отличие от здоровых женщин, имеющих четкую полоролевую идентичность. Стиль отношений с окружающими у этих женщин характеризуется выраженной мотивацией достижения, тенденцией к доминированию, повышенным уровнем притязаний, в тоже время выраженной потребностью в соответствии социальным нормам поведения, жертвенности. Им присуща потребность нравиться окружающим, а также подавленная враждебность, вызывающая повышенную напряженность. Женщины с миомой матки представляют свою мать доброжелательной, но при этом эмоционально неустойчивой, обладающей высоким уровнем тревожности и низким - агрессивности, зависимостью самооценки от мнения значимых других, восприимчивостью к эмоциональному настрою других. Представления женщин с миомой матки о материнстве и ребенке самые тревожные, но без выраженного внутреннего конфликта по сравнению с предыдущими группами. Такая выраженная тревожность связа на с особенностями онтогенеза материнства: напряженно-тревожные отношения с собственной матерью, которая регулировала и усиливала эмоциональные проявления дочери, незавершенная сепарация с сохранением зависимости от матери и тревожной привязанностью, неадекватная ценность материнства и будущего ребенка.
