Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Актуальные проблемы ВИЧ-инфекции 10
1.2. Паллиативная помощь при ВИЧ-инфекции 19
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1. Общая характеристика больных с ВИЧ-инфекцией, методы обследования и лечения 28
2.2. Методы математической обработки результатов исследования 38
Глава 3. Характеристика больных, находившихся в отделении паллиативной медицины 39
3.1. Сопутствующие заболевания у больных с ВИЧ-инфекцией 49
3.2. Оппортунистические заболевания у больных с ВИЧ-инфекцией 66
Глава 4. Анализ летальных исходов у больных с вич-инфекцией по материалам отделения паллиативной медицины 90
Глава 5. Этапы оказания медицинской помощи больным с ВИЧ-инфекцией 114
Заключение 127
Выводы 138
Практические рекомедации 140
Список литературы 141
Приложения 157
- Актуальные проблемы ВИЧ-инфекции
- Общая характеристика больных с ВИЧ-инфекцией, методы обследования и лечения
- Сопутствующие заболевания у больных с ВИЧ-инфекцией
- Этапы оказания медицинской помощи больным с ВИЧ-инфекцией
Введение к работе
Актуальность проблемы.
ВИЧ-инфекция относится к числу распространенных инфекционных заболеваний с неуклонным ростом (Онищенко Г.Г.,2001; Покровский В.И. и др., 1995; 2008).
Распространение инфекции имеет свои особенности. В середине 90-х годов, оценивая эпидемиологическую ситуацию по ВИЧ-инфекции в России, можно было сделать заключение: страна находилась в раннем периоде эпидемии, которая до 1990 года развивалась вследствие реализации парентерального и полового путей передачи вируса (Покровский В.В., Ладная Н.Н.,2008).
В период с 1990–1995 годов отмечалась относительная стабилизация обстановки по ВИЧ-инфекции в стране. Ежегодно выявлялось от 80 до 198 больных с ВИЧ-инфекцией. Обстановка изменилась в 1996 году, когда началось массовое распространение ВИЧ в России. Увеличение числа ВИЧ-инфицированных лиц происходило в основном за счет заражения инъекционных потребителей наркотиков и от них половым путем (Рахманова А.Г., 2000–2009).
К настоящему времени количество ВИЧ-инфицированных в стране по официальным данным превышает полмиллиона человек (Онищенко Г.Г., 2009).
Отечественное здравоохранение в начале эпидемии не было готово к появлению большого числа тяжелых ВИЧ-инфицированных пациентов. Отсутствовали условия для госпитализации этих больных в специализированные отделения или палаты, не был подготовлен медицинский персонал для оказания комплексной медицинской и социальной помощи, не была создана паллиативная и хосписная поддержка для этой категории больных, часть из которых была лишена необходимых социальных условий.
В 2002 году на базе СПб ГУЗ «Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями» организовано отделение паллиативной медицины. Однако многие вопросы требовали решения на законодательном уровне. Таким документом явился Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 17 сентября 2007 года № 610.
До сих пор многие вопросы медицинской, психологической и социальной помощи больным с тяжелыми клиническими проявлениями, которые нуждаются в постоянном уходе, остаются нерешенными. Это определило цель и задачи нашего исследования.
Цель исследования.
Для улучшения качества оказания комплексной медико-социальной помощи больным с ВИЧ-инфекцией требуется разработать и внедрить модель организации паллиативного лечения и наблюдения на базе специализированного стационара.
Задачи исследования.
-
Изучить состояние больных, нуждающихся в паллиативном лечении, и оценить их социальный статус для планирования и разработки модели медико-социальной помощи в условиях стационара.
2. Проанализировать структуру осложнений и динамику летальных исходов у больных с ВИЧ-инфекцией по материалам созданного отделения паллиативной медицины.
-
Определить виды многокомпонентной помощи больным с тяжелыми стадиями ВИЧ-инфекции и разработать этапы оказания медицинской и психологической помощи пациентам, находящимся в отделении паллиативной медицины.
-
Оценить эффективность и оптимизировать модель организации паллиативной медицинской и социальной помощи больным с ВИЧ-инфекцией на основании материалов 7-летней деятельности отделения.
Научная новизна.
На основании клинико-лабораторных и клинико-морфологических сопоставлений, анализа летальных исходов впервые обоснована необходимость формирования службы паллиативной медицины, включая хоспис для больных с ВИЧ/СПИДом, с оппортунистическими и сопутствующими инфекциями. Предложена система этапного лечения больных с тяжелыми формами ВИЧ/СПИДа, алгоритм диагностики, комплексная терапия и критерии отбора пациентов, нуждающихся в паллиативной помощи, социальной и психологической поддержке. Обоснована целесообразность и перспективность назначения комбинированной высокоактивной антиретровирусной терапии больным с тяжелым иммунодефицитом (СD4-лимфоцитов ниже 100 кл/мкл) и оппортунистическими болезнями на основе системы комплексного лечения пациентов на дому, в поликлинике и при повторных госпитализациях в стационар.
По результатам диагностики тяжелых, длительно текущих оппортунистических и сопутствующих заболеваний обоснована необходимость организации хосписа для госпитализации большинства пациентов в терминальной стадии болезни. Результаты нашей работы были учтены при создании приказа «О мерах по организации оказания паллиативной помощи больным с ВИЧ-инфекцией» (Приказ Министерства Здравоохранения и Социального развития Российской Федерации от 17.09.2007 год № 610).
Практическая значимость работы и внедрение в практику.
В работе представлены материалы наблюдений за тяжелыми пациентами с ВИЧ/СПИД, проанализирован спектр сопутствующих и оппортунистических заболеваний, способы их лечения с использованием этиотропных и синдромальных методов лечения, включая антиретровирусную терапию.
Приведена динамика проявлений и осложнений оппортунистических инфекций, а также различных сопутствующих заболеваний: бактериальных инфекций у больных с ВИЧ - инфекцией вследствие употребления опиатов, с развитием сепсиса, септического эндокардита, септических пневмоний и хронического вирусного гепатита в цирротической стадии. На основании этих данных разработаны показания для госпитализации в отделение паллиативной медицины, представлен опыт оказания синдромальной помощи тяжелым больным (купирование боли, уход за пролежнями и др.) с участием специально обученного персонала. Доказано, что этим пациентам необходимы были различные виды специализированного лечения, в том числе хирургического, а также паллиативная помощь и социальная поддержка, которые могут быть оказаны в рамках единого стационара.
Результаты исследования широко используются в регионах России. Результаты научно-практических разработок внедрены в лечебную деятельность Санкт-Петербургского Центра по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями, а также клинической инфекционной больницы им. Боткина, применяются в учебном процессе курса «ВИЧ-медицина» кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. И.П.Павлова.
Апробация работы.
Материалы по теме исследования доложены и обсуждены на второй и третьей конференции по вопросам лечения ВИЧ/СПИДа в Восточной Европе и Центральной Азии (Москва, май 2008, 2009 годы). Проведены практические занятия по паллиативной медицине с врачами региональных центров СПИДа и обучающих циклах Санкт-Петербургских ЛПУ и районных поликлиник. В 2004 году при участии автора создана «Школа для ВИЧ-инфицированных пациентов и их родственников», которая продолжает работать в течение 5 лет. По материалам исследования осуществляется чтение лекций обучающего курса «ВИЧ-медицина» Американского международного союза здравоохранения на базе Санкт-Петербургского Центра СПИДа.
По материалам исследований опубликовано 16 печатных работ, в том числе в журналах, рецензируемых ВАК.
Положения, выносимые на защиту.
Представлены результаты многолетнего опыта работы отделения паллиативной медицины, структура, динамика вторичных и оппортунистических заболеваний, перспективы оказания помощи тяжелым и социально дезадаптированным больным с ВИЧ-инфекцией.
Установлено, что основными причинами смерти до назначения АРВТ явились: генерализованный туберкулез, цитомегаловирусная инфекция, генерализованные микозы (криптококкоз), а также ВИЧ-ассоциированные опухоли.
Результаты многолетнего опыта работы первого в России отделения паллиативной медицины для тяжелых социально дезадаптированных больных с ВИЧ-инфекцией позволили выделить группы пациентов, нуждающихся в «хосписном» сопровождении в стационаре, и/или в амбулаторно-поликлинических условиях. К ним относятся больные с тяжелыми и резидуальными проявлениями и осложненными оппортунистическими инфекциями (ЦМВ хориоретинит, токсоплазмоз головного мозга), декомпенсированным циррозом печени, метастатическими опухолями и септикопиемией с тромбоэмболиями, с сопровождающими их рецидивирующим кандидозом и герпесом, как проявлениями тяжелого ВИЧ-иммунодефицита. Подход к их лечению нередко требует соблюдения противоэпидемического режима, что затрудняет перевод больных в общесоматические ЛПУ.
Выделена группа больных с полиорганными поражениями и туберкулезом, дифференциальная диагностика которых являлась основанием для комплексных лабораторных и инструментальных методов обследования с участием специалистов мультидисциплинарной команды до перевода больных в специализированный стационар.
На защиту выносится положение о возможности и перспективе назначения АРВТ больным с ВИЧ-инфекцией, при условии соблюдения этапного наблюдения с привлечением мультидисциплинарной команды специалистов и участием медицинского персонала.
Личный вклад автора.
Автором лично осуществлялся клинико-лабораторный и инструментальный мониторинг 997 больных при разных стадиях ВИЧ-инфекции с продолжительностью наблюдения на протяжении 6 лет. Полностью выполнен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы. Разработан план исследования, собраны данные из первичной медицинской документации, изучен анамнез, клиническое обследование всех пациентов проведено лично автором. Составлена программа математико-статистической обработки материала и сама обработка проводилась с личным участием автора. Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций, выполнено автором лично. Доля автора в накоплении информации — 100%; в математико-статистической обработке — более 80%; в обобщении и анализе материала — 100%.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из вводной части, обзора литературы, трех глав собственных наблюдений по материалам исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения, библиографического указателя (154 источников, в том числе — 31 работа зарубежных авторов). Диссертация изложена на 153-х страницах машинописного текста, иллюстрирована 12 таблицами, 9 рисунками
Актуальные проблемы ВИЧ-инфекции
В Российской Федерации на 01.01.2009 г. зарегистрировано 469016 случаев ВИЧ-инфекции, из них в 2008 году выявлено 50671 человек. Эпидемическая ситуация по ВИЧ/СПИДу в стране неблагополучная [77;78]. Показатель пораженности населения в 2007 году составлял 274,7; в 2008 году - 308,3. Заболеваемость на 100 тыс. населения - 31,4 и 35,7 соответственно.
В некоторых городах России инфицировано до 8% мужчин в возрасте 15-30 лет. Доля женщин, в числе выявленных инфицированных, достигает 33,5% (157 тысяч человек) [1;42;81]. Не малую роль в развитии эпидемии ВИЧ инфекции играют миграционные потоки. В Россию ежегодно прибывают более 12 миллионов человек и одновременно выезжают около 11 миллионов мигрантов. В 2008 году среди легальных мигрантов было выявлено: 1579 случаев ВИЧ инфекции, 4948 случаев инфекций передающихся половым путем (ИППП), 3449 случаев туберкулеза, 2693 других инфекционных болезней [43;44]. Эпидемия ВИЧ-инфекции считается самой разрушительной в мире [51]. Не смотря на то, что произошло уже почти тридцать лет и приобретен опыт оценки эпидемии, выявление вируса, разработаны принципы профилактики и лечения ВИЧ-инфицированных больных, эпидемия остается неуправляемой [73;76]. По информации объединенной программы ООН по ВИЧ /СПИДу ЮНЭИДС в мире зарегистрировано 36 миллионов человек живущих с ВИЧ инфекцией, 2,7 миллиона новых случаев инфицирования. Два миллиона человек уже умерли от этой инфекции [27;63]. Россия по темпам прироста числа ВИЧ-инфицированных людей занимает одно из лидирующих мест в мире [52]. Количество ВИЧ -инфицированных в стране по официальным данным превышает 450 000 человек. Высказывается мнение, что реальное число людей зараженных вирусом может быть существенно больше [45;78]. На протяжении последнего десятилетия Российская Федерация (РФ) ежегодно теряла значительную часть своих граждан: убыль только в 2006 году составила 687 тысяч, или - 4,8 на 1000 человек в год. Особенно высокая смертность отмечалась среди трудоспособного населения, что получило название феномена гипер смертности [22;65]. Сложившаяся в России демографическая ситуация по ВИЧ/СПИДу, которая в основном, поражает молодежь (к концу 2005 г. 1% возрастной группы от 18 до 24 лет уже был поражен ВИЧ-инфекцией), может нанести практически непоправимый урон трудовым ресурсам нации, что приведет к пагубным экономическим последствиям [65;78]. Из рисунка I видно, что Россия по темпам прироста числа ВИЧ-инфицированных людей занимает одно из лидирующих мест в мире. - Инфицирование при парентеральном употреблении наркотиков в 62% случаев - Продолжающаяся эпидемия наркомании и развитие индустрии сексуальных услуг - Растущее число больных, нуждающихся в лечении АРВТ - Молодой возраст больных - свыше 80% ВИЧ-инфицированных людей в возрасте от 15 до 30 лет В Санкт-Петербурге регистрация ВИЧ-инфекции началась с 1987 года [33]. Можно выделить несколько периодов в развитии эпидемии в городе. Первый - с 1987 по 1995 годы, когда наблюдался медленный рост выявления ВИЧ-инфекции. В этот период преобладал половой гомо-и гетеросексуальный пути передачи. Далее, с 1996 года по 2001 год - вирус попал в среду инъекционных потребителей наркотиков и наблюдался значительный рост заболеваемости. За первые 12 лет регистрации 1987-1999 годы было выявлено 792 случаев ВИЧ-инфекции. С 2000 года на фоне эпидемии в Российской Федерации в Санкт- Петербурге произошел более значительный эпидемиологический подъем заболеваемости и к 2001 году этот показатель на 100 тысяч населения составил 218,6 (рис. 2). Показатели заболеваемости ВИЧ-инфекцией в Санкт-Петербурге в 3-5 раз превышают в среднем по России. Показатель распространенности ВИЧ-инфекции в Санкт-Петербурге составил в 2007 году - 686,8 на 100 тыс. населения, при средне российском значении 260,8, в 2008 году - 761,7 на 100 тыс. человек населения или 0,7 % (в России 0,3%), что, по мнению экспертов, является уже опасным для экономики региона. На рисунке 3 показан неуклонный рост числа людей, живущих с ВИЧ-инфекцией в Санкт-Петербурге. К 2009 году, официально зарегистрировано более 26 тысяч человек. Разница между числом выявленных больных (34,8 тыс. человек) и проживающими в городе обусловлена: смертью части больных, переездом их в другие регионы, уклонением от диспансеризации, попаданием в места лишения свободы и другими причинами [13].
В настоящее время происходит существенное увеличение значимости полового пути передачи, который вытесняет инъекционный путь заражения у потребителей наркотиков [30;32]. За последние 3 года (2007-2009 годы) более чем в 2 раза чаще происходит заражение половым путем. В возрастной структуре больных доминировали лица моложе 30 лет, на долю которых приходилось 57-62%. В последние годы увеличивается количество ВИЧ-инфицированных людей старше 30 лет с одновременным снижением показателей заболеваемости в группах молодого возраста. Так, в 2005 году на эту возрастную группу приходилось 37,8%, в 2008 году, уже 47%.
ВИЧ-инфекция является длительно текущей инфекционной болезнью, характеризующейся поражением иммунной системы и развитием оппортунистических заболеваний, приводящих к гибели больного. Основные этапы лечения заболевания отражены в клинической классификации ВИЧ-инфекции, разработанной и используемой в нашей стране [72].
Общая характеристика больных с ВИЧ-инфекцией, методы обследования и лечения
Клиническая часть работы выполнена в Санкт-Петербургском Городском центре по профилактике и борьбе со СПИД в 2003-2008 годы.
Основная часть анализируемого материала собрана в ходе работы отделения паллиативной медицины центра СПИДа. Установление диагноза и оценка степени прогрессирования заболевания проводились в соответствии с Российской классификацией (2006 год). Всем больным проводилось обследование по специально разработанной карте пациента (приложение 3).
Клиническое наблюдение за больными с ВИЧ-инфекцией включало выяснение анамнеза заболевания, эпидемиологических данных, клинический осмотр с обследованием систем и органов в динамике, оценку тяжести основного заболевания по стадиям и выраженности клинических проявлений, выявление сопутствующей патологии и осложнений.
Учитывая тяжесть состояния пациентов, разнообразие оппортунистических инфекций, тяжесть сопутствующей патологии был проведен анализ пациентов на «поздних» стадиях болезни и с тяжелыми сопутствующими патологиями. Всего таких пациентов за всего годы наблюдения составило 997. Для изучения были выделены 2 группы пациентов за последние 2 года (2007-2008 годы). Первая группа 110 человек с ВИЧ-инфекцией с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, социально дезадаптированные, вторая группа 106 пациентов с тяжелыми оппортунистическими заболеваниями. Более детально группы описаны в главе 3.
Диагноз ВИЧ-инфекции у всех больных был подтвержден выявлением специфических антител к ВИЧ (и антигена р24) при серологическом исследовании крови в иммуноферментном анализе (ИФА). Для подтверждения специфичности реакции использовался метод иммунного блотинга (ИБ). Все реакции проводились с использованием коммерческих тест систем как отечественного — «ДС-ИФА-ВИЧ-АГ/АТ-скрин» (ООО» НПО Диагностические системы», Н.Новгород), «КомбиБест-ВИЧ-1,2 АГ/AT (ЗАО «Вектор Бест», Новосибирск), «ВИЧ-АГ/АТ-ИФА-Авиценна» и «ВИЧ 1,2+О-Блот Авиценна» (ООО МЦ «Авиценна, Санкт-Петербург), так и импортного производства- «Genscreen ULNRA HIV Ag/Ab и «New Lov BLOT» («Bio-Rad», Франция), Architect HIV Ag/Ab Combo («Abbot», Германия), «Genetic Systems HIV-1 Antigtn» («Bio-Rad», Франция), «HIV Combi Elecsys» «Roche diagnostics» США.
Иммуноферментный анализ (ИФА) выявляет суммарные антитела к белкам ВИЧ. В основе ИФА лежит связывание иммобилизированных на микропланшетах вирусных антигенов с антителами больного с последующим выявлением комплекса антиген-антитело с помощью проявляющейся системы (коньюгата антивидовых антител с ферментом). Метод довольно специфичен (99%) и достаточно чувствителен (93-99%). Отрицательные результаты (в среднем это 5% случаев) приходятся на ранние сроки от момента инфицирования, когда антител в сыворотке крови еще мало, или на терминальные фазы болезни, когда организм уже не в состоянии синтезировать антитела в силу резкого истощения иммунной системы. Ложноположительные реакции встречаются в 0,02-0,5%) случаев у больных с аутоиммунными заболеваниями, при инфекции, вызванной вирусом Эпштейна-Барр, когда происходит перекресная реакция антител к ревматоидному фактору, вирусу Эпштейна-Барр или к молекулам главного комплекса гистосовместимости.
Иммунный блотинг (ИБ) используется при диагностике ВИЧ-инфекции в качестве экспертного метода. ИБ позволяет определить антитела к отдельным белкам вируса, которые предварительно нанесены на нироцеллюлозную мембрану (стрип). Количественные методы определения ВИЧ в периферической крови показали, что высокие уровни виремии коррелируют с увеличением риска клинической прогрессии заболевания. Вирусную нагрузку (количество копий РІЖ ВИЧ в 1 мл плазмы крови) пациентам определяли с помощью коммерческой тест-системы «Cobas Amplicor HIV-1 Monitor Test» производства «Roche Diagnosis» (Франция), разрешенной к применению на территории России. В основе тестирования лежат пять этапов: выделение РНК из плазмы крови; обратная транскрипция, в результате которой на матрице РНК-мишени синтезируется комплементарная ДНК (кДНК); амплификации кДНК с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР); гибридизация продуктов амплификации с олигонуклеотидными зондами, специфичными к ДНК-мишени и детекция продуктов амплификации, сходных с зондами, колориметрическим методом.
В данном тесте обратная транскрипция и амплификация РНК ВИЧ-1 и количественного стандарта (КС) РНК протекают одновременно. КС - это неинфекционный РНК-транспорт, который содержит идентичные с РНК ВИЧ-1 места связывания с биотинилированными праймерами, входящими в реакционную смесь, и отличную от РНК ВИЧ-1 последовательность для избирательной гибридизации с олигонуклеотидным зондом.
КС с известным количеством копий вносится в каждый образец на этапе выделения РНК, а далее присутствует на всех этапах реакции: обратной транскрипции, амплификации, гибридизации и детекции. Уровни РНК ВИЧ-1 в тестируемых образцах определяются сравнением сигналов от РНК ВИЧ-1 и от КС для каждого образца. Использование КС, таким образом, позволяет нивелировать ингибирующий эффект каждого конкретного образца на процесс амплификации, и обеспечивает более точное определение содержания РНК ВИЧ-1.
Сопутствующие заболевания у больных с ВИЧ-инфекцией
Проведен анализ 110 пациентов первой группы. Эта группа включала в себя активных потребителей наркотических веществ (или пациентов с абстинентным синдромом), у которых были изучены сопутствующие патологии: хронические вирусные гепатиты (в цирротической стадии и в стадии субкомпенсации), сепсис с тромбоэндокардитами, эпидуриты, остеомиелиты, оппортунистические инфекции; а также социальный статус пациентов. По данным анамнеза срок инфицирования составлял от 2-х до 8-ми лет (табл.9).
У наблюдаемых больных проанализирована степень приверженности, возможность и необходимость назначения АРВТ. По социальному статусу эта группа пациентов распределялась следующим образом:
Из 110-ти больных - 6 (5,4%) человек работали; лица без определенного места жительства — 6 (5,4%) человек; инвалиды - 26 (23,7%) человек; остальные - 72 (65,5%) человек являлись не работающими гражданами. В данной группе мужчины составляли 83, а женщины - 27 человек. Возраст пациентов, в среднем, составлял от 20-ти до 45-ти лет. Данная группа состояла из активных потребителей наркотиков - 92 (83,6%) человека и 18 (16,4%) человек в ремиссии от 6-ти месяцев и более. Все больные этой группы заразились ВИЧ-инфекцией при внутривенном употреблении наркотических веществ. Среди них хроническими вирусными гепатитами болели: гепатитом С - 62 (56,3%) человека, гепатитами В+С -43(39,1%)) человека, гепатитом В - 2 (1,8%) человека и 3 (2,8% ) человека были с гепатитами неверифицированной этиологии.
Как правило, активные наркопотребители были доставлены в стационар бригадами скорой помощи в крайне тяжелом состоянии с множеством сопутствующих заболеваний и запущенных вторичных и/или оппортунистических болезней.
В соответствии с классификацией В. И. Покровского (2006 год) на момент поступления в отделение больные этой группы находились в клинической стадии ВИЧ-инфекции: 3 - 9 (8,2%); 4А - 71 (64,5%); 4Б - 20 (18,3%); 4В - 10 (1,0%) стадии с множественными вторичными заболеваниями (орофарингеальный кандидоз, кандидоз пищевода, простой и опоясывающий герпес с выраженным болевым синдромом).
Клинические проявления цирроза печени наблюдались у 42 (38,2%) пациентов, из которых в фазе субкомпенсации находились 27 больных. Достоверной разницы в частоте развития цирроза печени у больных гепатитом В и С не было, но при. гепатите В+С цирроз развивался значительно чаще, чем при моно гепатите В (р 0,05).
У пациентов, которые находились в стадии декомпенсации цирроза печени, на УЗИ были обнаружены: выраженные диффузные изменения печени, диаметр воротной вены более 14 мм, асцит; на фиброгастродуоденоскопии (ФГДС): варикозно расширенные вены пищевода и желудка. ФГДС проводилась всем пациентам, имеющим хронические вирусные гепатиты, а также для решения вопроса о лигировании вен пищевода. Проводилась прицельная биопсия и исследование на хелико-бактер (21 человек). Всего было проведено лигирование вен пищевода 12-ти пациентам. После выполнения лигирования вен пищевода 11-ти пациентам была назначена АРВТ, так как уровень CD4-лимфоцитов у них был ниже 350 кл/мкл. Пациентам с хроническими вирусными гепатитами АРВТ назначалась с учетом гепатотоксичности противовирусных препаратов и тщательного контроля уровня аминотрансфераз и белковосинтетической функции печени [48].
При исследовании результатов ФГДС у этих пациентов было выявлено: дивертикулы пищевода - 4 человека, язвы пищевода - 8 человек, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки - 14 человек, антральный гастрит - 13 человек и другие патологии. При рефрактерных асцитах хирургами использовалась методика временного дренирования брюшной полости ПВХ катетером с внутренним диаметром 1,4 мм по Сильдингеру [50]. В этой группе пациентов проведено 8 лечебно-диагностических лапароцентезов у больных с цирротическими стадиями хронического, вирусного гепатита. Процедура хорошо переносилась пациентами и-давала возможность исследования асцитическои жидкости на. туберкулез, онкологические маркеры, чувствительностью антибиотикам.
У пациентов с рефрактерными асцитами, как правило, наблюдались значительные ограничения дыхания, нарушения деятельности сердца, и они дополнительно нуждались в консультации кардиолога. Рентген грудной клетки был проведением необследованным больным.
По данным ряда авторов у больных с ВИЧ-инфекцией вследствие инъекционного пути заражения наиболее часто диагностируются вирусные гепатиты [17;55;86;110].
Проводились исследования на маркеры гепатитов (анти-HAV, HbsAg, HbeAg, HbcorAg, анти-HCV, анти-HDV), при необходимости -молекулярно-биологические исследования на гепатит С: качественный тест и вирусная нагрузка. Пять пациентов из данной группы получали в поликлинике центра СПИДа противовирусную терапию по хроническому вирусному гепатиту: Пегасис 180 мкг в неделю с рибавирином от 800 до 1200 мг/сутки (в зависимости от массы тела). Двое из этих пациентов на фоне приема препаратов употребляли наркотические вещества и были госпитализированы в отделение с септическим эндокардитом и эпидуритом. Остальные пациенты самовольно прекратили лечение и были госпитализированы с токсическими полинейропатиями, которые возникали на фоне приема психостимулирующих веществ.
Противовирусная терапия назначалась после консультирования больного психологом, наркологом, с учетом уровня CD4 клеток, гемоглобина, тромбоцитов, АлАТ и лигирования вен пищевода. Невозможность назначения антиретровируснои терапии,по мнению ряда авторов, возникала в случаях декомпенсированного цирроза по Чайдлу-Пью в стадии В и С [88; 121]. Эти пациенты, нуждались в трансплантации печени. Они получали симптоматическую терапию и в последующем выписывались домой.
Гнойно-бактериальные процессы, которые1 характеризовались развитием: сепсиса, наблюдались у 24-х человек (включая: тромбоэндокардиты» — 8, эпидуриты — 6, остеомиелиты — 8); токсические осложнения после приемов алкоголя и наркотических веществ (такие, как полинейропатии) - у 15-ти пациентов. У 3-х пациентов имелась ВИЧ-полинейропатия.
Этапы оказания медицинской помощи больным с ВИЧ-инфекцией
Ситуация по ВИЧ-инфекции остается сложной и общее число зарегистрированных инфицированных ВИЧ среди россиян за 23 года наблюдения к 31 декабря 2009 года составило 529 828 человек по данным Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИД. Показатель зарегистрированного количества людей живущих с ВИЧ среди всего населения России (пораженность ВИЧ-инфекцией) к концу 2009 составит 338,5 на 100 тыс. населения. Количество новых случаев ВИЧ-инфекции в 2009 году, в пересчете на 100 тыс. населения страны составило 41,2%.
В связи со сложившейся ситуацией открытие отделения паллиативной медицины на базе СПб ГУЗ «Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями» в декабре 2002 года было в этой связи актуальным.
Необходима была активная и всеобъемлющая помощь неизлечимому больному с целью уменьшения его страданий и достижения лучшего качества жизни. Основными принципами работы отделения являются: мультидисциплинарный подход, возможность длительного пребывания, доступность и бесплатность медицинской помощи.
Сформулированный еще в 2002-2004 годы девиз оптимизма отделения «надежда для безнадежных» (Виноградова Е. Н) был пророчески оправдан в 2005-2006 годах, когда в клиническую практику была внедрена высокоактивная антиретровирусная терапия.
Паллиативная терапия не исключала наличия хосписа для умирающих больных. Ранее хосписы предназначались для больных с онкологическими заболеваниями, но когда в сферу паллиативной медицины попали больные с ВИЧ-инфекцией в стадии СПИДа, возникла необходимость выделения больных, которым было показано назначение АРВТ. Этот вопрос решался комиссией с учетом последующего продолжения приема АРВТ в условиях стационара, поликлиники и дома. Важным компонентом при этом являются психологическая и социальная помощь, которая может быть оказана по типу этапного сопровождения больного, как ведение случая. На основании результатов длительного комплексного клинико-лабораторного и инструментального обследования больных, поступающих в отделение паллиативной медицины первично и/или повторно после лечения в поликлиниках и на дому с участием мультидисицплинарнои команды специалистов, оказывающих медицинскую, социальную и психологическую помощь пациентам, определена и выделена последовательность их наблюдения. Направление больных первично в отделение паллиативной медицины осуществлялось врачами поликлинического отделения центра СПИДа (68%), районных поликлиник (12%), перевод из стационаров города (20%). Повторно больные направлялись после консультативного (комиссионного) решения врачей поликлинического отделения центра СПИДа. В состав комиссии входят: зам. главного врача по стационару, зам. главного врача по поликлинике, зав. отделением паллиативной медицины. Переводы и выписка пациентов из отделения паллиативной медицины решаются с участием врачей отделения, консультантов, родственников, специалистов по социальной работе. Больные с ВИЧ-инфекцией нуждаются в комплексной, не только медицинской, но и психолого-социальной помощи в отделении паллиативной медицины. Помощь должна быть актуальной, постоянной, пожизненной. В отделение госпитализируются крайне тяжелые, социально дезадаптированные пациенты в стадии СПИДа, нередко с осложненными оппортунистическими инфекциями, с психологическими дефектами, приводящими к невозможности пребываниями в семье, больные в терминальной стадии. 115 Показания для перевода больных ВИЧ-инфекцией в палаты паллиативной помощи: 1. Терминальная стадия болезни (146 больных за 6 лет наблюдения). 2. ВИЧ-инфекция стадия 4В, осложненная последствиями перенесенной нейроинфекции с развитием парезов, плегий, нарушением функций тазовых органов, существенно ограничивающих способность к самообслуживанию пациента (164 пациента за 6 лет наблюдения). 3. Онкологические заболевания 4 стадии у больных на разных стадиях ВИЧ-инфекции (22 пациента за все годы наблюдения - 18 ВИЧ-ассоциированные опухоли и 4 пациента, у которых ВИЧ-инфекция выступала, как сопутствующее заболевание). 4. Энцефалополинейропатия различной этиологии тяжелой степени (212 пациентов за все годы наблюдения). 5. Заболевания опорно-двигательного аппарата, как осложнение сопутствующего заболевания или оппортунистической инфекции, существенно ограничивающие способность к самообслуживанию пациента, независимо от стадии ВИЧ-инфекции (186 пациентов за все годы наблюдения). 6. Хронические заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем, осложненных сердечной недостаточностью II и III стадии или дыхательной недостаточностью II и III стадии с сепсисом и тромбоэндокардитами (106 пациентов за все годы наблюдения). 7. Пациенты, которым была показана антиретровирусная терапия, но осуществить ее было сложно в силу отсутствия приверженности и мотивации к лечению и необходимостью особого сопровождения пациентов в отделении и после выписки из стационара (269 пациентов за все годы наблюдения). 8. Социальные показания у больных, получающих АРВТ, с тяжелыми оппортунистическими инфекциями, или сопутствующими заболеваниями, в том числе активные наркопотребители (152 пациента за все годы наблюдения). Пациенту, нуждающемуся в паллиативной помощи необходимо обеспечить полноценное медицинское обследование и лечение основного и сопутствующих заболеваний, подбор оптимальной схемы купирования болевого синдрома. В дальнейшем возможно пребывание пациента на дому с организацией медицинского патронажа пациента квалифицированным средним медперсоналом, при необходимости обеспечить консультацию врача. На терминальной стадии заболевания пациент нуждается в симптоматической терапии, купировании болевого синдрома, квалифицированном уходе, оказании психологической и духовной помощи. Пациент совместно с родственниками имеет право выбрать, где и в каких условиях ему уйти из жизни. В связи с социальным неблагополучием многих больных с ВИЧ-инфекцией наиболее достойные условия ухода из жизни для них существуют в отделении паллиативной терапии, где пациент и его родственники имеют возможность получить все виды необходимой помощи, оказываемые квалифицированной мультидисциплинарной командой.
![Туберкулез органов дыхания в сочетании с ВИЧ-инфекцией [Электронный ресурс]](/i/i/4470/182835.png "Туберкулез органов дыхания в сочетании с ВИЧ-инфекцией [Электронный ресурс] Кузьмин Олег Александрович")
