Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Аналитический обзор литературы
1.1. Эпидемия ВИЧ как медико-социальная проблема 12
1.2. Медицинские аспекты помощи ВИЧ-инфицированным пациентам 20
1.3. Компаративный анализ клинико-эпидемиологической ситуации по ВИЧ-инфекции в различных сообществах 26
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1 . Характеристика исследовательского поля 40
2.2.Характеристика методов исследования 43
Глава 3. Собственные результаты и обсуждение
3.1. Клинико-эпидемиологическая характеристика СПИД-ассоциированных заболеваний в Волгоградской области 48
3.2. Региональная потребность ВИЧ/СПИД больных в социальной помощи 64
3.3. Информированность специалистов по социальной работе, по вопросам ВИЧ/СПИДа 73
3.4. Осведомленность студентов специальности «социальная работа» по проблеме ВИЧ/СПИДа (на материале ВУЗов г. Волгограда) 83
Заключение 97
Выводы 103
Практические рекомендации 106
Приложения 107
Библиографический список 114
- Эпидемия ВИЧ как медико-социальная проблема
- Медицинские аспекты помощи ВИЧ-инфицированным пациентам
- Характеристика исследовательского поля
- Клинико-эпидемиологическая характеристика СПИД-ассоциированных заболеваний в Волгоградской области
Введение к работе
Актуальность темы исследования. По экспертным оценкам объединенной программы ООН по СПИДу и Всемирной организации здравоохранения в мире в настоящее время насчитывается более 50 миллионов ВИЧ-положительных, то есть людей, живущих с ВИЧ-инфекцией (ЛЖВ). С момента начала эпидемии СПИДа от этого заболевания во всем мире умерло около 20 миллионов человек. Россия остается одной из самых неблагополучных стран, она дает 60% новых случаев ВИЧ-инфекции в Европе и Центральной Азии (Онищенко Г. Г., 2008, Покровский В. В., 2009,). Еще 32% - жители Украины, на все остальные государства региона приходится 8% новых случаев. Только в 2009 году в регионе, куда входит Россия, от заболеваний, вызванных ВИЧ-инфекцией, умерло 2 миллиона человек, а непосредственно в России - более 36 тысяч граждан. Эпидемиологическая ситуация по ВИЧ-инфекции на территории Волгоградской области также оценивается, как неблагополучная и продолжает ухудшаться, несмотря на постоянное проведение профилактических мероприятий, так по данным ГУЗ Центра по борьбе со СПИД и ИЗ на 31.12. 2010 г. на учете состояло 7 163 человек, умерло - 213.
Несмотря на возрастающий охват людей, живущих с ВИЧ, диспансерным наблюдением и лечением, наряду с увеличением их общего числа, все большими темпами нарастает количество больных ВИЧ-инфекцией, страдающих туберкулезом, тяжелыми оппортунистическими и сопутствующими заболеваниями, больных на стадии СПИДа. Усиливается влияние хронического активного гепатита С на состояние здоровья, функциональные возможности, продолжительность и качество жизни больных, инфицированных как ВИЧ, так и вирусом гепатита С. Нередко наблюдаемые пациенты с ВИЧ-инфекцией имеют клиническую симптоматику, социальную дезадаптацию, серьезные психологические проблемы вследствие длительного употребления наркотических психоактивных веществ или алкоголя. ВИЧ-инфекции подвержены в основном лица молодого и среднего возраста, которые по мере развития заболевания могут полностью или частично утрачивать здоровье и работоспособность. Так как болезнь нарушает естественное развитие человека в период зрелости, то у людей, живущих с ВИЧ/СПИДом, накапливается неудовлетворенность в разных жизненных сферах, что- со временем сказывается на качестве жизни в целом (Кольцова О.В., 2007, Беляева В.В., 2003). Поэтому содействие в удовлетворении жизненно важных потребностей пациента должно осуществляться не только медицинскими работниками, но и работниками социальной сферы. Однако, в нашем регионе социальные работники, очевидно, имеют недостаточные знания по ВИЧ-инфекции из-за малого количества научных публикаций по данной проблеме, поэтому необходимо выяснить уровень их подготовки по этому вопросу и обозначить потребности, как в медицинской помощи, так и в социальной поддержке ЛЖВ, членов их семей и окружающих.
Цель исследования: определить медико-социальные возможности оказания помощи ВИЧ/СПИД больным.
Для реализации поставленной цели потребовалось решить следующие исследовательские задачи:
Охарактеризовать клинико-эпидемиологические особенности ВИЧ-инфекции на современном этапе развития здравоохранения с учетом региональных особенностей.
Провести сравнительную характеристику осведомленности и определить уровень знаний по вопросам ВИЧ/СПИДа у работников социальной сферы, студентов, обучающихся на. факультетах, «социальная работа» различных ВУЗов г. Волгограда в зависимости от особенностей отношения к ВИЧ-инфицированным больным.
Определить роль специалистов по социальной работе в комплексном оказании помощи ВИЧ-инфицированным больным (расширение объема оказания помощи данной группе пациентов не только специалистами медицинской сферы, но и специалистами по социальной работе).
4. Определить уровень информированности пациентов, страдающих ВИЧ/СПИДом о возможности получения социальной помощи.
5. Разработать методические рекомендации, элективные курсы по- коррекции представлений о ВИЧ/СПИД больных для специалистов по социальной работе, студентов, обучающихся по специальности «социальная работа».
Объект исследования - региональная система оказания медико-социальной помощи ВИЧ-инфицированным пациентам.
Предмет исследования - взаимоотношения работников социальной сферы и ВИЧ-позитивных пациентов.
Гипотеза исследования. Из всех инфекционных заболеваний ВИЧ-инфекция обладает наиболее выраженным социально-психологическим неблагополучием. Не случайно ряд авторов для характеристики этого заболевания используют термин «биологической и социальной злокачественности» (Бартлетт Д., 2007, Белозеров Е. С, 2003, Ладная Н. Н., 2007, Беляева В.В., 2010).
ВИЧ-инфицированные пациенты обнаруживают высокий уровень стресса. Это проявляется в нарушении общения, отчуждении* от окружающих, изменении настроения, снижении значимости собственной личности. Эти чувства усугубляются при негативном отношении окружающих. Это является стигматизацией, которая представляет собой сложный процесс социально-психологического взаимодействия, который ведет к отвержению лиц с нежелательными признаками (Голенков А. В., 2009, Сельцовский А. П., 2005, Серова И. А., 2009).
По своей социально-экономической и медицинской значимости ВИЧ-инфекция занимает одно из ведущих мест в инфекционной патологии, как в России, так и во всем мире. По официальным данным Федерального центра по профилактике и борьбе со СПИД количество ВИЧ-инфицированных в
России на 31.12.2010 г. составляет 589 581 человек. В Волгоградской области зарегистрировано более 7000 ВИЧ-инфицированных граждан. Число вновь выявленных случаев заражения в регионе постоянно растет. За последние два года количество ВИЧ-инфицированных выросло на 10 процентов. Незначительное снижение зафиксировано с начала 2008 года. Наиболее часто вирус выявляется у молодых людей в возрасте от 15 до 30 лет, однако, наметилась тенденция роста количества инфицированных среди 40 и 50-летних граждан.
Эпидемия СПИДа, которую мы наблюдаем в России в течение последних лет, вызвала множество социальных проблем (Жужгова И.В., 2003, Евсеева И.Д. с соавт., 2004). Одна из них состоит в необходимости организации сети социальных услуг для ВИЧ-инфицированных, больных СПИДом, и членов их семей. Как показали результаты опросов ВИЧ-инфицированных пациентов, среди разнообразных услуг, связанных с ВИЧ/СПИДом, ожидаемых от специалиста по социальной работе, наиболее распространенными являются: социально-психологическая помощь, направленная на снижение психологических последствий заражения ВИЧ и следующих за этим социальной изоляции, стигматизации, дискриминации, которые чаще всего выражаются в депрессии, страхе и беспокойстве; помощь в поиске и получении социальных услуг, связанных с обеспечением жильем, уходом за больными, заботой о детях; помощь в решении проблем, связанных с оказанием медицинских услуг; помощь в осознании своих гражданских прав и их защите, прежде всего, против дискриминации в связи со статусом ВИЧ-инфицированного, в том числе при приеме на работу (Звоновский В. Б., 2008, Беляева В.В., 2009, Решетников А.В., 2009).
ВИЧ-инфекцию сопровождают предвзятое отношение общества, стигма и дискриминация. Когда основное количество людей, инфицированных ВИЧ, находится в бессимптомной стадии заболевания, общество в целом отказывается признавать для себя проблему ВИЧ-инфекции, оно отрицает ее наличие и влияние на социально-экономическую ситуацию в стране.
Распространение данного заболевания влечет за собой * увеличение числа нетрудоспособного населения молодого возраста и высокий уровень смертности, что позволяет отнести ВИЧ-инфекцию к группе социально-значимых заболеваний.
Следовательно, подход к оказанию помощи данной категории больных должен быть комплексным, что осуществляется благодаря принятым национальным проектам в области медицины, поэтому для оказания помощи этим больным, помимо медицинских работников, должны привлекаться работники социальной сферы, со стороны которых должна проводиться информационная работа, в частности разъяснение статей федеральных законов о социальной защите ВИЧ-инфицированных и членов их семей, а также образование тех, кто уже вовлечен в проблему или находится от нее в относительной близости.
К основным трудностям развития системы социальных услуг для ВИЧ-инфицированных следует относить, конечно же, недостаток финансирования программ социальной помощи ВИЧ-инфицированным и больным СПИДом людей. Затем идут кадровые проблемы. Большинство СПИД-центров в российских регионах не имеют в своем штате социальных работников, во многих СПИД-центрах* имеется психолог, но его функции по оказанию социальной помощи чрезвычайно ограничены (Бородкина О.И.,2004, Ванюков А. А., 2006, Островский Д. В., 2006).
Среди других трудностей, связанных с социальной работой с ВИЧ-инфицированными, множество морально-этических конфликтов. Большинство людей данной категории принадлежат к социальным группам, демонстрирующим неодобряемое в обществе поведение (потребители инъекционных наркотиков, проститутки, гомосексуалисты), отсюда возможные конфликты между социальными нормами и ценностями, которых придерживается социальный работник.
Распространенные в обществе мифы и стереотипы по поводу СПИДа присущи и специалистам по социальной работе, в результате чего у многих возникает страх и нежелание работать с ВИЧ-инфицированными и членами их семей. Поэтому, прежде всего, необходима образовательная подготовка самих специалистов по социальной работе по клиническим и практическим вопросам, связанным со СПИДом. Для поддержания и сохранения психологического здоровья работников социальной сферы требуется создание специальных групп поддержки во всех социальных организациях, обслуживающих ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом, которые должны помочь им справляться со страхом, преодолевать собственные предрассудки по поводу СПИДа, психологически готовиться к возможной смерти пациента.
Таким образом, развитие системы социальных услуг для ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом требует решения вопроса о специальном ценностно-ориентированном тренинге и защите (включая меры психологической защиты) самих социальных работников.
Научная новизна исследования заключается в том, что впервые на материалах медико-социологического исследования будет выявлена нуждаемость ВИЧ/СПИД больных в социальной помощи и возможность ее получения в нашем регионе.
Диссертант показал, что необходимость медико-социального сопровождения не является сугубо медицинской задачей, а потому органы здравоохранения здесь являются лишь одной из составляющих и могут осуществлять свою деятельность только в контексте целостной социальной политики. Если такая политика на региональном уровне не проводится, то все санитарно-гигиенические и медико-профилактические мероприятия будут малоэффективны. Разработка и реализация социальной политики имеет персонифицированные формы, поэтому взаимодействие с ее субъектами в отношении ВИЧ-инфекции, эксплицированные в исследовании, принципиально важны.
Проведен сравнительный социологический анализ отношения работников социальной сферы, в частности специалистов по социальной работе, а также студентов, обучающихся на факультетах «социальная работа» ВУЗов города Волгограда к ВИЧ-инфицированным пациентам. Автором разработаны рекомендации по оптимизации взаимоотношений, работников социальной сферы и ВИЧ/СПИД больных, формированию у них позитивного отношения к данной группе пациентов.
Научная новизна исследования раскрывается в положениях, выносимых на защиту:
Проблема ВИЧ-инфекции для России является такой же острой, как и для других стран мирового сообщества. Количество новых случаев ВИЧ-инфекции и количество людей, живущих с ВИЧ, продолжает неуклонно увеличиваться. Всего на начало 2010 года в России было официально зарегистрировано 530 185 случаев ВИЧ-инфекции и более 36 тысяч умерших по причинам связанным с этим заболеванием. В Волгоградской области наиболее высокий в Южном Федеральном Округе показатель пораженности ВИЧ-инфекцией населения 237,5 на 100 тысяч населения. Раньше чаще распространение ВИЧ-инфекции шло в основном в молодежной среде (20 - 29 лет), в последнее время все больше ВИЧ-инфицированных отмечается и в других возрастных группах от 30 до 50 лет и старше, при этом около 45% ЛЖВ -женщины, что в целом характерно и для нашего региона.
В Волгоградской области клиника ВИЧ-инфекции.в стадии вторичных проявлений характеризуется чрезвычайно высокой коинфицированностью больных парентеральными вирусными гепатитами В и С, а также туберкулезом, что безусловно оказывает влияние на продолжительность жизни больных. Кроме того, продолжается рост и оппортунистических инфекций среди больных ВИЧ/СПИДом (кандидозы, ЦМВ, диссеминированная' саркома Капоши, герпетическая инфекция, поражения ЦНС различной этиологии).
Значительная, часть ВИЧ-инфицированных пациентов недостаточно осведомлены о возможности получения ими поддержки от специалистов по социальной работе. Так 68,3 % респондентов не знают где расположены комплексные центры по оказанию социальной помощи, хотя отмечают нуждаемость в ней. Реально обращались за консультацией к специалистам по социальной работе 42,9% анкетированных пациентов, при этом негативное отношение к себе отметили 36,4% респондентов.
Работники социальной сферы (82,1%), а также студенты факультетов «социальная работа» ВУЗов г. Волгограда (70,8%) демонстрируют недостаточные знания по вопросам ВИЧ/СПИДа, в результате чего у многих возникает страх и нежелание работать с ВИЧ-инфицированными и членами их семей, поэтому, прежде всего, необходима образовательная подготовка самих специалистов по социальной работе по клиническим и практическим вопросам, связанным с данной нозологией.
Методология исследования. Методологической базой исследования выступили концептуальные исследования в области социологии медицины А.В. Решетникова, Б.Д. Карвасарского, В.И. Петрова, Н.Н. Седовой, Б.Г. Юдина. В работе использованы общенаучные методы исследования (системный подход, принципы исторического, компаративного и структурно-функционального анализа), а также количественные (анкетирование) и качественные (беседы, интервью, котент-анализ, консультирование) методы исследования.
Теоретическая и практическая значимость работы заключается в возможности применения ее выводов и рекомендаций в разработке региональных программ медико-социальной помощи ВИЧ-инфицированным гражданам. Результаты исследования могут быть использованы для оптимизации работы комплексных центров социального обслуживания населения.
Итоги диссертационного исследования послужили базой для методических разработок, которые могут использоваться для работников социальной сферы, медицинских работников, работающих в области медицины юристов, психологов. Материалы, полученные в ходе исследования также могут быть использованы студентами факультетов «социальная работа» различных ВУЗов. Результаты исследования используются в лекциях и практических занятиях в Волгоградском государственном медицинском университете, внедрены в практику работы Государственного учреждения здравоохранения Областной инфекционной больницы №1 г. Волгограда, Комплексных центров социального обслуживания населения г. Волгограда.
Апробация исследования проведена на заседаниях кафедры инфекционных болезней с эпидемиологией и тропической медициной ВолгГМУ, Проблемной комиссии «Социология медицины, общественное здоровье и здравоохранение» ВолгГМУ.
Результаты исследования докладывались на научно-практических конференциях молодых ученых и студентов ВолгГМУ (2008, 2009, 2010).
По материалам исследования опубликовано 8 научных работ, из них 2 -в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных Высшей аттестационной комиссией.
Внедрение в практику.
По материалам проведенного исследования изданы методические рекомендации по актуальным медико-социальным вопросам ВИЧ-инфекции для работников социальной сферы, студентов факультетов «социальная работа» различных ВУЗов г. Волгограда.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из Введения, трех глав, Заключения, Выводов, практических рекомендаций, списка литературы (226 источников) и Приложений. Общий объем - 135 страниц. Работа иллюстрирована 34 рисунками и 10 таблицами.
Эпидемия ВИЧ как медико-социальная проблема
Человечество уже более 25 лет живет с эпидемией ВИЧ/СПИДа. ВИЧ - это вирус иммунодефицита человека (human immunodeficiency virus -HIV), который внедряется в клетки человеческого организма и ослабляет иммунную систему, защищающую его от различных инфекций (Покровский В. В., 2003, Ющук Ю. Я., 2009, Зверев В. В. С соавт., 2010). ВИЧ-инфекция - это заболевание, возникающее в результате заражения вирусом иммунодефицита (ВИЧ). Со временем иммунная система ослабевает настолько, что теряет способность сопротивляться любым микроорганизмам, и человек становится уязвим для многих заболеваний, таких как туберкулез, токсоплазмоз, пневмоцистная пневмония, герпесвирусная инфекция, злокачественные новообразования.
Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) - последняя стадия развития ВИЧ-инфекции, при которой полностью истощенная иммунная система не способна защитить организм человека от чередующихся и наслаивающихся друг на друга тяжелых болезней. На этой стадии происходят необратимые и несовместимые с жизнью поражения различных органов и систем организма (Покровский В.В. с соавт., 2003, Лобзин Ю. В., 2004, Ермак Т. К, 2006, Ющук Н.Д., 2009).
ВИЧ/СПИД относится к числу социальных проблем, которые наносят значительный ущерб мировому сообществу, экономике каждой страны и людям, которых они непосредственно затрагивают. Как неоднократно подчеркивал руководитель Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом (ФНМЦ ПБ СПИД) академик РАМН В.В. Покровский, пока в стране не решены проблемы выявления, привлечения и удержания в поле зрения медицинских учреждений людей, инфицированных ВИЧ, не обеспечена регулярная медицинская и социально-психологическая помощь всем нуждающимся больным, не выстроена система сохранения высокой приверженности со стороны пациентов к назначаемой антиретровирусной терапии, число ВИЧ-инфицированных лиц, требующих стационарного лечения, пациентов на стадии СПИДа, больных на терминальной стадии заболевания и летальных исходов, обусловленных ВИЧ-инфекцией и сопутствующими заболеваниями, будет увеличиваться.
Однако в последнее время медицина достигла больших успехов в лечении ВИЧ-инфекции, благодаря появлению и развитию высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ), но из-за сопутствующих заболеваний лечение может не давать результата, и тогда силы пациента настолько истощаются, что он не может сопротивляться регрессу. Такой человек нуждается в паллиативной помощи, которая осуществляется через мультипрофессиональный (командный) подход различных специалистов к данной проблеме (Хетагурова А.К., 2003, Новиков Г.А., 2005, Островский Д.В., 2006) .
Согласно определению ВОЗ, паллиативная помощь подразумевает всестороннее и своевременное выявление и решение проблем, которые несет с собой неизлечимое заболевание - облегчение боли и других проявлений болезни, оказание психологической, социальной и духовной поддержки -имея главной целью улучшение качества жизни- больного и его близких. Паллиативная помощь, направленная на уменьшение страданий, может последовательно осуществляться на разных этапах - в стационарах, на амбулаторном приеме в поликлиниках, а также в домашних условиях. Согласно клиническим протоколам для Европейского региона ВОЗ «Предоставление паллиативной помощи людям, живущим сВИЧ/СПИДом» (2006), оказание паллиативной помощи и предоставление специфического лечения при хроническом смертельном заболевании не должны представлять собой два отдельных подхода, а составлять единое целое.
Социальная значимость ВИЧ-инфекции, ее выраженные социально-психологические последствия свидетельствуют 6 необходимости комплексного подхода к оказанию помощи при этом заболевании. Очевидно, что одними мерами медицинского характера эта задача не может быть выполнена. Только усилиями команд специалистов различного профиля -инфекционистов, наркологов, психотерапевтов, психологов; специалистов по социальной работе, социальных работников, членов семьи и близких людей ЛЖВС возможно достижение цели оказания помощи при ВИЧ-инфекции. Однако если в своей работе эти специалисты не будут связаны между собой общим началом, то количество их усилий не перейдет в качество, а риск того, что пациент «потеряется» на этапе общения с каким-либо специалистом, будет велик (Недзельский Н., 2003, Шахгильдян В.И., 2007, Манько Ю. В., 2008).
Принципы паллиативной помощи ВИЧ/СПИД больным, провозглашаемые Всемирной Организацией Здравоохранения: Паллиативная помощь - основной компонент всесторонней помощи при ВИЧ/СПИДе. Паллиативная помощь должна быть доступна без искусственных ограничений по политическим или социальным мотивам. Паллиативная помощь должна предоставляться всем без исключения пациентам, которые в ней нуждаются и хотят ее получать. Паллиативная помощь должна предоставляться в соответствии с потребностями пациента и стандартами помощи, разработанными ВОЗ. В лечении заболеваний или состояний, в частности предоставлении антиретровирусной терапии, лечении туберкулеза или проведении заместительной терапии у потребителей инъекционных наркотиков не может быть отказано из-за стадии заболевания или состояния больного. Паллиативная помощь должна предоставляться на всех стадиях ВИЧ инфекции, а не только умирающим пациентам.
Под термином «паллиативная помощь в области ВИЧ-инфекции», согласно международным подходам подразумевают активную всеобъемлющую помощь людям, живущим с ВИЧ/СПИДом, от момента сообщения диагноза до ухода из жизни, включая поддержку членов семьи больного (ВОЗ, 2006). В этом случае паллиативная помощь включает практически все, кроме собственно антиретровирусной терапии: консультирование на этапе принятия диагноза, помощь наркозависимым пациентам, формирование приверженности к ВААРТ, поддержку пациента на терминальной стадии заболевания, психоэмоциональную поддержку членов семьи больного в период утраты. Безусловно, паллиативную помощь можно рассматривать как долговременную, индивидуальную, комплексную помощь и поддержку, оказываемую людям, живущим с ВИЧ/СПИДом, начинающуюся на этапе установления диагноза, дополняя основное лечение заболевания. В этом случае под организацией паллиативной помощи понимается создание целостной системы, обеспечивающей постоянное медико-психосоциальное сопровождение больного ВИЧ-инфекцией на всем протяжении заболевания, что должно явиться главной целью на ближайшее будущее (Шахгильдян В.И., 2007, Любаева Е. В., 2008).
Медицинские аспекты помощи ВИЧ-инфицированным пациентам
В настоящее время на территории Российской Федерации в рамках приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения реализуется программа противодействия эпидемии ВИЧ/СПИДа, в результате выполнения которой значительно возрос охват диспансерным наблюдением ВИЧ-инфицированных, увеличилось число пациентов, получающих высокоактивную антиретровирусную терапию (ВААРТ). В то же время значительное количество ВИЧ-инфицированных остается вне поля зрения медицинских учреждений, не обеспечено регулярной медицинской помощью. Не полностью решена проблема сохранения высокой приверженности со стороны пациентов к назначаемому лечению, в связи, с чем нарастает число ВИЧ-инфицированных лиц, требующих стационарного лечения в терминальной стадии заболевания СПИДом. Следовательно, медицинским работникам все чаще приходится оказывать помощь больным с острыми нарушениями жизненно важных функций и требующим проведения интенсивной терапии и реанимационных мероприятий, страдающим длительными выраженными физическими или психическими нарушениями, приводящими к стойкому снижению или утрате способности к самообслуживанию, находящимся на терминальной стадии ВИЧ-инфекции и нуждающимся в постоянном медицинском уходе.
Основной целью медицинской помощи больным ВИЧ-инфекцией является максимальное продление жизни, улучшение ее качества, сохранение трудоспособности на фоне пожизненного проведения специфического лечения (Рахманова А.Г., 2006, Сердюков А.Г., 2007). С внедрением ВААРТ появилась возможность значительно продлить жизнь пациентов, улучшить качество их жизни, снизить летальность. . Решение вопроса об объеме и месте оказания комплексной помощи больным ВИЧ-инфекцией представляет на современном этапе определенные трудности, так как не существуют нормативные акты, рекомендации, стандарты ведения этих больных с тяжелым и крайне тяжелым течением болезни. Нет четких показаний, противопоказаний для госпитализации и перевода больных ВИЧ-инфекцией в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), длительности проведения этой терапии в условиях ОРИТ, отсутствуют критерии для перевода из ОРИТ. До сих пор не выделены неотложные состояния при ВИЧ-инфекции, требующие госпитализации больных в ОРИТ, или при которых нахождение в ОРИТ и реанимационные мероприятия нецелесообразны. Не полностью сформулированы клинические показания для перевода больных ВИЧ-инфекцией в палаты или отделения паллиативной помощи.
В ОРИТ г. Волгограда пользуются общими положениями и инструкциями об организации анестезиологической и реаниматологической помощи, где указаны показания и противопоказания для направления в ОРИТ и этапы интенсивной терапии и реанимации больных, без учета специфики данной патологии. В настоящее время, когда количество больных ВИЧ-инфекцией с тяжелым течением оппортунистических и сопутствующих заболеваний резко возросло, медицинское сообщество столкнулось с некоторыми особенностями, которые не укладываются в общие положения и, возможно, требуют отдельного подхода именно в отношении больных с этим инфекционным заболеванием (Ермак Т.Н., 2004, Тишкевич О.А., 2004, Белозеров Е.С., 2006).
Основную массу больных, находящихся на стационарном лечении составляют, как правило, пациенты на стадиях вторичных заболеваний ГУБ, IVB, V, сопровождающихся тяжелым течением. Тяжелому течению ВИЧ-инфекции способствуют: позднее обращение к врачу; длительное течение вторичных заболеваний с отсутствием выраженного эффекта от проводимой терапии; неадекватность этиотропной терапии вторичных заболеваний в связи с неточной диагностикой в процессе амбулаторного, и стационарного лечения; сочетание более двух тяжелых вторичных заболеваний; отсутствие в анамнезе указаний на ВААРТ; длительность ВИЧ-инфекции от момента заражения; снижение количества СД4 ниже 50 кл. в мкл.
Главная задача клиницистов максимально быстро купировать симптомы вторичных заболеваний, развившихся осложнений (специфических и неспецифических) для того, чтобы больной мог начать или продолжать ВААРТ, которая не показана только в терминальной стадии ВИЧ-инфекции. Паллиативная помощь тяжелым больным, в основном, заключается в симптоматической терапии, активной психосоциальной помощи, длительном постоянном уходе на фоне специфической терапии (Шахгильдян В.И., 2007, Васильева Т.Е., 2008).
Терапия ВИЧ-инфицированных больных складывается из: . ВААРТ; терапии вторичных заболеваний; интенсивной терапии и реанимации при ухудшении состояния в связи с развитием тяжелых осложнений вторичных заболеваний или неотложных состояний, не относящихся к ВИЧ-инфекции; паллиативной терапии на всех стадиях ВИЧ-инфекции.
При развитии осложнений, угрожающих жизни, больному показана консультация реаниматолога и по индивидуальным показаниям перевод в ОРИТ для оказания экстренной медицинской помощи (согласно рекомендациям для госпитализации в ОРИТ). Показанием для госпитализации или перевода больных в ОРИТ является развитие осложнений вторичных заболеваний, таких как отек-набухание головного мозга (ОНГМ), судорожный синдром, кома, нарушение жизненных функций при поражении ЦНС (герпетический, ЦМВ, токсоплазмозный менингоэнцефалит, криптококковый, туберкулезный менингит), развитие острой дыхательной недостаточности при поражении легких (пневмония пневмоцистная, бактериальная, ЦМВ, туберкулез, микст-инфекция легких). В ОРИТ госпитализируются также больные ВИЧ-инфекцией с недостаточность при осложнениями, не связанными с вторичными заболеваниями: острая сердечно-сосудистая недостаточность, требующая гемодинамической поддержки (септический эндокардит, нарушения ритма, инфаркт миокарда, состояние после асистолии); все виды шока (инфекционно-токсический шок (ИТШ), гиповолемический, анафилактический, травматический); отравление психотропными препаратами, алкоголем и его суррогатами, другими токсическими веществами (алкогольный делирий, передозировка); после оказания хирургической помощи (кровотечения, перфорация, травматические поражения); последствия суицидальных попыток; печеночная недостаточность (при циррозе печени, острой печеночной энцефалопатии (ОПЭ), при вирусных и токсических гепатитах); острая почечная недостаточность; полиорганная септическом процессе.
Характеристика исследовательского поля
Исследование проводилось в г. Волгограде. Начало исследования - сентябрь 2007 год, окончание - декабрь 2009. Работа выполнена в категориальном поле социологии медицины и включала несколько этапов.
Первым этапом исследования был анализ современных литературных данных по актуальности, медико-социальной и экономической значимости проблемы ВИЧ-инфекции в современном мире, российском обществе и в Волгоградском регионе. Так наше исследование базируется преимущественно на данных опросов людей живущих с ВИЧ/СПИДом, специалистов по социальной работе и студентов факультетов «социальная работа» ВУЗов г. Волгограда, для этих целей нами были разработаны и использованы анонимные анкеты.
На втором этапе был проведен ретроспективный анализ медицинской документации, а также медицинское наблюдение 185 пациентов специализированного отделения для ВИЧ-инфицированных на базе Волгоградской Областной Клинической Инфекционной больницы №1 с целью выявления клинико-эпидемиологических особенностей течения заболевания, а также особенностей социального статуса ВИЧ-инфицированных больных.
На третьем этапе проводилось индивидуальное анонимное анкетирование ВИЧ/СПИД больных с целью выявления уровня осведомленности о возможности получения ими социальной помощи.
Четвертый этап включал в себя проведение индивидуального анонимного анкетирования среди работников социальной сферы, а также среди студентов факультетов «социальная работа» различных ВУЗов г. Волгограда.
За период исследования, нами был проведен клинико-эпидемиологический анализ 185 историй болезни пациентов, страдающих ВИЧ/СПИДом, с целью определения особенностей течения данной нозологии, преобладания основных клинико-лабораторных синдромов, а также структуры вторичных заболеваний у обследованных нами больных и установления наиболее вероятных путей их инфицирования в нашем регионе.
С целью определения уровня информированности о возможности получения социальной помощи нами проведено индивидуальное анонимное анкетирование 174 ВИЧ-инфицированных пациентов, находящихся на стационарном лечении в Волгоградской Областной Клинической Инфекционной больнице №1 в период с мая 2007г. по ноябрь 2009г. С целью выявления особенностей отношения работников социальной сферы к сообществу людей, живущих с ВИЧ, было проведено индивидуальное анонимное анкетирование среди 157социальных работников, а также 144 студентов социологических факультетов ВУЗов г. Волгограда. Опрос проводился с помощью разработанной нами анкеты с февраля по октябрь 2008г.
Исследования проводились на базе следующих учреждений г. Волгограда: ГУЗ ВО КИБ №1, ГУЗ Центр ПБ СПИД и ИЗ, Комплексные центры социального обслуживания населения г.Волгограда, ГОУ ВПО «Волгоградский Государственный Медицинский Университет», ГОУ ВПО «Волгоградский Государственный Университет», ГОУ ВПО «Волгоградский Государственный Педагогический Университет».
В процессе исследования были использованы следующие методы. На начальном этапе все ВИЧ-инфицированные пациенты дали информированное согласие на проведение необходимых клинических и социологических методов исследования, они были проинформированы о целях, методах исследования, о потенциальной пользе, риске, а также возможном дискомфорте, полученном в ходе исследования. Пациентам было разъяснено, что они могут выйти из исследования в любое время, и что выход из исследования не повлияет на их дальнейшее медицинское обслуживание. Все полученные клинико-эпидемиологические данные, выявленные при анализе историй болезни, регистрировались в индивидуальных регистрационных картах (ИРК), которые хранились в личном архиве исследователя, что исключало доступ к ним третьих лиц.
Обследование пациентов включало в себя выяснение анамнеза заболевания, выяснение возможного пути инфицирования ВИЧ, объективное обследование по органам и системам, оценку степени тяжести заболевания в зависимости от стадии (по классификации В.И. Покровского, 2006г.), а также наличие сопутствующей патологии и осложнений. При лабораторном исследовании использовались общеклинические, биохимические, серологические и вирусологические исследования. У всех пациентов диагноз ВИЧ-инфекции был подтвержден методом иммуноферментного анализа (ИФА), иммунного блота с определением показателей иммунного статуса и вирусной нагрузки. У коинфицированных парентеральными, вирусными гепатитами больных проводилась лабораторная верификация маркеров методом ИФА (HBsAg, a-HCV) и ПЦР (ДНК HBV, РНК HGV). По показаниям больным выполнялись, инструментальные исследования (рентгенография органов грудной клетки, компьютерная томография, ультразвуковое исследование органов брюшной полости).
На этапе социологического анализа знаний, представлений о проблеме ВИЧ-инфекции среди работников социальной сферы, а также выяснения уровня нуждаемости и осведомленности о возможности получения социальной помощи среди ВИЧ-инфицированных пациентов применялись методы: 1) Пилотажное (пробное) исследование предназначено для получения предварительных данных, важных для планирования дальнейших этапов исследования (определение возможности проведения исследования у большего числа испытуемых, размера выборки в будущем исследовании и т.д.). Оно носит пробный, предварительный характер и позволяет выявить плохо понимаемые вопросы для респондентов и необходимость изменений или дополнений в анкете. Данное исследование применялось нами при работе со всеми анкетируемыми группами и позволило сделать соответствующие коррективы в анкетах и при формировании выборки. 2) Наблюдение - общенаучный метод сбора первичной информации путем, непосредственной регистрации исследователем событий, явлений и процессов, происходящих в определенных условиях. По степени вовлеченности исследователя в наблюдаемые им процессы различают включенное и невключенное наблюдение. Под невключенным наблюдением понимается такой способ осуществления наблюдения, когда исследователь не участвует непосредственно в наблюдаемых событиях, изучая их отстранение, как бы извне. Такой вид наблюдения обычно используется при изучении массовых процессов. Включенное наблюдение, напротив, предполагает полное или частичное участие наблюдателя в исследуемом процессе.
Клинико-эпидемиологическая характеристика СПИД-ассоциированных заболеваний в Волгоградской области
Из полученных нами данных распределения пациентов по полу и возрасту видно, что в группе юношеского возраста за весь период наблюдения было выявлено 7 пациентов, из которых 6 женщин и 1 мужчина. Максимальное число женщин 3 (6%) пришлось на 2008 г., тогда как в 2007 и 2009 годах этот показатель был несколько ниже и составил 1(1,2%) и 2(3,6%) соответственно. Средний возраст в этой группе 17,2±1,3, половина пациенток утверждали, что заразились при гетеросексуальном контакте. При, этом ни одна из женщин не пользовалась средствами барьерной контрацепции и не отрицала раннее начало половой жизни. Среди пациентов молодого возраста (от 19 до 29) лет за весь период наблюдения преобладали мужчины от 35 (43,7%) в 2007 году до 21 (42%) и 19 (34,5%) в 2008 и 2009 годах соответственно. Анализируя количество ВИЧ-инфицированных женщин молодого возраста по годам, мы отметили тенденцию к снижению их числа по сравнению с мужчинами. Так, в 2007 - 2008 годах женщин было в три раза меньше (12 (15%) в 2007 и 7(14%) в 2008 гг.), а в 2009 году в 1,6 раза меньше 12 (21,8%), чем мужчин соответственно. В группе больных зрелого возраста также отмечается количественное преобладание мужчин над женщинами - в 2007 году в 4 раза, в 2008 году - в 5 раз, однако в 2009 году наоборот отмечено преобладание ВИЧ-инфицированных женщин по сравнению с мужчинами в 1,6 раза. Особенно характерно то, что за изучаемый период времени, увеличилось число больных в группе старшего возраста (от 45 до 59 лет), причем количество зарегистрированных женщин в этой возрастной группе увеличилось в 1,5 раза в 2009 году, тогда как в 2007 г. их количество было меньше в 2,5 раза. Самому старшему мужчине в этой возрастной группе было 56 лет, женщине - 53 года, причем у мужчин преобладал гемоконтактный путь заражения (употребление инъекционных наркотиков), а у женщин - половой (гетеросексуальные половые связи). Кроме того, за весь период наблюдения нами отмечено преобладание общего количества мужчин по сравнению с женщинами, ведущим путем заражения которых, по-прежнему остается парентеральный.
Из представленного рисунка видно, что у большинства пациентов (59%) ведущим путем заражения является гемоконтактный, на употребление инъекционных наркотиков указало большинство пациентов молодого возраста (87 мужчин и 22 женщины). В 8,6% случаях путем заражения являлся половой при гетеросексуальных контактах, на него ссылались 2 мужчин и 14 женщин в возрасте от 18 до 40 лет. Невыясненным остался путь заражения у 32,4% ВИЧ-инфицированных, среди них 32 женщины и 28 мужчин. С целью выявления особенностей оппортунистических инфекций у ВИЧ-инфицированных пациентов, нами ретроспективно было проанализировано 185 историй болезни. Для выявления стадии заболевания мы использовали клиническую классификацию В.И. Покровского, 2006 г. Ниже в таблице представлено распределение пациентов по стадиям заболевания.
Из представленной таблицы видно, что за период исследования было выявлено трое мужчин со 2А и 2Б стадиями (1,6%). Стадия 2В (острая ВИЧ-инфекция с вторичными проявлениями) была диагностирована у 4 (2,2%) мужчин и 3 (1,6%) женщин, причем у троих заболевание выявлено впервые при плановом обследовании, показанием к которому послужил диагноз опоясывающего лишая у пациентов молодого возраста. Количество мужчин и женщин с третьей (латентной) стадией ВИЧ-инфекции было примерно одинаковым и составило 11 (5,9%) и 10 (5,4%) соответственно. У всех пациентов этой стадии отмечена персистирующая генерализованная лимфаденопатия. Большинство обследованных пациентов имели четвертую стадию заболевания среди них 98 (53%) мужчин и 56 (30,3%) женщин. Эта симптоматическая хроническая фаза ВИЧ-инфекции характеризовалась у них развитием различных заболеваний вирусной, бактериальной, грибковой и протозойной природы. С течением времени эти инфекции приобретали затяжной характер и устойчивость к стандартным методам лечения, что обуславливало развитие осложнений. Пациентов также беспокоили лихорадка, повышенная ночная потливость, диарея и потеря веса. У двенадцати пациентов, находившихся под нашим наблюдением, заболевание закончилось летальным исходом. У трех больных причиной смерти была острая сердечно-легочная недостаточность на фоне тяжелого течения внебольничной пневмонии (4В стадия), у пяти - туберкулез, в том числе внелегочные формы (4Б стадия), у четверых - декомпенсированный цирроз печени (4Б стадия).
При исследовании крови ВИЧ-инфицированных больных на маркеры вирусных гепатитов отмечалось преобладание вирусного гепатита С (91,6%), в 5,2% случаях наблюдалась сочетанная инфекция В+С и лишь у 3,2% больных выявлен хронический вирусный гепатит В. Данные таблицы демонстрируют, что мужчин с хроническими гепатитами было в 2 раза больше, чем женщин. Большинство пациентов, находившихся под нашим наблюдением коинфицированы хроническим вирусным гепатитом С - 142 (91,6%) пациента из них мужчин 95 и женщин 47, что составило 61,3% и 30,3% соответственно. Среди пациентов с микст гепатитами (В+С) преобладали мужчины 7(4,5%). Хроническая HBV-инфекция отмечалась у пяти пациентов (3,2%).
Для оценки фазы и степени активности хронического гепатита С мы применяли общеклинические (сбор анамнеза и жалоб больного, осмотр, биохимический анализ крови и др.), иммунологические (ИФА a-HCV, ПЦР РНК HCV) и инструментальные (ультразвуковое исследование органов брюшной полости) методы обследования. У 138 (97,1 %) пациентов диагностирована фаза репликации, у 4 (2,8%) - латентная фаза ХГС. Большинство пациентов с хронической HCV-инфекцией предъявляли жалобы на слабость, быструю утомляемость, чувство тяжести и боли в правом подреберье. При анализе клинико-лабораторных показателей, нами отмечено, что хронический гепатит С чаще протекал с умеренной степенью активности 81 (58,7%), слабо выраженная активность отмечалась в 48 (34,8%) случаях. Выраженная степень активности наблюдалась у 9 (6,5%) пациентов. Стадия цирроза печени, асцит и явления портальной гипертензии из общего количества коинфицированных вирусными гепатитами пациентов наблюдалась у 21,3%, причем количество мужчин было в два раза больше женщин. Декомпенсированная стадия цирроза с развитием напряженного асцита была выявлена у 68,2% больных, стадия субкомпенсации у 21,1% и у 10,7% цирроз был компенсированным.
Из анализа вторичных заболеваний зарегистрированных у обследованных ВИЧ-инфицированных пациентов наиболее часто отмечалось поражение органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, кожных покровов и слизистых оболочек, а также ЦНС.
![Взаимодействие здравоохранения и Русской Православной церкви в формировании индивидуального и общественного здоровья (история, возможности, пути развития и перспективы) [Электронный ресурс]](/i/i/4714/200547.png "Взаимодействие здравоохранения и Русской Православной церкви в формировании индивидуального и общественного здоровья (история, возможности, пути развития и перспективы) [Электронный ресурс] Манько Мария Владимировна")
