Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 10
1.1. Методология исследования: комплементарность геронтосоциологии и социологии медицины 10
1.2. История геронтологии 25
1.3. Современное состояние геронтологии в России 27
Глава II. Материалы и методы исследования 39
Глава III. Собственные результаты и обсуждение 47
3.1. Потребность пожилых в стоматологической помощи 47
3.2 Особенности профессиональной деятельности врача-геронтостоматолога 71
3.3. Возможности институализации геронтостоматологии в Современной России 95
Заключение. Выводы и практические рекомендации 118
Список литературы 124
- Современное состояние геронтологии в России
- Потребность пожилых в стоматологической помощи
- Особенности профессиональной деятельности врача-геронтостоматолога
- Возможности институализации геронтостоматологии в Современной России
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Проблема медицинского обслуживания лиц пожилого возраста, заботы об их здоровье является предметом деятельности не только института здравоохранения, но и многих социальных институтов общества. Прогрессирующий характер старения населения является демографическим явлением, свойственным многим странам, в том числе экономически развитым. Так в России удельный вес возрастных групп лиц старше 60 лет за период 1970-2000 возрос до 20,5% . Это явилось одной из причин активного развития в последние годы гериатрии и геронтологии в нашей стране.
Известно, что в норме процесс старения протекает медленно, что сопровождается изменениями зубо-челюстной системы 2. Нуждаемость в стоматологической помощи и в основном в ортопедической, зависит от возрастных периодов3, таким образом, что геронтогенез и стоматологический статус лиц пожилого и старческого возраста характеризуется инволюционными изменениями костной структуры челюстей, атрофией альвеолярных отростков, морфофункциональными изменениями зубов, атипичной локализацией кариозного процесса, изменением окклюзионных взаимоотношений и заболеваниями пародонта. Учитывая многообразие возрастных изменений зубочелюстной системы, располагая точными знаниями о распространенности и тяжести основных заболеваний полости рта у лиц старших возрастных групп, можно качественно улучшить оказание геронтостоматологической помощи. В виду этого, на современном этапе развития геронтостоматологии важным является выявление показателей преждевременного старения челюстно-лицевой области и недопущения
Мусин М.Н.. Мусина Л.В. Актуальные проблемы геростоматологии // Материалы международной научно-практической конференции "Медико-психологичесхая реабилитация: теория и практика, технологии и перспективы" // СПб.: МИРВЧ, 2004.-С. 154; Мусин М.Н.. Мусина Л.В. Геронтологические аспекты косметических ортопедических конструкций // Геронтология в гериатрия. Реферативный сборник ВИНИТИ.-2004-Вып. 2. - С. 23-24.
Зенгер В.Г., Инкина АЛ., Изменения заболевания ЛОР-органо в пожилом и старческом возрасте Руководство ло геронтологии. Под редакцией академика РАМН, профессора ВИ.Шабалина С. 796
АлимскиЙ А.В. Геронтостоматология: настоящее и перспективы // Стоматология для всех. - 1999. - № 1. - С. 29-31; Kbnzel W. Effects of comprehensive preventive proggrammes on oral healh in children and juveniles in congested industrial areas///.tot. Dent.-1984.-N34.-P. 161-165.
органических изменений преждевременного старения, который изменяет биологический фон организма и приводит к ухудшению качества жизни и сокращению жизни человека.4
Однако все мероприятия по развитию геронтостоматологии тесно связаны с решением социальных задач повышения качества жизни пожилых. А ими непосредственно занимается такая наука как геронтосоциология. Предметные области данных дисциплин различны, они существуют отдельно друг от друга, хотя именно комплексность в их развитии могла бы помочь в решении ряда медико-социальных задач. Интегративную функцию объединения усилий геронтосоциологии и геронтостоматологии может выполнить социология медицины.
Цель исследования - определить социальные возможности и перспективы развития геронтостоматологии в России как специфического направления в медицине.
Данная цель реализуется решением следующих научных задач:
выбрать методологию исследования на основе принципа комплементарности геронтосоциологии и социологии медицины;
описать историю геронтологии и ее современное состояние в России;
выяснить потребность пожилых в стоматологической помощи;
на основе социологического исследования определить особенности профессиональной деятельности врача-геронтостоматолога;
проанализировать возможности институализации геронтостоматологии в современной России.
Объект исследования - система оказания медицинской помощи пожилым пациентам.
Предмет исследования - медико-социальные особенности геронтостоматологии как подсистемы стоматологической помощи.
'Мусин М.Н., Патарая Г.Р., Метод создания несъемной ортопедической реставрации при постимплангациоиной непосредственной нагрузке. Dental Market 2007 №1 С 70-71.
Гипотеза исследования. Стоматологическая помощь пожилым пациентам имеет ряд отличий, которые достаточно хорошо изучены и описаны в литературе. Но остается вопрос - можно ли выделить ее как отдельную подсистему стоматологической помощи? Подобное выделение по
MW^^fUWi.l.AV/lVAJ' Л\.ЫН l V/UJ.vJ lUUbVl 1UWW1U V Wjl> ~1U-V V Дь< 1 WlWJti W1U1UU1 UJlOl tivtl,
которая у нас институционально структурирована (специальная подготовка кадров в интернатуре и ординатуре, специализированные лечебные учреждения, специальные научные периодические издания, вьщеленные каналы финансирования и т.п.). Ответ на этот вопрос не может быть дан в рамках самой стоматологии, поскольку проблема имеет выраженную социальную определенность. Кроме того, медицинская помощь пожилым интегрирована в отдельное направление медицины и здравоохранения -геронтологию и гериатрию. В этой связи возникает еще один вопрос — является ли геронтостоматология составной частью стоматологии или геронтологии и гериатрии? Решение вопросов медико-социального статуса геронтостоматологии имеет значение, в первую очередь, в плане улучшения медицинского обслуживания пожилых, но также и для определения финансовой стратегии в области здравоохранения, и для планирования высшего медицинского образования, и для определения направлений научных исследований. Можно предположить, что
а) геронтостоматология должна быть выделена в отдельную подотрасль
либо стоматологии, либо геронтологии,
б) геронтостоматология, хотя и обладает институциональными
характеристиками, но самостоятельной подотраслью стоматологии или
геронтологии не является.
Доказать или опровергнуть одно из этих предположений можно, проведя специальное медико-социологическое исследование.
Научная новизна диссертации состоит в том, что определен медико-социальный статус геронтостоматологии как обладающей институциональными признаками, но не являющейся самостоятельной
подотраслью стоматологии или геронтологии, выявлены оптимизирующие условия ее развития.
Диссертант доказал комплементарность методов геронтосоциологии и социологии медицины в изучении проблем стоматологической помощи пожилым, а также обосновал ошибочность типичного для отечественной геронтологии подхода, при котором стоматологические проблемы не включаются в поле ее научных интересов.
Диссертант показал, что концепция геронтосоциологии успешно
разрабатывается отечественными и зарубежными авторами, но как сугубо
клиническая. При этом основное внимание уделяется а)
анатомоморфологическим изменениям зубо-челюстной области на разных этапах старения, б) качеству жизни пожилых пациентов геронтологической практики, в) геронтологической ортопедической стоматологии, особенно при полной потере зубов у пациента, г) роли сопутствующих заболеваний в ведении стоматологических пациентов пожилого возраста.
По результатам проведенного социологического исследования сделан вывод о том, что развитие геронтостоматологии в нашей стране может идти не по пути создания специальной службы, а по пути совершенствования всех направлений стоматологии за счет включения в них теоретических и практических компонентов работы с пожилыми пациентами.
Научная новизна исследования отражается в положениях, выносимых на защиту:
1. Идентичность данных о тенденциях и динамике структуры КПУ у лиц пожилого и старческого возраста, представленных в работах разных авторов (А.В. Алимский, 2000, 2003, 2005, Е.Б.Ольховская, Е.В.Рошковский, 2008) заставляет предположить, что потребность пожилых в стоматологической помощи является некой константой, что она детерминирована исключительно принадлежностью к данной возрастной группе и состояние стоматологического обслуживания пожилых на эти показатели не влияет. Причиной ошибки такого заключения является
недостаточность показателя КПУ для оценки состояния геронтостоматологической помощи и о необходимости учета социологических переменных.
2. Изучение самооценки пожилыми жителями разных
регионов своего стоматологического здоровья показало, что на оценки
«плохое» и «скорее плохое» стоматологическое здоровье у селян приходится
52% ответивших. В Волгограде как «хорошее» и «нормальное» свое здоровье
оценили 68% ответивших, но 32% ответивших назвали свое здоровье
«плохим». Для мегаполиса Москва, где на вопросы отвечали только лица
старше 60 лет (всего 332 человека), оценки «плохое» здоровье получили от
179 человек (54%) ответивших.
На первое место из перечня причин, влияющих на ухудшение стоматологического здоровья, и селяне, и москвичи поставили возраст: 68% и 66% соответственно. В Волгограде главной причиной проблем с зубами пожилые респонденты назвали плохое питание, некачественные продукты (71% ответивших). Два следующих фактора: «недоступность стоматологической помощи» и «не хватает любви со стороны близких» получили очень близкие оценки: для Волгограда — 5%, для села — 14%, для Москвы — 10%. Только в Москве под «недоступностью стоматологической помощи» подразумевается, как правило, ее стоимость, а на селе — территориальная удаленность стоматологических учреждений. Это показывает большое значение социальных факторов в самооценке стоматологического здоровья пожилыми людьми.
Врачи-стоматологи считают целесообразным специальную постдипломную подготовку стоматологов-геронтологов (64%), но, в основном, в форме тематического усовершенствования (48%). Они не рассматривают работу с пожилыми как особую профессиональную роль врача-стоматолога (73%). Врачи-стоматологи не считают нужным институализацию геронтостоматологии (70%), но признают необходимость
создания геронтологйческих кабинетов во всех стоматологических клиниках (38%).
5. Геронтостоматология является необходимой составной частью как собственно стоматологии, так и геронтологии. Она не может быть институапизирована как подотрасль одной из этих специальностей по причинам
клиническим - стоматологический статус в пожилом возрасте является результатом всей стоматологической истории жизни пациента;
психологическим - обособление данной группы пациентов в стоматологии может быть расценена ими как стигматизация;
социальным - врачи-стоматологи не готовы принять роль геронтостоматолога как профессиональную.
Методологическая основа диссертационного исследования. Исследование проводилось в категориальном поле социологии медицины, поскольку предмет исследования носит междисциплинарный характер и для целостного его изучения необходимо применение как социологических методов, так и получение клинических стоматологических данных. Методология социологии медицины позволяет применить интегративный подход к изучению клинических, психологических и социальных факторов, определяющих институциональные отличия геронтостоматологии. В работе использованы методы исследования в стоматологии (осмотр); социологии (контент-анализ, стратифицированный анализ, методы индивидуального интервьюирования и анкетирования, биографический метод); методы медицинской статистики.
Теоретическая и практическая значимость исследования состоит в определении медико-социального статуса геронтосоциологии как составной части и стоматологии, и геронтологии, не обладающей, однако, самостоятельным институциональным статусом. Результаты исследования могут оказать помощь в организации стоматологического обслуживания
пожилых пациентов по принципу специальных геронтологических кабинетов в стоматологических клиниках, в проведении мониторинга потребности пожилых в стоматологической помощи, в организации тематического усовершенствования по геронтостоматологии в системе постдипломного образования.
Материалы диссертации могут быть использованы в учебных курсах стоматологических дисциплин, социологии медицины, клинической психологии, биоэтики и медицинского права.
Апробация работы проводилась на научно-практических конференциях разных уровней (Москва, 2007, Волгоград, 2007, 2008, Казань, 2008, Саратов, 2009 и др.). Диссертантом разработано методическое пособие для слушателей ФУВ Волгоградского государственного медицинского университета, закрепленное авторским свидетельством. По материалам исследования опубликовано семь научных работ, в том числе в издании, рекомендованном ВАК.
Структура диссертации. Диссертация состоит из Введения, трех глав, Заключения и Списка литературы (160 источников). Объем работы - 138 страниц.
Современное состояние геронтологии в России
В ряде работ последних лет был дан анализ состояния геронтологической науки в России и были намечены некоторые перспективы ее развития на ближайшие годы [10,12,13,60]. В настоящей работе хотелось бы подчеркнуть, что состоявшийся летом 1999 Первый Российский съезд геронтологов и гериатров знаменует собой важный этап в развитии этой дисциплины в нашей стране. Процесс, начатый более 40 лет тому назад в Ленинграде с организации первого в СССР городского научного общества геронтологов и гериатров (1957 ) и принятия важных решений о создании сети региональных научных обществ геронтологии, -НИИ геронтологии АМН СССР в Киеве (1958 геронтологии) и организации на его базе научных советов АМН и АН СССР по геронтологии, созыва 1:ой Всесоюзной конференции (съезда) по геронтологи и гериатрии (Киев, 1963) и учреждением Всесоюзного научно-медицинского научного общества геронтологов и гериатров, и успешно продолженный проведением им последующих 4 Всесоюзных съездов (1972, 1976, 1982, 1988), организацией первой в Российской Федерации кафедры гериатрии в Ленинградском ГИДУВе (1986) и затем во многих других городах страны, выпуском первого номера отечественного геронтологического журнала "Проблемы старения и долголетия" (Киев, 1990), с распадом СССР закончился полной дезинтеграцией всесоюзных структур.
Практически заново пришлось создавать объединения специалистов, научно-исследовательские и практические учреждения соответствующего профиля. В стране появились первые гериатрические центры (Нижний Новгород, 1989; Санкт-Петербург, 1994) [101,114], первый научно-исследовательский институт (Санкт-Петербургский Институт биорегуляции и геронтологии, 1992 ). Важную роль в объединении практических специалистов-гериатров сыграло создание в 1992 геронтологии Московской (впоследствии Межрегиональной) ассоциации "Геронтология и гериатрия". Переломным моментом в истории российской геронтологии стал созыв по инициативе Санкт-Петербургского научного общества геронтологов и гериатров [74] в марте 1994 в Санкт-Петербурге Всероссийской учредительной научно-практической конференции "Медицинские и социальные аспекты геронтологии и гериатрии", на которой было учреждено Геронтологическое общество. В ноябре 1995 получившее статус учреждения при Российской академии наук и объединившее ведущих ученых-геронтологов и гериатров страны вне зависимости от их ведомственной принадлежности. В декабре 1994 была создана кафедра геронтологии и гериатрии РМАПО в Москве [65].
B 1995 приказом Минздрава РФ утверждена новая врачебная специальность "врач-гериатр" [71], вышли первый номер журнала "Клиническая геронтология" (Москва) и руководство для врачей "Практическая гериатрия" (Самара)» [98]. В 1996 Геронтологическое общество вошло в состав Европейского отделения Международной ассоциации геронтологии. В том же году на базе Самарского Областного клинического госпиталя ветеранов войн был открыт НИИ "Международный центр по делам пожилых". С 1996 г. начали регулярно выходить "Вестник Геронтологического общества РАН" и научно-популярный журнал "Старшее поколение" (Самара). Важные события произошли в 1997 году. В феврале приказом Минздрава РФ в Москве организован НИИ геронтологии МЗ РФ, в Отделении клинической медицины РАМН впервые состоялись выборы по специальности "геронтология и гериатрия". В августе на XVI Всемирном конгрессе геронтологии в Аделаиде (Австралия) Геронтологическое общество принято в Международную ассоциацию- геронтологии (МАГ), а его представители вошли в Совет МАГЕРОНТОЛОГИИ В 1997 вышли из печати учебник "Геронтология и гериатрия" [62], 1-й том ежегодника "Успехи геронтологии" (Санкт-Петербург) и 1-й номер журнала "Психология зрелости и старения" (Москва), начал выходить реферативный сборник "Геронтология и гериатрия". В 1 создан и начал работать Межведомственный научный совет по геронтологии и гериатрии РАМН и МЗ РФ (председатель - проф. Л.Б:Лазебник), на базе областных госпиталей ветеранов войн организованы Международные центры по делам пожилых в Ульяновске и Ярославле.
Деятельность Геронтологического общества достаточно подробно и регулярно освещается: на страницах "Вестника", на страницах журналов "Клиническая?геронтология" и "Успехи геронтологии", в средствах.массовой: информации.. Отметим лишь несколько: моментов; Стремительна динамика роста числа региональных отделений їїеронтологического общества: 1995-9; 1996 - 13; ,1997 - 17; 1998 - 23; на 1 мая 1999 - 27. На учредительной конференции присутствовало около 100 специалистовшз; 7 городов России. В-настоящее время, членами; общества являются свыше 450 специалистов из более, чем 30; регионов страны. Лауреатами премии. Геронтологического5 общества: молодым учёным России за лучшую работу по геронтологии со времени ее учреждения (1995 гер6нтологии)5стали;6 человек. За 5" лет только Геронтологическим: обществом; или при? его участии организовано 20 s научных и научно-практических конференций;и; семинаров, по геронтологии; и гериатрии, в. ТОМІ числе, 5 международных. Российские! геронтологи: активно; участвуют во всех крупнейших международных конгрессах и конференциях по геронтологии и гериатрии. Их приглашают с лекциями в ведущие геронтологические центры Европы, США и Японии, в редколлегии международных геронтологических журналов. Начат ряд совместных научных проектов. Признанием реальных достижений российской геронтологии стало решение Европейского отделения МАЕ, поручившего Геронтологическому обществу провести 2-й Европейский конгресс по биогеронтологии в августе 2000 в Санкт-Петербурге.
Однако до сих пор остается нерешенным ряд важнейших и наболевших вопросов:
1. Не решены кардинальные проблемы- гериатрической службы, нет приказа о создании службы на уровне МЗ РФ, нет номенклатуры должностей гериатрических учреждений, нет гериатрических учреждений в номенклатуре учреждений здравоохранения и др;
2. Не финансируется и поэтому не выполняется принятая еще в 1995 геронтологии Федеральная программа "Старшее поколение".
3. Практически не получает финансовой поддержки отраслевая научно ( исследовательская программа "Медицинский мониторинг и реабилитация лиц пожилого возраста" (1999-2001).
4. В перечне направлений Государственной научно-технической программы "Национальные приоритеты в медицине и здравоохранении" отсутствуют геронтология и гериатрия.
5. Несмотря на-то, что ежегодно в стране защищается большое число кандидатских и докторских диссертаций; основным содержанием которых являются различные аспекты геронтологии и гериатрии, до сих пор нет специализированных советов, и отсутствует научная- специальность "Геронтология и гериатрия".
Первый Российский съезд геронтологов и гериатров призван определить пути развития геронтологии, наметить, приоритеты и стратегию развития- медико-социальной помощи пожилым в стране на ближайшее десятилетие. По прогнозам специалистов [85,104] к 2010 доля лиц старше 75 лет увеличится более, чем в 1,5 раза по сравнению с 1999 От решений, которые он примет и, главное, получат ли они не на словах, а на деле, поддержку государственных структур, зависит будущее российской геронтологии, готовность учреждений здравоохранения и социальной защиты к работе в еще более трудной демографической ситуации и, в конечном счете к экономической безопасности и престижу страны.
Весной 1907 в предисловии к первому изданию "Этюдов оптимизма" И.И. Мечников писал: «Наука в России переживает продолжительный и тяжелый кризис, на науку не только нет спроса, но она находится» в полнейшем загоне». С сожалением приходится констатировать, что в сегодняшней России ситуация мало чем отличается от той, что была в начале века. И все же, И.И.Мечников назвал свою книгу оптимистично. Динамичное развитие геронтологии в нашей стране в последние пять лет позволяет и нам с оптимизмом смотреть в будущий век. Ближайшие годы покажут, насколько он оправдан.
Потребность пожилых в стоматологической помощи
Согласно данным ВОЗ, доля лиц пожилого и преклонного возраста во всем мире постоянно растет. Сейчас она составляет в ряде стран около 40— 45% от общей численности населения. Если в нашей стране в 1959 г. удельный вес лиц 60 лет и старше составлял 9,4%, в 1970 г. — 11,8%, то в настоящее время — более 25—30% [1].
В 2004 году были опубликованы данные изучения стоматологического статуса различных категорий неорганизованного городского населения пожилого и старческого возраста проведен опрос и эпидемиологическое обследование 512 человек от 60 до 96 лет.17 В разных группах пожилых людей изучена распространенность полной и частичной вторичной адентии, заболеваемость кариесом, пародонтитом и слизистой полости рта, распространенность некариозных повреждений твердых тканей, гигиеническое состояние полости рта, нуждаемость в протезировании, социально-психологические последствия заболеваний и нарушения функций полости рта. Проанализирована взаимосвязь 51 клинического показателя с различными факторами: возрастом, полом, образованием, прошлым социальным положением, финансовым положением и условиями семейного проживания, общим состоянием здоровья, привычкой к курению, самооценкой своего состояния, обращаемостью за стоматологической помощью. Результаты статистического анализа показали, что все вышеуказанные факторы оказывают значимое воздействие на стоматологический статус пожилых, причем некоторые из них увеличивают риск заболеваний в несколько раз. Наряду с возрастом, полом и общим состоянием здоровья немаловажную роль в изменении состояния полости рта играют социальные факторы.
Полная вторичная адентия. Доля лиц с полной адентией больше среди неработающих пенсионеров (17%), чем среди работающих (4%), а также среди проживающих с детьми и одиноких (25% и 23%) по сравнению с людьми, состоящими в браке (10%).
Кариес. Распространенность кариеса выше среди людей с начальным образованием, так, распространенность кариеса корня среди них достигает 33%, а среди лиц со средним или высшим, образованием составляет 21%. Аналогично, распространенность кариеса корнявыше среди бывших рабочих (36%), чем среди других категорий пожилых (19%). И хотя суммарный показатель интенсивности кариеса больше среди лиц с- высшим образованием, бывших работников интеллектуального и творческого труда, работающих пенсионеров и лиц, состоящих в браке, интенсивность кариеса корня выше среди людей с начальным образованием и бывших рабочих.
Состояние пародонта. Менее 1% обследованных лиц пожилого и старческого возраста имели неизмененный пародонт. Тяжелое течение1 заболевания в 4 раза чаще- наблюдалось у одиноких людей (12%) по сравнению с теми, кто живёт в браке (3%) и в 3 раза чаще у лиц со средним образованием (10% против 3% для остальных групп). Подобные тенденции характерны и для интенсивности заболевания.
Люди с начальным и средним образованием, бывшие рабочие, а также одинокие люди пожилого, и старческого возраста, в том числе проживающие в семьях детей или родственников, чаще имели неудовлетворительное гигиеническое состояние полости рта.
Предполагалось, что выделение групп людей, наиболее подверженных риску стоматологических заболеваний, и, как следствие, нарушений функций полости рта, позволит специалистам повысить эффективность профилактических и лечебных мероприятий, сделать их адресными. Именно такой подход к оказанию помощи, несомненно, может привести к позитивным сдвигам в стоматологическом здоровье людей пожилого и старческого возраста, и будет способствовать существенному улучшению качества жизни этой, категории населения. Но проведенное нами1 исследование не подтвердило позитивных изменений в; этом вопросе.: При обычных. эпидемиологических обследованиях оценивают лишь итоговые показатели стоматологического статуса в возрастной группе 60 лет и старше. Практически выпадают из обследования лица: старших возрастов и долгожители, т.е. население, старше 80—90 лет. Это всегда вполне объяснимо; поскольку практически такие обследования проводятся в стоматологических учреждениях амбулаторной;; и стационарной, сети; и ориентируются в основном; на обращаемость за стоматологической помощью. Из-за высокой трудоемкости чрезвычайно редко осуществлялись исследования? методом подворных обходов; что также: не всегда целесообразно; поскольку по: разным причинам фиксируют не всех лиц данного возраста.
Наиболее информативным при изучении стоматологического статуса лиц пожилого: и преклонного возраста; особенно долгожителей: (старше 90 лет),.является по мнению многих исследователей; проведение исследований в специализированных геронтологических интернатах А.В: Алимским; ВС Вусатым и ВФ. Прикулс были изучены показатели стоматологического статуса лиц пожилого и преклонного возраста; находящихся в геронтологических интернатах №1, 6; 9 г. Москвы и Московской; области, в Клинском (Клин), Звенигородском (Одинцовский район), Климовском5 (Подольский район). Обследование осуществлялось по методике ЦНИИЄ (А.И. Рыбаков, 1964) и предусматривало изучение всех эпидемиологических показателей; в возрастных группах 60—69; 70—-79, 80 - 89 и 90 лет и старше. Всего было обследовано 2354 человека: Наибольшую группу (3 4-0%) составили лица 80:—89 лет, в« связи, с чем предлагаем считать ее своеобразным индикатором (маркером) дляданной категории населения?(как, например, возрастную группу 12 лет — для школьников).
Установлена 100% распространенность кариеса зубов среди обследованных всех возрастных групп. При этом интенсивность поражения варьирует от 24,6 в группе 60—69 лет до 30,5 — в группе 90 лет и старше. В среднем для всех обследованных индекс КПУ составил 27,56 (показатель стандартизирован). В целом полученные авторами данные соответствуют приведенным в литературе показателям КПУ у лиц 80 лет и старше19. Наибольший интерес для целей планирования стоматологической помощи лицам пожилого и преклонного возраста имеет анализ структуры поражения кариесом зубов. Структура поражения кариесом лиц пожилого и старческого возраста имеет весьма характерную картину. Так, величина элемента «К» (кариес зубов, подлежащий лечению) имеет неуклонную тенденцию к сокращению по мере увеличения возраста обследованных. Сокращается и удельный вес осложнений кариеса, подлежащих лечению. Все это свидетельствует в значительной степени о сокращении с возрастом показателей пораженности (как по абсолютной величине, так и по удельному весу в структуре КПУ) кариеса зубов и его осложнений, обусловливающих потребность лиц пожилого и преклонного возраста в терапевтической стоматологической помощи. Несколько сокращаются с возрастом абсолютная величина и удельный вес зубов, подлежащих удалению (с 2,8 разрушенных зубов в возрастной группе 60—69 лет до 1,1 — в 90 лет и старше). Однако следует иметь в виду, что данный показатель формируется не только за счет непосредственно осложнений кариеса, но и в пределах 5—10% — за счет зубов, подлежащих удалению вследствие заболеваний пародонта (с подвижностью III—IV степени). Несмотря на то что практически во всех обследованных авторами геронтологических интернатах имеются стоматологические кабинеты, количество пломбированных зубов в структуре показателей КПУ не превышает в среднем на 1 обследованного 0,15 в возрастной группе 60—69 лет и 0,05 — в возрастной группе 80—89 лет. Полученные данные убедительно свидетельствуют о том, что наибольший удельный вес в структуре КПУ лиц пожилого и преклонного возраста занимают удаленные зубы. Их величина возрастает от 20,04 удаленного зуба в возрастной группе 60—69 лет до 29 — у лиц 90 лет и старше. Частота полной утраты зубов одновременно на верхней и нижней челюстях у 60—69-летних составила 14,6%, в возрастной группе 70—79 лет — 32,5 и у 80—89-летних — 36,2% .В наиболее демонстративной возрастной группе (80—89 лет), помимо лиц с полной потерей зубов на обеих челюстях (36,2%), обнаружено 36,7% лиц с полной потерей зубов на одной из челюстей. Таким образом, столь значимая инвалидизация жевательного аппарата в возрастной группе 80—89 лет наблюдается у 72,9% обследованных.
Как пол влияет на масштабы потери зубов у лиц пожилого и старческого возраста, проживающих в Москве и Подмосковье? В исследовании установлено, что с возрастом численность лиц мужского пола постоянно сокращается. Так, в возрастной группе 80—89 лет мужчины составили лишь 15,1% (табл. 6) .В возрастной группе 80—89 лет из 589 лиц, полностью потерявших зубы, 515 (87,4%) — женщин и только 74 (12,6%) — мужчины (табл. 7) Приведенные данные соответствуют данным общей статистики о более короткой средней продолжительности жизни мужчин.
Особенности профессиональной деятельности врача-геронтостоматолога
Охрана здоровья трудящихся в нашей стране обеспечивается государственной системой социальных медико-санитарных мероприятий.
Основные направления в области системы здравоохранения и медицинской науки, вытекающие из концепции ускорения социально-экономического развития, предусматривают кардинальное повышение качества медицинского обслуживания, максимальное использование достижений медицинской науки, дальнейшее улучшение состояния здоровья населения.
В связи с этим перед практическими врачами ставится важная и нелегкая задача, требующая соответствующего объема знаний и позволяющая при соблюдении индивидуального подхода учитывать возрастные особенности, дифференцировать возрастные проявления от симптомов патологических процессов.
Стоматология исторически изначально тяготеет к мануальным и техническим аспектам лечения. Однако и она совершала развитие, приведшее ее к более тесной связи с общей медициной. Возрастающее значение психологии для современной профессиональной деятельности, удовлетворяющее не только техническим, но, прежде всего, этическим и социальным требованиям, особенно заметно на примере геронтостоматологии.
Зона рта и губ относится к интимной зоне. Она непосредственно связана с чувствами и загружена положительным и отрицательным аффектом. Вмешательство здесь воспринимается весьма личностно близким и находится под решающим влиянием личности стоматолога.
Психологические исследования показывают, что зубы имеют ценность силы, потенции в широком смысле, украшения и красоты, выходящую за пределы свой анатомической структуры и организации. Их символическая ценность, сравнимая- с таковой по поводу волос на голове, оказывает в качестве признака здоровья и совершенства влияние на эстетическое. восприятие собственной ценности и связанное с этим психофизическое самочувствие. Особенно важную роль в этом плане играют передние, зубы,. при этом не менее важная жевательная г функция; локализующаяся в менее видных зонах, получает меньшее внимание; чем передние зубы.
. Психологической проблемой является? и: то,, что; несмотря на относительно высокую ценность, зубов и широкую - санитарно-просветительную работу, проводимую средствами массовой информации; в этом отношении, приходится все еще стимулировать волю к самодисциплине и простым мерам; профилактики для сохранения здоровья? полости рта у большинства больных.
Приход к зубному врачу часто является стрессом: для г больного; связанным со; страхом: ожидания; напряженностью и вегетативной дистонией. а стоматологическая терапия; несмотря на; столь широкие сегодняшние возможности, аналгезии, все: еще воспринимается: некоторыми; пациентами: как болезненная даже агрессивная.
Следует учесть также, что больные: часто собираются к стоматологу с некоторым чувством вины, предполагая, что сами во многом виноваты в появлении; своих страданий. Страх и чувство вины является, вероятно важнейшими факторами, ведущими к пренебрежению регулярными контрольными осмотрами у врача:
Инструментально обусловленные трудности вербальной коммуникации; и физическая; близость, к врачу также вызывают чувство беззащитности и беспомощности. Этот страх может выражаться в фазных реакциях, например; -бегстве: от лечения или: откладывании консультации, агрессии; физическом сопротивлении, кусании:
Первый контакт и первый разговор между стоматологом и больным могут оказаться решающими для дальнейшего поведения больного и хода терапии. При этом врач должен знать, что стоящий; на переднем плане страх в современной психологии уже не воспринимается больше как патологическое отклонение функции, а как нормальная, здоровая реакция предупредительной системы. Поэтому его задачей является побудить больного признать свой страх, жить с ним и справляться с ним. Стоматолог должен знать, что пациент сегодня хочет восприниматься как партнер, поскольку часто не является медицински или стоматологически безграмотным. Пациент невольно ожидает при входе в кабинет эмоционального отклика врача, который предложит ему помощь и поддержку.
Работа в полости рта означает вмешательство в психологически особенно чувствительной зоне. Близкий контакт лицом к лицу может вызывать иногда ощущение зондирования совести до самой глубины души или беспощадного раскрытия самых тайных чувств.
Имеется группа больных, предъявляющие повышенные требования к психологической эмпатии врача, — это пожилые больные и инвалиды, возлагающие дополнительные обязанности на стоматолога, благодаря своим социальным и медицинским проблемам.
В стоматологической практике встречается категория больных, которые жалуются на боли, неприятные ощущения в зубах, челюстях, языке, губах и других частях лица, причина которых не ясна или объективные изменения не соответствуют жалобам больного. Ряд больных предъявляют стоматологу упорные жалобы на боли в языке (глоссалгия) и различные нарушения типа затруднений движения языка (глоссадиния). Боли, жжение в языке мучают больного — они снимают коронки, просят "спилить острые углы на зубах", просят удалить "мешающие" при разговоре и еде зубы. Значительная часть таких больных может страдать маскированной (ларвированной) депрессией. Собственно психические проявления депрессии (подавленность, "тусклость" настроения, снижение витальных функций) здесь трудно уловимы даже для опытного психиатра, иногда только пробное лечение антидепрессивными препаратами помогает поставить правильный диагноз.
Наряду с нестабильными, всегда мечущимися от одного зубного врача к другому в поисках того, кому они согласны доверять, и претенциозными больными, категорично настаивающими на проведении определенных методов лечения, имеется еще определенный тип трудных больных. Их всех отличает невротический страх, встречающийся в рамках 4 личностных структур. Все это скрыто в ранней биографии больного и не может быть снято простыми уговорами.
Больные с преимущественно истерической, структурой представляют источник наиболее острых трудностей. Их страх легко переходит в соматические состояния, например, в, обмороки . Повышенная- внушаемость делает их доступными психологической помощи. На них хорошо действует спокойная, деловая, благожелательная, но твердая позиция стоматолога, если она- принимает характер некоторого балования в сочетании с теплотой, сердечностью и юмором.
Пациенты с обсессивными чертами чаще закрепощены, зажаты полны сомнений и робости. Их неспособность к принятию решений затягивает визит к зубному врачу. Выраженные симптомы навязчивостей, как, например, страх загрязнения, могут затруднить стоматологическую работу, делая ее нередко возможной лишь после психотерапевтического вмешательства. Часто страх больных перемещается в чисто соматическую сферу в виде бледности кожи, тахикардии. У них показан контроль сердечнососудистой системы.
Больные с депрессивной структурой с готовностью подчиняются указаниям врача, что, однако, не должно вводить в заблуждение относительно их ограниченных возможностей психической выносливости. Зубы для них имеют повышенное символическое содержание, в связи с чем они трагичнее, чем обычный больной, воспринимают их дефект или потерю, как и всю ситуацию лечения. Решающим здесь должно являться то, что больного необходимо воспринимать как личность, а не случай.
Шизоидные больные, вследствие нарушений раннего психического развития, демонстрируют недостаточный контакт с окружающим миром. Их недостаточное "психологическое питание" в раннем детстве порождает в них базисное недоверие, ведущее к кверулянтской позиции, ипохондричности, враждебности и даже провокациям в адрес зубного врача. Они представляют собой наиболее тяжелую интерперсональную нагрузку в стоматологической практике. Если врач выстоит, проявляя спокойное, доброжелательное, эмпатическое терпение и деловитость, больной вознаградит его психологическое понимание верностью.
Возможности институализации геронтостоматологии в Современной России
Стоматология для пожилых как отдельное клиническое направление уже сформировалась. Но пока это направление не легитимизировано, оно не выделено в отдельную специальность, занесенную в Государственный реестр, не существует интернатуры и клинической ординатуры по геронтостоматологии, не существует специальных геронтостоматологических клиник или кабинетов. Можно провести сравнение с детской стоматологией, которая также имеет своим предметом определенную возрастную группу пациентов и по этому признаку — сформированные институциональные отличия. А вот институализации геронтостоматологии или геростоматологии, как часто ее называют, пока не происходит. Причины здесь сугубо социальные, поэтому мы специально их рассматриваем.
Сначала определим, что из представляет собой клиническое направление «геронтостоматология». Или — «стоматологическая геронтология»?
Современная стоматологическая концепция геронтологии основывается на том положении, что в результате стоматологических заболеваний и патологических состояний изначально наступают функциональные изменения жевательного аппарата, которые затем приводят к стойким органическим изменениям и преждевременному старению.
У большинства людей зубочелюстная система начинает стареть раньше других органов и систем организма. Одним из «регуляторов» возрастного состояния зубочелюстной системы- является уровень стоматологической помощи, которая способна ускорить, или замедлить процесс старения.
Наиболее распространенные (воспалительно-деструктивные) заболевания приводят к стойким структурным изменениям в полости рта и организме.
Потеря постоянных зубов приводит к редукционным морфологическим изменениям кости (резорбция, атрофия), нарушению окклюзионно-артикуляционному равновесию, вызывает функциональную деградацию в жевательном аппарате. Выявлена корреляционная зависимость у данных респондентов, от состояния тимуса и пинеальной железы (тест Фолля) у, имеющих деформацию зубочелюстного аппарата (тест ОЦО). При этом данные респонденты имели выраженные показатели снижения качества жизни по данным теста «SF-36 HEALTH STATUS SURVEY» (методика оценки качестважизни)
Данное состояние усугубляется- непроведенным, запоздавшим, или плохо проведенном комплексном лечении, направленном на стоматологическую реабилитацию.
Базируясь на основных составляющих данной концепции, отмечается следующие базовые положения применительно к частичной и полной адентии:
- сохранение зубов позволяет сохранить естественные зубные ряды и ткани зубочелюстной системы, поэтому лечебно-профилактические мероприятия по сохранению зубов должны проводиться не только с целью сохранения функции эстетики и жевания, но и преждевременного старения.
- адекватные стоматологические реабилитационные мероприятия на начальной стадии частичной адентии должны обеспечивать полноценный эффект профилактики дальнейшей потери зубов и преждевременного старениям
- в случае дальнейшей потери зубов мероприятия стоматологической реабилитации должны быть направлены на восстановление жевательной эффективности и предотвращение полной адентии. Среди данных мероприятий особое место отводится стоматологической имплантации (СИ) с применением современных методов ортопедической реабилитации на основе создания посимплантационной нагрузки.
- при наличии полной адентии стоматологическая реабилитация должна обеспечивать максимальное восстановление жевательной системы и предохранять ее от наступления преждевременных функциональных и структурных возрастных изменений в протезном поле, зубочелюстной системе и организме в целом.
Решение геронто-стоматологических проблем является оправданными важными медико-биологической и социальной точек зрения, при этом ведущая роль принадлежит современным стоматологическим технологиям, прогнозирования результатов их применения, систему геронтостоматологических знаний, компьютерные и математические модели.
Поэтому необходим современный подход к проблеме, новые усовершенствованные методы и средства, а так же системы их применения. В данном случае необходимо выполнить основные задачи для реализации данной концепции, на основе новых технологий лечебно-профилактических мероприятий в стоматологии.
Основными задачами концепции можно считать следующие:
1. Адекватная диагностика и прогноз результатов предполагаемого лечения с учетом возрастных групп.
2. Сохранение тканей протезного поля с целью реабилитации зубочелюстной системы посредством современных стоматологических мероприятий, в том числе адекватного протезирования (после СИ), что особенно актуально в молодом и зрелом возрасте.
3. Корректировка протезного поля для улучшения или создания условий оптимальной стоматологической реабилитации и профилактики преждевременного старения зубочелюстного аппарата.
Реализация первой основной задачи подразумевает выделение наиболее информативных с точки зрения геронтологии методов диагностики и объединение их в; системы, а так; же создание специальных включающих в себя компьютерные и математические модели. На основе модернизации системы получения геронтостоматологических знаний, ознакомление с данными методами диагностики и прогнозирования.
Выполнение второй задачи требует создания специальных методов и средств в рамках обновленной профилактической системы обеспечения физиологического развития зубочелюстной системы с учетом, возможной потери зубов. Эта задача может быть реализована, с. учетом иммёдиат " протезирования и имплантации (имплантации с непосредственной нагрузкой).
Третья; задача может быть реализована за счет применения модернизированных методов оперативной техники, включая имплантацию и адекватного протезирования с учетом особенностей; их применения у пациентов различных возрастных групп.
Для комплексного решения, основных задач концепции требуется на основе внедрения геронтостоматологических знаний в практическую стоматологию, дальнейшее развитие ряда современных направлений стоматологии, в частности ортопедической стоматологии, основанной на металлокерамическом протезировании, с включением такого раздела, как профилактика и лечение осложнений металлокерамического протезирования.
Профилактика преждевременного старения зубочелюстного аппарата является частью профилактики старения организма в целом.
В виду того, что у большинства людей жевательный аппарат начинает стареть раньше других: органов и систем, профилактика проявлений преждевременного старения зубочелюстной системы, включающая в себя! реабилитацию с учетом возрастных групп, является ведущим элементом профилактики старения организма.
Развитие геронтостоматологической службы предполагает разработку концепции стоматологического обслуживания, которое включает в себя терапию, хирургию и ортопедию, на основе новых требований к квалификации врача-стоматолога и среднего персонала30.
В связи с этим были проведены исследования, в которых участвовал диссертант, по оценке уровня геростоматологических знаний у врачей-стоматологов-интернов 2006-2008 годов обучения, проходивших интернатуру в клиниках Москвы (всего 300 человек) с различными формами собственности. Для этого были применены Контрольные задания в тестовой форме квалификационного экзамена по специальности 040401 «Стоматология». Всего вопросов 150, из которых 14,6% вопросов, относящихся к различным разделам геростоматологии. Каждый вопрос имел от 3 до 5 ответов, из которых необходимо было выбрать 1 правильный. Ответы на вопросы оценивались по следующий схеме: 90% и более правильных ответов - отлично; 80-89% и более правильных ответов -хорошо; 70-79% и более правильных ответов - удовлетворительно; менее 70% неудовлетворительно.
![Взаимодействие здравоохранения и Русской Православной церкви в формировании индивидуального и общественного здоровья (история, возможности, пути развития и перспективы) [Электронный ресурс]](/i/i/4714/200547.png "Взаимодействие здравоохранения и Русской Православной церкви в формировании индивидуального и общественного здоровья (история, возможности, пути развития и перспективы) [Электронный ресурс] Манько Мария Владимировна")