Введение к работе
Актуальность исследования. Заболеваемость ВИЧ-инфекцией является актуальной проблемой для здравоохранения, требующей активного изучения (Лобзин Ю.В. и соавт., 2007; Онищенко Г.Г., 2009; Беляков Н.А. и соавт., 2010; Ермак Т.Н., 2010; Покровский В.В., 2010; WHO, 2010; UNAIDS, 2010). Это связано с распространенностью данного заболевания. Так, по данным ВОЗ (2010) ВИЧ-инфекция остается одной из наиболее значимых патологий современного мира. На начало 2010 года в мире проживало более 33,4 млн. человек, инфицированных ВИЧ. Ежегодно 2,7 млн. человек заражается ВИЧ-инфекцией и около 2 млн. человек, в т.ч. 300 тысяч детей умирают от СПИДа. По данным ВОЗ (2009) необходимую антиретровирусную терапию получают менее половины из 9,5 млн. носителей ВИЧ, нуждающихся в ней.
В России на 01.09.2010 года было зарегистрировано 562088 человек (395,8 на 100000 населения), больных ВИЧ-инфекцией. Среди населения возрастной группы 15-49 лет у 0,6% установлен диагноз ВИЧ-инфекции. В 2010 году продолжало возрастать число вновь зарегистрированных больных, за год выявлено 31903 больных. В стране главной причиной заражения по-прежнему остается внутривенное введение наркотических средств нестерильным инструментарием. За первое полугодие 2010 года среди вновь выявленных больных 59,5% – потребители инъекционных наркотиков, 38,2% инфицировались при гетеросексуальном контакте и 2,3% – другими путями. Следовательно, в последние годы в России активизировалась передача ВИЧ от уязвимых групп в основное население половым путем. Возрос в 2010 году удельный вес мужчин, инфицированных при сексуальном контакте с другими мужчинами (Покровский В.В., 2010).
Для России, переживающей острый демографический кризис, проблема ВИЧ-инфекции приобрела особую остроту, так как основная группа заболевших – подростки и люди молодого возраста (Белозеров Е.С. и соавт., 2008; Болехан В.Н. и соавт., 2008; Онищенко Г.Г., 2009; Шахгильдян И.В., 2009; Антонова Т.В., Лиознов Д.А., 2010). Поскольку значительная часть этой возрастной категории попадает в разряд призывных, проблема ВИЧ-инфекции и гемоконтактных вирусных гепатитов приобретает существенное военно-медицинское значение (Буланьков Ю.И., Болехан В.Н., 2007).
Вместе с тем, даже в условиях созданной специализированной службы – Региональных центров по профилактике и борьбе со СПИДом, многие вопросы ВИЧ/СПИДа остаются нерешенными. Особенно это касается вторичных инфекций, в основном определяющих клинику ВИЧ/СПИДа и исход болезни (Онищенко Г.Г., 2003; Бобкова М.Р., 2006; Калинина Н.М. и соавт., 2008; Барлетт Д. и соавт., 2010; Рассохин В.В., Степанова Е.В., 2010).
Всемирная организация здравоохранения в 1999 году объявила о пандемии герпетической инфекции в мире (ВОЗ, 2004). Около 90% населения земного шара инфицировано вирусом простого герпеса, 2-12% страдает рецидивирующими герпесвирусными заболеваниями (Самгин М.А., Халдин А.А., 2002; Рахманова А.Г. и соавт., 2003; Шульженко А.Е., 2006).
Количество больных клинически выраженными формами герпетической инфекции увеличивается каждый год. Актуальность проблемы простого герпеса сегодня настолько значима, что журналисты его называют и отцом рака, братом СПИДа и чумой XXI века. Для этого имеются фактические данные. На Западе в 60-80-е годы прошла сексуальная революция, которая привела к появлению ВИЧ-инфекции и к пятнадцатикратному увеличению заболеваемости герпесом половых органов (Рахманова А.Г. и соавт., 2004; Marks G. et al., 2005).
Сегодня многие теоретические и практические вопросы простого герпеса остаются не решенными.
В связи с пандемией ВИЧ/СПИД значительно обострилась проблема других инфекций герпесвирусной группы: опоясывающего герпеса, саркомы Капоши и других.
Вирусный гепатит, как в нашей стране, так и за рубежом занимает значительное место в общей патологии, нанося обществу существенный социально-экономический ущерб (Онищенко Г.Г., 2008, 2009; WHO, 2010). Из известных в настоящее время типов вируса гепатита человека (A, B, C, D, E, G, ТТ) особого внимания заслуживает гепатит С, отличающийся высоким потенциалом хронизации c исходом в цирроз печени и гепатоцеллюлярную карциному (Сологуб Т.В. и соавт., 2008; Белозеров Е.С. и соавт., 2009). Занимая скромное место в этиологической структуре острых вирусных гепатитов, он привлекает к себе пристальное внимание ввиду доминирующего положения среди гепатитов с парентеральным путем передачи, в том числе посттрансфузионных гепатитов (Лобзин Ю.В. и соавт., 2004; Рахманова А.Г., 2006). По некоторым оценкам до 500 млн. человек во всем мире имеют хроническую HCV-инфекцию (ВОЗ, 2010).
Эпидемиологическая ситуация в Российской Федерации по гепатиту С остается неблагополучной. Инфекция приобретает все более выраженный социальный характер, с особой интенсивностью вовлекая в эпидемический процесс лиц в возрасте от 15 до 30 лет, что во многих случаях связано с внутривенным введением наркотических средств (Белозеров Е.С., Иоанниди Е.А., 2004; Лиознов Д.А., 2010).
Сегодня не вызывает сомнения, что клинические варианты, тяжесть заболевания и прогноз во многом зависят от иммунного ответа на внедрившийся вирус (Жданов К.В. и соавт., 2002; Рахманова А.Г., 2006). Как установлено, между показателями иммунитета и биохимическими процессами, в том числе липопероксидацией клеточных мембран, имеется патогенетическая связь. Однако, исследования в этом направлении малочисленны (Бондаренко А.Л., Барамзина С.В., 2006). Поэтому изучение механизма взаимодействия между различными системами при таких широко распространенных сочетанных патологиях, как гепатит С и ВИЧ-инфекция является актуальной проблемой, решение которой позволит вскрыть патогенетические особенности процесса.
Все вышеизложенное определяет актуальность проведения настоящего исследования, которое соответствует Федеральной целевой программе «Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями (2007-2011 годы)», утвержденной Правительством Российской Федерации (№1706-р от 11.12.2006 г.), предусматривающей снижение заболеваемости населения социально-значимыми заболеваниями, совершенствование и внедрение методов профилактики и ранней диагностики социально-значимых заболеваний.
Цель исследования: выявить особенности клинико-лабораторных проявлений наиболее распространенных вирусных инфекций (простой и опоясывающий герпес, саркома Капоши, хронический гепатит С) у больных ВИЧ/ СПИД на современном этапе.
Задачи исследования:
1. Оценить клинико-лабораторные проявления ВИЧ-инфекции.
2. Охарактеризовать клинико-лабораторные особенности простого герпеса у больных ВИЧ/СПИД (на продвинутых стадиях болезни).
3. Определить частоту, клиническую картину и варианты течения опоясывающего герпеса у больных ВИЧ/СПИД.
4. Уточнить сроки появления и прогностическую роль саркомы Капоши у больных ВИЧ/СПИД.
5. В сравнительном аспекте установить характер совместного течения хронического гепатита С у больных ВИЧ/СПИД и их клинико-лабораторную симптоматику.
Научная новизна работы
Впервые показано, что в Волгоградской области за последние 10 лет число больных в стадии СПИД среди взрослых выросло в 1,68 раз; в стадии СПИДа сочетание двух и более заболеваний, развившихся на фоне вторичного иммунодефицита, встречается у 82,4% больных.
У больных ВИЧ-инфекцией имеет место дисфункция иммунной системы, проявляющаяся дефицитом клеточного и активацией гуморального звеньев иммунитета, угнетением функциональной активности лейкоцитов, снижением показателя завершенности фагоцитоза, ярко выраженной аллергической настроенностью организма.
За 20 лет эпидемии в регионе лишь 18,1% умерли от СПИДа, среди других причин летальных исходов преобладают передозировка наркотиков, гнойно-септические осложнения в результате использования нестерильных шприцев.
На основании проведенного комплексного исследования расширены теоретические представления о частоте, патогенетических особенностях, характере и выраженности течения и исходов основных вторичных вирусных инфекций (простой и опоясывающий герпес, саркома Капоши, хронический гепатит С) у больных ВИЧ/СПИД и их значение в оценке прогноза заболеваний.
Исследованием, представляющим собой 5-летний временной срез характеристики суперинфекций у больных ВИЧ/СПИД в регионе, установлено: простой герпес занимает второе место в структуре вторичных инфекций; в динамике инфекционного процесса у больных ВИЧ-инфекцией острые формы герпетической инфекции по мере прогрессирования иммунодефицита встречаются все реже, уступая место хроническим формам, клинически приобретающим характер хронической рецидивирующей инфекции.
Установлено, что у женщин, больных генитальным герпесом, характерна иммуносупрессия по клеточному типу (снижение абсолютного содержания в крови CD4-, CD8-, CD16-клеток, В-лимфоцитов), не достигающая уровня иммунодефицита, а у больных ВИЧ-инфекцией генитальный герпес по сравнению с орофациальным оказывает более выраженный эффект угнетения иммунной системы.
Выявлено, что у больных ВИЧ-инфекцией опоясывающий герпес чаще развивается на поздних стадиях ВИЧ-инфекции, характеризуется склонностью к затяжному течению, рецидивированию. У больных этой группы, в отличие от больных с опоясывающим герпесом как моноинфекции имеет место достоверное снижение показателя спонтанного НСТ-теста и, особенно, стимулированного.
Саркома Капоши у больных ВИЧ-инфекцией протекает в острой форме, характеризуется яркостью окраски и сочностью высыпных элементов, постоянным вовлечением лимфатических узлов и внутренних органов. Выраженный иммунодефицит при ВИЧ/СПИД, осложненном саркомой Капоши, способствует развитию суперинфекций иной этиологии, обусловливающих смерть больных.
Впервые установлено что у 1/4 мужчин, больных ХГС, выявляется повышенный титр антифосфолипидных антител, что свидетельствует о возможном формировании у них антифосфолипидного синдрома.
На основании проведенного комплексного исследования уточнены теоретические представления о частоте, патогенетических особенностях, характере, выраженности внепеченочных проявлений, особенностях течения и исходов хронического гепатита С. Показано, что для микстинфекции ВИЧ+HCV характерны не только недостаточность Т-клеточного звена иммунитета и фагоцитоза, но и напряжение гуморального звена иммунитета. Результаты клинико-лабораторного обследования больных микстинфекцией (ВИЧ-инфекция+ХГС) свидетельствуют о потенцирующем взаимовлиянии этих двух нозологических форм.
Практическая значимость работы
Учитывая определяющую роль вторичных инфекций в формировании клиники ВИЧ/СПИД, географическую зависимость спектра суперинфекций у этих больных, выявленные в результате проведенного исследования нозологические формы основных вторичных инфекций вирусной природы у этих больных в регионе и их клинические проявления, полученные данные позволяют сделать более своевременной клиническую диагностику СПИДа и профилактики прогрессирования патологического процесса.
Основные положения, выносимые на защиту
1. В Волгоградской области, где эпидемия ВИЧ-инфекции началась одной из первых в стране (22 года тому назад), ВИЧ/СПИД характеризуется рядом особенностей распространения и клинико-лабораторных проявлений.
2. У больных ВИЧ/СПИД при суперинфицировании Herpes simplex, Herpes zoster и герпесвирусом 8-го типа течение простого герпеса, опоясывающего герпеса, саркомы Капоши отличается тяжестью, атипичностью клинических проявлений и продолжительностью течения.
3. В патогенезе ХГС, протекающего как моноинфекция, значительное место занимает аутоиммунный процесс:
- в 71,8% случаев у больных ХГС выявляется ревматоидный фактор;
- у 28,1% мужчин, больных ХГС, выявляется повышенный титр антифосфолипидных антител, что свидетельствует о возможности формирования у них антифосфолипидного синдрома;
- у 18,8% пациентов вывляются антитиреоидные антитела, что на фоне увеличения в стране лиц, страдающих ХГС, позволяет прогнозировать повышение уровня заболеваемости аутоиммунным тиреоидитом.
4. Хронический гепатит С как коинфекция ВИЧ/СПИД, имеет особенности клинико-лабораторных проявлений. ВИЧ-инфекция усугубляет инфекционный процесс, обусловленный вирусом гепатита С, предрасполагая к системному характеру течения болезни, увеличивает частоту внепеченочных проявлений болезни: реактивной артропатии, гломерулонефрита, васкулита.
Апробация работы
Основные результаты диссертационного исследования доложены и обсуждены на научно-практических конференциях студентов и молодых ученых ВолгГМУ (Волгоград, 2009, 2010, 2011), Межрегиональных научно-практических конференциях (Волгоград, 2009, 2010), на юбилейной конференции к 75-летию Волгоградского государственного медицинского университета (г. Волгоград, 2010).
Апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедр: инфекционных болезней с эпидемиологией и тропической медициной, детских инфекционных болезней, фтизиопульмонологии, факультетской терапии, профессиональных болезней с курсом общей врачебной практики ФУВ, иммунологии и аллергологии, пропедевтики внутренних болезней ВолгГМУ 11 марта 2011 г. (протокол № 1).
Внедрение результатов научных исследований в практику
Результаты исследования используются в работе инфекционных отделений Областной клинической инфекционной больницы № 1 г. Волгограда, внедрены в учебный процесс кафедры инфекционных болезней с эпидемиологией и тропической медициной ВолгГМУ.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 2 в журналах, рецензируемых ВАК.
Личный вклад автора
Автором проведено комплексное обследование 688 больных ВИЧ-инфекцией и вторичными инфекциями, проходившими стационарное и амбулаторное лечение (личное участие 100%). Выполнен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы (личное участие 100%).
По научной работе осуществлялось планирование работы, обобщение полученных данных, математически-статистический анализ результатов исследования с компьютерной обработкой данных, формулировка выводов и практических рекомендаций (доля участия более 90%).
Структура и объем диссертации
