Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Теоретико-методические основы оказания психологической помощи ВИЧ инфицированным 12
1.1. Психологическая и социальная адаптация ВИЧ-инфицированных 12
1.2. Психологическая помощь ВИЧ-инфицированным в учреждениях здравоохранения 17
1.3. Трудности психологической адаптации, связанные с процессом антиретровирусного лечения 22
Резюме по первой главе 26
ГЛАВА 2. Организация, объем и методы исследования 28
2.1. Методика для изучения тендерных, поведенческих и социальных характеристик ВИЧ-инфицированных больных 29
2.2. Метод оценки выраженности психопатологической симптоматики - шкала SCL 90-R 32
2.3. Миннесотский многошкальный личностный опросник MMPI 35
2.4. Методика изучения влияния ВААРТ на улучшение социальной адаптации больных с ВИЧ-инфекцией 40
2.5. Методика оценки влияния психологической помощи больным на их регулярное обращение в Центр СПИД (качественный анализ записей в амбулаторных медицинских картах) 42
Резюме по второй главе 45
ГЛАВА 3. Результаты исследования и их обсуждение 46
3.1. Результаты изучения тендерных, поведенческих и социальных характеристик ВИЧ-инфицированных 46
3.2. Результаты оценки уровня дистресса и выраженности психопатологических симптомов у больных с ВИЧ-инфекцией
3.3. Результаты исследования личностных особенностей пациентов Центра СПИД, в том числе имеющих проблемы нарушения режима лечения ВИЧ-инфекции 60
3.4. Влияние ВААРТ на социальную адаптацию ВИЧ-инфицированных 68
3.5. Программа психологической помощи ВИЧ-инфицированным пациентам в специализированном учреждении здравоохранения - Центре СПИД 74
3.5.1. Профилактическое психологическое консультирование 77
3.5.2. Кризисное психологическое вмешательство 79
3.5.3. Психологическая диагностика 81
3.5.4. Психологическая коррекция 8 5
3.5.5. Последовательность оказания психологической помощи 86
3.5.6. Оценка эффективности программы психологической помощи 91
Резюме по третьей главе 95
Заключение 96
Выводы 98
Практические рекомендации 100
Список литературы
- Трудности психологической адаптации, связанные с процессом антиретровирусного лечения
- Метод оценки выраженности психопатологической симптоматики - шкала SCL 90-R
- Результаты оценки уровня дистресса и выраженности психопатологических симптомов у больных с ВИЧ-инфекцией
- Программа психологической помощи ВИЧ-инфицированным пациентам в специализированном учреждении здравоохранения - Центре СПИД
Введение к работе
Актуальность исследования. Эпидемия ВИЧ/СПИДа начала стремительно развиваться в конце XX века. Со времени ее начала в мире более 60 млн. человек инфицированы, из них почти 20 млн. скончались. 95% ВИЧ- инфицированных - жители развивающихся стран, около половины из них - женщины, более 3 млн. - дети в возрасте до 15 лет (Либман Г., Макадон Х. Дж., 2012). Согласно данным Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом в 2012 году в России зарегистрировано более 700 тысяч случаев инфицирования ВИЧ-инфекцией. Если во всем мире число новых случаев инфицирования ВИЧ-инфекцией с каждым годом снижается, то в России - растет (Покровский В.В., 2012). За последние 5 лет численность лиц с установленным диагнозом ВИЧ-инфекция почти удвоилась (с 370 тысяч до 700 тысяч человек). В гендерной структуре впервые выявленных ВИЧ-инфицированных отмечается тенденция к феминизации и увеличению среднего возраста больных. Среди наркопотребителей число новых случаев заражения не снижается, а число заразившихся половым путем продолжает увеличиваться (Покровский В.В., 2012).
Чтобы обеспечить людям, живущим с ВИЧ (ЛЖВ), комплексную медицинскую, психологическую и социальную помощь, которая отвечает специфическим проявлениям ВИЧ-инфекции, более 20 лет назад начали создаваться специализированные государственные учреждения здравоохранения «Центры по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями» (Центры СПИД), которые в настоящее время функционируют в каждом регионе России. По мере изучения ВИЧ-инфекции обнаруживаются все новые специфические нарушения в различных органах и системах человеческого организма. Согласно социологическому исследованию по оценке качества оказания медицинской помощи в центрах СПИД, проведенному в 20 регионах РФ в 2009 году (Бикмухаметов Д.А., 2009), ситуация с доступностью специалистов разного профиля существенно разнится по регионам, однако психологи во всех центрах доступны наравне с врачами инфекционистами, что свидетельствует о высокой востребованности психологической помощи для ВИЧ-инфицированных больных.
Эффективные лекарственные препараты против ВИЧ не только препятствуют развитию вирусного заболевания в отдельно взятом организме, но являются фактором сдерживания эпидемии, так как снижают риск передачи инфекции от человека к человеку (Беляков Н.А., 2011; ДиКлементе Р.Дж., Браун Д.Л., 2012; Левина О.С., Рыбников В.Ю., 2013; Venkatesh K.K., Flanigan T.P., Mayer K.H., 2011).
Появляется все больше доказательств, что лечение ВИЧ-инфицированного больного (сохранение его жизни и здоровья) может быть успешным только при высокой личной ответственности пациента к соблюдению регламента обследования и пожизненному приему лекарств (Беляева В.В., 2009; Плавин- ский С.Л., 2010; Дворак С.И., Степанова Е.В., Сизова Н.В. и др., 2011; Беляков Н.А., Левина О.С., Рыбников В.Ю., 2013; Bae J.W., Guyer W., Grimm K., Altice F.L., 2011).
Таким образом, возможности современной медицины и доступность помощи больным с ВИЧ-инфекцией способствуют увеличению продолжительности их жизни. Однако успешность лечения ВИЧ-инфекции зависит от способности пациента активно и осознанно участвовать в лечебном процессе. Именно проблема несоблюдения пациентами лечебного режима вызвала интерес научной общественности к исследованиям психики ВИЧ- инфицированных (Улюкин И.М., 2009; Беляева В.В., Карпец А.В., Кошкина Е.А. и др., 2010; Александрова Н.В., Городнова М.Ю., Эйдемиллер Э.Г., 2010; Валеева А.М., Мухаметова Р.Н., Синюшина Н.Н., 2010; Ткаченко Т.Н., Фишман Б.Б., Фоменко Л.А. и др., 2010; Беляков Н.А., Виноградова Т.Н., Давыдова А.А. и др. 2011; Гречаный С.В., 2012).
Хотя в России еще мало работ, посвященных теме психического здоровья ВИЧ-инфицированных, ее важная роль не вызывает сомнений, однако до сих пор не была разработана и научно обоснована программа по оказанию профессиональной психологической помощи больным с ВИЧ-инфекцией, не исследованы ее особенности в процессе амбулаторно-диспансерного наблюдения и лечения ВИЧ-инфекции.
Цель работы: на основе оценки гендерных, поведенческих и характерологических особенностей ВИЧ-инфицированных, выраженности у них психопатологической симптоматики и с учетом трудностей психологической адаптации, возникающих в процессе диспансерного наблюдения и антирет- ровирусного лечения, обосновать программу психологической помощи (ППП) больным с ВИЧ-инфекцией в специализированном учреждении здравоохранения - Центре СПИД. Задачи исследования:
-
Изучить гендерные, поведенческие и социальные особенности ВИЧ- инфицированных и определить те из них, которые необходимо учитывать для вовлечения больных в процесс диспансерного наблюдения.
-
Оценить уровень дистресса и выраженность психопатологических симптомов у больных с ВИЧ-инфекцией и определить факторы, усугубляющие их психологическое неблагополучие.
-
Выявить личностные особенности, характерные для ВИЧ- инфицированных, которые не соблюдают рекомендации по режиму лечения, и обосновать необходимость психологической помощи для поддержания непрерывности лечебного процесса.
-
Проверить влияние высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) на улучшение социальной адаптации больных с ВИЧ-инфекцией.
-
Обосновать программу психологической помощи ВИЧ-инфицированным пациентам в специализированном учреждении здравоохранения - Центре
СПИД и оценить ее влияние на регулярность обращения пациентов в
Центр СПИД.
Объект исследования - больные с ВИЧ-инфекцией, получающие психологическую помощь в Центре СПИД.
Предмет исследования - социально-психологический статус ВИЧ- инфицированных пациентов и его влияние на лечебный процесс.
Гипотеза диссертационного исследования. Выявляя социальное и психологическое неблагополучие у ВИЧ-инфицированных пациентов, психолог мотивирует их к активному обсуждению потребностей, изменению поведения, предоставляет информацию о преимуществах обследования и лечения в Центре СПИД, тем самым формируя у них установку к регулярному диспансерному наблюдению и непрерывному антиретровирусному лечению; реализация программы психологической помощи способствует упорядочению визитов в Центр СПИД, осознанному выполнению пациентом требований врача, содействуя эффективности медицинских вмешательств и психосоциальной адаптации больного.
Положения, выносимые на защиту:
-
-
Социальная дезадаптация и высокий уровень дистресса у ВИЧ- инфицированных в большинстве случаев связаны с возрастными особенностями, наркопотреблением в анамнезе и неустойчивостью соматического здоровья. С одной стороны, эти факторы усугубляют психологическое неблагополучие больных с ВИЧ-инфекцией и отсрочивают их обращение за медицинской помощью. С другой стороны, выявление причин неблагополучия, помощь в их осознании формируют стимулы для начала обследования и лечения, получения в дальнейшем адекватной психологической поддержки.
-
Чтобы оптимизировать и поддержать процесс пожизненного непрерывного антиретровирусного лечения ВИЧ-инфекции, который способствует социальной адаптации больного, необходимо оценивать личностные особенности пациентов - в первую очередь, тех из них, кто нарушает режим лечения; это позволит выявить пациентов, нуждающихся в психокоррекционной помощи, а также организовать им дополнительную поддержку со стороны родственников или «равных» консультантов.
-
Реализация программы психологической помощи, учитывающая потребности пациентов и особенности процессов диспансерного наблюдения и специфического лечения, помогает пациенту упорядочить свои визиты в Центр СПИД, лучше понимать требования врачей, оптимизируя процесс лечения, в целом.
Научная новизна. Выявлены гендерные, поведенческие и социальные особенности ВИЧ-инфицированных, которые необходимо учитывать для вовлечения больных в процесс диспансерного наблюдения и поддержания непрерывного антиретровирусного лечения. На основе скрининговой оценки уровня дистресса и выраженности психопатологической симптоматики у больных с ВИЧ-инфекцией определены факторы, усугубляющие их психологическое неблагополучие. Показана роль психолога в мультидисциплинар- ном коллективе Центра СПИД, которая заключается в том, чтобы посредством оказания психологической поддержки стимулировать пациентов к активному обсуждению потребностей, осознанию их неудовлетворенности, информировать о преимуществах обследования и лечения в Центре СПИД, формировать у пациентов установку к изменению рискованного поведения, диспансерному наблюдению и антиретровирусному лечению.
Практическая значимость работы. Полученные данные имеют практическую пользу для совершенствования психологической работы в Центрах СПИД. Программа психологической помощи ВИЧ-инфицированным может применяться одним психологом или командой отделов медицинской и социальной психологии. Материалы диссертационного исследования могут быть использованы в обучении и организации студенческой и магистерской практики психологов, социологов, специалистов по социальной работе.
Реализация результатов исследования. Основные элементы программы психологической помощи ВИЧ-инфицированным описаны в руководствах для медицинских и социальных работников: «Мультипрофессиональный подход в лечении и уходе за людьми, живущими с ВИЧ/СПИДом. Практика совместного консультирования и лечения. Руководство» (2006 г.), «Психология работы с наркозависимыми» (2007), «Роль социального работника в оказании паллиативной помощи при ВИЧ/СПИДе. Руководство для специалистов по социальной работе и социальных работников системы здравоохранения» (2007), «ВИЧ/СПИД и дети» (2007), «Медико-психологическая и социальная помощь семьям с ВИЧ/СПИДом» (2009), «Методические рекомендации по организации социального сопровождения ВИЧ-инфицированных женщин с детьми в государственных учреждениях социального обслуживания населения» (2009), «Организация медико-социального сопровождения больных наркоманией и ВИЧ-инфекцией, освобождающихся из мест лишения свободы» (2010), «ВИЧ - медико-социальная помощь» (2011), «Женщина, ребенок и ВИЧ» (2012).
Апробация диссертации. Основные положения диссертационного исследования были представлены выступлениями на научно-практических конференциях: «Семья, Ребенок, Общество: Проблемы и пути решения» (Санкт-Петербург, 2008), Виноградовские чтения «Проблемы ВИЧ-инфекции и вирусных гепатитов в начале XXI века» (Санкт-Петербург, 2009), «Вопросы организации помощи потребителям инъекционных наркотиков с ВИЧ-инфекцией и сочетанной патологией» (Санкт-Петербург, 2009), «ВИЧ и вирусные гепатиты у детей» (Красноярск, 2011), «Правовое регулирование сестринской деятельности в современных условиях» (Санкт-Петербург, 2011), III Виноградовские чтения «ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии - приверженность больных к лечению и фармакорезистентность ВИЧ» (Санкт- Петербург, 2011), «XIX международная конференция по СПИДу» (Вашингтон, 2012), «Женщина, ребенок и ВИЧ» (Санкт-Петербург, 2012).
Научно-практические положения исследования отражены в 33 публикациях автора, среди них 6 - в журнале «ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии», входящем в перечень ВАК Минобразования и науки РФ.
Основные идеи по оказанию психологической помощи ВИЧ- инфицированным были апробированы в Центрах СПИД 25-ти регионов РФ на семинарах, организованных РОО «СПИД-инфосвязь», в рамках проектов «Комплекс профилактических мероприятий, направленных на противодействие распространению ВИЧ-инфекции и вирусных гепатитов В и С в Российской Федерации» (Москва, 2007), «Комплекс мероприятий, направленных на организацию паллиативной помощи в Российской Федерации» (Москва, 2008) в рамках «Приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения».
Разработанная в диссертационном исследовании программа психологической помощи ВИЧ-инфицированным реализуется коллективом психологов в Санкт-Петербургском «Центре по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями».
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, рекомендаций, списка использованной литературы. Список литературы включает в себя 137 источников, из них 16 на иностранном языке.
Трудности психологической адаптации, связанные с процессом антиретровирусного лечения
Когда человек узнает, что он инфицирован ВИЧ-инфекцией, перед ним встает множество вопросов, которые касаются разных сфер его жизни и здоровья: о полноценной работоспособности, возможности иметь семью и детей, безопасности в быту для окружающих, зависимости от лекарств, сохранности психических функций, социальных контактов и др. Диагноз ВИЧ-инфекция часто связан с духовными переживаниями. Психологическая адаптация к диагнозу ВИЧ-инфекция - это сложный процесс осознания ценности своей жизни и здоровья, изучение и понимание своей болезни и способов борьбы с ней, готовность начать и не прекращать лечебный процесс с ежедневным приемом лекарственных препаратов, сопротивляться регрессу и принимать ограничения, связанные с ухудшением состояния здоровья [106].
Рассуждая о психической норме и патологии, митрополит Антоний Сурожский, как священник и врач, отмечал, что наиболее достоверный критерий нормальности - это приспособленность человека [63]. Философ М. В. Ромм, описывая модель комплексной адаптации личности в социуме, показал, что приспособление - это непрерывность взаимодействия между человеком и его жизненной ситуацией: «Жизнедеятельность человека - это причудливая цепь адаптивных действий, череда различных по содержанию, удачных (и не очень), циклических по структуре стратегий приспособления к меняющимся проблемно-адаптивным ситуациям и условиям социальной среды» [97]. Опираясь на это философское видение, ученый дал теоретико методологическое описание комплексной модели социальной адаптации, которая опирается на понятия «адаптивной ситуации», «адаптивных барьеров» и «адаптивных установок», а процесс социальной адаптации личности представил как последовательное чередование реальной и адаптивной ситуации [98]. Согласно М. В. Ромму, адаптивная ситуация включает в себя переменные компоненты на физическом, психологическом и социальном уровнях, которые в совокупном взаимодействии вызывают приспособительное поведение. Реальная ситуация может не отвечать социальным нормам, она может восприниматься другими людьми как «ненормальная» или даже «невыносимая». Основная характеристика реальной ситуации заключается в том, что она привычна. Адаптивная ситуация - всегда переходная и открытая для вмешательства [97].
«...Социальный адаптационный процесс носит несинхронный, разноуровневый характер. Быстрее всего адаптируется отдельная личность, затем малая группа, наиболее же инерционным в приспособительном плане является общество в целом» [98]. В теории различают три уровня адаптивных ситуаций: микроуровневая, мезоуровневая и макроуровневая [97, 98].
При микроуровневой адаптивной ситуации изменения не выходят за рамки интересов отдельной личности. К этому типу адаптивной ситуации можно отнести острое беспокойство за свое здоровье и жизнеспособность, вызванное ухудшением самочувствия, нарастающим страхом смерти от болезни или суицидальными намерениями. В отношении ВИЧ-инфицированных людей примерами микроуровневой адаптивной ситуации являются сообщение диагноза ВИЧ-инфекция, принятие известия об ухудшении результатов анализов, ситуация начала пожизненной противовирусной терапии.
Мезоуровневую адаптивную ситуацию характеризуют изменения, выходящие за рамки отдельной личности, она затрагивает интересы социальных групп (семьи, коллектива сослуживцев и т.д.). Примерами мезоуровневой адаптивной ситуации можно считать раскрытие человеком диагноза ВИЧ-инфекция своему партнеру или сообщение о диагнозе ВИЧ-инфицированного ребенка кому-либо из членов семьи (что означает преодолеть страх быть отвергнутым значимым человеком), сообщение диагноза ВИЧ-инфекция беременной женщине (угроза не только здоровью женщины, но и ее будущему ребенку; риск распада семьи), появление ВИЧ-инфицированного ребенка в детском саду или школе и др.
Макроуровневая адаптивная ситуация затрагивает интересы социума в целом, это изменения, спровоцированные реформами, войнами, эпидемиями и т.п. Например, массовое заражение ВИЧ/СПИДом вызвало эпидемию, которая угрожает всему населению города, страны, миру. Макроуровневая адаптивная ситуация требует активности разных институтов, она побуждает политиков, организаторов, разного рода специалистов искать эффективные способы решения проблемы, которая стала общей [13, 28, 29, 70]. Например, с развитием эпидемии ВИЧ/СПИДа во многих странах возникла необходимость развивать программы снижения вреда (СВ) от употребления наркотиков, которые допускают бесплатную раздачу наркопотребителям шприцев и прочего инъекционного оборудования, а также презервативов и лекарств, замещающих наркотики. Развитие и внедрение стратегий СВ вовсе не означает, что общество одобряет поведение наркопотребителей. Понимая, что невозможно требовать от наркоманов немедленного прекращения употребления наркотиков, в условиях крупных городов необходимо было действовать, чтобы снизить передачу ВИЧ-инфекции большей части населения города и страны (Шаболтас А.В., Тюсова О.В., Козлов А.П., 2010). Макроуровневая адаптивная ситуация стимулирует разработку комплексных профилактических и лечебных программ для населения, влияет на социальную политику, так как требует дополнительных затрат из средств местного и федерального бюджета (затрагивает экономические интересы всего населения) [23, 43, 60, 92, 96].
Метод оценки выраженности психопатологической симптоматики - шкала SCL 90-R
Данный опрос ставил своей задачей охватить пациентов, получающих АРВТ в течение от одного месяца до нескольких лет. Критерий продолжительности терапии был установлен с тем, чтобы исключить исходный недостаток информации, который преодолевается в результате первых 2-3 недель лечения.
Критерии включения в исследования были следующими: — респондент состоит на диспансерном учете в Центре СПИД; — респондент хотя бы один раз обращался за услугой в учреждение в течение одного года до проведения оценки (при проведении анкетирования это условие выполнялось автоматически, т.к. опрос проходил на территории Центра СПИД); — респондент получает лечение в связи с установленным диагнозом ВИЧ-инфекция; — респондент выражает согласие на участие в анкетировании. Данный опрос проводился в 2011 г. непосредственно в медицинском учреждении (в Санкт-Петербургском Центре СПИД), в котором пациенты получают те или иные услуги, связанные с вопросами здоровья (диагностические, терапевтические, консультативные и пр.).
В целях сохранения конфиденциальности информации процедура отбора респондентов для участия в анкетировании проводилась следующим образом: фасилитатор раздавал всем людям, находящимся в помещении перед кабинетом врача, ручку и «информационный лист», в котором была описана цель и условия опроса, поощрение за участие (карточка на 10 поездок в метро или упаковка чая на выбор), а также 3 вопроса, позволяющие определить удовлетворенность критериям включения. Через определенное время (3-5 минут) фасилитатор собирал «информационные листы» и в случае соответствия критериям включения приглашал респондента в отдельное помещение в удобное для него время (например, после приема врача или во время ожидания в очереди на прием). Во время заполнения анкеты фасилитатор находился недалеко с тем, чтобы помочь респонденту в случае возникновения сложностей или непонимания вопросов анкеты.
Опрос проведен с помощью полузакрытой анонимной анкеты. В исследовании пациенту предлагалось оценить свое самочувствие, трезвость (в прошлом и настоящем) и социальное благополучие по таким компонентам как работа, материальное положение, супружество. Выборка участников опроса производилась из общего количества взрослых пациентов, получающих ВААРТ, обратившихся в СПб Центр СПИД в течение 8-й последовательных недель. При формировании выборки и дальнейшем анализе данных была обеспечена 95% достоверность в пределах 5% (всего 3350 взрослых пациентов получали ВААРТ на начало исследования, необходимая выборка составила 345 анкет, было опрошено 349 пациентов). В исследование включены анкеты 185 пациентов, отметивших, что употребляли наркотики в прошлом.
Анализ результатов анонимного анкетного опроса позволяет установить взаимосвязь между психосоциальной адаптацией ВИЧ-инфицированных людей и их приверженностью к антиретровирусному лечению. 2.5. Методика оценки влияния психологической помощи больным на их регулярное обращение в Центр СПИД (качественный анализ записей в амбулаторных медицинских картах) Анализ амбулаторных медицинских карт является средством оценки и мониторинга качества оказания медицинской помощи больным с ВИЧ-инфекцией - пациентам Центра СПИД и заключался в качественном анализе записей специалистов (Кубатев А.А., Шумилова И.Н., Юркевич И.С. и др., 2010; Бадосова Н.В., Шумилова И.Н., Рассохин В.В., 2011), отражающих три процесса: амбулаторно-диспансерное наблюдение, непрерывность ВААРТ и обращаемость за психологической помощью (соблюдение этапов программы психологической помощи). Чтобы оценить влияние программы психологической помощи на регулярность и непрерывность наблюдения и лечения, из медицинских карт пациентов были выбраны данные по следующим параметрам: — дата постановки диагноза ВИЧ-инфекции (сколько лет знает о своем диагнозе); — дата постановки на диспансерный учет в Центре СПИД, — частота обследований и визитов к врачам, — дата назначения ВААРТ, — дата начала ВААРТ, — наличие пропусков в получении АРВ-препаратов, — дата возобновления ВААРТ (в случае прерывания терапии), — дата последнего посещения Центра СПИД, — последние результаты иммунологического статуса (число лимфоцитов CD4 и количественный показатель РНК ВИЧ в крови), — наличие заключений психолога в соответствии с этапами программы 1111 (рекомендованные врачом посещения психолога при постановке на диспансерный учет, при подготовке к началу ВААРТ, при срыве лечения, сохранении беременности, перед обследованием у невролога, для МСЭ и др.). — опыт наркопотребления в анамнезе (по заключению психиатра-нарколога), — дата смерти, если пациент скончался.
Для сравнительного анализа полученные данные переводились в номинальные критерии, таким образом, что пациенты были условно разделены на три группы по каждому из трех процессов, описанных ниже последовательно. Амбулаторно-диспансерное наблюдение: — редко посещающие (редкие записи в карте при длительном периоде ДУ, периоды неявки в Центр СПИД более 1 года, эпизодические визиты); — нерегулярно посещающие (нарушения режима обследования, преобладают посещения дежурного врача вместо посещений своего лечащего доктора, посещение Центра только с «косвенной» целью, например, только для прохождения МСЭ, только к врачу психиатру-наркологу или только к акушеру-гинекологу); — регулярно посещающие (обращения к своему лечащему доктору, регулярные анализы крови, обследования инструментальными методами, профилактический осмотр у врачей разного профиля). Непрерывность ВААРТ: — отказавшиеся (самостоятельно прервали и не возобновили ВААРТ или не начали ВААРТ при наличии показаний к лечению ВИЧ-инфекции); — неустойчивые (длительно откладывали начало ВААРТ, прерывали ВААРТ, выявлены проблемы приверженности к ВААРТ); — непрерывные (отсутствие перерывов ВААРТ и/или перерывы, не превышающие 2 недель, смены схем лечения объяснялись непереносимостью лекарств). Обращаемость за психологической помощью: — редко обращающиеся (нет записей психолога перед важными событиями, такие как начало ВААРТ, возобновление ВААРТ); — обращающиеся по программе психологической помощи (есть все визиты, рекомендуемые в рамках ППП). Проанализированы карты 83 пациентов, прошедших тестирование по MMPI в 2006 - 2009 гг., что подтверждает, что пациенту было предложено участие в ППП. Анализировался период от момента тестирования по MMPI до начала 2013 г. На момент анализа медицинских карт 13 больных оказались в числе умерших. Из 83 имеют опыт приема ВААРТ 70 (84%) пациентов, в том числе - 11 из числа скончавшихся.
Результаты оценки уровня дистресса и выраженности психопатологических симптомов у больных с ВИЧ-инфекцией
Высокие показатели по шкале «ригидности» (6-й шкале) указывают на стеничность установок, стремлением к опоре на собственный опыт, практичность. Пациенту с высокой 6-й шкалой необходима конкретность и раздражает неопределенность. Выраженные повышения профиля по шкале «ригидности» (в сочетании с высокой шкалой «импульсивности») могут быть характерны для экзальтированных психопатических личностей. «Коррекция поведения лиц с высокой 6-й шкалой в профиле - задача весьма трудная... Наиболее эффективным приемом для коррекции поведения или состояния личностей, типологически относимых к «ригидным» является рациональная психотерапия, использующая возможности свойственного лицам этого круга защитного механизма рационализации» [104]. Можно заключить: пациентам с высокими показателями по 6-й шкале надо уделять особое внимание для формирования у них установки на лечение ВИЧ-инфекции, что для них может быть жизненно важным. Таким пациентам нужны аргументы, доказывающие, что реакции гнева, враждебный настрой ухудшают здоровье индивида. Рекомендуется в беседе с пациентами минимизировать значимость их фрустрированных потребностей.
Обнаружена связь между высокими показателями 9-й шкалы «оптимистичности» и отказом от ВААРТ (табл. 3.14). У тех, кто непрерывно находится на ВААРТ, показатели 9-й шкалы чаще находятся в «коридоре нормы» (30 - 70 Т), в то время как у тех, кто отказывается начинать или прерывавших терапию, чаще встречаются высокие показатели по этой шкале (р 0,05).
Повышенная 9-я шкала определяет акцентуацию по гипертимному и экзальтированному типу. Среди особенностей лиц с высокой 9-й шкалой отмечаются завышенная самооценка, отсутствие разборчивости в контактах, влюбчивость, легкость в принятии решений, снисходительное отношение к своим проступкам, повышенное тщеславие, неустойчивость интересов. В целом, такой взрослый человек характеризуется как эмоционально незрелая личность. Коррекция поведения возможна через авторитетного лидера или мнение референтной группы [104]. Вероятно, для формирования приверженности пациенту с высокими показателями по 9-й шкале будет полезно участие «равного» консультанта.
Сравнение по шкалам MMPI «слабого» регистра (по 2, 7, 0-й шкалам) указывает на значимость 2-й шкалы «пессимистичности» (или «депрессии»»).
В нашем исследовании высокие показатели по 2-й шкале чаще встречаются у ВИЧ-инфицированных мужчин (табл. 3.15), то есть можно предположить, что такие пациенты с ВИЧ-инфекцией мужского пола чаще обладают слабым типом высшей нервной деятельности [104] по сравнению с ВИЧ-инфицированными женщинами.
Различия в показателях 2-й шкалы, выявленные между теми, кто недавно узнал о диагнозе ВИЧ-инфекция, и теми, кто страдает ВИЧ-инфекцией более 1 года (табл. 3.15), позволяют предположить, что по мере жизни с ВИЧ, при столкновении с проблемами, прямо или косвенно связанными с ВИЧ-инфекцией, возрастанием неудовлетворенных потребностей увеличивается число больных, пессимистически оценивающих свои перспективы и возможности.
Пациенты с высокой 2-й шкалой характеризуются ведущей потребностью в понимании, любви, доброжелательном к себе отношением (фрустрируемая потребность). Эта потребность определяет зону наибольшей психологической уязвимости. Такие пациенты нуждаются в особой поддержке и поощрении в стрессовых ситуациях. Высокая 2-я шкала в сочетании с высокой 4-й, по мнению Л. Н. Собчик [104], должна настораживать в плане повышенного суицидального риска.
Стоит отметить, что в большинстве случаев в исследуемой группе повышенная или высокая 8-я шкала «индивидуалистичности» является ведущим пиком профиля MMPI (табл. 3.11), поэтому она имеет большое значение для анализа. Пациенты с высокими показателями по 8-й шкале реже обращаются за психологической помощью, даже если она доступна и рекомендована врачом (табл. 3.16).
Лица с высокими показателями по 8-й шкале труднее адаптируются, так как более ориентированы на свой внутренний мир, не вырабатывают привычки опираться на житейский опыт, они часто равнодушны к бытовому обустройству своей жизни. Их поступки трудно предсказуемы. Психологическая коррекция поведения затруднена. «В отличие от личностей другого типа, их индивидуалистичность лишь усугубляется при противодействии окружения, что проявляется усилением признаков дезадаптации» [104].
При работе с пациентами, у которых высокие показатели по 8-й шкале следует внимательно изучить профиль в целом, чтобы, опираясь на характеристики по другим шкалам, найти подход для формирования контакта.
Оценка личностных особенностей у пациента по MMPI позволяет психологу определить цели психокоррекционной помощи больному с ВИЧ-инфекцией, чтобы оптимизировать процесс его амбулаторно-диспансерного наблюдения и облегчить поддержание непрерывного лечения ВИЧ-инфекции. Знание особенностей личности может выявлять пациентов, которые не способны поддерживать непрерывность лечения ВИЧ-инфекции или это стоит им больших усилий. Как показывает наше исследование, особую настороженность в отношении предрасположенности к срывам ВААРТ должны вызывать пациенты с высокой 9-й шкалой по ММРІ. Таким пациентам нужна поддержка родственников или «равных» консультантов. В регулярной психологической поддержке нуждаются ВИЧ-инфицированные пациенты с высокой 2-й шкалой, особенно мужчины, наркозависимые пациенты и пациенты, страдающие от ВИЧ-инфекции несколько лет, чтобы снизить пессимистичность, предупредить или ослабить развитие депрессии.
Программа психологической помощи ВИЧ-инфицированным пациентам в специализированном учреждении здравоохранения - Центре СПИД
Иногда от момента получения диагноза ВИЧ-инфекция до начала обследования в Центре СПИД проходят годы.
Если пациент получил сообщение о положительном ВИЧ-статусе давно или вне специализированной по ВИЧ-инфекции службе (в другом ЛПУ, например, в районной поликлинике, наркологической больнице, женской консультации, кожно-венерологическом диспансере и т.п.), то при поступлении на диспансерное наблюдение в Центр СПИД психолог, в первую очередь, оценивает осведомленность больного в вопросах первичной профилактики и его потребность в психологической поддержке.
На «этапе формирования контакта» психолог не только выясняет базовые социальные потребности больного, оценивает его психологическое состояние, но проводит послетестовое консультирование, если оно не проводилось в месте забора крови на анализ, компенсируя дефицит осведомленности о заболевании. Помощь на 3-ем этапе в наибольшей степени носит профилактический характер. Информируя пациента о современных возможностях медицины, психолог мотивирует его к регулярному посещению Центра СПИД, наиболее полно ориентируя больного на включенность в процесс наблюдения и лечения в специализированном медицинском учреждении.
От момента постановки на диспансерное наблюдение до начала антиретровирусного лечения может пройти несколько лет. «Этап профилактической психологической помощи» имеет наиважнейшее значение. Помимо регулярного лабораторного обследования, больные должны посещать специалистов разного профиля, так как ВИЧ-инфекция может влиять на все органы и системы организма. Психолог на этом (4-м) этапе мониторирует психическое здоровье и формирует у пациента потенциальную приверженность к высокоактивному антиретровирусному лечению. Особое внимание уделяется мотивационной работе с наркопотребителями, которым дают информацию о наркологических лечебных и реабилитационных центрах, знакомят с доступными государственными программами реабилитации, направляют к психиатру-наркологу.
При наличии прямых (число СБ4-лейкоцитов менее 350 клеток/мл и РНК ВИЧ более 100 тыс. копий/мл в крови) или косвенных показаний к началу ВААРТ врач рекомендует больному обращение к психологу для оценки приверженности лечению (5-й этап). Заключение психолога о готовности пациента соблюдать режим приема лекарственных препаратов учитывается врачем при подборе схемы лечения. Подготовка пациента заключается в информировании о «механизме» ВААРТ и предупреждении о возможных трудностях (последствия несоблюдения режима, влияние побочных эффектов, проблема нераскрытого диагноза и многое другое). Если на 4-м этапе у ВИЧ-инфицированных наркопотребителей не удалось сформировать мотивацию к отказу от наркотиков, для консультирования по вопросам приверженности привлекаются родственники больного или «равные консультанты» (последними являются лица, не скрывающие свой диагноз «ВИЧ-инфекция», имеющие дополнительную подготовку, работающие, как правило, волонтерами общественных СПИД-сервисных организаций).
Имея навык общения с психологом Центра СПИД, пациент, испытывающий трудности соблюдения режима лечения, может обратиться к психологу для психологической коррекции. В данном случае проводится анализ распорядка дня, характера профессиональной деятельности, психодиагностика личностных особенностей - принимаются меры для устранения барьеров приверженности и непрерывности ВААРТ.
Нередко инициатива направления к психологу больного, нарушающего режим лечения, исходит от лечащего доктора. В этом случае особое внимание уделяется формированию контакта с пациентом, уточняются его взаимоотношения с медицинским персоналом.
Пациент может обратиться к психологу в любой период медицинского наблюдения и лечения. В каждом случае, опираясь на условную очередность этапов в программе, психолог по записям в медицинской карте и на основании клинического интервью с пациентом, определяет, насколько соблюдалась последовательность помощи, отразилось ли это на его осведомленности о заболевании и эффективности лечения, какие потребности не реализованы, что необходимо сделать для пациента.
По мере улучшения самочувствия в результате адаптации к лечению повышается социальная активность больных, что может отражаться на соблюдаемости режима приема препаратов. Мониторинг приверженности к ВААРТ включает оценку жизненной ситуации больного при каждом посещении психолога.
ВИЧ-инфекцией Приверженность ВААРТ не может быть устойчивой, если пациент психологически нестабилен. Поэтому терапию нельзя начинать внезапно, во время абстинентного синдрома, в состоянии стресса. То есть, для успешного формирования приверженности к ВААРТ, необходимо стабилизировать психологическое состояние больного. Мониторинг приверженности терапии позволяет своевременно вмешиваться, предупреждая срыв ВААРТ. Стабилизируя больного, поддерживая у него устойчивую приверженность к ВААРТ, можно достичь непрерывного лечения у ВИЧ-инфицированных больных (рис. 3.5).
Похожие диссертации на Психологическая помощь больным с ВИЧ-инфекцией в специализированном учреждении здравоохранения - Центре СПИД
-
