Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Научно-теоретические основы изучения клинико-психологических и социальных аспектов табакокурения беременных женщин
1.1. Понятие, формы и модели зависимого поведения 12
1.2. Клинико-психологический и социально-психологический подходы к табакокурению
1.3. Социальные аспекты табакокурения женщин и беременных 22
1.4. Клинико-психологические аспекты табакокурения беременных женщин
1.4.1. Влияние курения табака на организм беременной женщины и плод
1.4.2. Психические и поведенческие расстройства в результате употребления табака
1.5. Современные аспекты профилактики табакокурения 32
Глава II. Материал и методы исследования 37
2.1. Дизайн исследования и характеристика респондентов 37
2.2. Характеристика методов исследования 38
Глава III. Социально-психологические аспекты табакокурения женщин гестационного периода
3.1. Превалентность табакокурения среди беременных женщин 55
3.2. Социальные факторы распространения табакокурения во время беременности
3.3. Мотивационные аспекты табакокурения среди женщин гестационного периода: качественно-количественный анализ
Глава IV. Клинико-психологические детерминанты табакокурения женщин гестационного периода
4.1. Психоэмоциональные и личностные особенности беременных женщин с никотиновой зависимостью
4.1.1. Особенности локуса контроля у беременных женщин с никотиновой зависимостью
4.1.2. Психологическая компонента гестационной доминанты у беременных женщин с никотиновой зависимостью
4.1.3. Профиль личности беременных женщин с никотиновой зависимостью по доминирующему инстинкту
4.2. Психологическое прогнозирование продолжения табакокурения во время беременности
Заключение 129
Выводы 133
Практические рекомендации 136
Список литературы 13 7
Приложения
- Понятие, формы и модели зависимого поведения
- Дизайн исследования и характеристика респондентов
- Превалентность табакокурения среди беременных женщин
- Психоэмоциональные и личностные особенности беременных женщин с никотиновой зависимостью
Введение к работе
Актуальность темы. Табакокурение является сложным поведенческим актом, в возникновении и развитии которого принимают участие не только физиологические факторы, но и целый комплекс социальных и психологических условий (Чучалин А.Г., 2005, Менделевич В.Д., 2007, Шевляков В.В., Кузуро Н.В., 2008, Поздняков В.П., Хромова В.Л., 2009). Согласно МКБ-10 табакокурение входит в рубрику психических расстройств и расстройств поведения, вызванных употреблением табака. Несмотря на существование Закона РФ «Об ограничении курения табака» (N 87-ФЗ от 10.07.01), соблюдение его нередко нарушается, что способствует быстрому распространению курения среди различных социальных групп.
Наибольшую актуальность представляет распространенность табакокурения в молодежной среде, так как именно этот возраст служит основой начала курения и формирования никотиновой зависимости (НЗ). Число регулярно курящих девочек с каждым годом увеличивается; наибольшее количество курящих женщин приходится именно на репродуктивный возраст (Камардина Т.В. и соавт., 2001). Доля беременных женщин с НЗ также велика и колеблется, в зависимости от региона России, от 16,3% (Гржибовский A.M., 2002) - 17,4% (Odland J.O., 1999) на северо-западе до 24,8% - на востоке (Hugg Т.Т., 2008).
Важным фактором здоровья беременной женщины и ребенка является ее образ жизни, для обеспечения которого большое значение имеет организованная борьба с разнообразными факторами риска, включая НЗ. В последнее время во всем мире проведено множество медико-социальных исследований, развивших и углубивших представление о вредном влиянии активного и пассивного курения на течение и исход беременности. Установлено, что гестоз, состояние агалактии у матерей обусловлены постоянным контактом с табачным дымом (Warkentin В., 1994); табакокурение в период беременности вызывает гипертензию и эклампсию (Yang Q. et al., 2005), приводит к рождению ребенка с малым весом (Bernstein I.M. et al., 2005) и преждевременным родам (Delpisheh A. et al, 2005, Pinto S. et al., 2010). A.Kaneko et al. (2008) показали, что прекращение курения в период беременности зависит от уровня образования и возраста начала курения.
В то же время, не достаточно сведений о влиянии НЗ на психологическое и эмоциональное благополучие женщин во время гестационного периода; психологических факторах, создающих предпосылки для формирования НЗ при беременности; мотивапионных аспектах курения и отказа от него у беременных с различными клиническими формами НЗ, что и обусловило необходимость проведения настоящего исследования.
Цель исследования - выявление клинико-психологических и социальных характеристик беременных женщин с никотиновой зависимостью для разработки модели прогнозирования вероятности продолжения табакокурения во время беременности.
Задачи исследования:
На основании комплексной оценки установить социально-психологические особенности беременных женщин с никотиновой зависимостью.
Выявить особенности социогенеза табакокурения у женщин гестационного периода.
Провести качественно-количественный анализ мотивапионных аспектов табакокурения и отказа от него у беременных женщин с различными клиническими формами никотиновой зависимости.
Определить роль клинико-психологических факторов, создающих предпосылки для табакокурения во время беременности.
Разработать модель психологического прогнозирования продолжения табакокурения во время беременности.
Объект исследования - женщины в возрасте 18-38 (ср. возраст 25,18±5,07) лет, постоянно проживающие в Архангельске и Архангельской области, в III триместре беременности, находящиеся на стационарном лечении (по поводу гестоза второй половины беременности либо угрозы преждевременных родов) или готовившиеся к родоразрешению в роддомах. Учащиеся (девушки) старших классов общеобразовательных школ г. Архангельска.
Предмет исследования - клинико-психологические и социальные особенности беременных женщин с НЗ.
Гипотеза исследования: имеются различия в особенностях клинико-психологических характеристик беременных женщин в зависимости от табачного анамнеза, а также степени и клинической формы НЗ. Беременные женщины с НЗ имеют более выраженные отклонения в психологической компоненте гестационной доминанты (ПКГД) и личностно-эмоциональных особенностях, в то время как некурящие или отказавшиеся от табака в I триместр беременности женщины обладают более адекватным стилем переживания гестационного периода, что необходимо учитывать при разработке психопрофилактических мероприятий по отказу от табакокурения, как во время вынашивания плода, так и при планировании беременности.
Теоретико-методологическую основу исследования составили принцип личностного подхода, означающий отношения к обследуемому, как к целостной личности, с учетом всей ее сложности и всех индивидуальных особенностей (Ананьев Б.Г., Мясищев В.Н., Бехтерев В.М.); системный подход, основанный на анализе взаимосвязей биологических, социальных и психологических компонент психологических явлений (Платонов К.К., Анохин Л.К., Воловик В.М., Лазурский А.Ф.); системный подход к изучению зависимого поведения (Гилинский Я.П., Менеделевич В.Д., Змановская Е.В., Калиниченко О.Ю.); работы, посвященные клинико-психологическим подходам к табакокурению (Стойко А.Г., Андрух Г.П., Макаров В.В., Лисняк М.А., Смирнов В.К., Fagerstrom К.), а также социально-психологическим аспектам (Tompkins S., Чучалин А.Г., Левшин В.Ф., Сидоров П.И.); исследования психических состояний в гестационном периоде (Филиппова Г.Г., Добряков И.В.) и свойств личности (Роттер, Айзенк Г., Ласко Н.Б., Бажин Е.Ф.). В работе также
использовались результаты исследований, посвященных клинико-психологическому сопровождению беременных женщин с никотиновой зависимостью (Pollak K.I. et al, Gaither K.H.), методам личностно-ориентированной, бихевиориальной и экзистенциальной психотерапии (Мясищев В.Н., Ялом И.).
Положения, выносимые на защиту:
Превалентность табакокурения среди женщин гестационного периода является высокой. Она предопределена социально-психологическими характеристиками беременных (образование, профессия, условия проживания, семейное положение, пр.) и должна рассматриваться, как кризисная ситуация с мультидисциплинарным подходом ее решения.
Превалирующими мотивами табакокурения у женщин в гестационном периоде являются «использование курения, как поддержки при нервном напряжении» и «психологическая зависимость». Основные причины возобновления курения во время беременности, независимо от степени и клинической формы никотиновой зависимости, - «волнения» и «переживания».
Специфичность локуса контроля у беременных с различным табачным анамнезом проявляется в области достижений, здоровья, производственных и семейных отношений. Структура психологической компоненты гестационной доминанты женщин с никотиновой зависимостью характеризуется излишней тревожностью по поводу беременности и предстоящих родов, резко сниженным фоном настроения; для отказавшихся от табака женщин характерно преобладание эйфорического элемента. Клинико-психологический фактор «адекватный стиль переживания беременности» в наименьшей степени отмечается у женщин с никотиновой зависимостью. В профиле личности курящих беременных наблюдается увеличение «инстинкта свободы».
Социально-экономическое неблагополучие и локус контроля в области семейных отношений являются самыми значимыми признаками, отвечающими за продолжение табакокурения во время беременности; далее по значимости располагаются инстинкт «свободы», уровень невротизации и наличие элементов депрессивного типа психологической компоненты гестационной доминанты.
Научная новизна исследования. Впервые разработан и апробирован способ оценки клинико-психологических особенностей беременных женщин с никотиновой зависимостью и социальных аспектов табакокурения; отражена превалентность табакокурения среди беременных женщин и определена роль социогенеза. Новым является качественно-количественный анализ мотивационных аспектов табакокурения у женщин в гестационном периоде с различными клиническими формами никотиновой зависимости. Впервые у беременных определены и подробно описаны психоэмоциональные и личностные особенности, как в зависимости от табачного анамнеза женщин, так и от степени и клинической формы никотиновой зависимости. Выделены с помощью факторного анализа клинико-психологические характеристики женщин гестационного периода и прослежена их взаимосвязь с табачным анамнезом. Впервые установлены предикторы табакокурения, позволяющие прогнозировать вероятность продолжения курения во время беременности.
Практическая значимость исследования. На основании комплексного качественно-количественного исследования предложен диагностический подход к определению клинико-психологических особенностей курящих беременных и социальных аспектов табакокурения. Выявленные особенности социогенеза и психологических факторов табакокурения у женщин гестационного периода имеют большое значение для построения профилактических программ, как при планировании беременности, так и во время вынашивания плода.
Основные результаты работы легли в основу создания курсов повышения квалификации психологов «Психология зависимости» (2007) и «Превентивная психология» (2009) в рамках международной программы «Северо-Балтийская психологическая докторская сеть». На основании данных исследования внесены рационализаторские предложения: «Способ комплексной оценки физиологических и социально-психологических особенностей беременных женщин с никотиновой зависимостью» (уд. № 8/06 от 24.05.06), «Модель прогнозирования вероятности продолжения табакокурения во время беременности» (уд. № 11/08 от 26.05.08).
Достоверность и обоснованность полученных результатов обеспечена четкой постановкой цели и задач исследования, репрезентативностью и большим объемом выборки, использованием апробированных психодиагностических методик, а также применением адекватных исследованию математико-статистических методов анализа данных: параметрические (критерий Стьюдента), непараметрические методы (критерий Манна-Уитни, Крускала-Уоллиса), корреляционный анализ по Спирмену, факторный анализ (анализ главных компонент), регрессионный анализ.
Апробация и внедрение результатов. Результаты работы были доложены и обсуждены на Всероссийской конференции с международным участием «Актуальные аспекты жизнедеятельности человека на Севере» (Архангельск, 2006), научной конференции молодых ученых, посвященной 75-летию СГМУ (2007), XXXVI международных Ломоносовских чтениях «Здоровье северян - итоги и перспективы в свете реализации национальных проектов» (Архангельск, 2007), научной конференции Международной школы общественного здоровья (Умео, Швеция, 2007), международных научных конференциях Северо-Балтийской психологической докторской сети (Стокгольм, Швеция, 2007; Вильнюс, Латвия, 2008; Финляндия, Хельсинки, 2009), региональной конференции с международным участием «Профилактика неинфекционных заболевании. Отказ от курения - первый шаг к здоровью» (Архангельск, 2008), XV и XVI международных научных конференциях молодых ученых «Ломоносов-2008» и «Ломоносов-2009» (Москва), научно-практической конференции «Возрастные аспекты наркологической токсикологии» (Мурманск, 2009), III международной научной конференции молодых ученых (Архангельск, 2010), расширенном заседании проблемной комиссии по ментальному здоровью министерства здравоохранения и социального развития Архангельской области и Северного государственного медицинского университета (СГМУ, 2010).
Полученные результаты внедрены в практическую деятельность женской консультации центральной поликлиники ФГУ «СМЦ им. Н.А. Семашко»
Росздрава, используются в курсе лекций и практических занятий по предмету «Наркология и токсикология» для студентов факультетов психологического и медицинского профилей, курсантов факультета повышения квалификации СГМУ.
По теме диссертации опубликовано 16 работ, в том числе 4 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации результатов диссертационных исследований.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Содержание работы изложено на 154 страницах машинописного текста и иллюстрировано 31 таблицами и 15 рисунками. Библиографический список включает 169 источника, в том числе 53 отечественных и 116 иностранных авторов.
Понятие, формы и модели зависимого поведения
Зависимость (аддикция) - многоликое явление [34]. Одни авторы понимают под зависимостью «подчиненность другим, чужой воле, чужой власти при отсутствии самостоятельности, свободы» [28]; другие - «страсть, влечение, а, значит, и жизнь...» [32]. Однако в переводе с английского аддикция (addiction) означает, как «склонность к чему-либо», так и «пагубную привычку». Границей для определения того, какую аддикцию считать нормой, а какую — патологией является социальная приемлемость.
Зависимое (аддиктивное) поведение рассматривается, как тип девиантного поведения с формированием стремления к уходу от реальности путем искусственного изменения своего психического состояния посредством приема некоторых веществ или постоянной фиксацией внимания на определенных видах деятельности с целью развития и поддержания интенсивных эмоций [18]. В свою очередь, аддиктивное поведение имеет множество подтипов в зависимости от объекта аддикции; сюда относятся и психоактивные вещества (алкоголь, табак, наркотики, пр.), и пища, и религия, и секс, и т.д. В соответствии с объектом зависимости выделяются следующие формы аддиктивного поведения [12]: - химическая зависимость (курение, алкоголизм, токсикомания, наркомания, лекарственная зависимость); - нарушения пищевого поведения (булимия, анорексия); - гэмблинг (компьютерная зависимость, азартные игры); - сексуальные аддикции (зоофилия, фетишизм, пигмалионизм, трансвестизм, эксбиционизм, некрофилия, садомазохизм); - религиозное деструктивное поведение (религиозный фанатизм, вовлеченность в секту).
Аддикция, которая занимает основное положение в жизни человека, но не подавляет, не вытесняет другие, называется преобладающей [34]. Она же определяет жизненный путь на данном этапе развития. В то же время она непостоянна и поддается внешнему воздействию, может сосуществовать с другими аддикциями. Аддикция, которая полностью заполняет сознание, вытесняет другие аддикции и мало поддается внешнему воздействию, называется доминирующей (сверхценной). Любая доминирующая аддикция легко может переходить в другую; например, отказ от курения табака может быть заменен частым употреблением пищи.
Итак, зависимое (аддиктивное) поведение - это форма отклоняющегося поведения, которая в целом приводит к разрушению чего-либо: здоровья, отношений, общественного порядка, личности, и даже - к прерыванию самой жизни.
На сегодняшний день существует ряд концептуальных моделей, пытающихся объяснить природу аддиктивного поведения. В рамках моральной модели аддиктивное поведение рассматривается, как следствие «бездуховности и морального несовершенства». Согласно модели болезни, аддикция является заболеванием, которое требует специальной помощи. Данная модель широко применяется в программе «Двенадцать шагов», но имеет ограничения; например, при наркотической зависимости она -малоэффективна.
R.A. Savitt (1963) подходил к наркотической зависимости не как к отдельной болезни, а как к симптомокомплексу; поэтому данная модель получила название симптоматической [147]. В отличие от предыдущей модели спектр аддикции, подвергающихся успешной элиминации, более широк. Используется симптоматическая модель либо самостоятельно, либо в комплексе с другими подходами. Современные психодинамические подходы к проблеме зависимости на основе структурных теорий и теорий развития позволили лучше понять детерминанты, которые препятствуют и способствуют возникновению зависимости [32]. Человек не склонен к зависимости, если он находится в согласии с самим собой и своими чувствами и способен адекватно выражать эти чувства; если он поддерживает здоровые отношения с другими людьми и может позаботиться о себе. Люди, пережившие психические травмы, стрессы, как правило, начинают экспериментировать с химическими веществами, вызывающими зависимость, чтобы использовать их кратковременные адаптивные и несущие облегчение эффекты.
Системно-личностная модель, в рамках которой зависимое поведение рассматривается, как дисфункциональное, связанное со сбоем в жизненно важных функциях и в системе значимых отношений личности, наиболее полно реализуемая в рамках семейного консультирования и психотерапии [20].
Комплексной моделью для изучения аддиктивного поведения является био-психо-социальная модель [12]. В рамках данного подхода аддикция рассматривается, как «следствие нарушений в функционировании сложной многоуровневой системы «социум — личность — организм»; поэтому к аддиктивному поведению нужно подходить с различных сторон: культурологической, социальной, правовой, медицинской, психологической, пр.
Таким образом, существующие модели зависимого поведения по-разному рассматривают природу аддикции и, соответственно, по-разному подходят к лечебно-реабилитационному процессу. Выбор в пользу того или иного подхода обусловлен множеством факторов и, в первую очередь, предопределяется формой аддикции.
Дизайн исследования и характеристика респондентов
Объектами исследования явились 323 женщины в возрасте 18-38 (ср. возраст 25,18±5,07) лет, постоянно проживающие в г. Архангельске и Архангельской области, в III триместре беременности, находящиеся на стационарном лечении (по поводу гестоза второй половины беременности либо угрозы преждевременных родов) или готовившиеся к родоразрешению в роддомах.
Женщины были разделены на три группы в зависимости от табачного анамнеза: - «курящие» - употреблявшие табак, как до беременности (один год и более), так и во время ее (72 чел. — 22,3 %). Разделение беременных женщин по подгруппам осуществлялось по следующим критериям: степени НЗ: со слабой степенью - 45 чел. (62,5 %), со средней - 27 чел. (37,5 %); клинической форме НЗ (идеаторная - 8 чел. (18,5 %), психосоматическая - 8 чел. (18,5 %), диссоциированная - 27 чел (63,0 %). - «отказавшиеся от табака» - курившие до беременности (один год и более), но отказавшиеся от табака в I триместр гестационного периода, т.е. по факту установления беременности (87 чел. - 26,9 %); - «некурящие» - не курившие совсем в течение жизни или прекратившие курить в течение одного года и более до установления факта беременности (164 чел. - 50,8 %).
Критериями не включения в анализ явились: факт злоупотребления другими ПАВ (алкоголем, наркотиками, др.), наличие неврологических, психических и соматических заболеваний в стадии декомпенсации, а также отсутствие убедительных данных о табачном анамнезе респондентов. Учащиеся (девушки) старших классов общеобразовательных школ г. Архангельска были протестированы с целью изучения ЛК и соотнесения его с уровнем беременных женщин (113 чел.). Девушки-подростки были разделены на две группы в зависимости от табачного анамнеза: «курящие» (48 чел. - 42,5 %) и «некурящие» (65 чел. - 57,5 %). Исследование с использованием качественных методов, осуществленное в одном из роддомов г. Архангельска, было направленно на глубинное изучение особенностей табакокурения среди беременных женщин. Нами было проинтервьюировано шесть женщин в возрасте от 18 до 28 лет в третьем триместре первой беременности, находящихся в гражданском браке, имеющих средне-специальный уровень образования, курящих ежедневно, со стажем курения 1 год и более, со средней степенью НЗ. Для решения поставленных задач нами применялись три основных метода исследования - клинико-психологические, экспериментально-психологические и математико-статистические и соответствующие им методики. /. Клинико-психологические методы включали в себя ряд методик: тест Фагерстрема направлен для выявления степени НЗ [50]. Он содержит в себе 6 вопросов и варианты ответов, по результатам которых определяется степень НЗ - слабая, средняя и высокая. Интерпретация теста: 0-3 балла — слабая степень НЗ. При прекращении курения основное внимание следует уделять психологическим факторам. 4-5 баллов - средняя степень НЗ. Использование препаратов замещения никотина весьма желательно. 6-10 баллов — высокая степень НЗ. Резкий отказ от курения может вызвать довольно неприятные ощущения в организме. Справиться с этими ощущениями помогут препараты замещения никотина, хотя не стоит полагаться исключительно на их действие. оценка мотивации к курению [50]. Оценка мотивации к курению проводится с помощью анализа ответов на 18 вопросов (варианты ответов и оценка их в баллах: всегда - 5, часто - 4, время от времени - 3, редко - 2, никогда - 1): В результате анализа определяются преобладающие факторы мотивации к курению: 1. Желание получить стимулирующий эффект от курения; 2. Потребность манипулировать сигаретой; 3. Желание получить расслабляющий эффект; 4. Использование курения, как поддержки при нервном напряжении; 5. Существует сильное желание курить (психологическая зависимость); 6. Привычка; Сумма баллов может варьировать от 3 до 15: - слабая мотивация до 7 баллов; - средняя мотивация 7-11 баллов; - сильная мотивация выше 11 баллов.
Анализ ответов на приведенные вопросы дает возможность выделить факторы, стимулирующие пациента к курению, что позволяет разобраться в причинах курения и спланировать, как нужно изменить поведение курильщика на период отказа от курения. оценка степени мотивации отказа от курения [23]. Оценка степени мотивации бросить курить проводится с помощью двух вопросов (ответы в баллах): 1. Бросили бы вы курить, если бы это 2. Как сильно вы хотите бросить было легко? курить? - Определенно нет - 0 - Не хочу вообще - 0 - Вероятнее всего, нет - 1 - Слабое желание - 1 - Возможно, да - 2 - В средней степени - 2 - Вероятнее всего, да - 3 - Сильное желание - 3 - Определенно да - 4 - Однозначно хочу бросить курить - 4 Сумма баллов по отдельным вопросам определяет степень мотивации курильщика к отказу от курения. Максимальное значение суммы баллов 8, минимальное 0. Чем больше сумма баллов, тем сильнее мотивация у курильщика бросить курить. Степень мотивации можно оценить следующим образом: 1. Сумма баллов больше 6 означает, что курильщик имеет высокую мотивацию к отказу от курения и ему можно предложить длительную лечебную программу с целью полного отказа от курения. 2. Сумма баллов от 4 до 6 означает слабую мотивацию, и курильщику можно предложить короткую лечебную программу с целью снижения курения и усиления мотивации. 3. Сумма баллов ниже 3 означает отсутствие мотивации и курильщику можно предложить программу снижения интенсивности курения. метод определения клинической формы НЗ [40]основан на сборе анамнеза у курящих лиц.
Превалентность табакокурения среди беременных женщин
Изучение распространенности табакокурения среди беременных женщин г. Архангельска выявило, что 22,3 % явились курящими, как до, так и во время гестационного периода, 26,9 % употребляли табак до беременности, но по факту установления беременности отказались от такового и 50,8 % отметили, что «никогда не курили».
Наше исследование показало, что инициация приобщения к табаку у беременных женщин пришлась в 55,3 % случаев на 11-15 летний возраст, в 42,1 % - на 16-20 лет, а самый ранний период составил 9-10 лет (2,6 %). В среднем через один-два года ситуационное табакокурение (дискотеки, вечеринки) переходило в ежедневное, систематическое у 65,8 % респондентов и лишь 34,2 % продолжали курить «от случая к случаю». На Рис. 1 представлено количество каждодневного употребления сигарет женщинами до и во время беременности.
Практически половина курящих женщин в нашем исследовании до беременности выкуривали в среднем 13-17 сигарет в сутки, а 5,1% - около 20. Большинство женщин, у которых беременность не явилась сильной мотивацией отказа от курения, снизили интенсивность употребляемого табака до 1-7 штук в сутки (71,1%); однако 5,3% беременных продолжали выкуривать 13-17 сигарет, а 2,6% - до 20 и более. Количество выкуриваемых сигарет в сутки до беременности статистически стало ниже такового во время гестационного периода (табл. 1).
При выкуривании 8-12 сигарет в сутки 52,9% женщин уменьшали количество сигарет в два раза при наступлении беременности; с 13-17 сигарет в сутки - 68,4% снижали до 1-7, а 21,1% - до 8-12 (р=0,002). Тенденция на снижение интенсивности табакокурения во время беременности также прослеживается в других, как отечественных, так и зарубежных исследованиях [106, 159].
Треть курящих беременных женщин употребляли табак более 6 лет и лишь 17,0 % - 1-2 года. Отмечена прямая корреляционная связь между возрастом женщины и стажем курения (rs=0,542, р 0,001), а также стажем курения и количеством выкуриваемых сигарет (rs=0,328, р=0,003). Была выявлена статистически значимая взаимосвязь степени НЗ с количеством употребляемых сигарет (р 0,001). Так, беременные женщины со слабой степенью НЗ в 42,9 % случаев выкуривали в сутки 1-7 сигарет, в то время как женщины со средней степенью НЗ в 87,8 % случаев употребляли более 13 сигарет, что свидетельствует о достаточно высокой толерантности к никотину (рис. 3).
Статистически чаще беременные женщины со средней степенью НЗ ощущали отрицательное влияние табакокурения на свое здоровье и течение беременности по сравнению с женщинами, у которых была выявлена слабая степень (35,3 % и 23,3 %, соответственно, р=0,051). Однако независимо от степени НЗ курящие беременные в 77,5 % случаев часто задумывались о том, что им «надо бросить курить» и лишь 5,6 % - «редко» думали об этом (р=0,406).
Таким образом, почти половина обследуемых нами женщин гестационного периода оказались курящими до беременности, причем каждая четвертая продолжала курить и по факту установления беременности. Как правило, женщина, узнав о беременности, либо отказывалась от табака в I триместр беременности, либо снижала количество сигарет. Большая часть курящих беременных имела слабую степень НЗ, однако, треть - среднюю. Степень НЗ положительно коррелировала с количеством употребляемых сигарет и самоощущением негативных последствий, обусловленных табакокурением.
Примечание: р рассчитывалось с помощью Хи-квадрат Пирсона, где 1 — различия между курящими и отказавшимися от табака беременными женщинами, 2 - между курящими и некурящими, 3 — между отказавшимися от табакокурения и некурящими женщинами
Среди курящих 17,6 % женщин проживало в жилищных условиях без каких-либо удобств, остальные - с частичными и в благоустроенных квартирах, в то время, как в группе некурящих 77,6 % женщин проживали в квартирах с полноценными жилищными условиями и только 4,7 % - без удобств (р=0,009). Статистически значимые различия между исследуемыми группами наблюдаются и в уровне образования (р 0,001).
Статистически значимые различия были выявлены в профессиональном статусе. Среди курящих беременных четверть женщин явились безработными. Кроме того, больше половины некурящих женщин состояли в браке, из них 45,1 % имели планированную беременность, в то время, как в группе курящих в официально зарегистрированных отношениях находились 37,3 %, из которых только 19,6 % запланировали предстоящую беременность (р=0,024). Согласно интерперсональной теории Г.Салливана антенатальная диспозиция (регистрируемый брак или внебрачный ребенок, планируемая или не планируемая беременность и т.д.) могут повлиять на обеспеченность удовлетворения основных потребностей ребенка после рождения, а значит, становление его, как личности, и явиться фактором риска антисоциального поведения, в том числе и злоупотребления психоактивными веществами [35].
Таким образом, явление табакизма среди беременных женщин в нашем исследовании наиболее распространенно было у лиц с низким социальным статусом, что подтверждается имеющимися исследованиями в этой области [77,157].
Психоэмоциональные и личностные особенности беременных женщин с никотиновой зависимостью
Беременные женщины, которые не смогли отказаться от табакокурения во время беременности, статистически чаще имели низкие значения по шкале интернальности в области достижений =0,029) и высокие — в области здоровья (р=0,034) по сравнению с беременными, справившимися с «привычкой». Женщины, отказавшиеся от табакокурения в I триместре беременности, имели более развитое чувство субъективного контроля по отношению к отрицательным событиям и ситуациям и в большей степени считали себя ответственными за события их семейной жизни, чем курящие (р=0,039); поэтому, воспринимая табакокурение во время беременности, как негативный фактор не только для ребенка, но и статуса семьи, в целом, они способны были отказаться от данной вредной «привычки».
Некурящие беременные женщины практически в восемь раз чаще имели интернальность в области семейных отношений, чем курящие (р—0,010). Это свидетельствует о том, что некурящие беременные женщины считали себя ответственными за события их семейной жизни, где ради ценности семьи они готовы поступиться привычками, в частности табакокурением. При сравнительном анализе долей по шкалам инетрнальности между некурящими беременными и женщинами, которые отказались от табака в I триместр беременности, была выявлена следующая закономерность: отказавшиеся от табакокурения беременные имели статистически чаще интернальность в области здоровья по сравнению с некурящими (17,8 % и 6,4 %, р=0,037) (табл. 15).
Полученные нами результаты свидетельствуют о том, что способность справиться с табакокурением во время беременности во многом предопределялась тем, насколько женщина ощущает себя ответственной, как за свое здоровье, так и здоровье будущего ребенка, а также насколько она сама считает, что здоровье ее ребенка зависит от ее образа жизни.
Как видно из данных, представленных на рис. 7, в группе курящих беременных женщин и школьниц отсутствовали статистически значимые различия по шкалам интернальности (р 0,05).
В группе некурящих статистически значимые различия по шкале в области здоровья можно объяснить тем, что в большинстве случаев беременность — это новое, неизвестное состояние для женщины, поэтому она целиком и полностью полагается на знания и опыт врачей, а именно акушеров-гинекологов, считает их ответственными за свое здоровье и здоровье будущего ребенка (р=0,018).
Для некурящих школьниц старших классов был характерен внутренний локус контроля в области достижений и здоровья: они считали свой образ жизни во многом ответственным за свое физическое, психическое и социальное благополучие, а также говорили о том, что табакокурение - это «только вред здоровью» (табл. 16). Интернальность в области семейных отношений оказалась статистически выше у некурящих девушек в отличие от курящих (р=0,020).
Экстернализация в области семейных отношений, как у курящих беременных, так и у курящих подростков свидетельствует о несформированности понятий «семья», «семейные отношения» и может являться фактором риска формирования и развития НЗ.
Беременные женщины с НЗ чаще имели низкие значения по шкалам интернальности в области неудач (43,6 %) и в производственных отношениях (56,4 %). Нами не было обнаружено статистически значимых взаимосвязей между степенью НЗ и низкими значениями шкал интернальности (рис. 9).
Экстернализация в области здоровья наблюдалась статистически чаще у беременных с идеаторной формой НЗ по сравнению с психосоматической и диссоциированной (р=0,017 и р=0,023, соответственно) (рис. 10). Это, в свою очередь, свидетельствует, что курящие беременные женщины с идеаторной формой НЗ чаще считали, что проблемы со здоровьем обусловлены внешними причинами и ответственность за их выздоровление целиком и полностью лежит на специалистах. Поэтому для данной группы беременных успех в отказе от табакокурения во многом предопределяется квалифицированной помощью специалистов.
Таким образом, ЛК непосредственно связан с возможностью вовлечения женщины в табакокурение в более раннем возрасте, и с решением самостоятельно отказаться от употребления табачной продукции (особенно в гестационном периоде) или же с необходимостью квалифицированных специалистов.
ПКГД представляет собой совокупность механизмов психической саморегуляции, включающихся у женщины при возникновении беременности, направленных на сохранение гестации и создание условий для развития будущего ребенка, формирующих отношение женщины к своей беременности, ее поведенческие стереотипы [31]. В нашем исследовании 46,5 % женщин отметили, что «в основном им приятно, что они беременны», а 45,3 % - даже были счастливы пребывать в таком состоянии.
Более половины всех респондентов (65,4 %) говорили о том, что «беременность не заставила их существенно изменить образ жизни, но все же они стали кое в чем себя ограничивать, относиться к себе бережнее». Статистически чаще курящие женщины по сравнению с некурящими и отказавшимися от табака утверждали, что «беременность заставила их отказаться от многих планов» и что «теперь не суждено сбыться многим их надеждам» (8,7 % и 0,6 %, р=0,002).
Около половины опрошенных беременных думали, что во время родов все смогут сделать правильно и соответственно не испытывали страха перед родами. Некурящие беременные статистически реже задумывались о предстоящих родах с чувством страха по сравнению с курящими и отказавшимися от табака женщинами (24,3 % и 38,0 %, р=0,023). Практически 58,0 % респондентов отметили, что «очень постараются для того, чтобы стать хорошей матерью», но лишь некоторые из них (39,1 %) с удовольствием разговаривают с ребенком, которого вынашивают, представляют его себе. Статистически чаще курящие беременные высказывали беспокойство по поводу будущего ребенка, его полноценности и здоровья в отличие от некурящих и отказавшихся от курения женщин (15,9 % и 4,0 %, р=0,001). Каждая вторая женщина отметила; что будет кормить ребенка грудью, 16,0 % - высказывали беспокойство по поводу без проблемного вскармливания, а 2,1 % - вообще не планировали грудное кормление.
