Введение к работе
Актуальность проблемы. Широкое распространение ВИЧ-инфекции на территории России начиная с 1998 г. было обусловлено проникновением вируса в среду потребителей инъекционных наркотиков (ПИН), которое в начале 2000-х годов достигло масштабов эпидемии. (В.В.Покровский и соавт. 2008). Общность групп риска, источников инфекции, путей и механизмов её передачи предопределило высокую частоту ассоциации ВИЧ-инфекции и вирусного гепатита С. К концу 2010 г. более чем у 500 тысяч жителей Российской Федерации установлен диагноз ВИЧ-инфекции. В 56,2% случаев заражение вирусом иммунодефицита человека произошло при внутривенном введении психоактивных веществ (В.В. Покровский, 2013). У 85% этих пациентов в крови обнаруживают серологические маркеры вируса гепатита С, при этом в 75-95% случаев методом ПЦР обнаруживают РНК ВГС, что указывает на активную репликацию вируса (А.В Кравченко и соавт., 2011). Хронические вирусные гепатиты у больных ВИЧ-инфекцией протекают более агрессивно по сравнению с лицами, страдающими только гепатитом В или С, значительно быстрее формируется цирроз печени и чаще развивается гепатоцеллюлярная карцинома. (Moyle J.G., Lalezari J.P., 2008, Vallet-Pichard A., Pol S, 2006). Внедрение высокоактивной антиретровирусной терапии (АРВТ) привело к значительному снижению частоты осложнений и смертности у ВИЧ-инфицированных пациентов (Crum N.F. et al., 2006,. Mocroft A. et al., 2003), но при этом значительно возросла летальность, обусловленная хроническими вирусными заболеваниями печени, которая занимает ведущее место среди причин летальных исходов, не связанных с вторичными заболеваниями (А.В. Кравченко и соавт. , 2011). Наибольшие трудности вызывает необходимость одновременного назначения пациентам лечения ВИЧ-инфекции и ХГС, а эффективность терапии ХГС у больных ВИЧ-инфекцией может зависеть от взаимодействия рибавирина и отдельных АРВП (зидовудин, ставудин, диданозин). До настоящего времени в России не определена оптимальная схема АРВТ у больных ВИЧ-инфекцией, получающих лечение ХГС препаратами ПегИФН и РБВ, не изучена возможность применения отечественного препарата Фосфазид в составе режима АРВТ. Одним из современных подходов оптимизации терапии ХГС препаратами ПегИФН и РБВ является укорочение ее сроков, т.к. при сохранении эффективности лечения существенно повышается комплаентность, уменьшается его стоимость и частота прерывания терапии. Это было убедительно доказано исследованиями эффективности и безопасности лечения ХГС у больных 2 и 3 генотипами вируса, в том числе и у больных ВИЧ-инфекцией. (Carrat F. et al., 2004, Torriani F.J. et al., 2004, Crespo M.. et al., 2006, Nunez M. et al., 2007). Проведены исследования, показавшие возможность укорочения курса терапии ХГС до 24 недель у больных моноинфекцией ХГС с 1 и 4 генотипами вируса, достигших БВО. (P. Ferenci, et al 2008.). УВО был достигнут у 80% больных 1 и 4 генотипами. У больных сочетанной патологией (ВИЧ-инфекция и ХГС) исследований, посвященных укорочению курса лечения ХГС, вызванного 1 генотипом ВГС, не проводились.
Цель работы: Оценить эффективность и безопасность одновременного проведения противовирусной терапии ХГС и антиретровирусной терапии для совершенствования схем лечения больных с сочетанным течением ВИЧ-инфекции и ХГС.
Задачи исследования:
1. Оценить эффективность и безопасность терапии хронического гепатита С ПегИФН и рибавирином у больных ВИЧ-инфекцией.
2. Определить факторы, оказывающие влияние на частоту УВО при терапии хронического гепатита С ПегИФН и рибавирином у больных ВИЧ-инфекцией.
3. Определить возможность применения укороченного курса терапии ПегИФН и рибавирином у больных хроническим гепатитом С в сочетании с ВИЧ-инфекцией при наличии БВО.
4. Оценить эффективность и безопасность терапии хронического гепатита С у больных ВИЧ-инфекцией, получавших и не получавших АРВТ.
5. Сравнить эффективность и безопасность терапии хронического гепатита С у больных ВИЧ-инфекцией, получавших в составе режима АРВТ фосфазид или абакавир.
6. Сравнить эффективность и безопасность терапии хронического гепатита С у больных ВИЧ-инфекцией, получавших в составе режима АРВТ ингибитор протеазы или ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы ВИЧ.
Научная новизна: Впервые в Российской Федерации проведена оценка возможности применения укороченного (24х недельного) курса терапии ХГС ПегИФН и РБВ у больных ВИЧ-инфекцией. Установлено, что при наличии БВО, исходно низкого уровня РНК ВГС (< 400000 МЕ/мл), отсутствии выраженного фиброза печени, курс терапии ХГС у больных ВИЧ-инфекцией может быть сокращен до 24 недель, в том числе и у больных с генотипом 1 ВГС. Показано, что эффективность и безопасность терапии ХГС препаратами ПегИФН и РБВ выше у больных ВИЧ-инфекцией, не нуждающихся в назначении АРВТ. Впервые в России проведена оценка влияния отечественного препарата Фосфазид (в составе схемы АРВТ) на эффективность и безопасность лечения ХГС препаратами ПегИФН и РБВ. Эффективность терапии ХГС была сопоставима у больных ВИЧ-инфекцией, получавших в составе схемы АРВТ препараты фосфазид и абакавир. Не выявлено достоверных различий в эффективности терапии ХГС у больных ВИЧ-инфекцией, получавших в составе схемы АРВТ ИП ВИЧ или ННИОТ.
Практическая значимость: На основании данной работы были разработаны рекомендации по выбору антиретровирусных препаратов для лечения больных ВИЧ-инфекцией, получающих терапию ХГС препаратами ПегИФН и РБВ. Показано, что применение препарата фосфазид в сочетании с РБВ в составе схем сочетанной терапии ВИЧ-инфекции и ХГС не увеличивает частоту нежелательных явлений и не снижает частоту УВО. Не обнаружено принципиальных отличий по эффективности и безопасности терапии ХГС в зависимости от включения в схему АРВТ препаратов группы ИП или ННИОТ, что позволяет в равной мере рекомендовать препараты этих групп в качестве третьего компонента схемы АРВТ у данной категории пациентов. Проведенное исследование позволило определить категорию больных ВИЧ-инфекцией и ХГС, у которых возможно использование 24х-недельного курса ПегИФН и РБВ, в том числе и при наличии генотипа 1 ВГС. На основании полученных результатов разработан алгоритм терапевтической тактики у больных сочетанной патологией (ВИЧ-инфекция и ХГС). Установлено, что при отсутствии показаний для назначения АРВТ и наличии репликации ВГС следует начинать лечение больных сочетанной патологией (ВИЧ и ВГС) с терапии хронического гепатита С, поскольку у таких пациентов эффективность терапии ХГС выше по сравнению с лицами, получавшими одновременно лечение ХГС и АРВТ.
Внедрения полученных результатов: Материалы диссертационной работы используются в учебном процессе кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии Московского государственного медико-стоматологического университета. Результаты исследования используются при подготовке лекций для врачей-инфекционистов при проведении обучающих семинаров и циклов усовершенствования врачей на базе ФБУН «ЦНИИ Эпидемиологии» Роспотребнадзора.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на IV Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням, на 11 международном конгрессе по лекарственной терапии ВИЧ-инфекции (Глазго, Великобритания, 2012), 14th European AIDS Conference/EACS.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, в том числе 4 в изданиях, рекомендуемых ВАК.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 161 страницах машинописного текста, содержит введение, обзор литературы, характеристику клинических наблюдений и методов исследования, результаты собственных исследований, обсуждение результатов, выводы и список литературы, включающий 136 источников (16 отечественных и 120 зарубежных авторов). Работа проиллюстрирована 25 таблицами, 20 рисунками и 3 выписками из историй болезни.
Похожие диссертации на Эффективность и безопасность противовирусной терапии ВИЧ-инфекции и хронического гепатита С у больных сочетанной инфекцией
