Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Современное состоянии проблемы 13
1.1. Введение в клиническую психологию семьи 13
1.1.1.Понятия нормально функционирующей и дисфункциональной семьи 13
1.1.2. Предмет и цели клинической психологии семьи 15
1.1.3. Классификация семей, нуждающихся в психологической помощи (семьи риска) 17
1.1.4. Понятие семейного стресса и копипга 19
1.2. Психология совладаюшего поведения 21
1.3. Насилие между супругами/партнерами как актуальная проблема медицинской (клинической) психологии и междисциплинарная проблема25
1.3.1. Определение и классификация насилия между супругами/партнерами 25
1.3.2. Методологические проблемы изучения насилия между супругами/партнерами 28
1.3.3. Психология насилия между супругами/партнерами 30
1.3.4. Медико-социальные и психологические стороны проблемы насилия между супругами/партнерами 38
1.3.5. Организационные формы лечебно-психологической помощи женщинам, подвергавшимся насилию со стороны супруга/партнера 44
1.4. Заключение по первой главе 46
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 49
2.1. Организация исследования 50
2.2. Методы исследования 55
2.2.1. Клипико-психологический метод 55
2.2.2. Экспериментально-психологический метод 59
2.2.3. Статистический метод 63
2.3. Результаты выбора и адаптации методики для выявления женщин, подвергавшихся насилию со стороны супруга/партнера 65
2.4. Материалы исследования 68
2.4.1. Материалы исследования женщин, обратившихся к врачам общей мрак гики 68
2.4.2. Материалы исследования медицинских работников 72
ГЛАВА 3. Результаты исследования психологических характеристик женщин, подвергавшихся насилию со стороны супруга/партнера. обсуждение результатов 75
3.1. Частота встречаемости соматических заболевании и невротических расстройсів і* группах женщин, подвергавшихся и не подвергавшихся насилию со стропы супруга/партнера 75
3.2. Характеристики личности 77
3.3. Стратегии совладаиия с проблемами в близких отношениях 78
3.4. Стили совладаиия с трудными жизненными ситуациями 81
3.5. Взаимосвязи вида насилия с характеристиками личности, стратегиями и стилями совладения 83
3.5.1. Взаимосвязи вида насилия с личностными характеристиками 84
3.5.2. Взаимосвязи вида насилия со стратегиями совладаиия с проблемами в близких отношениях 85
3.5.3. Взаимосвязи вида насилия со стилями совладаиия 87
3.6. Характеристики личности, стратегий и стилей совладаиия у женщин, осознающих и не осознающих факт насилия со стороны супруга/партнера 88
3.7. Результаты корреляционного анализа 90
3.8. Анализ клинических случаев 91
3.9. Обсуждение результатов третьей главы 97
ГЛАВА 4. Результаты исследования маркеров риска и частоты встречаемости насилия со стороны супруга/партнера. обсуждение результатов 112
4.1. Частота встречаемости насилия со стороны супруга/партнера 112
4.1.1. Частота встречаемости насилия, перенесенного когда-либо в жизни 112
4.1.2. Частота насилия со стороны супруга/партнера, перенесенного за последний год 113
4.1.3. Частота встречаемости насилия со стороны супруга/партнера, установленная по данным «Составной шкалы» и ответу на один вопрос 114
4.1.4. Частота встречаемости насилия со стороны супруга/партнера по результатам анализа амбулаторных карт .-116
4.1.5. Частота встречаемости насилия среди медицинских работников 117
4.2. Маркеры риска насилия со стропы супруга/партнера 118
4.2.1. Социальные маркеры риска 118
4.2.2. 1 Ісихолої ические маркеры риска 119
4.3. Обсуждение результатов четвертой главы 121
ГЛАВА 5. Результаты медицинских работников к взаимодействию. Обсуждение результатов 128
5.1. Отношение женщин к врачебному опросу для выявления насилии со стороны сунрута/партнера 128
5.2. Отношение медицинских работников к опросу женщин для выявления насилия со стороны супруга/партнера 130
5.3. Обсуждение результатов пятой главы 132
ГЛАВА 6. Разработка помощи пациентам с соматичпскими заболеваниями и невротичвскими расстройствами, подвергавшимся насилию 137
6.1. Изучение организационных форм социально-психологической помощи женщинам, подвергавшимся насилию 137
6.2. Разработка организационной формы лечебно-психологической помощи пациенткам с соматическими заболеваниями и невротическими расстройствами, подвергавшимся насилию 140
6.3. Разработка методического обеспечения организационной формы лечебпо-нсихологнческон помощи пациенткам с соматическими заболеваниями и нснроіичсскими расстройствами, подвергавшимся насилию 145
6.4. Обсуждение результатов шестой главы 147
Заключение 149
Выводы 157
Приложения 194
- Определение и классификация насилия между супругами/партнерами
- Стратегии совладаиия с проблемами в близких отношениях
- Частота встречаемости насилия со стороны супруга/партнера, установленная по данным «Составной шкалы» и ответу на один вопрос
- Отношение женщин к врачебному опросу для выявления насилии со стороны сунрута/партнера
Введение к работе
Официальные данные Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (РФ) свидетельствуют о неблагоприятной динамике показателей, отражающих состояние физического, психического и репродуктивного здоровья женщин. Обращает на себя внимание poor патологии, обусловленной психогенным воздействием (ВОЗ, 2006. 2007). Семейные отношения выступают в качестве наиболее важных, значимых для индивида, чем объясняется их ведущая роль в формировании патогенных ситуаций и психических расстройств (Ушаков ГДС5 1987; Кабанов М.М.. 19*)8; Дружинин В.П.. 2005). Среди многочисленных ссмейно-обусловлснных стрессоген-ных и пенхотравмирующих факторов особое место занимает насилие между супругами/партнерами (Леви Д.А., 1993; Рсмшмпдт X., 2000; Воловин Т.В., 2007). Семья, в которой есть член, проявляющий разные формы агрессии (физическое, эмоциональное, сексуальное насилие) над другими членами семьи, относится к дисфункциональной и требует не только психологической и психотерапевтической, но и медицинской, и социальной помощи (Эпдемил-лер Э.Г., Никольская И.М., 2005).
Согласно определению ВОЗ (2003) насилием со сторопій интимного партнера (синоним «партнерское насилие») считается любое поведение в рамках интимных отношений, которое является причиной физического, психологического и сексуального ущерба для одного из участников этих отношений. Такое поведение может включать в себя акты физической агрессии. психологическое подавление, принудительный половой акт, различные проявления контролирующего поведения.
По данным Комитета Совет Федерации по социальной политике (1999), семейное насилие представляет собой серьезную медико-социальную проблему, а российская етцшетпка мало отличается от мировой: в 93 % случаев его жертвами становятся женщины, в 7 % — мужчины. От 12 до 16 тысяч
женщин и более 3 тысяч мужчин в России погибают ежегодно п результате убийств, совершенных их интимными партнерами (ВОЗ, 2006). В 30-60 % семей, где жестокому обращению со стороны супруга/партнера подвергаются женщины, свидетелями и/или объектами насилия становятся дети (Костина JL, Синельников А., 2001).
Изучение частоты встречаемости насилия со стороны супруга/партнера над женщинами, Проведенное 1303 в 48 странах мира, установило, что от 15 % до 71 % женщин подвергались ему когда-либо в жизни, и от 4 % до 54 % -за последний год (lillsberg М. et аї., 2008). Согласно результатам российских нопуляционных исследований эти показатели равны 4-41 % и 2-8 % соответственно. Отечественными учеными была продемонстрирована чрезвычайная латентності, данной проблемы. После физической агрессии со стороны супруга/партнера в милицию обращались только 19% пострадавших, за медицинской помощью - 5%, в специализированные кризисные центры - менее 1% (Римашсвскаи ИЛИ. и др.. 1999; Горшкова И.Д., Шурыгина И.И., 2003: ІСсссели К. и др.. 2005). В литературе такое противоречие объясняют пе только неоднозначностью и сложностью данного феномена, национальными, культурными и социальными особенностями, но также психологическими характеристиками мужчин и женщин, вовлеченных п отношения семейного насилия (Здравомыелова О.М., 2003; Ениколопов С.Н., 2005: Римашевокая Н.М., 2005). Особенности личности н совдадающего поведения женщин с установленным фактом насилия со стороны супруга/партнера в анамнезе были изучены в зарубежных пещуляциоиных исследованиях и среди клиентов кризисных центров (Gelles R.J., Straus М.А., 1988; Campbell J.C. et aL 1999% Единичные российские исследования были проведены у женщин, совершивших в ситуации хронического физического насилия мужеубийство (Шумский ІІ.Г. и др., 2004; Ювенекий И.В., 2007). Полученные результаты говорят о исадангивном совладении с жизненными трудностями у женщин, подвергавшихся насилию со стороны супруга/партнера, что необходимо учитывать
при организации лечебно-психологической помощи данному контингенту (Lewis C.S. et aL, 2006; Taft C.T. et aL, 2007).
В многочисленных исследованиях продемонстрировано негативное влияние насилия со стороны супруга/партнера на физическое, репродуктивное и психическое здоровье женщин (Злобина О.Ю., 2004; Golding J.M., 1999; Jones L. ct aL, 2001; Campbell J.C. 2002; Ellsberg M. et aL, 2008 и др.)- Следствием этого является более частое обращение в учреждения общей врачебной практики, а также увеличение зшрат на оказание медицинской помощи (Wisncr C.L, et aL 1999; Urich Y.C et aL, 2003; Coker A.L. el aL, 2004; Lo Fo W.S. ct aL, 2007). По данным зарубежных исследовании частота встречаемости насилия со стороны супруга/партнера среди женщин, наблюдающихся у врачей общей практики, выше, чем в популяции. Она составляет от 23 % до 55 % за всю жизнь и от 15 % до 20 % - за последний год (Coker A.L., cl aL, 2000; Bradley F. et aL, 2002; Hcgany K.l... Bush R., 2002; Richardson J. el aL. 2002; Ahmad F. ct aL, 2007).
В соответствии с рекомендациям ВОЗ (2006) обучение медицинских работников методам выявления женщин, подвергавшихся насилию со стороны супруга/партнера, и направление их к специалистам признано эффективным вмешательством в плане предупреждения ревиктнмизащш и улучшения показателей здоровья. Анкетирование женщин, обращающихся к врачам общей практики в США, Великобритании и Италии, показало, что от 68% до 85% респондентов не возражают против врачебного опроса на предмет выявления насилия со стороны интимного партнера (Richardson J. et aL, 2002; Ro-mito P. ct aL. 2004). Согласно российскому образовательному стандарту послевузовской профессиональной подготовки по специальности «общая врачебная практика» (семейная медицина) (2005) врачи должны знать проблематику семейного насилия и уметь оказывать помощь всем членам такой дисфункциональной семьи. Данная тематика освещена в «Кратких рекомендациях но ведению пациентов с наиболее распространенными состояниями в об-
щей врачебной практике» (Денисов И.Н. и др., 2005) и в ряде учебников (Грабср МЛ.. Лантсрнер МЛ.. 2002; Уоршоу К., Риордаи КГ., 2005). Вопросы Организации психотерапевтической помощи в учреждениях общей врачебной практики проработаны Н.Г. Нсзіш новым и Б.Д. Карвасарским (2008). Однако в силу объективных причин подготовка врачей общей практики по данному разделу медицинской психологии проводится недостаточно. В этой связи изучение в условиях обшей врачебной практики клипико-психологическнх и деоптологических вопросов проблемы является необходимым и актуальным для разработки организационной формы лечебно-психологической помощи пациенткам с соматическими п невротическими расстройствами, подвергавшимся насилию со стороны супруга/партнера.
Цель: исследовать клинико-психологическис, социально-
психологические и деоитологическис характеристики насилия со стропы супруга/партнера над женщинами, при их обращении с соматическими заболеваниями и невротическими расстройствами к врачам общей врачебной практики.
Задачи следования:
Сопоставить частоту встречаемости соматических заболеваний и невротических расстройств в группах женщин, подвергавшихся и не подвергавшихся насилию со стороны супруга/партнера.
Исследован, характерне гики личности, стратегии и стили совла-дающего поведения женщин с учетом вида насилия и факта его осознания.
В условиях общей врачебной практики выделить социальные и психологические маркеры риска насилия со стороны супруга/партнера и установить частоту его встречаемости среди женщин.
Изучи п. готовность пациенток и медицинских работников к взаимодействию при оказании лечебно-психологической помощи женщинам, подвергавшимся насилию со стороны супруга/партнера.
1]
5. Разработать организационную форму лечебно-психологической помощи наблюдающимся у врачей общей практики пациенткам с соматическими заболеваниями и невротическими расстройствами, подвергавшимся насилию со стороны сунруга/иартнера.
Практическая значимость работы. Полученные данные о клинико-психологических. социально-психологических и дсоптологических характс-ристшшх насилия со стороны супруга/партнера позволили научно обосновать организационную форму лечебио-иеихологическон помощи пациенткам с соматическими заболеваниями и невротическими рассіройствами, подвергавшимся насилию со оторопи супрзта/партпера. врачами первичного контакта и выделить мишени для психологического вмешательства специалистов.
. С учетом результатов диссертационного исследования разработана и утверждена учебная программа цикла тематического усовершенствования по медицинской психологии- Результаты исследования используются в педагогическом процессе кафедр семенной медицины и дегской нсихиаірии, психотерапии и медицинской психологии, в циклах тематического и общего усовершенствования по специальностям «общая врачебная практика (семейная медицина)» и «медицинская (клиническая) психология». Они также отражены в методических рекомендациях;, утвержденных Комитетом по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга для использования в амбула-торно-по;іиклииических учреждениях и в процессе последипломной подготовки ио специальности «общая врачебная практика (семейная медицина)».
Результаты исследования могут быть использованы врачами общей практики, психиатрами, психотерапевтами, медицинскими психологами и специалистами но социальной работе при оказании помощи женщинам, подвергавшимся насилию со стороны супруга/партнера.
Апробация. Основные положения и результаты диссертационного исследования были доложены и обсуждены на 5 научно-практических конфе-
репциях, включая три международные («Индивидуальные и групповые стратегии преодоления кризисных ситуаций; в жизни, в профессии, в социуме», Санкт-Петербург, 26-28.03.10; «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины», Санкт-Петербург, 15.05.08; «Equity in access to health promotion, treatment and care for all European women», Берлин, 6.10.07; «Психология совладеющего поведения», ІСосірома. 16-18.05.07; «Domestic violence and health». Сан-Франциско, 15-17.03.07). Положения, выносимые на защиту:
Маркерами риска насилия со стороны супруга/партнера у женщин, обращающихся за медицинской помощью в учреждения общей врачебной практики, являются невротические, связанные со стрессом и соматоформные вегетативные paccrpofісгва, чувство страха по отношению к супругу/партнеру, низкая субъективная оценка своего здоровья, злоупотребление алкоголем, употребление наркотиков, пребывание в разводе или сожительстве.
Насилие со стороны супруга/пар і мера в анамнезе, его вид и факт осознания взаимосвязаны у женщин с пониженным фоном преобладающего настроения, низкой самооценкой и иеадаптивиым совладеющим поведением и виде сочетания стратегий принятия ответственности и бегства-избегания, а также в виде незавершенности проблемно-ориентированного, крайних значений эмоционально-ориентированного кониш-стиля, недостаточности субстиля социального отвлечения.
Лечебно-психологи ческа я помощь подвергавшимся насилию со стороны супруга/партнера пациенткам с соматическими заболеваниями и невротическими расстройствами, должна включать активное выявление таких женщин врачом общей практики на основании маркеров риска и направление к специалистам многопрофильной бригады для коррекции эмоциоиалыю-личпостиых реакций и пеадаптивного совладения со стрессом.
Определение и классификация насилия между супругами/партнерами
Центр профилактики и контроля над заболеваниями США приводит более узкое определение: Ї) физическое н/пли 2) сексуальное (с использованием физической силы) насилие, или угроза такого насилия; а также 3) эмоциональное насилие и/или принуждение, только при сочетании с физическим и/или сексуальным насилием между настоящими/бывшими супругами/интимными партнерами (Saltzman L.E. et aL, 2002). Российские исследователи определяют наеилие со стороны интимного партнера как «повторяющийся с увеличением частоты цикл физического, сексуального, словесного, эмоционального п экономического оскорбления но отношению к своему супругу/партнёру с целью обретения над ним власти и контроля». Подчеркивается, что в отличие от конфликта, который имеет локальный характер, насилие характеризуется системной основой и состоит из следующих друг за другом инцидентов. Конфликт обычно имеет в своей основе некую конкретную проблему, которую можно разрешить. 15 ситуации насилия предмет столкновения, разногласий отсутствует. Или то, что подается как предмет столкновения, разногласий представляет собой в значительной степени лишь повод. Настоящей же причиной агрессии является не проблемная ситуация, а интересы обидчика, желающего контролировать чувства и поведение другого, управлять ими. В результате акта насилия его объекту может быть причинен вред, ущерб или травма в психологической, социальной, экономической, сексуальной сферах или в сфере физического здоровья (Писклакова М., Синельников Л., 2004).
Принимая во внимание степень тяжести происходящих между супругами/партнерами столкновений, ряд исследователей считают, что не все они являются насилием. Согласно точке зрения D.G. Dulton и М. Bodnarchuk (2005) до тех пор, пока проявления агрессивного поведения не часты и не наносят вреда ни одному из супругов/партнеров, они не могут трактоваться как партнерское насилие. Другие исследователи относят к насилию между супругами/партнерами. как его легкие, так и серьезные проявления (Straus М.А., 19991. K..L. llegany и соавт. (1998, 1999) считают, что в отношениях суиру-гов/партнерок можно выделить два паттерна жеетокого обращения. Первый вариант представляет собой комбинацию нерегулярных актов физической и эмоциональной аїрессии легкой степени, которые зачастую имеют место между конфликтующими супругами/партнерами. Второй вариант описывается авторами как комбинация повторяющихся актов физического и/или сексуального насилия от средней до тяжелой степени на фоне постоянного эмоционального оскорбления. Именно такой паттерн является проявлением целеиаиравленного контролирующего поведения с целью установления власти и контроля, которое чаще свойственно мужчинам и направлено прогин женщин. Именно этот паттерн поведения и имеют в виду, говоря о насилии между супругами/интимными партнерами в медицинских публикациях (Johnson М.Г.. Ferraro K.J., 2000).
В лиіературе используются два подхода к классификации насилия между супругами/интимными партнерами: по характеристике его объекта и по характеру насильственных действий. X. І емиїмидт (2000) выделяет следующие формы насилия в семье между супругами (партнёрами): 1) насилие над партнером (женой); 2) сексуальное насилие в семье (партнёров но отношению друг к другу); 3) насилие со стороны партнёра (жены); 4) последствия для детей как свидетелей родительского насилия. В данной диссеріационпой работе из вышеприведенной классификации рассматривается лишь насилие, совершаемое мужчиной над его супругой/интимным партнёром-женщиной. Наш выбор продиктован тем. что, согласно подавляющему большинству публикаций, женщины становятся жертвами партнерского насилия в 93 % случаев, а мужчины — лишь в 7 % (Горшкова И.Д., Шурыгина И.И.. 2003; Круг Э.Г. и др.. 2003; Heise L.L. ct al, 1999; Taft A., 2001).
По мнению M. Пискалакоіюй и Л. Синельникова (2004) партнерское насилие имеет место между настоящими или бывшими супругами (включая сожительство), между людьми, которые встречаются (встречались) на свиданиях, собираются (собирались) пожениться. Супруги/партнёры могут проживать как вместе, так и раздельно, их оіношения могут не включать сексуальные контакты (Saltzman L.E. et al., 2002).
В литературе приводится несколько классификаций видов насилия между супругами/интимными партерами по характеру насильственных действий. Одна включает и физическое, и сексуальное, и эмоциональное насилие (Hegarty К. ct al. 2000). Соотношение ipex видов таково: но своему объему «сексуальное насилие» больше, чем понятие «физическое насилие», а понятие «физическое насилие» больше, чем понятие «эмоциональное насилие». Другими словами между вилами насилия существуют соотношения по типу «перекрытия» или «включения». Именно эмоциональный вид является «ядром» насилия, его исходной формоіі. на основе которой возникают физическое и сексуальное насилие (Орлов Л.Б.. 2000). В отечественной литературе к вышеперечисленным трем видам насильственного поведения добавляют экономическое и использование дегей для установления контроля над взрослой жертвоіі (Алексеева Л.С., 2000; Костина Л., Синелышков Д., 2002; Кузнецова ().!()., Глазунов М.С., 2004).
В целом дискуссии о том. что понимать под насилием между супругами/партнерами, продолжаются. В связи с этим ВОЗ рекомендует при проведении исследовании феномена партнерского насилия в различной культурной среде применять стандартные методики и определения, включенные в международные руководства (Круг Э.Г. и др., 2003).
Методологические, этические и деонтологичеекпе аспекты изучения проблемы партнерскою насилия освещены в публикациях Центра профилактики и контроля над заболеваниями США (Salt/.man Г«Е. el а!.. 2002). World Health Organization (2001), М. Kllsberg и соавт. (2001), I. Ruiz-Perez и соавт. (2007). R. Btoush и соавт (2009). В публикациях подчеркивается, что в силу специфики феномена насилия и невозможности наблюдать его непосредственно, метод самоотчета остается наиболее доступным и безопасным. Из-за потенциальной угрозы эскалации насилия исследование данного феномена рекомендуют проводить раздельно в выборках мужчин и женщин, агрессоров и пострадавших, включая вопросы о партнерском насилии в пакеты опросников, изучающих показатели здоровья. Для повышения отклика авторы рекомендуют. чтобы иол исследователя и респондентов совпадая. В систематическом обзоре СТ. Fogarty и соавт. (2002) анализирую! .методики выявления насилия со стороны интимного партнера, которые применялись в условиях медицинских учреждений. «Золотым стандартом» до недавнего времени считались «Шкалы тактик разрешения конфликтов» (Conflict Tactics Scale. Revised Conflict Tactics Scale; Straus M.A., 1996 г.). Недостатком, оіраничивающим их использование в крупных клинических выборках, является большой объем опросника и диагностика только физического насилия. Три опросника — «Показатель супружеского насилия» (Index of Sposal Abuse, Hudson W.s Mcintosh S., 1981), «Методика измерения насильственного поведения» (Abuse Behavior Inventory, Shepard M.F., Campbell J.A., 1992) її «Методика измерения насилия над женами» (Measure of Wife Abuse. Rodenberg F., Fantuzzo J., 1993). — были валидизированы лишь на небольших выборках. «Методика измерения психологического насилия над женщинами» (Psychological Maltreatment of Women Inventory, Tolman R., 1989) выявляет только ПСИХОЛОПЇЧССКОГО насилие. «Шкала степени тяжести насилия над женщинами» (Severity of Violence against Women Scales, Marshall L., 1992) диагностирует лишь такие агрессивные действия, которые закапчиваются физическим ущербом для здоровья.
Стратегии совладаиия с проблемами в близких отношениях
При анализе содержания проблемно-ориентированного стиля еовлада-ния с [рудными жизненными ситуациями в іруипе женщин, подвергавшихся насилию, оказалось, что тремя наиболее часто используемыми стратегиями являются: «делаю то, что считаю самым подходящим в данной ситуации» (26 из 80; 33%); «сосредотачиваюсь на проблеме и думаю, как ее можно решить» (24/80; 30%) и «обдумываю случившееся и учусь на своих ошибках» (19/79; 24%). Реже всего женщины «используют ситуацию, чтобы доказать, что я могу сделать это» (5/79; 6%). «контролируют ситуацию» (7/79; 9%), а также «определяют курс действий и придерживаются его» и «лучше распределяют свое время» (8/79:10%).
Кроме того, в группе респондентов, подвергавшихся насилию со стороны супругашартнера, чаще встречаются как низкие, так и высокие значения эмоционально-ориентированного стиля совладания. в то время как в группе сравнения преобладают средние уровни значений (р - 0,04). Так как у респондентов, подвергавшихся насилию, было выявлено более частое использование крайних (как высоких, так и низких) значений эмоционально-ориентированного копииг-стиля, было проанализировано его конкретное содержание. Самыми часто используемыми стратегиями оказались; «испытываю нервное напряжение» (19/79; 24 %); «переживаю, что не могу справиться с ситуацией» (14/79; 17 %) и «йены і ываю раздражение» (10/77; 13 %).
Путем сравнительного анализа были последовательно изучены независимые ассоциации между видом насилия со стороны супруга/партнера, выявленным с помощью «Составной шкалы насилия», социально-психологическими характеристиками личности женщин, выявленными с помощью Гиссе-нского теста, стратегиями и стилями совладания, выявленными «Опросником способов совладения» и опросником «Копииг-поведение в стрессовых ситуациях», 13 качестве группирующей (зависимой) переменной был последовательно выбран установленный факт каждого из четырех видов насилия со стороны супруга/партнера, перенесенного когда-либо в жизни. Пошагово сравнивались две іруїшьі женщин: первая — подвергавшиеся каждому из четырех видов насилия в отдельности, и вторая — никогда не подвергавшиеся таковым. В качестве независимых переменных выступали поочередно количественные признаки — средние суммарные баллы по шести шкалам Гиссеиского теста, «Опросника способов совладания» и опросника «Копииг-поведеиие и стрессовых ситуациях».
Взаимосвязи вида насилия и социально-психологических характеристик личности женщин изучались методом ерлннителыюго анализа личностного профиля в группах сравнения по каждому из четырех видов насилия в отдельности. Так как большинство шкал Гиссенского теста имели распределение, отличное от нормального, нулевую гипотезу об отсутствии различий между іруппами сравнения производили с помощью U-критерия Манна — Уитни.
У 90 женщин, подверганшихся только эмоциональному насилию со стороны супруга/партнера, были обнаружены более высокие средние суммарные баллы по шкале преобладающего настроения (р 0,001), чем у 121 респондента из группы сравнения; 2У.38-5,75 и 26,48±4,93 соответственно. Другими словами, фон преобладающего настроения у женщин, имевших опыт эмоционального насилия, был сильнее смещен к депрессивному нолю-су, чем у женщин, никогда не подвергавшихся эмоциональному подавлению.
При сравнении личностных профилей женщин, подвергавшихся и не подвергавшихся только физическому насилию или только преследованию. статистически значимых различий выявлено не было.
При сравнительном анализе профиля личности у женщин, подвергавшихся и не подвергавшихся комбинированному насилию, были выявлены сгатисгически значимые различия по шкале социального одобрения (р = 0,03) и преобладающего настроения (р = 0,04), Так 52 женщины ь первой группе имели более низкие баллы по шкале социального одобрения (26,50 5,54), чем 160 женщин из второй группы (28,45 -5,60). Иными слонами. женщины, имеющие опыт комбинированного насилия, были менее уверены в своей положительной социальной репутации, привлекательности, способности успешно взаимодействовать с окружающими, чем женщины без подобного опыта. При этом средние суммарные баллы по шкале преобладающего настроения у респондентов, подвергавшихся комбинированному насилию, были выше, чем в группе сравнения: 29,14±14 и 27,35 5,46 соответственно, міс указывает на более низкий фон преобладающего настроения у первых.
Таким образом, сниженный фон преобладающего настроения отмечался у женщин, имевших опыт эмоционального насилия. Если женщины подвергались серьезному комбинированному насилию, то помимо более низкого фона преобладающего настроения, они были- менее уверенны в своей положительной социальной репутации и привлекательности.
Взаимосвязи вида насилия и стратегий совладения с проблемами в близких отношениях изучались методом сравнительного анализа в группах женщин, подвергавшихся и не подвергавшихся каждому из четырех видов насилия со стороны супруга/партнера в отдельности. Гак как большинство шкал «Опросника способов совладаиия» имели распределение, отличное от нормального, нулевую гипотезу об отсутствии различий между группами сравнения проверяли с помощью U-крнтсрия Манна — Уитни. Средние суммарные баллы но шкалам «Опросника способов совладаиия» соответствовали среднему уровню значений, говорящему о среднем адаптационном потенциале личности в пограничном состоянии.
Женщины, указавшие только на эмоциональное насилие в анамнезе, чаще исноль:ювали стратегии принятия ответственности (р = 0,05) и бегства-избегания (р 0,03). Средний суммарный балл по шкале принятия ответственности в группе респондентов, указавших па опыт эмоциональною насилия (п = 88) составил 6.68+2,70 относительно 5.93±2,50 балла в группе пациенток, никогда не подвергавшихся этому типу насилия (п = 106). Женщины из первой группы чаще использовали стратегию бегства-изоегания: 11,03=3,95 и 9,79+4.03 баллов соответственно.
Частота встречаемости насилия со стороны супруга/партнера, установленная по данным «Составной шкалы» и ответу на один вопрос
Сравнительный анализ корреляционных связей между социально-психологическими характеристиками личности, стратегиями и стилями сов-ладания в группах женщин, подвергавшихся и не подвергавшихся насилию со стороны супруга/партнера, выявил статистически значимые различия по двум коэффициентам: между значениями шкал преобладающего настроения и эмоционально-ориентированного копинг-отиля (р = 0,05), а также между показателями счратегии конфронтации и поиска социальной поддержки (р = 0,01). В группе респондентов подвергавшихся насилию со стороны интимного партнера, более выражена прямая, корреляция шкалы эмоционально-ориентированного стиля со шкалой преобладающего настроения Гисеепского теста. Этот результат показывает, что женщины с выраженным эмоционально-ориентированным копингом - лица со сниженным фоном наароепия, агрессией, направленной прогин своего «Я». Полученные данные подтверждают, что эмоцноналыю-ориентированнос совладение в большей степени предсказывается индивидуально-психологическими и личностными качествами (Крюкова Т.Л.. 2008). Более слабая корреляция между коифронтационным конинг-стилем и стратегией социальной поддержки в первой группе говорит о том, что, когда женщины, подвергавшиеся насилию со стороны суиру-гачтртнера, решают стоящие перед ними проблемы, то они делают ото в одиночку, не привлекая внешние (социальные) ресурсы, в том числе со стороні.! врачей общей практики. Недостаточное использование стратегии поиска социальной поддержки женщинами, подвергавшимися насилию со стороны интимного партнера, является показателем неконструктивного совлада-інім с проблемами в близких отношениях и соответствует литературным данным (Платонов Ю.П.. 2002). Дефицит использования стратегии поиска социальной поддержки может быть связан как с мотивацпонио-личностньтми характеристиками женщин, так п с социально-психологическими факторами (стереотипы о семейном насилии и др.)- На основании выявленных корреляционных связей можно выдвинуть гипотезу, что для женщин, подвергавшихся насилию со стороны интимного партнера, характерен сниженным фон настроения и выраженным эмоционально-ориентированный копинг-стиль. Отсюда следует, что они входят в группу риска не только по невротическим расстройствам, но іакже по саморазрушающему поведению (шиють до самоубийства и убийства). Так. И.В. Ювепский (2007), описывая деструктивные формы совладали я у женщин, совершивших мужеубийство, отмечает, что убийство но причине хронического физического насилия в семье нередко совершают женщины тревожные и зависимые, с пассивной жизненной позицией, ранимые и отгороженные. Можно предположить, что неумение этих женщин найти социальную поддержку и профессиональную помощь, в том числе со стороны врачей общей практики, побуждает их в критической ситуации насилия на высоте аффективных переживании использовать совлада-ние, направленное па столь деструктивное решение проблемы. Одним из путей профилактики такого исхода может стать активное выявление врачом обшей практики насилия между супругами/партнерами в анамнезе у пациенток с соматическими заболеваниями и невротическими расстройствами с цедило привлечения к их лечению многопрофильной бригады специалистов (психотерапевт, психолог- специалист по социальной работе}.
Итак, проведенное исследование показало, что в поведении женщин, подвергавшихся насилию со стороны супруга/партнера, преобладают ситуационно-специфические коииш -стратегии, направленные преимущественно на снижение эмоционального дискомфорта, а не на разрешение проблемной ситуации в супружеских отношениях. Подобный стереотип личностного реагирования в стрессовой ситуации лежит в основе психическом дезадаптации. с клиническими проявлениями которой женщины обращаются к врачам общей практики. Выявленные социально-психологические характеристики личности и совладающего поведения женщин, подвергавшихся насилию со стороны супруга/партнера, согласуются с описанными в литературе отношениями домашнего насилия как желание власти и контроля со стороны субъекта насилия и отношения подчинения и зависимости со стороны объекта насилия. Подобная модель насилия между супругами/партнерами может быть объяснена мношфакгорной экологической теорией (ВОЗ, 2006).
Наконец, одномоментный (поперечный) дизайн исследования, давая срез изучаемой выборки, позволяет лишь выявить статистическую ассоциацию между фактом насилия со стороны супруга/партнера в анамнезе и рядом психологических параметров, по не может установить причинно-следственную связь между ними. С одной стороны, найденные психологические характеристики женщин, подвергавшихся насилию со стропы интимного партнера, могут: быть отнесены к последствиям его патологического влияния и говорить о приспособлении к проблемам во взаимоотношениях. С другой стороны, выявленные характеристики хронологически могли иметь место и до включения женщин в отношения насилия между супругами/партнерами. Более того, они могли быть факторами, предрасполагающими к вступлению в супружеские отношения с властным и контролирующим партнером.
Отношение женщин к врачебному опросу для выявления насилии со стороны сунрута/партнера
В аятой главе приведены ц обсуждены результаты решения задачи но изучению готовности системы «врач-больной» к оказанию лечебно-психологической помощи пациенткам с соматическими заболеваниями и некротическими расстройствами, подвергавшимся насилию со стороны суп-руга/партнера. Отношение к врачебному опросу для выявления факта насилия со стороны супруга/партнера в анамнезе было изучено с точки зрения 1232 женщин, обратившихся за медицинской помощью, и сточки зрения 111 медицинских работником, которые згу помощь оказывали. Также была проанализирована связь между личным опытом насилия и отношением к врачебному опросу на предмет его выявления.
Для изучения отношения женщин к врачебному опросу на предмет насилия со стороны супруга/партнера была рассчитана относительная частота в процентах с 95 % доверительным интервалом для положительных, отрицательных и неуверенных ответов респондеиток па 9 закрытых вопросов анкеты «Ваш врач» (см. приложение 6). Для выявления ассоциаций между положительным отношением к врачебному опросу и фактом насилия в анамнезе, был произведен сравнительный анализ долен положительных ответов в группах женщин, указавших н не указавших на подобный опыт,
Подавляющее число респондентов, ответивших на вопросы анкеты «Ваш врач» — 908 из 1159 (78,3 %) наблюдались у врачей-женщин; 113 (9,8 %) — у врачей-мужчин и 138 (11,9 %) - у врачей обоего пола. Только 16 из 1159 (1,4 %; 95 % ДИ 0,8-2,4 %) респонденгок, ответивших на вопрос, указали на то, что врач общей практики когда-либо задавші им вопросы об эмоциональном насилии со стороны супруга/партнера. Всего у 12 женщин из 1155 (1,0 %; 95 % ДИ 0,5-2,1 %) ответивших спрашивали о физическом жестоком обращении. Лишь 7 респондентов из 1160 (0,6 %; 95 % ДИ 0.3-1.2 %) указали на вопросы о сексуальном насилии.
По отношению к врачебному опросу на предмет эмоционального и физического насилия респонденты разделились на три примерно равные доли. Только треть женщин — 402 из 1159 (34,7 %; 95 % ДИ 31,5-38,0 %) посчитали, что врач общей практики может задавать вопросы об угрозах» побоях. жестоком обращении со стороны настоящего/бывшего супруга/партнера. Другая треть респондсиion — 357 человек (30,8 %; 95 % ДИ 30,0-34.9 %) посчитали такие вопросы неуместными. Третья часть — 400 респонденток (34,5%; 95% ДИ 31,0-38,2 %) ответили «не уверена». Отношение женшии к врачебному опросу на предмет сексуального насилия оказалось преимущественно отрицательным. Колыпая часть респонденток — 500 из 1151 (43,4 %; 95% ДИ 40,1-46,8 %) посчитали врачебные вопросы о принуждении к сексу супруїом/партнером неуместными. Четверть респонденток — 286 из 1151 (24,9 %; 95 % ДИ 21,4-28,6 %) согласились с уместностью таких вопросов. Примерно треть респондентов — 365 (31.7 %: 95 % ДИ 29.1-34,5 %) были не уверены в ответе. Лишь 22,0 % женщин (256/1164: 95 % ДИ 19.2-25,0 %) указали, что не будут возражать, если врач общей практики станет задавать вопросы о жестокости и насилии в близких отношениях при обращении по другому поводу (вариант скрининга). Большая часть респонденток — 601 (51,6 %; 95 % ДИ 47,8-55.4 %) отнеслась к скринингу отрицательно. 307 респонденток (26,4 %; 95 % ДИ 23.0-30,1 %) были не уверены в ответе. вопрос «Если бы врач задавал вопросы о личной, интимной сфере Вашей жизни. Вы могли бы отвечать честно?» 752 женщины из 1170 (64,3 %: 95 % ДИ 60,7-67.7 %) ответили «да». 129 респонденток (11,0 %; 95 % ДИ 9,1-13,3 %) ответили «нет»; 289 женщин (24.7 %; 95 % ДИ 21,2-28.6 %) были не уверены в ответе. При этом примерно половина респонденток (577 из 1164) посчитала, что о своем личном, интимном опыте легче говорить с врачом женщиной (49,6 %; 95 % ДИ от 45,9 % до 53,2 %); 50 респонденток (4,3 %; 95 % ДИ 3,2-5.8 %) предпочли врача-мз-жчину. Для 537 женщин (46,1 %; 95 % ДИ 42,5-49.9 %) пол врача не имел значения.
При сравнении методом Пирсона и критерием двух групп респонденток (подвергавшихся когда-либо насилию со стороны супруга/партнера и не подвергавшихся таковому) по их отношению к врачебному опросу и скринингу мы нашли статистически достоверное различие (р - 0,02) по отношению к вопросам об угрозах, побоях и жестоком обращении. 156 женщин из 1159, указавших на факт насилия со стороны интимного партнера в анамнезе. реже были согласны с уместностью подобного врачебного опроса (13,5%: 95% ДИ 11,5-15,8 %), чем 246 женщин без подобного опыта (21,2%; 95% ДИ 18,6-24,1 %).
Сначала методом расчета относительных частот трех вариантов ответов было проанализировано представление медицинских работников о частоте встречаемости среди их пациенток насилия со стороны интимного партнера. Затем для изучения отношения медицинских работников к опросу и скринингу женщин на предмет партнерскот насилия были рассчитаны относительные частоты в процентах с 95% доверительным интервалом для положительных, отрицательных и неуверенных ответов врачей и медицинских сестер на семь закрытых вопросов анкеты «Вы и Ваши пациентки» (см. приложение 7). Для выявления ассоциаций между положительным отношением к опросу/скринингу и перенесенным когда-либо насилием со стороны интимного партнера, был произведен анализ долей положительных ответов в группах сравнения (медработники, подвергавшиеся и не подвергавшиеся насилию со стороны супруга/партнера).
Всего 92 врача и медицинские сестры, ответили на вопрос «Как Вы думаете, как часто среди Ваших пациенток встречаются женщины, которые в настоящем или прошлом испытывали на себе жестокость, принуждение со стороны супруга/партнера?». 45 человек (49 %, 95 % ДИ 39-59 %) выбрали ответ «менее чем в 5 %»; 39 респондентов (42 %, 95 % ДИ 32-52 %) отметили «от 5 % до 10 %» и только 8 человек (9 %, 95 % ДИ 4-16 %) указали «более чем її 10 %».
Одинаковое число медицинских работников (45/99; 46 %, 95 % ДИ 36-55 %) ответили положительно на вопросы «Вы когда-либо задавали своим пациенткам вопросы о том, что их настоящие/бывшие супруги/партнеры угрожают, запугивают их?» и «Вы когда-либо задавали своим пациенткам вопросы о том, что их настоящие /бывшие супруги/партнеры быот их. наносят травмы?». Вопросы о сексуальном насилии со сюроны супругов/партнеров задавали женщинам лишь 14 человек из 95 (15 %. 95 % ДИ 8-23 %).
