Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Нейропсихологические исследования когнитивных процессов в позднем возрасте 10
1.2. Исследования развития межполушарнои организации психических функций в онтогенезе 26
Глава 2. Общая характеристика материала и методов исследования 38
Глава 3. Результаты обследования здоровых лиц пожилого и старческого возраста 47
Глава 4. Результаты обследования группы больных деменцией альцгеймеровского типа 57
4.1. Результаты исследования процессов межполушарнои асимметрии и межполушарного взаимодействия у праворуких больных СДАТ 60
4.2. Результаты исследования процессов межполушарнои асимметрии и межполушарного взаимодействия у неправоруких больных СДАТ 71
Глава 5. Обсуждение результатов исследования 77
Выводы 111
Библиография 114
Приложения
- Нейропсихологические исследования когнитивных процессов в позднем возрасте
- Исследования развития межполушарнои организации психических функций в онтогенезе
- Результаты исследования процессов межполушарнои асимметрии и межполушарного взаимодействия у праворуких больных СДАТ
- Результаты исследования процессов межполушарнои асимметрии и межполушарного взаимодействия у неправоруких больных СДАТ
Введение к работе
Актуальность исследования
Все возрастающее внимание медицинской науки к проблемам старения является следствием глобальной демографической тенденции, отражающей увеличение числа пожилых людей в общей массе населения, особенно в развитых странах. В зарубежной и отечественной нейропсихологии к настоящему времени накоплен большой фактический материал относительно мозговых механизмов старения, как нормального (физиологического), так и патологического. В зарубежной литературе представлены исследования состояния когнитивных функций при различных вариантах старения, проводимые с использованием достоверных психометрических методик, разработаны дифференциально-диагностические тесты и критерии для различных форм патологии стареющего мозга. Отечественные исследователи развивали идеи нового направления - нейрогеронтопсихологии - в соответствии с принципами лурьевской концепции, среди которых в данном контексте главенствующую роль получила теория трех функциональных блоков мозга. Вслед за обоснованием адекватности применения нейропсихологиче-ского метода для исследования диффузных изменений мозга были описаны нейропсихологические синдромы при атрофической и сосудистой деменции (Корсакова и др., 1991, 1997; Дыбовская, 1991; Рощина, 1993), исследовано состояние пространственного фактора при нормальном старении и его роль в генезе деменции (Балашова, 1995), выявлены особенности мнестической функции при нормальном и патологическом старении (Корсакова, Сурикова, 1991, Корсакова и др., 1992), описаны различные нейропсихологические варианты нормального фи-
зиологического старения (Загянская, 1997; Зуева, 1997). Имеются основания рассматривать поздний возраст как особый период онтогенеза, характеризующийся не только ограничениями в психическом функционировании, но и перестройками в интер- и интрапсихическом взаимодействии, позволяющими стареющему человеку достичь оптимального уровня адаптации.
При анализе исследований в области нейропсихологии позднего возраста обращает на себя внимание неразработанность в этом отношении актуальнейшей проблемы всей современной нейропсихологии -вопроса об особенностях межполушарнои асимметрии и межполушар-ном взаимодействии.
Вопрос о церебральной организации психических процессов в онтогенезе детально разработан в отношении детского возраста (Си-мерницкая, 1985; Ахутина и др., 1996, 1998; Микадзе, 1999; Манелис, 2000 и др.). С наибольшей отчетливостью возрастная динамика функциональной организации мозга проявляется именно при анализе становления механизмов межполушарного взаимодействия (Симерницкая, 1985). Множеством исследований показано, что первоначально у детей более значимы те компоненты психических процессов, которые обеспечиваются функционированием правого полушария. Постепенно, в процессе созревания мозговых структур и в ходе формирования осознанности и произвольности психической деятельности, возрастает значение тех ее компонентов, которые в большей мере обеспечиваются структурами левого полушария.
Нейропсихология располагает большим массивом данных относительно состояния межполушарнои асимметрии и межполушарного взаимодействия в зрелом возрасте. В основном эти сведения были получены в результате анализа нарушения психических функций при локальных поражения мозга у взрослых больных. В последние годы ак-
тивно развивается новое направление - нейропсихология индивидуальных различий, направленная на изучение мозговой организации психических процессов здоровых людей. В рамках этого направления накоплено большое количество данных относительно межполушарной асимметрии и межполушарного взаимодействия во взрослой здоровой популяции. В частности, выявлена частота встречаемости различных латеральных признаков и описаны распределения профилей латеральной организации в различных популяционных выборках (Хомская и др., 1997).
Согласно концепции системной динамической организации психических процессов, разработанной А. Р. Лурия, следует предположить, что особенности межполушарной асимметрии и межполушарного взаимодействия не могут остаться неизменными в условиях стареющего мозга, когда изменяются не только морфологические основы психики, но и социальная ситуация ее развития.
В литературе имеются указания на изменения межполушарных отношений в позднем возрасте. Анализ частоты встречаемости латерального доминирования в моторной и сенсорной сферах свидетельствует в пользу накопления «правых» латеральных признаков у лиц пожилого и старческого возраста. Исследования с применением различных нейрофизиологических и нейроинтроскопических методов также обнаруживают неравномерные изменения в функционировании правого и левого полушарий. Предшествующие нейропсихологические исследования, направленные на изучение различных форм возрастной психической патологии, содержат указания на преимущественное поражение одной из гемисфер. Нейропсихологические исследования нормального старения обнаруживают такие особенности межполушарного взаимодействия, которые могут свидетельствовать о неодинаковом уровне функционирования полушарий мозга.
Однако данные касающиеся изменений межполушарных отношений в позднем возрасте зачастую носят противоречивый характер и не имеют единого объяснительного принципа. Специальное нейропси-хологическое исследование, направленное на изучение перестроек межполушарной асимметрии и межполушарного взаимодействия в позднем онтогенезе могло бы помочь в понимании мозговых основ старения и мозговых механизмов психической деятельности в целом. Актуальность подобного исследования в отношении поздних этапов онтогенеза особенно очевидна в связи с высокой частотой различных типов психической патологии в этом возрасте и необходимостью выработки дифференциальных критериев ее диагностики, особенно в отношении начальных, инициальных, мягких форм деменции.
Цель работы:
Исследование межполушарной асимметрии и межполушарного взаимодействия в когнитивных процессах в позднем возрасте в норме и при атрофической патологии мозга.
Задачи исследования:
Провести анализ данных, накопленных в нейропсихологии и смежных с ней дисциплинах, относительно состояния когнитивных процессов, а также межполушарной асимметрии и межполушарного взаимодействия в позднем возрасте.
Проанализировать состояние межполушарной асимметрии и межполушарного взаимодействия в когнитивной сфере в пожилом и старческом возрасте (в норме и на начальной стадии атрофической деменции).
Сравнить полученные данные относительно возрастной нормы с аналогичными сведениями, имеющимися в литературе и относящимися к взрослой (более молодой) выборке.
Провести сравнительный анализ межполушарных взаимоотношений в когнитивной сфере у рассматриваемой возрастной категории в норме и патологии, выявить общие и отличительные свойства этих взаимоотношений.
Положения, выносимые на защиту:
Нейропсихологический метод исследования позволяет проследить изменения в межполушарнои асимметрии и межполушарном взаимодействии, наступающие в позднем возрасте.
Выявленные особенности состояния различных когнитивных функций у здоровых пожилых испытуемых свидетельствуют о снижении активности правого полушария в обеспечении ранее специфичных для него функций, и о возрастании роли левого полушария в их осуществлении, что позволяет частично компенсировать нарастающие трудности.
Анализ процессов межполушарного взаимодействия при ат-рофической деменции указывает на специфический характер дефекта, несводимый к усилению последствий нормального физиологического старения, и заключающийся в выраженной дисфункции как правого, так и левого полушарий.
Научная новизна
Впервые проведено комплексное нейропсихологическое исследование состояния межполушарнои асимметрии и межполушарного взаимодействия в пожилом и старческом возрасте.
В клинико-экспериментальном обследовании здоровых пожилых людей получены новые результаты, указывающие на неравномерность снижения уровня функционирования левого и правого полушарий при нормальном физиологическом старении. Результаты исследования позволили констатировать, что при нормальном физиологическом старении имеют место функциональные перестройки в межполу-шарном взаимодействии. Снижение уровня функционирования правого полушария приводит к тому, что облигатные для него функции реализуются левой гемисферой с актуализацией специфичных стратегий деятельности. Эти данные позволяют рассматривать поздний возраст как особый этап онтогенеза, характеризующийся формированием компенсаторных механизмов на уровне церебрального обеспечения когнитивных процессов.
Показано также, что при патологическом старении (сенильной деменции альцгеймеровского типа - СДАТ) характерные для нормального старения компенсаторные перестройки не могут быть реализованы в связи с дефицитарностью не только правого, но и левого полушария, а также в связи с нарушением межполушарного взаимодействия. В результате обследования больных сенильной деменцией альцгеймеровского типа впервые показана особая роль левополушарной дисфункции в генезе этого заболевания.
Полученные данные вносят дополнительный вклад в развитие представлений о динамической организации психических функций в мозге человека.
Практическая значимость работы
Данные, полученные при исследовании здоровых людей пожилого и старческого возраста, могут быть использованы при нейропси-хологической диагностике с целью выявления отклонений в состоянии
высших психических функций. Результаты исследования больных позволяют уточнить дифференциально-диагностические критерии се-нильной деменции альцгеимеровского типа. Проведенное исследование выявило наиболее информативные для достижения этих целей методики.
Нейропсихологические исследования когнитивных процессов в позднем возрасте
Современное использование нейропсихологичбского метода в геронтопсихиатрическои клинике неслучайно, его предпосылки можно увидеть в трудах ведущих психиатров. С. Г. ЖислИН (1965), Н. Ф. Шахматов (1969), Э. Я. Штернберг (1977) при описании диагностических критериев «пресенильнои деменции» отмечали наступающие при данной форме патологии нарушения корковых функций, сочетающиеся с прогрессирующим слабоумием.
Э. Я. Штернберг (1983) в качестве основного дифференциально-диагностического критерия болезни Альцгеймера (в отличие от сенильной деменции) называл нарушения высших корковых функций с выявлением очаговых синдромов (афазии, апраксии, агнозии), то есть обращался, по существу, к нейропсихологическим критериям.
В зарубежной практике внедрение нейропсихологического метода исследования в клинику происходило в русле общих тенденций развития психологии, предполагавшей использование психометрических тестов, направленных на исследование нарушения когнитивных функций и не утративших своей значимости до настоящего времени. Чаще других используется усовершенствованный Тест Векслера для оценки интеллекта взрослых (WAIS-R), позволяющий получить клинически важную информацию о влиянии заболевания на «функциональные способности» (Каски и Нидерэхе, 1998).
Однако применение стандартизированных процедур психологического тестирования имеет ряд принципиальных ограничений.
В особой степени это относится к геронтопсихиатрии, где наиболее существенным недостатком является отсутствие тестовых норм для анализируемых возрастных групп, а также значительная сложность и большой объем тестового материала, делающая невозможным его выполнение для большинства больных. В зарубежной практике при обследовании больных деменциями позднего возраста широкое распространение получило изолированное применение наиболее информативных шкал и тестов, имеющих целью исследование тех или иных звеньев нейрокогнитивного функционирования. При этом, однако, осуществлялось исследование отдельных психических процессов без анализа структуры объединяющего их синдрома. Это исследования различных аспектов памяти, внимания, мышления, речи, зрительного восприятия, зрительно-пространственной деятельности и психомоторных функций.
При таком подходе в центре внимания, как правило, оказывается нарушение памяти как центрального симптома при деменции. Пока зано, что различные составляющие мнестической функции по-разному страдают при различных заболеваниях, что дает основания использовать характер мнестических нарушений в качестве диагностического критерия (Butters et al., 1994). Для больных сенильной деменцией альц-геймеровского типа (СДАТ) характерны грубые нарушения эпизодической памяти (Carlesimo & Oscar-Berman, 1992; Nebes, 1992). Две другие важнейшие характеристики памяти при СДАТ - быстрое забывание и ошибки по типу контаминации (Butters et al., 1987; Hart et al., 1988; Kramer et al., 1988; Delis et al., 1991; Welsh et al., 1992). Кроме трудностей приобретения и сохранения новой информации, у больных СДАТ описаны явления ретроградной амнезии (Kopelman, 1989; Beatty & Salmon, 1991; Hodges et al., 1993). Подробно исследованы нарушения семантической памяти таких больных - утрата основных сведений из различных областей знаний, трудности оперирования категориальными признаками и называния предметов требуемой категории (Butters et al., 1987; Troster et al., 1989; Chertkow & Bub, 1990; Monsch et al., 1992).
К исследованиям семантической памяти примыкает изучение семантической организации речи при СДАТ, для чего, как правило, используют задачи на завершение фраз, а также запоминание вербального материала, требующее использования специальных приемов (Nebes, 1989). Предполагается, что нарушения, выявленные в ходе этих исследований касаются всей семантической системы (Monsch et al., 1992). Это, в частности, объясняется напушением доступа к семантической информации и ее извлечения (Fisher et al., 1990).
Исследование зрительно-пространственной деятельности включает оценку зрительного восприятия и способности к переработке пространственных характеристик информации. Та и другая функции нарушается у всех больных СДАТ (Mendez et al., 1990; Ska et al., 1990). Результаты выполнения больными теста Равена свидетельствуют о нарушении у них пространственного мышления, несводимого к другим когнитивным расстройствам (Kirk, Kertesz, 1991). Кроме того, больные испытывают трудности с копированием и воспроизведением фигуры Рея-Остеррайха, показывают низкие результаты при конструировании из кубиков в WAIS-R (Alexander et al., 1994).
При исследовании психомоторных навыков больных СДАТ было выявлено снижение скорости в нейродинамических пробах, например, в пальцевом тэппинг-тесте (Teng et al., 1987), увеличение времени двигательной реакции (Pirozzolo et al., 1981; Nebes & Brady, 1992). Результаты больных в тесте на умственную работоспособность из батареи Холстеда-Рейтана и в тесте на конструирование из кубиков из WAIS-R трактуются как нарушения взаимодействия моторных и собственно когнитивных составляющих психических функций (Hart et al., 1987).
Для исследования внимания, как правило, применяются различные корректурные пробы, а также тесты, требующие выполнения одновременно двух и более задач для оценки способности к распределению внимания. У больных СДАТ выявлены нарушения процесса распределения внимания (Grady et al., 1989; Nestor et al., 1991) и отчетливые нарушения слухового внимания (Lines et al., 1991).
Исследования развития межполушарнои организации психических функций в онтогенезе
К настоящему времени проблема развития церебральной организации психических процессов подробно разработана в отношении детского возраста. Показано, что усложнение функциональной организации мозга происходит в определенной последовательности, подчиняющейся закону гетерохронии, согласно которому морфологические структуры и соответствующие функции формируются не одновременно (Лебединский, 1985; Микадзе, 1999). Принципу гетерохронии подчиняются и процессы формирования асимметрии полушарий и межполу-шарного взаимодействия (Московичюте и др., 1982; Мосидзе и Мака-швили, 1986). Для детского мозга характерна меньшая, сравнительно с мозгом взрослого, специализация полушарий, а также изначальная незрелость мозолистого тела (Симерницкая, 1985; Фарбер и др., 1990; Hiscock & Kinsbourne, 1995).
Имеется большое количество исследований, показавших на материале морфологических сравнений, методом вызванных потенциалов и наблюдений за поведенческими реакциями младенцев, что неравнозначность полушарий имеет место уже к моменту рождения (Kinsbourne, 1981; Bertoncini J. et al., 1989; Фарбер, 1990; Hiscock & Kinsbourne, 1995 и др.) Однако процесс специализации полушарий на этом не заканчивается, о чем свидетельствуют, в частности, многочисленные клинические наблюдения о нарушениях речи и когнитивных функций у детей при очагах поражения разной латерализации (Wada, 1977; Симерницкая, 1985; Семенович, 1991). Правое и левое полушария развиваются не синхронно. По крайней мере на начальных этапах онтогенеза имеет место опережение в становлении функций правого полушария (Симерницкая, 1985; Семенович, 1991; Яблокова, 1998; Мане-лис, 1999).
Морфологической основой этого процесса могут быть неравнозначные связи больших полушарий с подкорковыми образованиями. Ряд исследований последних лет указывает на более тесную связь правого полушария с диэнцефальными, а левого - с нижнестволовыми образованиями мозга (Хомская, 1995; Каменская и др., 1997; Московичю-те 1998). Гипоталамо-диэнцефальные структуры - высший отдел вегетативной нервной системы - функционируют и активно развиваются уже с момента рождения ребенка, и их связи с правым полушарием могут иметь значение для более ранней активации последнего (Манелис, 1999). Исследование Ю. В. Микадзе (1999) детей в возрасте 7-Ю лет показало, что в этом возрасте наблюдается более активное включение в осуществление психической деятельности структур левого полушария (в первую очередь его задних отделов).
К настоящему времени нейропсихология располагает большим массивом данных относительно межполушарной асимметрии и межпо-лушарного взаимодействия в зрелом возрасте. Собственно, исследования А. Р. Лурии, его коллег и последователей, а также большинства зарубежных нейропсихологов, придерживающихся иных научных концепций, проводились преимущественно на материале взрослой популяции. Если принять во внимание взгляды неврологической науки относительно функций левого и правого полушарий, доставшиеся «в наследство» молодой нейропсихологии, становится понятным, сколь существенное продвижение на пути понимания этих функций произошло в те годы (с середины 40-х до середины 70-х). Первоначально считалось, что левое полушарие абсолютно доминантно по крайней мере у правшей и оно выполняет речевую функцию, функции правого полу шария оставались неясными, предполагалось что оно ответственно за разного рода неречевые процессы.
Теория системной динамической локализации функций, сформулированная А. Р. Лурия (1969, 1973), предполагает, в частности, что при реализации любой психической функции, в том числе и речи, мозг работает как парный орган, где каждое полушарие обеспечивает свои специфические звенья общей функциональной системы. На этой теоретической основе проводилось изучение «собственных функций» обоих полушарий в осуществлении речевой, мнестической, мыслительной, пространственной и других функций, в эмоционально-личностной сфере (Лурия, 1962; Кок, 1967; Симерницкая, 1978; Микадзе, Котик, 1979; Шуаре, 1979; Деглин и др., 1986; Брагина, Доброхотова, 1988; Хомская и др., 1997 и др.), проводились исследования осуществления высших психических функций в условиях изолированной работы полушарий (Спрингер, Дейч, 1983; Газзанига, 1974; Деглин, 1995 и др). Большинство этих работ, как уже говорилось, осуществлялось на клиническом материале (неврологической или психической патологии) функционально и морфологически зрелого мозга.
В последние годы активно развивается новое направление -нейропсихология индивидуальных различий, направленная на изучение мозговой организации психических процессов здоровых людей. К настоящему моменту в рамках этого направления накоплено большое количество данных относительно межполушарной асимметрии и межпо-лушарного взаимодействия во взрослой здоровой популяции (Хомская и др., 1997). Проведен количественный и качественный анализ лево-правых соотношений в трех ведущих системах: мануальной, слухоре-чевой и зрительной, выявлена частота встречаемости различных латеральных признаков и описаны распределения профилей латеральной организации в различных выборках, прослежена связь различных ти пов профиля латеральной организации с целым рядом психических процессов и состояний.
Таким образом, к настоящему моменту в значительной мере выяснены закономерности развития межполушарной асимметрии в детском и зрелом возрасте. В то же время, работ, направленных на исследование асимметрии мозга в позднем возрасте, чрезвычайно мало. Часть из них посвящена распределению людей по ведущей руке в зависимости от возраста. В работе R. Suchenwith (1972) показано, что число правшей в группе пожилых лиц значительно больше, амбидекстров -меньше, чем в группе молодых, а число левшей - одинаково. Отсюда делается вывод о закреплении мануальных функций в определенных зонах мозга с течением времени и под влиянием научения.
Сходные данные были получены в работе J. Fleminger с соавт. (1977). На материале большой выборки (1600 лиц в возрасте от 15 до 64 лет) показано, что с возрастом нарастает частота праворукости и уменьшается частота амбидекстрии, количество леворуких остается неизменным за исключением самой старшей возрастной группы, где леворуких оказалось достоверно меньше. Авторы делают вывод о том, что церебральное доминирование и латерализация функций развивается на протяжении всей жизни.
Результаты исследования процессов межполушарнои асимметрии и межполушарного взаимодействия у праворуких больных СДАТ
При исследовании межполушарных отношений в сфере оптико-пространственной деятельности, были выявлены существенные отличия в успешности передачи пространственных отношений при рисовании правой и левой рукой (таблицы 5, 6).
Рисунок куба по речевой инструкции выполнили правой рукой без ошибок 54% больных, левой рукой - 42%. Проекционные ошибки наблюдались у 33% больных при рисовании правой рукой и у 41% больных при рисовании левой рукой (рис. 3). Для 13% больных задание оказалось полностью недоступным, и еще одна больная не смогла выполнить рисунок именно левой рукой. В 14% случаев наблюдалось худшее выполнение задания левой рукой (рис.3, больная Н.) -сюда вошли больные, у которых по результатам общего нейропсихологическо-го обследования был выявлен комплекс нарушений, свидетельствующих о дисфункции правого полушария мозга. Наличие зрительного образца улучшало рисунок у 30% больных. Худшее копирование куба по сравнению с самостоятельным рисунком наблюдалось у 7% - у половины из тех больных, которые хуже рисовали левой рукой, чем правой. Наличие зрительного образца еще более усугубляло их трудности.
Дом и стол нарисовали без ошибок правой рукой 30% больных и левой рукой - 13%. При рисовании правой рукой 70% больных допускали проекционные ошибки, 20%) - координатные ошибки, 6% - топологические. При рисовании левой рукой процент больных, допустивших ошибки был несколько выше: 86% - проекционные, 28% - коорди ших ошибки был несколько выше: 86% - проекционные, 28% - координатные, 7% - топологические (рис. 4). В целом у 28% больных рисунок сложных трехмерных предметов выполнялся хуже левой рукой, чем правой. Худшее выполнение левой рукой наблюдалось вне зависимости от того, с какой руки начиналось выполнение задания. Только 20% больных изображали реалистические детали.
Наличие образца для копирования оказывало положительное влияние на качество рисунка у 40% больных деменцией. Тем не менее, только 30% больных сумели выполнить копированный рисунок без ошибок. Остальные допускали один или несколько типов пространственных ошибок: у 37% встречались проекционные ошибки, у 17% -координатные, у 20% - пропуски элементов изображений, у 10% -топологические ошибки и у 40% больных - элементы левостороннего игнорирования (рис. 5). У трех больных (7%) с выраженным «правопо-лушарным синдромом» копированный рисунок оказался хуже выполненного по речевой инструкции. Следует отметить, что и в самостоятельном рисунке эти больные допускали грубые проекционные (с изображением предметов в ортогональной проекции) и координатные ошибки. Введение же зрительного образца еще более усилило их трудности, вызвав нарушения целостности рисунка и соотношения его частей (рис. 6).
Без ошибок нарисовали человека правой рукой 79% больных и левой рукой - 46%. При рисунке правой рукой в 17% случаев отмечались ошибки фрагментарного типа, в 7% - топологические. Для левой руки соответствующие цифры - 46% и 7% (рис. 7). В целом 29% больных хуже рисовали человека левой рукой. Реалистические детали имелись в рисунках 30% больных.
Результаты исследования процессов межполушарнои асимметрии и межполушарного взаимодействия у неправоруких больных СДАТ
Было обследовано четверо неправоруких больных СДАТ, из которых трое - левши (двое мужчин с профилем латеральной организации ЛЛЛ, одна женщина - ЛПП) и один амбидекстр - мужчина с профилем АЛП.
Синдром нарушения высших психических функций имел неоднородную структуру у этих больных. Общими чертами были модально-неспецифические нарушения памяти (сужение объема непосредственного запоминания, повышенная тормозимость следов интерферирующими воздействиями) и снижение динамических составляющих психической деятельности (латентность, трудности переключения, сужение объема деятельности).
У двух больных (с профилями латеральной организации ЛЛЛ и АЛП) эти трудности не носили выраженного характера и сочетались с достаточно сохранной функцией произвольной регуляции и контроля. У них также отмечались негрубые нарушения оптико-пространственной деятельности. Остальные операциональные компоненты деятельности были относительно сохранны. Представляется возможным отнести этих больных к наиболее благоприятному варианту течения заболевания.
У остальных двух больных (ЛЛЛ и ЛПП) нарушения со стороны I функционального блока мозга носили выраженный характер и сочетались с грубыми расстройствами произвольной регуляции. Отмечались нарушения оптико-пространственной деятельности, дефекты кинетической и кинестетической основы движений и речи. Зрительный и слуховой гнозис оставались достаточно сохранными. Подобные результаты согласуются с оценками клиницистов о принадлежности этих больных к крайнему варианту мягкой деменции, приближающемуся к стадии умеренных проявлений заболевания.
У всех больных имели место симптомы, которые в соответствии с представлениями классической нейропсихологии могут свидетельствовать о вовлечении в патологический процесс структур правого полушария. При этом у первых двух («благополучных») больных подобные нарушения имели легкую степень выраженности, а у двух других принимали характер выраженного правополушарного синдрома.
«Благополучные» больные могли допускать неточности в передаче признаков пространственных отношений, однако их рисунки отражали целостную структуру объектов с правильным соотношением отдельных частей. Ввиду сохранности самостоятельного рисунка больных образец не оказывал заметного влияния на успешность деятельности. Интересны ошибки, допущенные этими больными при копировании. У «неблагополучных» больных отмечались существенные трудности при передаче признаков трехмерного изображения, они предпочитали изображать двухмерные предметы. Больные допускали топологические ошибки, имело место игнорирование левой части рисунков (рис. 9). Зрительный образец оказывал отрицательное влияние на качество рисунков, вызывая ошибки передачи соотношения отдельных частей (рис. 10).
В рисунках неправоруких больных не отмечалось отчетливого преимущества правой или левой руки. Нейродинамические нарушения наблюдались у двух больных (билатерально). Все рисунки были крайне схематичны, не содержали реалистических деталей.
Уровень достижений больных в тесте Бентона соответствовал общей тяжести нейропсихологического синдрома: для одного больного тест был полностью недоступен, остальные набрали от 1 до 4 баллов. Ошибки воспроизведения порядка следования фигур отмечались у больной с выраженным правополушарным синдромом.
Результаты в пробах на мысленное сложение фигур из частей и сопоставление плоских и объемных фигур в целом соответствовали результатам в группе праворуких больных С ДАТ.
При решении арифметических задач «благополучные» больные демонстрировали результаты, близкие к возрастной норме. Допускаемые нарушения были доступны вторичной коррекции, больные во всех случаях приходили к правильному ответу.
