Содержание к диссертации
Введение
Часть I. Обзор литературы
Глава 1. Клинико-психологическая характеристика больных вич-инфекцией и факторы приверженности антиретровируснои терапии 13
1.1. Приверженность больных лечению и проблема проведения антиретровирусной терапии при ВИЧ-инфекции 13
1.2. Современные классификации ВИЧ-инфекции, показания к назначению антиретровирусной терапии
и оценка ее эффективности 19
1.3. Психологические особенности ВИЧ-инфицированных пациентов 29
1.4. Факторы, влияющие на приверженность пациентов антиретровирусной терапии 33
1.5. Способы определения приверженности антиретровирусной терапии и методы преодоления неприверженности лечению 42
Резюме к главе 1 47
Часть II. Собственные исследования
Глава 2. Материалы и методы исследования 48
2.1. Объекты исследования 48
2.2. Методы исследования
2.2.1. Методы верификации диагноза ВИЧ-инфекции 53
2.2.2. Клинико-анамнестические и социально-демографические методы 54
2.2.3. Лабораторные методы исследования крови 54
2.2.4. Методы оценки приверженности АРВТ
2.2.5. Методы оценки психологического статуса 57
2.3. Статистическая и математическая обработка данных 63
Глава 3. Принципы определения приверженности больных вич-инфекцией антиретровируснои терапии 64
3.1. Традиционный и кластерный подходы к группировке данных в соответствии с критериями приверженности АРВТ 64
3.2. Факторы, влияющие на приверженность АРВТ и не связанные с основным заболеванием 68
3.3. Факторы, влияющие на приверженность АРВТ и связанные с условиями приема антиретровирусных препаратов 85
Резюме к главе 3 95
Глава 4. Клинико-лабораторная и психологическая опенка приверженности антиретровируснои терапии у больных вич-инфекцией 97
4.1. Клиническая оценка больных ВИЧ-инфекцией и кластеры приверженности АРВТ 97
4.2. Лабораторная оценка больных ВИЧ-инфекцией и кластеры приверженности АРВТ 108
4.3. Психологическая оценка больных ВИЧ-инфекцией и кластеры приверженности АРВТ 117
Резюме к главе 4 127
Глава 5. Факторы риска неприверженности антиретровируснои терапии у больных ВИЧ инфекцией и способы их выявления 128
5.1. Оценка субъективно отмечаемых факторов риска неприверженности АРВТ у больных ВИЧ инфекцией 128
5.2. Оценка отмечаемых лечащим врачом факторов риска неприверженности АРВТ у больных ВИЧ-инфекцией 132
5.3. Оценка отмечаемых психологом факторов риска неприверженности АРВТ у больных ВИЧ-инфекцией 135
5.4. Общая оценка приверженности АРВТ 137
Резюме к главе 5 160
Заключение и обсуждение 162
Выводы 180
Практические рекомендации 182
Список литературы
- Факторы, влияющие на приверженность пациентов антиретровирусной терапии
- Клинико-анамнестические и социально-демографические методы
- Факторы, влияющие на приверженность АРВТ и не связанные с основным заболеванием
- Психологическая оценка больных ВИЧ-инфекцией и кластеры приверженности АРВТ
Факторы, влияющие на приверженность пациентов антиретровирусной терапии
ВИЧ-инфекция создала прецедент, когда для достижения устойчивого терапевтического результата пациентам необходимо длительное время принимать большое количество лекарств. При этом лечение имеет длительный, практически пожизненный характер и требует от пациентов точного соблюдения рекомендаций врачей по соблюдению режима назначенной терапии [22].
Очевидно, что традиционно пассивная роль пациента не может обеспечить его адекватное участие в лечении такого заболевания как ВИЧ-инфекция, что требует от врача осознания партнерской роли пациента в терапевтическом процессе при том, что в настоящее время отмечается рост числа пациентов, нуждающихся в лечении данного заболевания. Пациент привносит в этот процесс свои биологические и социально-психологические особенности, врач - профессиональные навыки. В специальной литературе для характеристики проблем, возникающих при назначении и приеме антиретровирусной терапии, утвердился термин "приверженность" [144].
В зарубежной литературе проблема приверженности лечению активно обсуждается с 70-х годов прошлого столетия. Для определения понятия степени выполнения пациентом назначений врача предлагалось множество терминов, но не все из них были приняты. Буквально «быть приверженным» — означает «следовать», «быть верным чему-то», что очень важно для многих препаратов. Исторически первым стал использоваться термин «комплаентность», который определялся как «повиновение» медицинским назначениям [193]. Позднее, с появлением свидетельств о необходимости активной роли пациента в лечении было предложено несколько вариантов замены этого термина: «приверженность лечению», «соблюдение назначений», «конкордантность» и другие. В настоящее время в литературе используется два из них: «приверженность лечению» и, реже - «комплаентность» (последний - в несколько ином, чем ранее, значении) [157]. По сути, эти термины являются синонимами, поскольку считается, что оба определяют степень способности пациента участвовать в лечении (в том числе и в выборе метода лечения, в определении времени начала и окончания лечения и т.п.), подчеркивая при этом первостепенную важность активности самого пациента. К сожалению, как показала общемировая практика, высокий уровень комплаентности пациентов - явление нечастое, что, безусловно, снижает эффективность лечения, приводит к возникновению и распространению резистентных штаммов вируса и многим другим неблагоприятным последствиям [9]. Что касается термина «приверженность лечению», то он в настоящее время является рекомендованным ВОЗ [8].
Понятие «приверженность лечению» включает следующие элементы: (1) прием всех назначенных препаратов в правильном количестве, в предписанных врачом дозах; (2) прием всех препаратов в установленное время; (3) прием препаратов в соответствии с указанным пищевым режимом; (4) учет взаимодействия с другими препаратами или наркотическими веществами; (5) правильное хранение лекарств для соблюдения их эффективности и безопасности [81, 83, 101, 127, 156, 168].
Модель «приверженность» рассматривает процесс лечения как осознанное желание пациента начать лечение и осознанное, основанное на доказательных данных сотрудничество врача и пациента [40]. Предполагается, что врач предоставляет пациенту полноценную и достоверную информацию о его заболевании, состоянии, возможностях лечения, а решение принимает сам пациент, хотя и при помощи доктора. По мнению экспертов, следствием такого перехода должно стать появление у пациентов осознанной приверженности лечению. Готовность лечиться на протяжении всей жизни основано полностью на интеллектуальном понимании пациентом необходимости ведения системной терапии. При этом ситуация еще более усложняется, когда лечение (применение лекарственного средства) вызывает нежелательные эффекты, которые сами по себе могут рассматриваться как болезнь [76]. В связи с этим «лекарственная приверженность» при ВИЧ-инфекции определяется как способность человека, живущего с ВИЧ/СПИДом, участвовать в выборе и начале терапии, умении справляться и следовать конкретному лечебному режиму для того, чтобы держать контроль над репликацией вируса (ВИЧ) и улучшать функционирование иммунной системы [52]. В настоящее время специалисты в области ВИЧ/СПИДа прилагают достаточно много усилий для формирования у пациентов психологической установки на приверженность лечению [29], поскольку в условиях непрерывного размножения вируса иммунодефицита человека достижение успеха лечения возможно только при непрерывном супрессивном действии антиретровирусных препаратов [144].
В количественном отношении приверженность лечению определяют как соотношение принятых пациентом дозировок к назначенным, выражая ее в процентах. Таким образом, принятие всех предписанных доз своевременно и с учетом требований соответствует 100% приверженности, прекращение приема препаратов на основании самостоятельно принятого пациентом решения означает крайнюю степень неприверженности - 0% [8]. Многочисленные исследования доказывают тот факт, что поведение пациента зачастую не соответствует предписанному ему врачом. Так, известно, что среди пациентов, которым назначаются лекарственные средства для лечения хронических заболеваний, обычно половина прекращает лечение, а среди тех, кто продолжает принимать препараты, только 50-60% соблюдают все предписанные дозы [51, 57, 99], при этом процент несоблюдения предписаний колеблется от 15 до 93%. Такой разброс данных говорит не только о разнице в группах населения, но и о расхождениях в методах исследования и критериях оценки приверженности лечению [40], а разработка таких методов является довольно актуальной проблемой.
Таким образом, приверженность лечению - ключевой момент, определяющий успех антиретровирусной терапии. Для достижения успеха лечения ВИЧ-инфекции супрессивное действие антиретровирусных препаратов должно быть таким же непрерывным, как и процесс репродукции вирусов, в связи с этим считается, что для успеха лечения, например, ингибиторами протеазы ВИЧ, необходима приверженность АРВТ на уровне 95% и выше [33, 146].
Клинико-анамнестические и социально-демографические методы
ВИЧ-инфекция диагностировалась на основании эпидемиологических, клинических данных, подтверждалась обнаружением специфических антител к белкам вируса иммунодефицита человека 1 типа методом иммуноферментного анализа (ИФА) и РНК ВИЧ методом полимеразной цепной реакции (ПНР).
Определение в сыворотке крови маркеров ВИЧ-инфекции методом ИФА проводилось с использованием комплекта аппаратуры планшетный фотометр «OPSYS MR» (ридер) фирмы «THERMOLAB-SYSTEMS» (Финляндия), планшетный вошер 11112-428 фирмы «ИММЕДТЕХ» (Россия), принтер «EPSON» (Япония) при помощи диагностических тест-систем ЗАО «Вектор-Бест» (Россия). Полгшеразная цепная реакция (ПЦР) для качественного и количественного определения РНК ВИЧ в крови осуществлялась с использованием набора аппаратуры «StepOne Realime PCR System» (США). Принцип используемого метода определения РНК ВИЧ методом обратной транскрипции и полимеразной цепной реакции (ОТ-ПЦР) «ОТ-ГЕПАТОГЕН-С КОЛИЧЕСТВЕННЫЙ» (Аналитика, Россия) основан на использовании процесса обратной транскрипции РНК и последующей амплификации комплементарной ДНК (кДНК), заключающейся в повторяющихся циклах: температурной денатурации ДНК, отжига праймеров с комплементарными последовательностями и последующей достройкой полинуклеотидных цепей с этих праймеров Taq-полимеразой. Исследование состояло из следующих этапов: выделение РНК (пробоподготовка), реакция обратной транскрипции, ПЦР-амплификация кДНК ВИЧ в режиме реального времени для количественного определения вирусной нагрузки в соответствии с инструкцией по применению прибора и реагентов.
В процессе опроса и анкетирования больных ВИЧ-инфекцией устанавливались следующие социально-демографические данные, не связанные с основным заболеванием: пол, возраст, семейное положение, место проживания, образование, рабочая деятельность, пребывание в местах лишения свободы, наличие факторов аддикции (частый прием алкоголя, прием психоактивных веществ), наличие опыта длительного приема лекарственных препаратов в случае хронических заболеваний в анамнезе. При анализе клинико-анамнестических данных, связанных с развитием ВИЧ-инфекции, устанавливались следующие признаки: - длительность приема АРВТ, - замена препаратов при проведении АРВТ, - наличие побочных эффектов от применения препаратов АРВТ, - количество принимаемых таблеток в сутки, - связь АРВТ с приемом пищи. Учитывая цели исследования, более детально оценивались клинические проявления ВИЧ-инфекции на основании жалоб, анамнестических данных, объективного обследования, инструментальной диагностики, данных лабораторных исследований. Дальнейшая оценка симптомов и синдромов заболевания проводилась в соответствии со стадией ВИЧ-инфекции на момент обследования.
Гемометрия. Общий анализ крови проводился на гематологическом анализаторе фирмы "BECMAN-COULTER" (США) в соответствии с инструкцией по применению данного прибора. Определялся следующий набор показателей: абсолютное число эритроцитов, абсолютное содержание гемоглобина, относительный показатель гематокрита, абсолютное число тромбоцитов, абсолютное число лейкоцитов, абсолютное и относительное число гранулоцитов, абсолютное и относительное число лимфоцитов, абсолютное и относительное число моноцитов.
Полимеразная цепная реакция (ПЦР) для качественного и количественного определения РНК HIV в крови осуществлялась с использованием набора аппаратуры «StepOne Realime PCR System» (США). Для оценки вирусной нагрузки при ВИЧ-инфекции применялись следующие критерии оценки результатов ПЦР: (1) очень низкая - менее 5000 копий/мл, (2) низкая - от 5000 до 100000 копий/мл, (3) высокая - от 100000 до 500000 копий/мл, (4) очень высокая - более 500000 копий/мл.
Иммунологические методы исследования крови. Материалом для иммунологических лабораторных исследований являлась венозная кровь. Забор крови проводился у пациентов утром натощак количеством 5 мл в пробирки Vacuum Tube EDTA.K3 (цельная кровь). Исследование крови на число CD4+- лимфоцитов осуществлялось в течение двух часов после забора и проводилось с использованием проточного цитофлуориметра BD FACS Canto II (Becton Dickinson, США) после автоматизированной пробоподготовки цельной крови с помощью станции автоматической пробоподготовки BD FACS Sample Prep Assistant II (Becton Dickinson, США) в соответствии с инструкцией по применению приборов и моноклональных антител. Абсолютное число CD3+/CD4+ клеток определялось с использованием следующих моноклональных антител (МКАТ): меченные PerCP-Cy5.5 anti-CD45 МКАТ, меченные FITC anti-CD3 МКАТ, меченные РЕ-Су7 anti-CD4 МКАТ. Для оценки уровня падения числа CD4+ клеток в крови анализировались 4 варианта: (1) более 500 клеток/мл, (2) от 250 до 500 клеток/мл, (3) от 100 до 250 клеток/мл, (4) менее 100 клеток/мл.
Есть кто-то рядом, когда я в беде 2 Есть кто-то, с кем я могу разделить свои беды и радости 3 Моя семья на самом деле хочет мне помочь 4 Я получаю эмоциональную поддержку, в которой нуждаюсь от моей семьи 5 У меня есть кто-то, с кем я чувствую себя хорошо 6 Мои друзья в действительности пытаются мне помочь 58 Я могу рассчитывать на моих друзей, когда мне плохо 8 У меня есть друзья, с которыми я могу разделить свои беды и радости 9 Есть кто-то особый в моей жизни, кого заботят мои чувства 10 Моя семья хочет помочь мне в принятии решения 11 Я могу говорить о своих проблемах с моими друзьями 12 Моя семья поддерживает меня в трудной ситуации Восприятие социальной поддержки как вариант внешнего ресурса совладания с трудностями эмоционального плана может быть оценено при помощи многомерной шкалы восприятия социальной поддержки (M.S.P.S.S.), которая была разработана Д. Зиметом в 1988г и адаптирована к использованию на русском языке в исследованиях Сироты Н.А. и Ялтонского В.М. в 1994г [16А]. Шкала представляет собой краткое, измеряемое самосообщение, оценивающее субъективное восприятие социальной поддержки в 12-балльном рейтинге. Шкала предназначена для обследования подростков и взрослых и направлена на диагностику средовых копинг-ресурсов. Она оценивает эффективность и адекватность социальной поддержки по трем аспектам — «семья», «друзья» и «значимые другие». Шкала рассматривается Д. Зиметом как психометрический зонд с хорошей надежностью, адекватной факторной и конструктивной валидностью, простой для обследования и экономящий время инструмент. Она включает в себя 12 пунктов утверждений, которые оцениваются в 1 балл каждое, если на них дается утвердительная реакция. Обследуемый должен обвести кружком те пункты, с которыми он согласен. Затем проводится подсчет общей оценки восприятия социальной поддержки в баллах по каждому из трех аспектов в отдельности с помощью существующего «ключа оценки». Максимальное количество баллов указывает на преобладание данного источника социальной поддержки испытуемого.
Факторы, влияющие на приверженность АРВТ и не связанные с основным заболеванием
К факторам риска неприверженности, связанным у больных ВИЧ инфекцией с условиями приема АРВТ, следует отнести: - замену одной схемы лечения на другую при отсутствии объективных причин и мотивации больного к приему АРВТ; - высокий уровень лекарственной нагрузки при приеме АРВТ (более 7 таблеток в день).
Для оценки каждого фактора риска приверженности АРВТ рекомендован коэффициент приверженности АРВТ, вычисленный как отношение числа больных с высокой приверженностью к числу больных, неприверженных АРВТ. Данный раздел исследования посвящен выявлению особенностей каждого кластера приверженности АРВТ на клиническом, лабораторном и психологическом уровне. При этом клиническая оценка базируется на объективно отмеченных симптомах ВИЧ-инфекции, характерных для той или иной стадии инфекционного процесса, которые потенциально могут влиять на формирование приверженности АРВТ. Среди лабораторных признаков исследованию подвергаются наиболее часто используемые и характерные для ВИЧ-инфекции лабораторные критерии заболевания. Изучение психологического статуса больного проводилось на основе анкет, позволяющих оценить те виды социальной поддержки, психологические особенности реакции пациента на стресс и уровня его тревожности, которые могли бы оказать влияние на формирование приверженности АРВТ.
Стадия 4Б. Потеря массы тела более 10%; необъяснимая диарея или лихорадка более 1 месяца; волосистая лейкоплакия; туберкулез легких; повторные или стойкие вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов; повторный или диссеминирующий опоясывающий лишай; локализованная саркома Капоши.
Стадия 4В. Кахексия; генерализованные вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные заболевания; пневмоцистная пневмония, кандидоз пищевода, бронхов, легких; внелегочный туберкулез; атипичные микобактериозы; диссеминированная саркома Капоши; поражения центральной нервной системы различной этиологии.
Соотношение частоты встречаемости отдельных клинических проявлений ВИЧ-инфекции, наиболее часто отмечаемых лечащими врачами в историях болезни пациентов, вошедших в исследование, в соответствии со стадиями заболевания, представлено на рисунке Рисунок лишний раз подтверждает хорошо известную зависимость клинических проявлений ВИЧ-инфекции от стадии заболевания. Если на субклинической стадии 3 единственным регистрируемым симптомом инфекционного процесса служила лимфаденопатия, то на стадиях 4Б-4В разнообразие клинических признаков достигает максимума. При этом к категории наиболее часто встречающихся клинических проявлений ВИЧ 100 инфекции относятся орофарингеальный кандидоз, опоясывающий герпес, пневмония, полинейропатия, кахексия. Довольно часто регистрировались лихорадка, разнообразные поражения кожи, энцефалопатия, лимфаденопатия.
Учитывая тесную взаимосвязь клинических проявлений со стадией ВИЧ-инфекции, дальнейший анализ их взаимосвязи с приверженностью больного АРВТ проводился в соответствии с этапом инфекционного процесса, при этом анализу подвергались только те признаки заболевания, частота встречаемости которых превышала 10% и позволяла, таким образом, оценить ее статистически.
Возможная взаимосвязь между наличием орофарингеального кандидоза и приверженностью АРВТ на основе определения кластерной принадлежности больных анализировалась на основе данных, представленных в таблице 24.
Как следует из таблицы, наличие явлений орофарингеального кандидоза у больных ВИЧ инфекцией достоверно не влияло на гетерогенность их распределения по кластерам приверженности АРВТ.
Поражение легких занимает значительное место в клинической картине ВИЧ-инфекции, при этом довольно частым и тяжелым проявлением этой патологии служит пневмония. ВИЧ-ассоциированная пневмония очень разнообразна по этиологическим факторам - она может быть бактериальной, грибковой, протозойной, вирусной природы. В нашем исследовании бактериальная пневмония с наибольшей частотой регистрировалась на стадиях 4Б-4В, а пневмоцистная пневмония грибковой природы служила клиническим признаком стадии 4В.
Вероятность влияния развития пневмонии различной этиологии на приверженность больных ВИЧ-инфекцией антиретровирусной терапии анализировалась по данным таблицы 25. Как и в случае орофарингеального кандидоза, развитие пневмоний не делало распределение больных по кластерам приверженности АРВТ гетерогенным.
Одно из ведущих мест в клинических проявлениях ВИЧ-инфекции у обследованных больных занимали разнообразные поражения кожи. Кожные поражения в наших исследованиях регистрировались у 21% больных в разные сроки болезни, при этом нередко у одного больного наблюдалось два или более кожных поражений одновременно. Наиболее частым спутником ВИЧ-инфекции на стадии 4А оказывался опоясывающий герпес, второе место по частоте встречаемости на этой стадии занимал себорейный дерматит. На стадии 4В с примерно одинаковой частотой регистрировались опоясывающий герпес и гнойные поражения кожи. Поскольку у больных ВИЧ-инфекцией кожные поражения склонны к обширному распространению и тяжелому рецидивирующему течению, больной не может не обращать на них внимание, и по этой причине принципиально возможно их влияние на приверженность пациентов АРВТ. Исследование таких влияний методом однофакторного дисперсионного анализа представлено в таблице 26.
Психологическая оценка больных ВИЧ-инфекцией и кластеры приверженности АРВТ
В результате к кластеру 1 были отнесены больные с наиболее высокими баллами (в среднем 2,91 из 3 баллов максимальной оценки), то есть лица, высоко приверженные АРВТ, к кластеру 2 - условно приверженные со средним расчетным баллом 2,36, а к кластеру 3 -неприверженные с минимальным средним баллом - 1,75. В результате распределение больных по группам приверженности по сравнению с субъективным подходом изменилось: высоко приверженные составили группу из 179 человек, средний балл у которых полностью соответствовал расчетному по кластеру - 2,91; умеренно приверженные - 69 человек со средним баллом, очень близким к расчетному - 2,37; неприверженные - 32 человека со средним баллом 1,74, то есть тоже близким к расчетному. Отличие от традиционного метода касалось, прежде всего, доли неприверженных больных (8%), в меньшей степени - высоко приверженных (5%) и условно приверженных (2%), при этом изменился не только количественный, но и качественный состав обследованных в каждой группе.
Таким образом, кластерный подход позволил сделать определение приверженности больных более объективным и помог избежать недостатков традиционной субъективной оценки. Кластерное деление позволяло проводить последующие исследования на более достоверном уровне, однако необходимо помнить, что оно основано на статистических исследованиях и по этой причине не может быть однозначно применено в условиях амбулаторного приема и работы с конкретным пациентом. В связи с этим выполненное нами деление результатов опроса больных на кластеры может служить лишь методической основой для разработки простых и доступных критериев, которые врач-инфекционист может использовать для анкетирования больных ВИЧ-инфекцией и которые не предполагают неоднозначного трактования пациентом. Для того чтобы определить такие доступные критерии кластерной принадлежности, необходимо было, прежде всего, установить факторы, влияющие на приверженность АРВТ.
В связи с этим следующая задача исследований касалась определения влияния на приверженность АРВТ больных ВИЧ-инфекцией факторов, не связанных с основным заболеванием.
Так, к числу этих факторов были отнесены демографические данные больных (пол, возраст), социальные признаки пациента (семейное положение, место проживания, образование, рабочая деятельность, пребывание человека в местах лишения свободы), наличие факторов аддикции (злоупотребление алкоголем, прием наркотиков,), а также некоторые медицинские характеристики в виде опыта длительного приема лекарственных препаратов в случае наличия сопутствующих хронических заболеваний в анамнезе.
В качестве статистического метода оценки данных был использован однофакторный дисперсионный анализ (One Way ANOVA), позволяющий оценить степень гетерогенности данных по критерию Фишера (F) при сопоставлении между собой кластерной принадлежности больных и контролируемого фактора и установить ее достоверный характер. В случаях достоверности различий (р 0,05) при расчете критерия Фишера (F) считалось, что фактор оказывает значительное влияние на распределение больных по кластерной принадлежности.
Количественная оценка значения каждого фактора осуществлялась с использованием предложенного нами коэффициентов приверженности антиретровирусной терапии (КП АРВТ), являющихся отношением числа высоко приверженных пациентов (кластер 1) к числу неприверженных (кластер 3).
Среди всего многообразия проанализированных факторов, не связанных с основным заболеванием (ВИЧ-инфекцией) и потенциально способных повлиять на формирование приверженности АРВТ, было отобрано всего несколько факторов риска неприверженности, а именно: (1) холостой/незамужний статус пациента и его проживание с родителями; (2) отсутствие у пациента высшего и среднего специального образования; (3) прием пациентом алкоголя чаще 1 раза в неделю. Например, была установлена достоверная степень гетерогенности данных при сопоставлении распределения больных по кластерной принадлежности и в соответствии с их семейным положением. Рост числа неприверженных к лечению наиболее четко выявлялся в двух группах - (1) холост/не замужем, проживает с родителями - 15,8%, КП АРВТ = 3,4 балла; (2) женат/замужем, имеет детей - 12,8%, КП АРВТ = 5,1, при том, что в подгруппах «холост/не замужем, проживает отдельно» и «женат/замужем, не имеет детей» доля неприверженных АРВТ составляла всего 6,2-6,8%, КП АРВТ = 10,5. В группе «холост/не замужем, проживает с родителями» рост числа неприверженных АРВТ был выше, а КП АРВТ минимальным и статистически значимо отличался от такового в других группах по семейному положению. Такой вывод особенно важен, поскольку значение оценки семейного положения другими исследователями при анализе неприверженности АРВТ среди женатых/замужних и холостых/незамужних пациентов страдает противоречивостью [46, 56, 148].
Что касается влияния уровня образования, то доля высоко приверженных пациентов среди людей с высшим образованием была наибольшей в процентном отношении - 80,3%, что мы связываем с тем обстоятельством, что хорошо осведомленные и понимающие цель лечения пациенты, как правило, имеют более высокий уровень приверженности. Неприверженных среди пациентов с высшим образованием было только 4 человека (5,6%), а КП АРВТ = 14,3. В противоположность этому, среди лиц со средним профессиональным и общим средним образованием высоко приверженные АРВТ составляли, соответственно, 59,3% и 40%, а неприверженные - от 12,6% до 40%. КП АРВТ при среднем профессиональном образовании составлял 4,7, а при общем среднем образовании - 1,3. Значение образования как барьерного фактора приверженности АРВТ исследователями признается бесспорно [188], что в полной мере соответствует нашим данным.
