Содержание к диссертации
Введение
Часть I. Обзор литературы
Глава 1. Клинико-психологическая характеристика больных вич-инфекцией и факторы приверженности антиретровирусной терапии 13
1.1. Приверженность больных лечению и проблема
проведения антиретровирусной терапии при ВИЧ инфекции 13
1.2. Современные классификации ВИЧ-инфекции, показания к назначению антиретровирусной терапии и оценка ее эффективности 19
1.3. Психологические особенности ВИЧ-инфицированных пациентов 29
1.4. Факторы, влияющие на приверженность пациентов антиретровирусной терапии 33
1.5. Способы определения приверженности антиретровирусной терапии и методы преодоления неприверженности лечению 42
Резюме к главе 1 47
Часть II. Собственные исследования
Глава 2. Материалы и методы исследования 48
2.1. Объекты исследования 48
2.2. Методы исследования 53
2.2.1. Методы верификации диагноза ВИЧ-инфекции 53
2.2.2. Клинико-анамнестические и социально-демографические методы 54
2.2.3. Лабораторные методы исследования крови 54
2.2.4. Методы оценки приверженности АРВТ 56
2.2.5. Методы оценки психологического статуса 57
2.3. Статистическая и математическая обработка данных 63
Глава 3. Принципыопределенияприверженности больныхвич-инфекциейантиретровирусной терапии 64
3.1. Традиционный и кластерный подходы к группировке данных в соответствии с критериями приверженности АРВТ 64
3.2. Факторы, влияющие на приверженность АРВТ и не связанные с основным заболеванием 68
3.3. Факторы, влияющие на приверженность АРВТ и связанные с условиями приема антиретровирусных препаратов 85
Резюме к главе 3 95
Глава 4. Клинико-лабораторная и психологическая оценкаприверженностиантиретровирусной терапииубольныхвич-инфекцией 97
4.1. Клиническая оценка больных ВИЧ-инфекцией и кластеры приверженности АРВТ 97
4.2. Лабораторная оценка больных ВИЧ-инфекцией и кластеры приверженности АРВТ 108
4.3. Психологическая оценка больных ВИЧ-инфекцией и кластеры приверженности АРВТ 117
Резюме к главе 4 127
Глава 5. Факторы риска неприверженности антиретровирусной терапии у больных вич-инфекцией и способы их выявления 128
5.1. Оценка субъективно отмечаемых факторов риска
неприверженности АРВТ у больных ВИЧ инфекцией 128
5.2. Оценка отмечаемых лечащим врачом факторов риска неприверженности АРВТ у больных ВИЧ-инфекцией 132
5.3. Оценка отмечаемых психологом факторов риска неприверженности АРВТ у больных ВИЧ-инфекцией 135
5.4. Общая оценка приверженности АРВТ 137
Резюме к главе 5 160
Заключение и обсуждение 162
Выводы 180
Практические рекомендации 182
Список литературы 183
- Современные классификации ВИЧ-инфекции, показания к назначению антиретровирусной терапии и оценка ее эффективности
- Клинико-анамнестические и социально-демографические методы
- Факторы, влияющие на приверженность АРВТ и не связанные с основным заболеванием
- Лабораторная оценка больных ВИЧ-инфекцией и кластеры приверженности АРВТ
Современные классификации ВИЧ-инфекции, показания к назначению антиретровирусной терапии и оценка ее эффективности
Для изучения приверженности больных ВИЧ-инфекцией антиретровирусной терапии использована кластерная модель классификации имеющихся признаков приверженности.
Показано определенное соответствие предложенной кластерной модели приверженности больных ВИЧ-инфекцией антиретровирусной терапии традиционному трудно осуществляемому в клинических условиях способу характеристики приверженности. Для характеристики кластерной модели приверженности антиретровирусной терапии введен коэффициент приверженности, являющийся отношением числа высоко приверженных пациентов к числу неприверженных больных. Доказана эффективность введенного коэффициента для характеристики распределения больных ВИЧ-инфекцией по кластерам приверженности АРВТ. Установлено, что среди факторов, не связанных с ВИЧ-инфекцией и имеющих социодемографический характер ведущее влияние на формирование приверженности антиретровирусной терапии оказывает семейное положение и образование пациента, а среди факторов аддикции – уровень его зависимости от частоты приема алкоголя. Отмечено, что в режиме получения антиретровирусной терапии наибольшее значение имеют смена препаратов в процессе лечения, формирование резистентности больных к препаратам антиретровирусного действия и количество принимаемых таблеток в день.
Выявлено, что среди клинико-лабораторных признаков ВИЧ-инфекции больной в наибольшей степени реагирует уровнем приверженности антиретровирусной терапии на наличие полинейропатии, лихорадки, анемии, величину вирусной нагрузки, содержание CD4+ лимфоцитов в крови в соответствии со стадией инфекционного процесса.
В ходе психологического тестирования больных ВИЧ-инфекцией доказана взаимосвязь между приверженностью антиретровирусной терапии и уровнем тревожности, регистрируемой с помощью шкалы Шихана.
Предложен новый способ определения приверженности антиретровирусной терапии у больных ВИЧ-инфекцией путем совместного заполнения врачом и пациентом вновь разработанной системы опросников и системы их оценки. Практическая значимость Практическая значимость проведенного исследования вытекает из использования новых методических принципов оценки приверженности больных ВИЧ-инфекцией антиретровирусной терапии на основе кластерного анализа базы данных, включающей результаты обследования 280 пациентов.
На основе детального изучения факторов, имеющих, социодемографический, клинико-лабораторный, фармакотерапевтический, психологический характер и потенциально способных оказывать влияние на приверженность антиретровирусной терапии, был определен и статистически обоснован набор наиболее информативных барьерных признаков.
Для оценки информативности факторов риска по формированию неприверженности антиретровирусной терапии предложен коэффициент приверженности АРВТ. Данные по значению набора информативных барьерных факторов были положены в основу разработки нового способа оценки и прогнозирования приверженности антиретровирусной терапии, предполагающего совместное участие врача и пациента в заполнении специальных опросников. Создана единая шкала оценки результатов опроса в системе «врач-больной» и показана относительно высокая диагностическая точность тестирования приверженности АРВТ, соответствующая ее кластерной модели. Разработан алгоритм проведения тестирования, способствующего развитию системы мероприятий по специальной подготовке больных ВИЧ-инфекцией к пожизненному лечению и формированию у них приверженности АРВТ.
Основные положения, выносимые на защиту 1. Методической основой для исследования факторов, влияющих на формирование приверженности антиретровирусной терапии у больных ВИЧ инфекцией, может служить кластерная модель. 2. В соответствии с кластерной моделью к числу социодемографических факторов, влияющих на приверженность антиретровирусной терапии у больных ВИЧ-инфекцией, следует отнести семейное положение, уровень образования, зависимость от приема алкоголя. 3. Кластерная модель приверженности антиретровирусной терапии у больных ВИЧ-инфекцией позволяет установить наиболее информативные факторы риска неприверженности в режиме приема препаратов антиретровирусного действия, среди клинико-лабораторных и психологических признаков заболевания. 4. Характеристики кластеров приверженности антиретровирусной терапии у больных ВИЧ-инфекцией могут быть положены в основу нового способа и алгоритма определения приверженности АРВТ.
Клинико-анамнестические и социально-демографические методы
ВИЧ-инфекция создала прецедент, когда для достижения устойчивого терапевтического результата пациентам необходимо длительное время принимать большое количество лекарств. При этом лечение имеет длительный, практически пожизненный характер и требует от пациентов точного соблюдения рекомендаций врачей по соблюдению режима назначенной терапии [22].
Очевидно, что традиционно пассивная роль пациента не может обеспечить его адекватное участие в лечении такого заболевания как ВИЧ-инфекция, что требует от врача осознания партнерской роли пациента в терапевтическом процессе при том, что в настоящее время отмечается рост числа пациентов, нуждающихся в лечении данного заболевания. Пациент привносит в этот процесс свои биологические и социально-психологические особенности, врач - профессиональные навыки. В специальной литературе для характеристики проблем, возникающих при назначении и приеме антиретровирусной терапии, утвердился термин "приверженность" [144].
В зарубежной литературе проблема приверженности лечению активно обсуждается с 70-х годов прошлого столетия. Для определения понятия степени выполнения пациентом назначений врача предлагалось множество терминов, но не все из них были приняты. Буквально «быть приверженным» — означает «следовать», «быть верным чему-то», что очень важно для многих препаратов. Исторически первым стал использоваться термин «комплаентность», который определялся как «повиновение» медицинским назначениям [193]. Позднее, с появлением свидетельств о необходимости активной роли пациента в лечении было предложено несколько вариантов замены этого термина: «приверженность лечению», «соблюдение назначений», «конкордантность» и другие. В настоящее время в литературе используется два из них: «приверженность лечению» и, реже - «комплаентность» (последний - в несколько ином, чем ранее, значении) [157]. По сути, эти термины являются синонимами, поскольку считается, что оба определяют степень способности пациента участвовать в лечении (в том числе и в выборе метода лечения, в определении времени начала и окончания лечения и т.п.), подчеркивая при этом первостепенную важность активности самого пациента. К сожалению, как показала общемировая практика, высокий уровень комплаентности пациентов – явление нечастое, что, безусловно, снижает эффективность лечения, приводит к возникновению и распространению резистентных штаммов вируса и многим другим неблагоприятным последствиям [9]. Что касается термина «приверженность лечению», то он в настоящее время является рекомендованным ВОЗ [8].
Понятие «приверженность лечению» включает следующие элементы: (1) прием всех назначенных препаратов в правильном количестве, в предписанных врачом дозах; (2) прием всех препаратов в установленное время; (3) прием препаратов в соответствии с указанным пищевым режимом; (4) учет взаимодействия с другими препаратами или наркотическими веществами; (5) правильное хранение лекарств для соблюдения их эффективности и безопасности [81, 83, 101, 127, 156, 168].
Модель «приверженность» рассматривает процесс лечения как осознанное желание пациента начать лечение и осознанное, основанное на доказательных данных сотрудничество врача и пациента [40]. Предполагается, что врач предоставляет пациенту полноценную и достоверную информацию о его заболевании, состоянии, возможностях лечения, а решение принимает сам пациент, хотя и при помощи доктора. По мнению экспертов, следствием такого перехода должно стать появление у пациентов осознанной приверженности лечению. Готовность лечиться на протяжении всей жизни основано полностью на интеллектуальном понимании пациентом необходимости ведения системной терапии. При этом ситуация еще более усложняется, когда лечение (применение лекарственного средства) вызывает нежелательные эффекты, которые сами по себе могут рассматриваться как болезнь [76]. В связи с этим «лекарственная приверженность» при ВИЧ-инфекции определяется как способность человека, живущего с ВИЧ/СПИДом, участвовать в выборе и начале терапии, умении справляться и следовать конкретному лечебному режиму для того, чтобы держать контроль над репликацией вируса (ВИЧ) и улучшать функционирование иммунной системы [52]. В настоящее время специалисты в области ВИЧ/СПИДа прилагают достаточно много усилий для формирования у пациентов психологической установки на приверженность лечению [29], поскольку в условиях непрерывного размножения вируса иммунодефицита человека достижение успеха лечения возможно только при непрерывном супрессивном действии антиретровирусных препаратов [144].
В количественном отношении приверженность лечению определяют как соотношение принятых пациентом дозировок к назначенным, выражая ее в процентах. Таким образом, принятие всех предписанных доз своевременно и с учетом требований соответствует 100% приверженности, прекращение приема препаратов на основании самостоятельно принятого пациентом решения означает крайнюю степень неприверженности – 0% [8]. Многочисленные исследования доказывают тот факт, что поведение пациента зачастую не соответствует предписанному ему врачом. Так, известно, что среди пациентов, которым назначаются лекарственные средства для лечения хронических заболеваний, обычно половина прекращает лечение, а среди тех, кто продолжает принимать препараты, только 50–60% соблюдают все предписанные дозы [51, 57, 99], при этом процент несоблюдения предписаний колеблется от 15 до 93%. Такой разброс данных говорит не только о разнице в группах населения, но и о расхождениях в методах исследования и критериях оценки приверженности лечению [40], а разработка таких методов является довольно актуальной проблемой.
Таким образом, приверженность лечению – ключевой момент, определяющий успех антиретровирусной терапии. Для достижения успеха лечения ВИЧ-инфекции супрессивное действие антиретровирусных препаратов должно быть таким же непрерывным, как и процесс репродукции вирусов, в связи с этим считается, что для успеха лечения, например, ингибиторами протеазы ВИЧ, необходима приверженность АРВТ на уровне 95% и выше [33, 146]. Значение приверженности лечению при ВИЧ-инфекции было подтверждено, в частности, группой ученых из Франции и Кот-д Ивуара, проведших проспективное открытое многоцентровое исследование, в результате которого было выявлено что антиретровирусная терапия с перерывами, сопровождалась значительным (в 2,5 раза) повышением частоты тяжелых инфекций [180]. Выживаемость пациентов, исходы заболевания, профилактика рецидивов и качество жизни существенно выше у лиц, приверженных терапии [77, 98, 148, 151]. При сокращении приверженности на 10% увеличивается риск прогрессирования заболевания на 16%, в 4 раза возрастает риск смерти [137].
Факторы, влияющие на приверженность АРВТ и не связанные с основным заболеванием
В первый интервал вошли 81 (28,9%) человек из 280 испытуемых. Среди них высоко приверженных пациентов было 57 человек (70,4%), второй кластер составили условно приверженные пациенты – 16 человек (19,8%), неприверженных к терапии выявлено 8 человек (9,8%). Как следует из этих данных, среди пациентов, которым назначена терапия и которые находились в сроках адаптации к ней, большинство проявили себя как высоко приверженные, что говорит о том, насколько человек изначально готов принимать терапию.
В сроках от 1 до 5 лет большинству пациентов уже была подобрана постоянная адекватная терапия, и пациент имел определенный опыт приема препаратов. На этих сроках основной задачей было сформировать у пациента установку пожизненно принимать терапию четко по временному графику, без пропусков и запаздывания по времени, с учетом диеты, если она рекомендована для данной схемы. В эти сроки приема АРВТ опрошено наибольшее количество испытуемых – 151 (53,9%) человек. В данной группе отмечается наиболее высокий уровень высоко приверженных пациентов – 90 (59,6%) человек; меньшую группу составили больные, периодически дающие себе послабление в приеме терапии 40 (26,5%) человек. Неприверженных пациентов в данном временном отрезке приема АРВТ составили 21 (13,9%) человек.
В периоде приема терапии более 5 лет оказалось 48 (17,2%) человек, это наименьшая группа среди принимающих терапию. Как и в предыдущих группах, пациенты были разделены на кластеры по уровню приверженности. Как и в других случаях, в кластер высоко приверженных вошло наибольшее количество пациентов – 32 (66,7%) человека. При личной беседе с пациентами этой группы складывалось впечатление, что больных уже не тяготит необходимость приема терапии, она абсолютно «не мешает жизни». Условно приверженных было 13 (27,1%) испытуемых, то есть в 2,5 раза меньше, чем высоко приверженных, а неприверженных было еще меньше – всего 3 человека (6,2%).
Гетерогенность при сопоставлении подгрупп по длительности приема АРВТ и кластерам приверженности к терапии достоверного характера не носила, то есть фактор длительности приема АРВТ значимого влияния на формирование приверженности не оказывал.
При проведении АРВТ у большинства пациентов была осуществлена смена препаратов по различным причинам. Чаще всего это было связано с плохой переносимостью прежней схемы АРВТ, при этом особое место занимали побочные эффекты препаратов, развитие на них аллергических реакций, а также невозможность приема некоторых препаратов в связи с распорядком дня и стилем жизни определенных больных.
Влияние процедуры замены одной группы препаратов на другую на формирование приверженности к проведению АРВТ у больных ВИЧ-инфекцией в целом анализировалось с использованием однофакторного дисперсионного анализа на основании данных, представленных в таблице 21. Aнализу на численный состав кластеров подвергались 2 группы пациентов – без замены схемы лечения и при наличии таковой. Кластер приверженности Частота встречаемости Замена схемы лечения количество человек % Не было замены (n = 126) 1 93 73,8% 22 17,5% 11 8,7% Была замена при отсутствии побочных эффектов (n = 154) 1 86 55,8% 47 30,5% 21 13,7% Примечание: критерий Фишера (F) равен 3,729 при р = 0,025
Исследования показали, что использованный в данном случае принцип подразделения на группы приводил к гетерогенности кластерного состава пациентов (F = 3,729 при p 0,05) и требовал более детального анализа приверженности АРВТ у таких больных с помощью КП АРВТ (рисунок 9).
Замена схемы лечения у больных ВИЧ-инфекцией и коэффициенты их приверженности АРВТ
В первую группу вошло наибольшее количество пациентов – 126 (45%) человек. Рассматривая их по степени приверженности, было выявлено, что подгруппу высоко приверженных пациентов составили 93 (73,8%) человека. Условно приверженные составили кластер из 22 человек (17,5%), 11 человек (8,7%) можно было отнести к неприверженным пациентам. Коэффициент приверженности АРВТ был довольно высоким и составлял 8,5. Вторая группа была более значительной по составу, поскольку замена схемы лечения регистрировалась довольно часто. В этой группе число высоко приверженных пациентов значительно сократилось (55,8%), а число неприверженных столь же значительно возросло (13,7%), что привело к более чем двукратному падению величины коэффициента приверженности АРВТ по сравнению с первой группой – 4,1.
Поскольку группа больных с заменой препарата была столь значительна, а причины смены схемы лечения довольно разнообразны, было решено отдельно проанализировать влияние на приверженность АРВТ причин замены препаратов. При этом у 109 человек (70,8%) среди тех, кому производилась смена схемы лечения, имело место несколько причин.
Для дальнейшего анализа был выделен ряд поводов для замены терапии, которые регистрировались с достаточной частотой: (1) наличие выраженных побочных эффектов от приема препаратов – 90 человек (58,4%); (2) замена на аналоги последнего поколения – 87 человек (56,5%); (3) резистентность к препаратам антиретровирусного действия – 62 человека (40,3%); (4) беременность – 7 человек (14,3%); (5) необходимость смены препаратов из-за самостоятельного прекращения их приема – 19 человек (12,3%); (6) в связи с началом терапии сопутствующего хронического гепатита С – 14 человек (9,1%); (7) в связи с приемом больших доз алкоголя – 11 человек (7,1%).
Результаты исследования всех этих групп на гетерогенность распределения по кластерам приверженности АРВТ представлены в таблице 22, а по величине коэффициентов приверженности антиретровирусной терапии в случае гетерогенности данных – на рисунке 10. Интересно отметить, что причина замены препаратов, судя по составу кластеров приверженности АРВТ, практически не влияла состав кластерных групп за исключением только тех случаев, когда смена схемы лечения происходила после того, как пациент на относительно длительный срок переставал принимать препараты в соответствии с собственным решением.
Лабораторная оценка больных ВИЧ-инфекцией и кластеры приверженности АРВТ
Больной А., 31 года, проживает в Москве. Не имеет семьи, живет с родителями, получил средне-специальное образование. Работает сборщиком мебели. Употреблял ПАВ внутривенно. Последний эпизод употребления ПАВ – пять месяцев назад.
Состоит на учете в МГЦ СПИД 1998 г., когда впервые была выявлена ВИЧ-инфекция. Получает АРВТ в течение 2 лет. Однократно была смена АРВТ один раз из-за побочных эффектов, один раз по резистентности, 4 раза была замена АРВТ на аналогичные препараты. Получает 6 таблеток препаратов в сутки. Ограничения в еде по поводу терапии нет. При личной беседе пациент пропуск терапии длительностью в 1 месяц отрицает. В течение двух лет был пропуск в одну неделю, в связи с тем, что уезжал и забыл препараты взять с собой. Отмечает пропуски препарата длительностью в один день с частотой 1 раз в 5 месяцев. Один раз в 4 месяца может пропустить случайно дозу препарата, чаще вечернюю.
Пациент принимает препараты четко по времени, с разницей до 30 минут, однако, один раз в три неделе может быть запаздывание до двух часов. О приеме очередной дозы препарата, больной помнит сам. Препараты с собой носит в пакетике. Дома хранит АРВТ в тумбочке. Дневника приема 154 препаратов не ведет. Больной не получал поддержку в виде консультации «Равный равному». Ближние родственники о диагнозе знают. Живет с родителями, на работе о заболевании коллеги не знают. Больной находился на стационарном лечении в отделении 2-7 с 23.04.2010г. по 05.05.2010г. На момент обследования: вирусная нагрузка – 477000 копий/мл. Число CD4+ лимфоцитов – 177 клеток/мл. Гемоглобин – 98 г/л, эритроциты – 3,32 109/л. Учитывая наличие антител к ВИЧ, аускультативную картину легких, экзантему, энантему, эпидемиологический анамнез, лабораторно инструментальное обследование, консультацию специалистов, выставлен диагноз: Основной: ВИЧ-инфекция, стадия 4А, фаза ремиссии на фоне АРВТ: орофарингеальный кандидоз, себорейный дерматит.
Сопутствующий: Хронический гепатит С, вне обострения. Хронический бронхит, обострение. Анемия средней степени тяжести. Поверхностный антральный гастрит. Дуоденогастральный рефлюкс. Лечение: Антибактериальная терапия: цефазолин 3г/сут в/м 10 дней. АРВТ: стокрин, эпивир, видекс; симптоматическая терапия. Выписан в удовлетворительном состоянии 05.05.2010г.
Результаты тестирования по анкете лечащего врача: Стадия ВИЧ-инфекции Информативный клинико-лабораторный признак Оценка Стадия 4А Есть анемия 2,8 Нет анемии Вирусная нагрузка в диапазоне 100-500 тыс. копий/мл 1,0 Вирусная нагрузка в диапазоне 5 тыс. копий/мл Вирусная нагрузка в другом диапазоне Есть лихорадка неясного генеза Нет лихорадки неясного генеза 4,6 Число CD4+ лимфоцитов в крови 250 клеток/мл 1,8 Число CD4+ лимфоцитов в крови 250-500 клеток/мл Число CD4+ лимфоцитов в крови 500 клеток/мл Сумма баллов 10,2 Результаты тестирования по шкале самооценки тревоги Шихана: В течение последней недели насколько Вас беспокоили (отвечайте только один ответ на каждый вопрос)
Внезапные неожиданные приступы тревоги, сопровождающиеся тремя или более из выше перечисленных признаков, возникающие по незначительным поводам или без повода (т.е. когда Вы НЕ находитесь в ситуации, которая, по Вашему опыту, может вызвать приступ) Х 19.Внезапные неожиданные приступы, сопровождающиеся только одним или двумя из выше перечисленных признаков, возникающие по незначительным поводам или без повода (т.е. когда Вы НЕ находитесь в ситуации, которая, по Вашему опыту, может вызвать приступ) Х 20.Периоды тревоги, нарастающей по мере того, как Вы готовитесь сделать что-то, что, по Вашему опыту, может вызвать тревогу, причем более сильную, чем ту, что в таких ситуациях испытывает большинство людей Х 21.Избегание пугающих Вас ситуаций Х 22.Состояние зависимости от других людей Х 23.Напряженность и неспособность расслабиться Х 24.Тревога, «нервозность», беспокойство Х 25.Приступы повышенной чувствительности к звуку, свету и прикосновению Х 26.Приступы поноса Х 27.Чрезмерное беспокойство о собственном здоровье Х 28.Ощущение усталости, слабости и повышенной истощаемости Х 29.Головные боли и боли в шее Х 30.Трудности засыпания Х 31.Просыпание среди ночи или беспокойный сон Х 32.Неожиданные периоды депрессии, возникающие по незначительным поводам или без повода Х 33.Перепады настроения и эмоций, которые в основном зависят от того, что происходит вокруг Вас Х 157
Повторяющиеся и неотступные представления, мысли, импульсы или образы, которые Вам кажутся тягостными, противными, бессмысленными или отталкивающими Х 35.Повторение одного и того же действия как ритуала, например, повторные перепроверки, перемывание и пересчет при отсутствии в этом действительной необходимости Х Сумма баллов по шкале Шихана 23 баллов
Антитела к ВИЧ впервые выявлены в 2005 г., стала на учет в МГЦ СПИД С 2008г, по медицинским показаниям назначена АРВТ. Принимает 5 таблеток в сутки, в течение 1,5 лет. В течение этого времени замены препаратов не проводилось. В жизни у пациентки отсутствовали длительные пропуски в приеме АРВТ, хотя один раз в 3 месяца бывают пропуски терапии в один день, связанные с тем, что больная находится вне дома и не может в присутствии окружающих принимать препараты. Приблизительно 1 раз в 2 недели бывает запаздывание в приеме препаратов до двух часов. О необходимости приема очередной дозы препарата пациентке напоминает будильник на сотовом телефоне. С собой препараты не носит. Дома хранит в ящике стола. Муж ВИЧ-инфицирован. Дневник о принимаемой терапии не ведет. Родственники в курсе о проблемах в здоровье пациентки.
