Содержание к диссертации
Введение
Часть I . Теоретические проблемы изучения человеческой сексуальности 23
Глава 1. Методологические подходы к проблеме сексуальности в истории культуры 23
1.1. Методологические контексты исследования сексуальности 23
1.2. Античная методология рассмотрения вопроса сексуальности 33
1.3. Специфика постановки вопроса о взаимоотношении мужчины и женщины вхристианской мысли 44
1.4. Методологические основания ренессансного интереса к телу и сексуальности 55
1.5. Тело и сексуальность в Новое время 64
1.6. Методологические коллизии XX века и новые воззрения на сексуальность 71
Глава 2. Подходы к исследованию сексуальности в современной науке 90
2.1. Биологический подход к исследованию 90
сексуальности
2.2. Представления о сексуальности в рамках культурной оппозиции "Восток - Запад'' 100
2.3. Сексуальность и язык: табуирование и арготизация сексуальности человека 111
2.4. Социокультурный подход к исследованию 115
2.5. Категория "либидо" как средство описания функционирования сексуальности в норме и патологии 125
2.6. Социокультурные детерминанты онтогенеза сексуальности в психоаналитическом подходе 135
Глава 3. Биопсихосоциальная модель функциональных сексуальных расстройств 157
Глава 4. Культурно-исторический подход 204 применительно к исследованию сексуальности человека
Часть II . Эмпирическое исследование знаково- символического опосредствования сексуальности в норме и при функциональных сексуальных расстройствах 204
Глава 5 . Объект и методы эмпирического исследования 204
Глава б. Результаты эмпирического исследования 22 6
6.1. Исследование психологических механизмов функциональной патологии сексуальной функции у мужчин на модели психогенной импотенции 226
6.2. Исследование психогенных механизмов функциональных сексуальных расстройств у женщин на модели фригидности и аноргазмии 254
Часть III . Психологический анализ основных методов психологической коррекции функциональных психогенных расстройств 266
Глава 7. Психологический анализ базовых направлений в теории и практике психологической коррекции, психологического консультирования и психотерапии 266
7.1. Медицинская и психологическая модели психологического консультирования ипсихотерапии 267
7.2. Психоанализ и психоаналитическое консультирование 273
7.3. Когнитивно-Оихевиоральный подход к консультированию и психотерапии 286
7.4. Клиент-центрированный подход к процессу психологического консультирования 295
Глава 8. Семиотические аспекты психотерапии 298
8.1. Семиотический анализ психоаналитического подхода к психике и к психотерапии 298
8.2. Бихевиоральный подход к знаковым коммуникациям 326
8.3. Семиотические процессы в контексте полемики бихе.виорального и деятельностногоподходов 330
Глава 9. Специализированные формы психотерапии и психокоррекции, применяемые в клинике функциональных сексуальных расстройств 346
9.1. Модели семейно-супружеской психотерапии 34 6
9.2. Анализ причин терапевтических изменений в 3 специализированных моделях психологической коррекции и психотерапии функциональных сексуальных расстройств364
Заключение 396
Выводы 4 20
Литература 4 23
Приложение 1 522
Приложение 2 528
- Методологические контексты исследования сексуальности
- Специфика постановки вопроса о взаимоотношении мужчины и женщины вхристианской мысли
- . Объект и методы эмпирического исследования
- Медицинская и психологическая модели психологического консультирования ипсихотерапии
Введение к работе
. Диссертация посвящена изучению феномена сексуальности, ее знаково-символического опосредствования в норме и при психогенных сексуальных расстройствах. Исследование проводилось в рамках культурно-исторического и системного подходов, что позволяет выделить и исследовать собственно психологическую составляющую феномена сексуальности.
Важность исследования сексуальности определяется тем, что это одна из наиболее значимых сфер жизни человека (Ананьев Б.Г., Бехтерев В.М., Васильченко Г.С, Дарвин Ч., Демокрит, Кон И.С, Кречмер Э., Мясищев В.Н., Платон, Рубинштейн С.Л., Фрейд 3., Фуко М., Фельдштейн Д.Н.,Реан А.А., Безруких М.М. и др.). Биологический аспект сексуальности как проявления репродуктивной функции заключается в том, что она обеспечивает постоянное сохранение человека как вида. В той или иной степени с сексуальностью связаны основные потребности человека.Поэтому ее проявления и нарушения имплицитно
затрагивают не только узкую область биологической репродукции, но и всю среду человеческого существования.
Начиная с первых научных подходов к проблеме сексуальности исследователи, как правило, чаще всего приходили к пониманию невозможности рассмотрения этого феномена в рамках только одной научной дисциплины (Ellis Н.Н., Kraf ft-Ebing R.v., Reymond H.-C, Serge-Paul D., Van de Velde Т.Н., Laqueur Th., Fornari F., Кон И.С. и др.). Часто категория сексуальности рассматривалась как в контексте культуры в целом (Fornari F., 1980; Кащенко Е.А., 2002; Кон И.С, 1988 и др.), так и с учетом особенностей национальных культур (Aries Ph., Bejin А., 1982; Сыркин А.Я., 1993). Богатый фактический материал для осмысления этой проблематики дали этнологические исследования (Фрезер Дж., Tylor Е.В., Malinowski в., Mead М., Кон И.С. и др.). Известны попытки реконструкций доисторического сексуального поведения, основанных на археологических данных (Taylor Т., 1998).
Общественно-политическая мысль также не оставалась в стороне от проблемы сексуальности и ее социальных аспектов (Аристотель, Платон, Энгельс Ф., Бабель А., Шопенгауэр А., Чернышевский Н.Г., Соловьев B.C., Федоров Н.Ф., Толстой Л.Н., Бердяев Н.А., Розанов В.В. и др.).
С другой стороны, существует значительный пласт исследований по проблеме тендера, рассматривающих в первую очередь влияние социальных факторов на развитие сексуальности, чаще, правда, с позиций феминизма (Archer Z., Lloyd В., 1982; Rocheblave-Spenle А. М., 1964; Stoller R., Crepault С, 1986; 1982; Zucker К., Green R., Garofano С., Sullivan С, 1994; Lips H., 1997; Schelsky H., 1966 и др.)-
В связи с активным вторжением современных информационных технологий во все сферы жизнедеятельности современного человека ведутся исследования, в которых рассматриваются клинико-психологические последствия их влияния на область сексуального (Leleu Р., 1999; Adamse М., Motta Sh., 1996; Tamosaitis N., 1995 и др.).
В последнее время увеличивается интерес российских исследователей, в том числе психологов, к прикладным аспектам сексологии, особенно в области судебно-правовой практики; фактически сформировалась отечественная судебная сексология (Антонян Ю.М., Гульдан В.В., Сафуанов Ф.С., Ткаченко А.А., Ениколопов С.Н., Дворянчиков Н.В. и
Др.) -
Другой, не менее важной областью исследований, является изучение влияния на формирование и развитие
психологической составляющей сексуальной функции таких факторов риска, как наркомания, алкоголизм и т.п. (Бабаян Э.А., Пятницкая И.Н., Сирота Н.А., Ялтунский В.М., Немчин Т.А., Цыцарев СВ. и др) .
Традиционно тема человеческой сексуальности широко разрабатывается в психоанализе, при этом, с одной стороны, она сама становится предметом исследования, а, с другой, в той или иной мере, является детерминирующей категорией индивидуального развития (Freud S., Jung K.G., Freud A., Lacan J., Green A., Bonaparte M., Deutsch H., Chasseguet-Smirgel J., Horney K., Greenacre Ph., Klein M., Faure-Pragie S. и др.); периодически возникают авторитетные философские дискуссии по вопросам, касающимся в большей мере методологических аспектов, при этом в меньшей степени затрагиваются собственно содержательные моменты психоаналитического дискурса (Wittgenstein L., Nagel Th. , Solomon R.C., Wisdom J.О. и Др. ) .
Спорадически появляются оригинальные опыты рефлексивно-дескриптивного характера по построению эзотерических концепций сексуальности (Вейнингер О., Бородай Ю.М. и др.).
Объемные статистические данные, полученные путем опросов или анкетирования, позволили подойти к понятию статистической нормы в сфере сексуальности (Kinsey А.С, Masters W.H., Johnson V.E., Hite Sh., Rocheblave-Spenle A. M. и др.).
Современные исследования, относящиеся к нарушениям сексуальной функции, в специальной литературе на русском языке в основном представлены в медицинских и медико-психологических руководствах и монографиях (Белкин А.И., 1969; Васильченко Г.С, Кибрик А.Е., 1977, 1983; Вассерман Л.И., Карвасарский Б.Д., Мягер В.К., 1994; Исаев Д.Д., 1989; Исаев Д.Н., 1986; Свядощ A.M., 1971, 1988; Смулевич А.Б., 1983; Буртянский Д.Л., Кришталь В.В., Смирнов Г.В., 1990; Имелинский К., 1986; Карвасарский В.Д., 1980; Возианов А.Ф., Горпинченко Н.Н., 1997; Либих С. С, Здравомыслов В.И., 1985; Рожановская З.В., 1985; Кришталь В.В., Григорян СР., 2002).
Хотя расстройства сексуальной функции относительно распространены, в то же время, работ, представляющих именно психологическую сторону проблемы, позволяющих вскрыть собственно психологические механизмы развития сексуальности в норме и возникновения ее патологии, в
отечественной психологии, особенно клинической, явно недостаточно.
Большинство работ по патологии сексуальности посвящены сексуальным расстройствам у мужчин (Агасаров Л.Г., Корик Г.Г., 1973; Беледа Р.В., Тактаров В.Г., 1999; Крипатовский И.Д., 1989; Мильман Л.Я., 1972; Якобзон Л.Я., 1926; Порудоминский И.М., 1960; Васильченко Г.С, 1956 и др.) По данным различных исследований, они встречаются у 4-9% взрослого мужского населения (Frank Е., Anderson С, Rubenstein D., 1978; Nettelbladt P., Anderson С, Rubenstein D., 1978; Nettelbladt P., Uddenlerg N., 1979), в том числе и у 1% у мужчин моложе 19 лет (Kinsey А.С, Pomeroy W.B., Martin H.G., 1948). Если же учитывать не только собственно патологические случаи, требующие специального лечения, то, как отмечает Kaplan H.I., (1998), транзиторные расстройства сексуальной функции встречаются у 50% практически здоровых мужчин, a Werschub L.P. относил 90-95% случаев импотенции к функциональным. Несмотря на то, что эти расстройства затрагивают достаточно локальную и ограниченную функцию, они воспринимаются человеком как "утрата мужественности" или "постыдное расстройство, о котором никто не должен знать" (Kinsey А.С, 1948;
13 Kaplan H.I., 1974) или "катастрофа", порой приводящая к суициду (Гари Р.). Сексуальные нарушения у женщин, хотя и встречаются весьма часто (не менее, чем у 15% женщин), до настоящего времени также очень мало изучены и слабо освещены (Michel-Wolfromm N., 1965; Свядощ A.M., 1988; Iacub M., 2002). Во Франции фригидность наблюдается у 4 0 % женщин. Из 1500 женщин, обследованных в Австрии (Strourzh Н., 1962), треть никогда не испытывала оргазм, причем 65% из них имели половые связи с разными мужчинами. Не испытывала полового удовлетворения и треть женщин, опрошенных в Польше (Н. Malevska, 1967); 44% из 2000 женщин, опрошенных в Германии (S. Schnabl, 1982), не испытывали или испытывали его крайне редко. По А.С. Kinsey (1963), не испытывали оргазма 17 % женщин, живущих половой жизнью не менее 5 лет; по данным З.В. Рожановской (1972) из 412 женщин, регулярно живших половой жизнью не менее 3 лет, испытывали оргазм при каждой или почти каждой половой близости 24 %, часто - 31 %, изредка - 27,4 % и никогда - 18 % женщин; сохранность полового влечения наблюдалась у женщин, всегда испытывавших оргазм, в 100 % случаев, иногда - в 78 %, крайне редко - в 52 % и среди никогда не испытывающих оргазма - лишь в 40 % случаев.
Согласно современным статистическим данным (ВОЗ, 1998 г.), почти 40% мужчин в возрасте до 40 лет, 50% в возрасте 50 лет и не менее 60% в 60-летнем возрасте (в 70 лет порядка 70%) страдают теми или иными половыми расстройствами, чаще всего - эректильной дисфункцией.
Это неизбежно ведет к конфликтной ситуации в семье, ссорам, раздорам, в результате чего почти в 70% случаев разводов сексуальный фактор играет ведущую или одну из главных ролей.
Актуальность решения проблемы лечения половых расстройств неуклонно возрастает. По данным Беледы Р.В., Тактарова В.Г. (1999), мужчины 25-45 лет, то есть находящиеся в возрасте наибольшей сексуальной активности, составляют порядка 75% от числа пациентов, обратившихся за сексологической помощью. У лиц "цветущего" возраста сексологические нарушения являются тяжелейшим психотравмирующим фактором и всегда приводят к семейной или социальной дезадаптации. Лица, страдающие половыми расстройствами, практически никогда не являются здоровыми людьми. На момент обследования по поводу полового расстройства, только у 37,2% пациентов молодого возраста не было выявлено никаких заболеваний, у 41,6% - выявлено по одному заболеванию, а у 20,2% - по 2-3 заболевания
сразу. Как уже отмечалось, у лиц среднего и более старшего возраста половые расстройства характеризовались сочетанным поражением двух - 31,5% и трех - 38,4% составляющих копулятивного цикла. Следует отметить, что лица 25-45 лет, то есть возраста максимальной сексуальной активности, обращались за помощью не реже, чем в 75% всех случаев.
Особое звучание функции сексуальные расстройства возникают на фоне посттравматического стрессового расстройства, особенно в популяциях беженцев и вынужденных мигрантов (Солдатова Г.В., Шайгерова Л.А., 2001 и др.) .
Несмотря на очевидную важность сексуальной функции для жизни человека, она относительно редко становилась предметом собственно психологического исследования. Многочисленные факты, имеющие прямое отношение к психологии сексуальности, описаны в этнологии, истории, биологии, медицине, психоанализе и культурологии. Существующие же психологические исследования, в особенности отечественные, остаются крайне фрагментарными, касаясь, в основном, области психопатологии или патофизиологии.
В фундаментальном руководстве Л. Я. Мильмана "Импотенция" (1972) говорится, что в 61-75% случаев причиной импотенции являются чисто невротические расстройства. Обсуждая вопрос о том, кто должен лечить это расстройство - невропатологи или урологи, автор решает вопрос в пользу последних. Участие психиатров или психотерапевтов, а тем более психологов, вообще не обсуждается.
Актуальность работы связана с тем, что сексуальность человека, как и многие остальные "низменные" функции, оказалась "теоретически невидимой" для психологии. Декларируя психосоматическое единство человека, академическая психология на самом деле оказалась ограниченной преимущественно явлениями сознания или высшей психической деятельности, не замечая, что сексуальность, как и другие телесные функции, в ходе прижизненного развития теряет свой природный натуральный характер, приобретая радикальные качественные изменения (Арина Г.А. 1991; Николаева В.В. 1987,1992; Тищенко П.Д. 1991; Тхостов А.Ш. 1991, 2002) .
Теоретическое значение исследования для общей психологии связано с решением проблемы соотношения биологического и социального в человеке. По замечанию
К. Маркса, голод, утоляемый с помощью ножа и вилки, - это уже не тот же самый голод, который утоляется с помощью клыков и когтей. Смысл этого замечания не только в том, что это принципиально иная потребность, а, скорее, в том, что социокультурная трансформация натурального феномена может создавать специфическую область "культурной" патологии, закономерности которой не выводимы из органического субстрата.
Для медицинской психологии теоретическое значение исследования определяется возможностью использования полученных результатов для понимания психологических механизмов патологии сексуальности человека, а также для построения адекватных психокоррекционных моделей и программ, ориентированных на социокультурную составляющую патологического процесса.
Методологической основой данной работы послужила культурно-историческая концепция развития психики (Выготский Л.С, Леонтьев А.Н., Лурия А.Р.), а также концепция комплексной системы человекознания (Б.Г. Ананьев). Данный подход, предложенный для понимания закономерностей развития высших психических функций, в настоящее время распространяется на исследование телесности и психологии эмоций (Арина Г.А., 1991; Вилюнас
В.К., 1986; Николаева В.В. 1991; Тхостов А.Ш. 1991, 2002). Основная идея этого направления заключается в том, что натуральные функции, превращаясь в собственно человеческие, прижизненно формируемые, социальные по происхождению, радикально меняются, и их трансформация не безразлична как для самой функции, так и для ее возможной патологии.
Актуальность работы связана с тем, что сексуальность человека, как и многие остальные "низменные" функции, оказалась "теоретически невидимой" для психологии. Декларируя психосоматическое единство человека, академическая психология на самом деле оказалась ограниченной преимущественно явлениями сознания или высшей психической деятельности, не замечая, что сексуальность, как и другие телесные функции, в ходе прижизненного развития теряет свой природный натуральный характер, приобретая радикальные качественные изменения (Арина Г.А. 1991; Николаева В.В. 1987,1992; Тищенко П.Д. 1991; Тхостов А.Ш. 1991, 2002).
Теоретическое значение исследования для общей психологии связано с решением проблемы соотношения биологического и социального в человеке. По замечанию
К. Маркса, голод, утоляемый с помощью ножа и вилки, -это уже не тот же самый голод, который утоляется с помощью клыков и когтей. Смысл этого замечания не только в том, что это принципиально иная потребность, а скорее в том, что социокультурная трансформация натурального феномена может создавать специфическую область "культурной" патологии, закономерности которой не выводимы из органического субстрата.
Для медицинской психологии теоретическое значение исследования определяется возможностью использования полученных результатов для понимания о психологических механизмов патологии сексуальности человека, а также для построения адекватных психокоррекционных моделей и программ, ориентированных на социокультурную составляющую патологического процесса.
Методологической основой данной работы послужила культурно-историческая концепция развития психики (Выготский Л.С, Леонтьев А.Н., Лурия А.Р.), а также концепция комплексной системы человекознания (Б. Г. Ананьев). Данный подход, предложенный для понимания закономерностей развития высших психических функций, в настоящее время распространяется на исследование телесности и психологии эмоций (Арина Г.М., 1991;
Вилюнас В.К., 1986; Николаева В.В. 1991; Тхостов А.Ш. 1991, 2002). Основная идея этого направления заключается в том, что натуральные функции, превращаясь в собственно человеческие, прижизненно формируемые, социальные по происхождению, радикально меняются, и их трансформация не безразлична как для самой функции, так и для ее возможной патологии.
Предметом диссертационного исследования является знаково-символическое опосредствование сексуальности в норме и при функциональных сексуальных расстройствах.
Цель исследования - изучение роли знаково-символического опосредствования сексуальности в норме и при функциональных сексуальных расстройствах.
В соответствии с целью исследования были поставлены еледующие задачи:
1) теоретико-методологический анализ феномена
сексуальности как междисциплинарной научной проблемы;
2) психологический анализ знаково-символического
опосредствования сексуальной функции;
3) психологический анализ функциональных
сексуальных расстройств на модели половой дисфункции,
не обусловленной органическим расстройством или
заболеванием;
4) разработка модели психологической коррекции нарушений знаково - символического опосредствования сексуальности при лечении функциональных сексуальных расстройств.
В основе работы лежит гипотеза о том, что трансформация биологически детерминированной функции репродукции в культурно-детерминированную человеческую сексуальность осуществляется через знаково-символическое опосредствование, нарушение которого можно рассматривать как один из центральных психологических механизмов функциональных сексуальных расстройств.
Научная новизна работы.
Данная работа является первым собственно психологическим исследованием нарушения знаково-символического опосредствования сексуальности у больных с половой дисфункцией, не обусловленной органическим расстройством или заболеванием, и одной из первых отечественных работ, посвященных конкретным психологическим механизмам функциональных сексуальных расстройств.
В проведенном исследовании в новом теоретическом ракурсе в рамках культурно-исторического подхода
поставлена задача психологического изучения функциональных сексуальных расстройств, получены новые фактические данные о структуре и особенностях самосознания при функциональных сексуальных расстройствах, показана гипертрофия функции контроля и произвольной регуляции, а также высокий уровень атрибуции ответственности, тревоги ожидания и неустойчивости к фрустрации. Предложена новая психологическая модель нарушения знаково-символического опосредствования сексуальности при половой дисфункции, не обусловленной органическим расстройством или заболеванием, основанная на культурно-историческом подходе, где основным признаком является фактор саморегуляции, отражающий доминирующее значение контроля в системе самосознания больных.
Практическое значение работы. Результаты,
полученные в исследовании, могут быть использованы для анализа различных сексуальных нарушений и выделения мишеней психокоррекционного воздействия. Разработан и апробирован комплекс психодиагностических методов и психокоррекционных мероприятий как части комплексной терапии при половой дисфункции, не обусловленной органическим заболеванием или расстройством.
Апробация работы. Материалы диссертации были доложены на Международных конференциях по фундаментальным наукам "Ломоносов - 2000, 2001, 2002", на Восточно - европейском коллоквиуме по психоанализу в 2001-2002 гг. в Москве, на научно-практических конференциях по клиническому психоанализу в Центре психического здоровья XIII округа г. Парижа в 2001-2003 гг.
Диссертация обсуждалась на заседании кафедры нейро-и патопсихологии факультета психологии МГУ им. М.В. Ломоносова. По материалам диссертации опубликовано 19 печатных работ.
Полученные в работе результаты используются в учебных курсах "Психология телесности", "Введение в клинический психоанализ", спецкурсе «Клиническая психология сексуальности» и практикуме по психосоматике на отделении клинической психологии факультета психологии МГУ им. М.В. Ломоносова.
Положения, выносимые на защиту.
1. Сексуальность человека может рассматриваться как комплексное, системное образование, обладающее основными элементами высшей психической функции, характеризующееся иерархическим строением,
прижизненным, социальным характером формирования, знаково-символическим опосредствованием и произвольностью.
2. Формирование произвольной регуляции
сексуальности радикально меняет ее структуру и создает
область возможной функциональной ("культурной")
патологии.
3. Гипертрофия знаково-символического
опосредствования сексуальной функции, усиление контроля
и произвольной регуляции сексуальной функции может
рассматриваться как центральный психологический
механизм функциональных сексуальных расстройств.
4. У больных функциональными сексуальными
расстройствами отмечается высокий уровень атрибуции
ответственности, тревоги ожидания и неустойчивости к
фрустрации.
5. Для больных функциональными сексуальными
расстройствами характерна низко дифференцированная
структура самооценки, основным системообразующим
признаком которой является фактор саморегуляции,
отражающий доминирующее значение контроля в системе
самосознания больных.
Материал и методы исследования.
Объектом исследования были больные с
функциональными сексуальными расстройствами и здоровые испытуемые - всего 160 человек.
Проверка выдвинутых положений проводилась с помощью экспериментально - психологического исследования в самом процессе психологической коррекции нарушений сексуальной сферы у больных с половой дисфункцией, не обусловленной органическим расстройством или заболеванием. Критерием отбора для функциональной импотенции было соответствие картины расстройства рубрике F52 (Подрубрика F52.2 - отсутствие генитальной реакции: эректильная дисфункция, затруднение в наступлении или поддержании эрекции, достаточной для удовлетворительного полового акта. Половая дисфункция, не обусловленная органическим расстройством. МКБ-10/ICD-10. World Health Organisation, 1992). Исключались сексуальные нарушения в рамках шизофрении (F20-29) и аффективных расстройств настроения (F30-F39) . В выборку вошло 80 испытуемых мужского пола, из них 4 0 пациентов с функциональной импотенцией в возрасте от 18 до 4 0 лет, длительность заболевания не
менее б месяцев, и 40 мужчин, соответствующих группе больных по социально-демографическим показателям, не имевших в анамнезе сексуальных расстройств.
Для фригидности критерии основывались на соответствии картины расстройств рубрике F52 (подрубрика F52.0 - отсутствие или потеря полового влечения, являющееся основной проблемой, а не вторичной по отношению к другим сексуальным затруднениям, когда отсутствие полового влечения не исключает сексуального удовлетворения или возбуждения, но делает инициацию половой активности менее вероятной. МКБ-10/ICD-lO. World Health Organisation, 1992). Исключались сексуальные нарушения, которые могли быть следствием соматического расстройства, в том числе эндокринного, или последствий лекарственной терапии, исключались также сексуальные нарушения в рамках шизофрении (F20-29) и аффективных расстройств настроения (F30-F39). В выборку вошло 80 испытуемых, из них 4 0 пациенток с фригидностью и аноргазмиеи в возрасте от 18 до 40 лет, длительность заболевания не менее б месяцев, и 40 женщин, соответствующих группе больных по социально-демографическим показателям, не имевших в анамнезе сексуальных расстройств.
Поскольку некоторые важные психологические аспекты нарушений знаково-символического опосредствования сексуальности не могут быть однозначным образом формализованы, то в соответствии с традициями отечественной патопсихологической школы (Лурия А. Р., Зейгарник Б.В., Артемьева Т.И., Поляков Ю.Ф., Мясищев В.Н., Рубинштейн С.Я., Вассерман Л.И., Лебединский В. В., Николаева В.В., Соколова Е.Т.) большое внимание уделялось качественному анализу результатов, полученных в направленной беседе и коррекционных мероприятиях. В качестве формализованных процедур использовался анализ структурной организации самооценки, шкала тревоги Спилбергера - Ханина, тест толерантности к фрустрации Розенцвейга, опросник уровня субъективного контроля (УСК).
Результаты обрабатывались методами дескриптивной и многомерной статистики (факторный и кластерный анализ).
Структура и объем работы.
Диссертация состоит из введения, трех частей, девяти глав, заключения, выводов, списка литературы, включающего наименований, в том числе на иностранных языках и приложений. Текст диссертации изложен на
страницах. Работа проиллюстрирована рисунками и
таблицами.
Часть I. Теоретические проблемы изучения человеческой сексуальности
Методологические контексты исследования сексуальности
Материалы диссертации были доложены на Международных конференциях по фундаментальным наукам "Ломоносов - 2000, 2001, 2002", на Восточно - европейском коллоквиуме по психоанализу в 2001-2002 гг. в Москве, на научно-практических конференциях по клиническому психоанализу в Центре психического здоровья XIII округа г. Парижа в 2001-2003 гг. Диссертация обсуждалась на заседании кафедры нейро-и патопсихологии факультета психологии МГУ им. М.В. Ломоносова. По материалам диссертации опубликовано 19 печатных работ. Полученные в работе результаты используются в учебных курсах "Психология телесности", "Введение в клинический психоанализ", спецкурсе «Клиническая психология сексуальности» и практикуме по психосоматике на отделении клинической психологии факультета психологии МГУ им. М.В. Ломоносова. Положения, выносимые на защиту. 1. Сексуальность человека может рассматриваться как комплексное, системное образование, обладающее основными элементами высшей психической функции, характеризующееся иерархическим строением, прижизненным, социальным характером формирования, знаково-символическим опосредствованием и произвольностью. 2. Формирование произвольной регуляции сексуальности радикально меняет ее структуру и создает область возможной функциональной ("культурной") патологии. 3. Гипертрофия знаково-символического опосредствования сексуальной функции, усиление контроля и произвольной регуляции сексуальной функции может рассматриваться как центральный психологический механизм функциональных сексуальных расстройств. 4. У больных функциональными сексуальными расстройствами отмечается высокий уровень атрибуции ответственности, тревоги ожидания и неустойчивости к фрустрации. 5. Для больных функциональными сексуальными расстройствами характерна низко дифференцированная структура самооценки, основным системообразующим признаком которой является фактор саморегуляции, отражающий доминирующее значение контроля в системе самосознания больных. Материал и методы исследования. Объектом исследования были больные с функциональными сексуальными расстройствами и здоровые испытуемые - всего 160 человек. Проверка выдвинутых положений проводилась с помощью экспериментально - психологического исследования в самом процессе психологической коррекции нарушений сексуальной сферы у больных с половой дисфункцией, не обусловленной органическим расстройством или заболеванием. Критерием отбора для функциональной импотенции было соответствие картины расстройства рубрике F52 (Подрубрика F52.2 - отсутствие генитальной реакции: эректильная дисфункция, затруднение в наступлении или поддержании эрекции, достаточной для удовлетворительного полового акта. Половая дисфункция, не обусловленная органическим расстройством. МКБ-10/ICD-10. World Health Organisation, 1992). Исключались сексуальные нарушения в рамках шизофрении (F20-29) и аффективных расстройств настроения (F30-F39) . В выборку вошло 80 испытуемых мужского пола, из них 4 0 пациентов с функциональной импотенцией в возрасте от 18 до 4 0 лет, длительность заболевания не менее б месяцев, и 40 мужчин, соответствующих группе больных по социально-демографическим показателям, не имевших в анамнезе сексуальных расстройств. Для фригидности критерии основывались на соответствии картины расстройств рубрике F52 (подрубрика F52.0 - отсутствие или потеря полового влечения, являющееся основной проблемой, а не вторичной по отношению к другим сексуальным затруднениям, когда отсутствие полового влечения не исключает сексуального удовлетворения или возбуждения, но делает инициацию половой активности менее вероятной. МКБ-10/ICD-lO. World Health Organisation, 1992). Исключались сексуальные нарушения, которые могли быть следствием соматического расстройства, в том числе эндокринного, или последствий лекарственной терапии, исключались также сексуальные нарушения в рамках шизофрении (F20-29) и аффективных расстройств настроения (F30-F39). В выборку вошло 80 испытуемых, из них 4 0 пациенток с фригидностью и аноргазмиеи в возрасте от 18 до 40 лет, длительность заболевания не менее б месяцев, и 40 женщин, соответствующих группе больных по социально-демографическим показателям, не имевших в анамнезе сексуальных расстройств. 27 Поскольку некоторые важные психологические аспекты нарушений знаково-символического опосредствования сексуальности не могут быть однозначным образом формализованы, то в соответствии с традициями отечественной патопсихологической школы (Лурия А. Р., Зейгарник Б.В., Артемьева Т.И., Поляков Ю.Ф., Мясищев В.Н., Рубинштейн С.Я., Вассерман Л.И., Лебединский В. В., Николаева В.В., Соколова Е.Т.) большое внимание уделялось качественному анализу результатов, полученных в направленной беседе и коррекционных мероприятиях. В качестве формализованных процедур использовался анализ структурной организации самооценки, шкала тревоги Спилбергера - Ханина, тест толерантности к фрустрации Розенцвейга, опросник уровня субъективного контроля (УСК).
Специфика постановки вопроса о взаимоотношении мужчины и женщины вхристианской мысли
Стремление мужчины и женщины друг к другу связано как раз с "недостачей совершенства" этого конкретного человека. И ищет он не идеал, а то, что недостает именно его душе до полноты. Поэтому в греческой поэзии есть и еще одна тема, тема однополой любви. Для древних греков разные половинки того одного целого, которое разломил демиург, вовсе не означают принадлежность к разным полам. Аналогична, возможна любовь двух женщин. Здесь достаточно вспомнить этимологию слова "лесбиянки", за которым стоит образ жизни целого острова. Третье важное замечание - греческая мысль не знает понятия нормы. Идеальной женщины, равно как и идеального мужчины, для греков нет. Сентенция типа: "Весь женский пол таков" может появиться у героев Мольера, но совершенно не характерна для греческой мысли. Две женщины могут не иметь ничего общего между собой. Дошедшие до нас скульптуры греческих богинь совсем неодинаковы - одни с крупными телесными формами, полноваты, другие напротив, одни строги и сдержанны, другие игривы и т.д. Продолжая ту же метафору о двух половинах, надо обратить внимание на то, что ведь каждая сущность, разламываемая надвое демиургом, уникальна. Кстати, и разламывает ее демиург вовсе не по шаблону; каждый разлом уникален, и получающиеся половинки тоже уникальны. Сравнимыми же разных людей делает только высота полета души - и причастность прекрасному. Как высоко стремится душа, так и стан устремлен вверх, походка легка и огненна (огонь - эта та субстанция, которая заполняет верх) - такого рода описания античных красавиц встречаются часто. Но то же самое античные поэты и историки сообщают нам о красивых мужчинах -вспомним те же описания Александра Македонского (Плутарх, 1994). Еще раз повторим - не биологические особенности, а высота полета души и делает людей сопоставимыми между собой. Но это не идеальная женщина и идеальный мужчина - а зримые черты высоты души и мужчин, и женщин. Естественно в греческой культуре присутствовала и биологическая сторона вопроса. Надгробье в Афинах, к примеру, выглядело так: на постаменте стоял бюст, а спереди в середине постамента находилась точная копия фаллоса из того материала, из которого был сделан бюст. Фривольные описания Гомера до сих пор стыдливо исключаются из хрестоматий (Ср. Гомер. Илиада, Одиссея. М., 1987, с. серия "Школьная библиотека" и Гомер. Илиада. Гомер. Одиссея. М., 1993). ...Рек, и в объятия сильные Зевс заключает супругу. Быстро под ними земля возрастила цветущие травы, Лотос росистый, сафран и цветы гиакинфы густые, Гибкие, кои богов от земли высоко поднимали. Там опочили они, и одел почивающих облак Пышный, златой, из которого светлая капала влага... -а когда автор XVII века М.Монтень в "Опытах" привел некоторые греческие научно-натуралистические описания (о наилучшем положении ног для лишения девственности или о разной температуре бедер женщин), это вызвало шок у читающей публики. И здесь необходимо сделать четвертое методологическое замечание - греки прекрасно отдают себе отчет о разных сторонах жизни человека, однако стремление друг к другу вовсе не связывают с биологической стороной вопроса. Цвейговский "Амок" был бы непонятен им. Стремление друг к другу — стремление к целостности, которое есть уникальное единство этого конкретного мужчины и этой конкретной женщины.
Таким образом, для античной постановки вопроса о сексуальности принципиально важны следующие моменты: 1. Разность полов рассматривается как естественная. Никто не отказывает женщине в человечности, но по большому счету для греков человек - это две воссоединившиеся половины. Половины же эти неодинаковы и поэтому стремятся друг к другу. 2. Отчетливых тендерных ролей для греческой мысли нет. 3. Греческая мысль не знает понятия нормы. Из этого следует, что нельзя говорить о женщине или мужчине вообще. Во-вторых, идеальной женщины, равно как и идеального мужчины для греков нет. 4. Античная мысль много и довольно откровенно с нашей точки зрения говорит о биологических особенностях полов, однако стремление друг к другу вовсе не связывают только с биологической стороной вопроса. При реконструкции подобного рода очевидности представители экстерналистской школы (см., в частности, Бернал Дж., 1956; 1987) обратили бы наше внимание на социально-экономические условия античной жизни. Низкий уровень развития производства, ограниченность средств к существованию, небольшие масштабы организации жизни и связанная с этим ограниченная возможность доступа к образованию и развитию естественно провоцируют: 1) "визуальную" ориентированность греческой мысли, предельную наглядность ее рассуждений; 2) критерий развитости и гармоничности как руководящий для оценки человека (но по сути приложимый только к господствующему классу, и то не ко всему); 3) отсутствие устойчивой традиции мысли, множество религий и философий, которые принесли с собой на полуостров те племена, которые впоследствии создавали полисы, провоцирует отсутствие авторитетов и крайний номинализм мысли, когда высшей апелляцией является апелляция к наглядности реально существующей вещи, и дальше пока взгляд не проникает.
. Объект и методы эмпирического исследования
В норме сексуальное возбуждение приводит к снижению уровня контроля, ограничению семантической нагруженности сексуальности и определенным ограничениям произвольной регуляции (человек "теряет голову", "забывая обо всем"), то при психогенной импотенции сексуальное возбуждение, напротив, влечет за собой усиление контроля через активацию избыточных семиотических связей, приводя к дисфункции произвольного управления и, по механизму обратной связи, к подавлению возбуждения. Аналитическая, когнитивная и поведенческая модели описывают, по сути дела, различные звенья механизма повышения семиотической нагрузки или других опосредующих звеньев.
При фригидности у женщин повышение семиотической нагрузки напрямую блокирует возбуждение, не доходящее иногда до контроля «протекания» полового акта, а ограничивающие саму возможность его планирования. При аноргазмии нарастание произвольной регуляции затрагивает уровень вегетативных проявлений. Высокая тревога и напряжение не позволяют реализоваться необходимой «разрядке». Коррекционные мероприятия должны быть направлены на разрешение несовместимых или конфликтующих требований и, по возможности, максимальной парциальной десоциализации сексуальности и возвращения к этапу до-произвольности . Обобщая теоретическую часть работы, в качестве некоторых рабочих гипотез, касающихся психологического механизма нарушения эректорной составляющей при функциональной психогенной импотенции, можно выдвинуть следующие. 1. У больных, страдающих функциональными сексуальными расстройствами отмечается гипертрофия контроля сексуальности, интернальность ответственности за сексуальную неудачу, избыточность опосредующей семиотической цепи, что приводит к дисфункции произвольной регуляции, подавлению сексуального возбуждения и повышению уровня тревоги. Под избыточностью семиотической цепи мы понимаем приобретение сексуальностью дополнительных значений, выходящих за рамки собственно сексуального поведения: уровень притязаний, самооценку, статус, соответствие идеалу и пр. 2. Психологическая коррекция больных с функциональными сексуальными расстройствами может основываться на парциальной десоциализации и временной "де-произвольности" сексуальной функции. Одним из таких путей может быть создание искусственных знаково-символических опосредующих инструментов, замещающих существующие, перегруженные либо неадекватно сформированные цели. Часть II. Эмпирическое исследование знаково-символического опосредствования сексуальности в норме и при функциональных сексуальных растройствах Глава 5. Объект и методы эмпирического исследования I группа. Объектом исследования были больные функциональной (психогенной) импотенцией. Исследование проводилось на базе НЦПЗ РАМН и Международного медицинского центра "Он Клиник" (On Clinic). В выборку вошло 80 испытуемых мужчин, из них — 4 0 пациентов мужского пола в возрасте от 18 до 40 лет, длительность заболевания не менее 0,5 года; и 4 0 мужчин, входящих в контрольную группу. В таблице 4-1 представлены демографические показатели больных, вошедших в основную выборку (Отбор и первичная квалификации больных осуществлялись к.м.н. И.В.Белокрыловым).
Медицинская и психологическая модели психологического консультирования ипсихотерапии
Неоднородность локуса контроля можно интерпретировать как сочетание стремления к контролю над событиями при постоянной тревоге не справиться с этими событиями самостоятельно и гипертрофированным чувство вины за ожидаемые неудачи. Исследование структурной организации самооценки. Количество крупных факторов( 5% вклад в общую дисперсию) у больных также меньше, чем у испытуемых контрольной группы, при том, что они исчерпывают большую величину совокупной дисперсии. Этот результат может быть интерпретирован как меньшая когнитивная дифференцированность самосознания у больных. У испытуемых контрольной группы факторная структура самооценки описывается 5 ортогональными факторами, которые могут быть идентифицированы следующим образом. Фактор 1 (19,2% общей дисперсии) — фактор активности с акцентом на энергетические и динамические качества. Активность + 0,91 Воля + 0,74 Выносливость + 0,66 Энергичность + 0,54 266 Уверенность + 0/42 Замкнутость - 0,34 Ведущая оппозиция фактора "активность замкнутость". Фактор 2, исчерпывающий 12,5 % общей дисперсии, можно охарактеризовать как фактор "благополучия". Материальная обеспеченность + 0,89 Богатство + 0,81 Удачливость + 0,61 Счастье + 0,58 В фактор входят показатели материального благополучия, для которых характерна некоторая случайная детерминированность. Фактор 3, исчерпывающий 7,5 % общей дисперсии, может быть назван фактором эмоциональной саморегуляции. Ведущие шкалы представлены следующим образом: Эмоциональность 0,61 Раздражительность 0,58 Мнительность 0,54 Уравновешенность 0,52 Сдержанность 0,50 Фактор двухполюсен и включает в себя 267 характеристики, отражающие степень овладения, прежде всего своими эмоциональными проявлениями. Фактор 4, исчерпывающий 10,1 % общей дисперсии, может быть идентифицирован как фактор социальной адаптированности /коммуникативности. Общительность + 0,9 Уживчивость + 0,82 Уравновешенность + 0,75 Сдержанность + 0,64 Фактор имеет два полюса и включает в себя качества, характеризующие контроль коммуникативных навыков. В фактор 1, исчерпывающий 41,6 % общей дисперсии, — самооценки больных функциональной импотенцией, — вошли следующие шкалы (по мере убывания нагрузки): Уравновешенность + 0,94 Сдержанность + 0,74 Воля + 0,61 Эмоциональность + 0,59 Выносливость + 0,55 Настроение + 0,59 Агрессивность - 0,74 Данный фактор, который можно назвать фактором "уравновешенности", семантически расширен и включает в себя помимо шкал, традиционно рассматриваемых в качестве энергетических или динамических показателей, например, "активность", "энергичность" и пр.
Фактор 2, исчерпывающий 10,1 % общей дисперсии, может быть охарактеризован как фактор благополучия и нагружен на следующие показатели: Благополучие 0,91 Богатство 0,90 Красота 0,85 Счастье 0,80 Фактор 3, объясняющий 10,2 % общей дисперсии нагружен на шкалы оценки индивидуальных качеств с оценочным параметром: Красота 0,86 Трудоспособность 0,7 5 Память 0,7 0 В таблице 5-12 дана обобщенная факторная структура самооценки у здоровых испытуемых и больных фригидностью и аноргазмией. 269 Таблица 5-12 ФАКТОРНАЯ СТРУКТУРА САМООЦЕНКИ У БОЛЬНЫХ ФРИГИДНОСТЬЮ И АНОРГАЗМИЕИ И ИСПЫТУЕМЫХ КОНТРОЛЬНОЙ ГРУППЫ №фактора Фактор(больныеФригидностьюи аноргазмиеи) Вклад вобщуюдисперсию Фактор(контрольнаягруппа) Вклад вобщуюдисперсию 1 самоконтроля 45,2 % 1.активности 19,2 % 2 благополучия 10,1 % 2.благополучия 12,5 % 3 Оценки 10,2 % 3.эмоциональной саморегуляции 7,5 % 4.социальной адаптации 10,2 % Всего 65,5 % 49,4 % Полученные данные подтверждают гипотезу о низкой когнитивной дифференцированности самооценки у больных фригидностью и аноргазмиеи о доминировании фактора самоконтроля, являющегося основной образующей самосознания. Целостный акт полового поведения, детерминированного конечной целью, нарушается за счет гипертрофированного значения функциональных промежуточных целей, семантического полиморфизма и знаково-семиотической перегруженности функционального компонента полового поведения — эректорной составляющей. Происходит расщепление целостного поведенческого акта, в котором конечная цель перекрывается полиморфным . множеством функциональных целей. Полученные экспериментальные результаты подтверждают высказанную гипотезу о гипертрофированной функции контроля, реализующейся как в особенностях самосознания больных с функциональной (психогенной) импотенцией, так и стереотипах реагирования. Гипертрофия контроля сопровождается высоким уровнем ситуативной и личностной тревожности, интернальностью неудач и тенденций самообвинения во фрустрирующих ситуациях.
Обобщая, можно высказать гипотезу о том, что для субъективной картины мира данной группы пациентов характерна интерпретация любых неприятных событий как имеющих к ним непосредственное отношение, полярность переживания личной ответственности, постоянное ожидание неудач, сопровождающееся тревожным фоном настроения. Подобная организация субъективной картины мира наблюдается в самой структуре субъективного опыта, специфике самосознания, категоризации самооценки и каузальной атрибуции ответственности. Часть III. Психологический анализ методов психологической коррекции и психотерапии функциональных сексуальных расстройств Глава 7. Психологический анализ базовых направлений в теории и практике психологической коррекции, психологического консультирования и психотерапии Данная часть работы посвящена анализу существующих методов психологической коррекции и психотерапии функциональных сексуальных расстройств. Она имеет своей целью не столько создание собственной оригинальной модели психокоррекционного воздействия, сколько анализ уже существующих техник. С точки зрения роли центрального психологического звена функциональных сексуальных расстройств - гипертрофии произвольной регуляции сексуальной функции, - на наш взгляд, такой подход достаточно адекватен, поскольку позволяет выделить в разнообразных и на первый взгляд плохо между собой согласующихся техниках и методологических подходах возможно общие мишени воздействия. 7.1. Медицинская и психологическая модели психологического консультирования и психотерапии
