Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 14
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 49
2.1. Материал исследования 49
2. Клинико-психологический и экспериментально-психологический методы исследования 56
2.3. Исследование полушарного модуса 61
2.4. Исследование сохранности функций правого полушария... 64
2.5. Статистические методы 65
ГЛАВА 3. Результаты исследования 66
3.1. Нейропсихологическая диагностика больных с последствиями ОНМК 66
3.2.Блок «Экспрессивная речь 68
3.3. Блок «Понимание речи».«Слухо - речевая память» 87
3.4. Блок« Письмо». «Чтение». «Счет» 94
3.5 Блок «Динамический и оральный праксис». «Узнавание и воспроизведение ритмов» 105
3.6. Блок «Схема тела». «Ориентировка в пространстве». «Астереогноз» 116
3.7. Блок «Зрительный гнозис». «Зрительная память» 128
3.8. Блок «Мышление» 135
3.9. Программа и методы восстановительного обучения больных 141
3.10. Исследование профилей моторной и сенсорной асимметрии 145
3.11. Исследование полушарной стратегии решения когнитивных задач в динамике востановительного обучения у больных после правополушарного инсульта 147
3.12. Исследование полушарной стратегии решения когнитивных задач в динамике востановительного обучения после левополушарного инсульта 154
3.13. Исследование полушарной стратегии решения когнитивных задач в динамике востановительного лечения у больных с заболеваниями периферической нервной системы 159
3.14. Исследование сохранности функций правого полушария 162
3.15. Исследование сохранности функций левого полушария 165
ГЛАВА 4. Обсуждение результатов 168
Выводы 203
- Клинико-психологический и экспериментально-психологический методы исследования
- Исследование полушарного модуса
- Блок «Понимание речи».«Слухо - речевая память»
- Программа и методы восстановительного обучения больных
Введение к работе
Актуальность проблемы. Проблема функциональной асимметрии мозга длительное время рассматривалась в контексте функциональной специализации полушарий (дихотомии вербального и пространственного, абстрактного и конкретного и т.д.) в зависимости от того вклада, который вносит каждое полушарие в интегративную деятельность мозга. В настоящее время межполушарная асимметрия и межполушарное взаимодействие имеют не только теоретическое, но и прикладное значение (Меерсон Я.А., 1986, Хомская Е.Д. 1987, Брагина Н.Н., Доброхотова Т. А., 1988, Вассерман Л.И. с соавт., 1997, Lezak М et ol., 2004). Для реализации любой функциональной системы психических функций значима деятельность обоих полушарий, однако стратегия (принцип анализа), используемая левым и, правым полушарием, различна. Речевые функции, как известно еще со времен Джексона, также, распределены между полушариями. В последней трети 20 столетия стало очевидным, что роль правого полушария, ранее считавшимся субдоминантным у праворуких людей, имеет вполне определенное значение в обеспечении речевой деятельности. Речевые функции правого полушария отличаются от речевых функций левого полушария, прежде всего, информационным контекстом решения задач отражения внешнего мира. Показано, что такой контекст преобладает при целостном восприятии слов и словосочетаний, понимании и воспроизведении к извлечению устойчивых рядов, стереотипов и фразеологических клише, к продуцированию и пониманию просодическим компонентов речи и др. (Балонов Л.Я., Деглин В.Л., М, 1976, Иванов В.В., 1987, Деглин В.Л., 1996, Николаенко Н.Н., 1996, Егоров А.Ю. с соавт., 1999, Стрельников К.Н., 2003, Траченко О.П., 2000, 2003, Черниговская Т.В. с соав., 2004, Day J. 1977, 1979, Koff Е., Riederer S., 1981, Bryden M., 1982, Cook N., 1986, Deloche G. et.al., 1987, Springer S., Deutch H., 1998). Клинические исследования показали, что при поражениях правого полушария (у праворуких) могут возникнуть слабо выраженные речевые расстройства, названные У. Пенфилдом «дисфазиями». При правосторонних поражениях (чаще всего
височной и лобно - центральной локализации) наблюдаются нарушения речи в виде снижения речевой инициативы, монотонности высказывания, изменения тональности голоса, силы звучания, изменения темпа речи (замедления или ускорения), лёгких артикуляторных затруднений (Вассерман Л.И. и др., 1997).
При правосторонних поражениях (чаще всего височной и лобно -центральной локализации), также, наблюдаются нарушения нелингвистических компонентов речи, проявляющихся как в речевой экспрессии, так и в понимании (Балонов Л.Я., Деглин В.Л., 1976, Деглин В.Л., 1993 и др.).
При левосторонних поражениях, в зависимости от локализации нарушений, возникают речевые нарушения в виде разных форм афазий. Так, у больных с последствиями ОНМК при нарушениях заднє - нижних отделов премоторной области левого полушария возникает эфферентная моторная афазия; при поражении нижних отделов задней центральной извилины возникает афферентная моторная афазия (по А.Р. Лурия). Динамическая моторная афазия возникает при нарушениях задних отделов первой лобной извилины (Лурия А.Р., 1982, Ахутина Т.В., 1985). При поражении височных отделов возникают различные формы сенсорной афазии (Лурия А.Я., 1973, Вассерман Л.И. с соавт., 1997). При нарушениях в области надкраевой извилины теменной доли возникает семантическая афазия (Тонконогий И.М., 1973).
Сложные межполушарные взаимодействия не исчерпываются доминантностью полушарий по речи. Выделяют моторные, сенсорные и психические (когнитивные) признаки функциональной асимметрии мозга, их анализ служит для решения прикладных задач уточнения топики очагов поражения, обоснования восстановительных мероприятий, в том числе оценки их эффективности. В литературе появилось понятие «профиль латеральной организации» (ПЛО) мозга, который следует учитывать в оценке эффективности восстановительного лечения и реабилитации после поражения мозга, в том числе сосудистом (Трауготт Н.Н.,1981, Деглин В.Л.,1996, Егоров А.Ю., 2006).
Изучение динамики межполушарного взаимодействия и межполушарной асимметрии, в том числе и ПЛО, является относительно новым направлением в исследованиях компенсаторных возможностей мозга в процессе восстановления нарушенных функций. Очевидно, что исследования функций в динамике их развития или восстановления раскрывают их более полно, особенно если моделями исследования являются хорошо клинически верифицированные наблюдения пациентов с симметричными очагами поражения мозга сосудистого генеза. На сегодня имеются лишь единичные работы, в которых прослеживается изменение межполушарных взаимоотношений и межполушарного взаимодействия в динамике восстановления нейропсихологических синдромов при сосудистых очагах (Трауготт Н.Н., 1981, 1986, Шипкова К.М. и др., 2003, Короткова О.А., 2003, Демиденко Т.Д, Ермакова Н.Г., 2004), возникающих после сосудистого поражения различной латерализации. При этом особый интерес представляет процесс восстановительного обучения и реабилитации (Григорьева В.Н., Ковязина М. С, Тхостов М.С., 2006 и др.)
Сосудистая патология мозга - наиболее часто встречающаяся форма поражения, определяющаяся тем, что в этом случае менее выражены общемозговые факторы. Поэтому сосудистая модель, как показывают многие литературные источники (Тонконогий И.М. , 1973, Лурия А.Р., 1973, Хомская Е.Д.,1987, Тонконогий И.М., Пуанте А., 2007 и др.), является наиболее адекватной для многомерных нейропсихологических исследований, особенно в соотношениях с результатами клинической, нейропсихологической диагностики, в соотношениях с результатами клинических, нейровизуализационных и других видов объективного исследования в реальной клинической практике. Однако многие проблемы верификации морфо -функциональных очагов сосудистого поражения и выявления сохранных функциональных систем речи, гнозиса, праксиса и др. остаются недостаточно изученными. Следует добавить, также, оценку роли и влияния неспецифических активизирующих структур мозга на функционирование ВПФ
при полушарном дефекте, а также, оценку критериев динамичности или резистентности восстановления ВПФ (в общей картине болезни) при лево -правополушарных ОНМК в процессе реабилитации (Демиденко Т.Д., Ермакова Н.Г., 2004, Грирорьева В.М., Ковязина М.С, Тхостов М.С.,2006, Тонконогий И.М., Пуанте А., 2007 и др.).
В связи со сказанным настоящая работа посвящена изучению динамики и функциональных взаимоотношений полушарий мозга в аспекте их функциональной асимметрии в процессе восстановительного обучения у больных, перенесших симметричные правосторонние и левосторонние острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК). Цель исследования
Сравнительное изучение нарушений функциональной асимметрии мозга при многомерном исследовании ВПФ и когнитивных процессов у больных с симметричными очагами мозгового поражения в премоторных областях лобных долей мозга, исследование динамики при восстановлении речевых и других расстройств ВПФ в процессе реабилитации. Задачи исследования
Разработать программу и методическое обоснование нейропсихологической диагностики нарушений ВПФ и когнитивных процессов в контексте межполушарной асимметрии (с учетом право -леворукости) и сравнительной оценки восстановительного обучения в процессе реабилитации.
Провести сравнительный клинико - психологический анализ особенностей нарушений ВПФ и познавательных процессов у больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу в премоторных отделах левого и правого полушарий головного мозга на начальном этапе после стабилизации клинического состояния и верификации очагов поражения.
Изучить на основе многомерной экспериментально нейропсихологической диагностики специфику нарушений речи и других
ВПФ с оценкой степени их выраженности у больных с поражением левого полушария с синдромом эфферентной моторной афазии; выделить «типичные» (локально обусловленные) и «атипичные» (локально не обусловленные) расстройства ВПФ на первом этапе восстановительного обучения.
Исследовать особенности нарушений нелингвистических компонентов речи и других расстройств ВПФ с оценкой степени их выраженности у больных с поражением правого полушария; выделить «типичные» и «атипичные» расстройства ВПФ на первом этапе восстановительного обучения.
Исследовать особенности решения когнитивных задач в процессах переработки вербальной и невербальной информации с учетом межполушарной функциональной асимметрии мозга и принципов межполушарного взаимодействия у данных больных; проследить динамику изменений межполушарного взаимодействия в процессе восстановительного обучения и реабилитации.
Провести сравнительный анализ динамики восстановления речи и других ВПФ в процессе лечебно - реабилитационных мероприятий последовательно, на этапах стационарно - амбулаторного (послеклинического) и катамнестического наблюдения с оценкой прогноза функционального состояния условно интактного полушария для уточнения программы дальнейших реабилитационных мероприятий.
На основе полученных результатов разработать методические рекомендации по восстановительному обучению больных с учетом функциональной асимметрии и его компенсаторных возможностей с учетом локально обусловленных нарушений мозга и общемозговых факторов патологии ВПФ и когнитивных процессов.
Объект исследования
Больные после перенесенного правостороннего и левостороннего ОНМК в
бассейне средней мозговой артерии с локализацией симметричных очагов
ишемии мозга в заднє - нижних отделах лобной области, контрольная группа больных с заболеваниями периферической нервной системы без признаков сосудистой недостаточности мозга (только для исследования когнитивной, асимметрии). Предмет исследования
Нарушения ВПФ и когнитивных процессов после симметрично лево - и правополушарного острого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу у больных в процессе лечения и восстановительного обучения.
Гипотеза исследования
При умеренно выраженных последствиях ишемического инсульта при локализации очагов поражения в нижних отделах премоторной области левого полушария головного мозга могут наблюдаться как традиционно «типичные», так и «атипичные» нарушения ВПФ, отражая функционально динамические изменения других морфо-функциональных структур, в частности, префронтальных, височных, теменно - затылочных и глубоких структур мозга. «Атипичные» расстройства относительно быстро регрессируют в процессе лечебно - восстановительных мероприятий, тогда как «типичные» симптомы, в частности, представленные эфферентной моторной афазией, требуют длительного восстановительного обучения.
В целом, аналогичная картина наблюдается при поражении правого (субдоминантного по речи) полушария,- однако различия могут касаться менее структурированных «типичных» расстройств нелингвистических компонентов речи и динамического праксиса, которые под влиянием обучения восстанавливаются более успешно при интактности левого полушария. Когнитивные нарушения-стратегии переработки вербальной и невербальной перцептивной информации при симметричных поражениях левого и правого полушарий претерпевают частичную компенсаторную инверсию, отражая системные механизмы межполушарного взаимодействия. Предполагается, что в процессе восстановительного лечения эти стратегии должны постепенно
восстанавливаться в соответствии с индивидуально обусловленными принципами функциональной специализации полушарий. Успешность восстановления ВПФ и познавательных процессов зависит от функциональной сохранности условно интактного полушария. Научная новизна работы
Впервые, на основе многомерной нейропсихологической диагностики показана на материале клинически верифицированных наблюдений больных с сосудистыми поражениями нижних отделов премоторной области левого и правого полушарий структура «типичных» и «атипичных» расстройств ВПФ. Впервые с помощью стандартизированных методик нейропсихологической диагностики отражены качественные особенности и уровни эффективности поэтапного восстановительного обучения (в комплексе лечебно-реабилитационных мероприятий) с учетом функционального состояния условно интактного полушария в общей системе интегративной деятельности мозга.
Экспериментально подтверждена концепция межполушарного взаимодействия и защитно-компенсаторная функциональная активность интактного очагу поражения полушария, существенно влияющая на сохранность когнитивных процессов. С учетом сказанного подтверждается клинически и экспериментально необходимость разработки индивидуальных программ восстановительного обучения с учетом общей мозговой гемодинамики и функциональной сохранности полушария, противоположного очагу ишемического инсульта, при учете функциональной асимметрии полушарий. Определение доминирования право-или левополушарной стратегии при исследовании указанных больных позволит научно обоснованно нарушение межполушарного взаимодействия, в свою очередь, использовать при разработке реабилитационных программ с учетом функционального состояния интактного полушария.
Практическая значимость работы Включение методик на определение критериев топической диагностики и
степени выраженности нарушений ВПФ в комплексное клинико-психологическое и экспериментально-нейропсихологическое обследование больных с последствиями лево- и правополушарного ОНМК, позволит более точно оценить локализацию, латерализацию и степень поражения мозга, выделить «мишени» для восстановительного (логопедического) обучения больных и контролировать успешность проведения лечебных и реабилитационных мероприятий. Определение когнитивного ГОІО, а именно и доминирования право - или левополушарной стратегии после одностороннего мозгового поражения, может быть использовано в качестве маркера прогноза восстановительного лечения при ОНМК при учете функциональной асимметрии полушарий.
Определение доминирования право - или левополушарной стратегии при исследовании указанных больных позволит научно обоснованно свидетельствовать о нарушении межполушарного взаимодействия, в свою очередь, может быть использовано при разработке реабилитационных программм с учетом функционального состояния интактного полушария. Положения, выносимые на защиту
1. В ближайшем постреанимационном периоде восстановительного лечения больных, перенесших ОНМК в премоторных областях левого и правого полушарий исследование целесообразно проводить преимущественно на основе клинико-психологического подхода при учете общей тяжести состояния больных. Данное исследование-дает возможность для сравнительной оценки ВПФ при учете право - леворукости на основе применения стандартных минибатарей.
2. Для поражения левого полушария, наряду с «типичными» расстройствами речи по типу эфферентной моторной афазии и других ВПФ, в основе которых лежит нарушение динамической сукцессивной составляющей организации движений и действий, включая экспрессивную речь, отмечаются «атипичные» умеренно выраженные расстройства зрительной предметной памяти, расстройств фонематической структуры восприятия речи, нарушение
понимания сложных логико - грамматических конструкций, элементы апракто -агностического синдрома на фоне общей инертности речевых и двигательных функций.
При поражении правого полушария, наряду с умеренно выраженными расстройствами нелингвистических компонентов речи: темпа, интонационно-мелодических составляющих, дефектов воспроизведения ритмических последовательностей и легких расстройств артикуляции, отмечаются «атипичные», умеренно и слабо выраженные нарушения пространственного гнозиса (в левом зрительном поле), элементы анозогнозии, нарушение узнавания индивидуализивованных признаков объектов и конструктивного праксиса в правой руке.
При поэтапной системе восстановительного обучения, так называемые «атипичные» нарушения ВПФ при общем стабильном состоянии больных заметно регрессируют в первую очередь, уже через 2-3 месяца, после логопедических и тренинговых занятий. Нарушения экспрессивной речи и другие симптомы, характерные для поражения премоторных отделов левого полушария оказываются более резистентными к восстановительному обучению и требуют длительных логопедических занятий. Мало структурированные расстройства ВПФ при правополушарном поражении восстанавливаются достаточно успешно.
5. Стратегии переработки вербальной и невербальной перцептивной информации на начальном этапе восстановительного лечения больных отражают не только локально - обусловленные, но и общеполушарную их дефицитарность в общем контексте межполушарной функциональной асимметрии. При этом наблюдается частичная функциональная инверсия стратегий узнавания и принятия решений: при поражении одного из полушарий переработки информации частично берет на себя интактное. полушарие. На более поздних этапах восстановительного лечения и реабилитации больных межполушарное взаимодействие постепенно возвращается на уровень различий в соответствии с теорией функциональной специализации полушарий.
Успешность этого процесса существенно зависит от функциональной сохранности интактного полушария и общего состояния больных.
Клинико-психологический и экспериментально-психологический методы исследования
Для решения задач, определенных общей целью работы использовались клинико-психологический, экспериментально-нейропсихологический и математико - статистический методы.
В качестве основных теоретико-методологических принципов исследования следует указать концепцию межфункциональных связей, лежащих в основе развития ВПФ (Выготский Л.С, 1956, 1960), развитие этой концепции в теории динамической, системной организации ВПФ и познавательных процессов (Лурия А.Р., 1973, 1978), информационные подходы в реализации отдельных операций ВПФ и познавательных процессов (Тонконогий И.М., 1973, Вассерман Л.И. с соавторами, 1997), учение о функциональной асимметрии полушарий и межполушарном взаимодействии (Ананьев Б.Г., 1968, Трауготт Н.Н., 1981, Андрианов О.С., 1983, Деглин В.Л., 1996, Lezak М., 2004 и др.).
Указанные теоретические основы и методологические принципы обусловили применение в нашем исследовании многомерной и комплексной нейропсихологической диагностики ВПФ: речи, гнозиса, праксиса, пространственной ориентировки, внимания, памяти и т.д. (Стандартный набор нейропсихологического исследования приводится в приложении 1).
Многомерность и комплексность нейропсихологической диагностики обеспечивалась применением стандартизированных нейропсихологических методик (СНМ), созданных на базе психоневрологического института им. Бехтерева Л.И. Вассерманом с соавт. (1997). Для уточнения содержательных характеристик ВПФ в связи с восстановительным обучением стандартизированный набор отдельных нейропсихологических методик дополнен пробами и заданиями, представленными в схеме нейропсихологического исследования А.Р. Лурия (1973), Е.Д. Хомской (1997, 2002). Следует отметить, что схема многомерной нейропсихологической диагностики Л.И. Вассермана с соавторами (1997) содержит много оригинальных проб и заданий, существенно дополняющих «Схему» А.Р. Лурия. Но главным ее достоинством, обеспечивающим адекватность применения в нашей работе, являются следующие обстоятельства: предусмотрена относительно - стандартная процедура исследования ВПФ и разработана система оценок результатов эксперимента с наличием нормативных данных для наиболее сенсибилизированных заданий. Наиболее важным для решения наших задач является «Шкала для оценки степени выраженности речевых нарушений у больных с локальными поражениями мозга» (Вассерман Л.И., Дорофеева С.А., Меерсон Я.А., 1997). Наличие оценочной системы, впервые детально разработанной для нейропсихологической диагностики в нашей стране, существенно дополняет основной принцип нейропсихологического эксперимента, разработанный А.Р. Лурия - структурный анализ синдромов, возникающих при мозговой патологии. Именно наличие стандартной процедуры исследования и критериев оценки нарушений ВПФ позволяет решать вопросы сопоставимости результатов при различных исследованиях и в динамике восстановительного лечения, в частности при последствиях острого нарушения мозгового кровообращения.
Как уже говорилось, нами частично использовались отдельные пробы и задания из «Схемы» А.Р. Лурия, оценка успешности выполнения которых осуществялась на основе принципов квантификации, предложенных авторами СНМ (Вассерман Л.И с соавт., 1997). В особенности это касалось речевых нарушений, оценка которых осуществлялась по 4 - бальной системе: 0 -отсутствие нарушений, 1 - слабо выраженные расстройства, 2 - умеренно выраженные расстройства, 3 - грубые дефекты речи, чтения и письма. Этот же принцип оценивания по специально разработанной Л.И. Вассерманом с соавторами (1997) схеме использовался при оценке результатов выполнения заданий на гнозис, праксис и другие ВПФ.
Принимая во внимание тяжесть состояния больных, их быструю утомляемость и истощаемость внимания, мы из большого количества нейропсихологических заданий в указанных схемах выбрали наиболее простые, но валидные для исследования статуса и динамики восстановления функций ВПФ в контексте межполушарной функциональной асимметрии и межполушарного взаимодействия при последствиях острого нарушения кровообращения (ОНМК).
При отборе нейропсихологических методик, также, учитывались современные представления о роли функциональной асимметрии в реализации речевых и неречевых функциональных систем мозга. В частности, принимались во внимание различия в стратегиях переработки информации (вербальной и невербальной) - одном из наиболее важных принципов функциональной специализации полушарий, при котором, как показывают обобщенные данные литературы (Трауготт Н.Н., 1986, Меерсон Я.А., 1986, Детлин В.Л., 1996, Вассерман с соавторами, 1997, Lezak М., 2004 и др.), с левым полушарием у праворуких взрослых людей связаны задачи классификации, выделение значимых, существенных и обобщенных в лексико -семантическом плане стимулов. Для стратегии правого полушария характерны операции поэлементной оценки наглядно - образной (зрительной) информации, а также, изменения интонационно - мелодических компонентов речи и ее эмоциональной окраски (Деглин В.Л. с соавт., 1996., Вассерман Л.И., Дорофеева С. А., Меерсон А.Я ., 1997).
В методологическом плане для решения поставленных нами задач, несомненно, важны принципы системной организации ВПФ (Лурия А. Р., 1973), которые требует учитывать, что речь (функциональная система речи) и других ВПФ осуществляется на разных уровнях интегративной деятельности мозга. Следовательно, при локальных мозговых нарушениях они могут нарушаться как за счет дефицитарности нарушенного полушария, так и за счет его влияния на сохранные структуры другого полушария. Иными словами, необходимо учитывать уровень и специфику межполушарного взаимодействия в анализе нарушенных и сохранных функций мозга, включая неспецифические срединные мозговые структуры (Бехтерева Н.Н., 1980, Трауготт Н.Н., 1981, Бурлакова М.К., 1997, Gesehwind N., 1979, Ton Konogy, 1986, Lezak M., 2004 и ДР-) Все сказанное послужило теоретическим обоснованием выбора методик нейропсихологического исследования, оценки его результатов и анализа фактического материала.
Исследование полушарного модуса
В клинико - психологическом исследовании в начале восстановительного обучения нарушения присутствовали во всех исследуемых субтестах этого блока, но с различной степенью выраженности, как показано в таблице. Эти нарушения относятся к категории слабо выраженных. У данной группы больных имелись легкие артикуляторные нарушения в виде уплощения (у 25% больных), оглушения (у 22% больных) звуков. У некоторых больных создавалась видимость акцента (у 18% больных). Из-за монотонности высказывания, силы звучания, изменения темпа речи (замедления или ускорения), речь была недостаточно разборчивой, трудной для восприятия (у 55% больных). Самой легкой для произношения была автоматизированная речь - 0,1 ± 0,01. У субтестов «Спонтанная и диалогическая речь» - 0,5 ± 0,1 и «Повествовательная речь» - 0,7 ± 0,1, оценка степени выраженности нарушений выше, чем в автоматизированной речи. Самые тяжелые больные (в нашем исследовании) не договаривали, пропускали слова во фразах, встречались нестойкие литеральные парафазии. Самым нарушенным был у правополушарных больных блок «Интонационные характеристики речи». Все субтесты этого блока: «Просодии» - 1,2 ± 0,1 , «Темп речи» - 1,2 ± 0,1, «Плавность речи» - 0,5 ±0,1 имели средний оценочный балл нарушений. Речь больных была монотонной, темп речи убыстрялся или замедлялся. Повторение не связанных по смыслу слов у больных выделены нами из блока экспрессивной речи, поскольку они отражают, по существу, способность удерживать в памяти и воспроизводить в нужной последовательности элементы речевого ряда, т.е. направлены на оценку слухоречевой памяти. Субтест «Слухоречевая память» исследовался по упрощенной схеме в связи с относительной тяжестью состояния больных. При повторении серии не связанных по смыслу слов, было возможно повторение 3 слов из цепи, состоящей из 3 - 4 слов - 0,3 ± 0,1, обнаруживались нарушения в виде не соблюдения порядка следования речевой цепи. У больных неполное воспроизведение объема не было представлено «фактором края», часто актуализируемые слова не соответствовали их позиции. Заучивание приводило к полному воспроизведению объема. При повторении фраз затруднения возникали из - за нарушения произвольного внимания - 0,4 ± 0,1. В начале восстановительного обучения отмечалось значительное влияние общемозговой симптоматики: нарушение активного внимания в целом, нарушения памяти, быстрая утомляемость, неустойчивость эмоционального состояния. На первом этапе (клинико - амбулаторном) при удовлетворительном соматическом состоянии больных был исследован блок «Экспрессивная речь» по полной программе у больных с поражением правого полушария головного мозга в стационаре или на дому у пациентов.
Удельная блоковая оценка в блоке «Экспрессивная речь» на первом этапе у правополушарных больных - 0,25 ± 0,1. К данному периоду времени автоматизированная речь была почти сохранной - 0,01 ± 0,001, при - 0,1 ± 0,01 (р 0,05) на начальном этапе. Исследование спонтанной и диалогической речи показало, что оценка степени нарушений уменьшилась в два с половиной раза -0,2 ±0,1 при 0,5 ±0,1 (р 0,05) на начальном этапе. Степень нарушения повествовательной речи, таюке, уменьшилась почти в два раза - 0,4 ±0,1 при 0,7 ±0,1 (р 0,05) на начальном этапе. Больные с наиболее выраженными нарушениями иногда не договаривали фразу. Уменьшились, но сохранялись легкие артикуляторные нарушения в виде уплощения, оглушения звуков. У некоторых больных создавалась видимость акцента. Уменьшилась монотонность высказывания, улучшился темп речи. В субтесте «Называние изображений предметов» - 0,1 ± 0,1 больные называли изображения правильно, но был увеличен латентный период между вопросом и ответом. В субтесте «Называние частей тела» - 0,2 ±0,1 были затруднения в виде замедленности при ответах. Повторение фраз улучшилось в два раза - 0,2 ± 0,01 при 0,4 ±0,1 (р 0,05) на начальном этапе. Ошибки возникали у некоторых больных из-за нарушения произвольного внимания, при утомлении. Повторение слов улучшилось в три раза: 0,1 ± 0,01 при 0,3 ±0,1 (р 0,05) на начальном этапе. При повторении серий не связанных по смыслу слов, больные повторяли 3-4 слова из четырех предложенных - 0,2 ± 0,01. Было выявлено, что усвоение последовательности слов отстает от выполнений заданий по объему. При увеличении предъявленного материала не удавалось получить стабильное воспроизведение. Субтест «Интонационные характеристики речи» оставался самым нарушенным, хотя степень нарушения уменьшилась в два раза - 0,6 ± 0,2 при 1,2 ± 0,1 (р 0,05) на начальном этапе; речь оставалась невыразительной. Тест «Темп речи» улучшился в четыре раза - 0,3 ±0,1 при 1,2 ± 0,1 (р 0,05) на начальном этапе, но еще оставался быстрым или, наоборот, замедленным. Тест «Плавность речи», также, улучшилась в два с половиной раза - 0,5 ±0,1 при 0,2 ±0,1 (р 0,05) на начальном этапе. Успешность выполнения проб, направленных на исследование слухоречевой памяти улучшилось на треть - 0,2 ± 0,02 при 0,3 ± 0,1(р 0,05) на начальном этапе. На начальном этапе восстановления больше выявлялись нарушение активного внимания в целом, нарушения памяти.
Второе полное исследование проводилось повторно через шесть месяцев от начала заболевания (катамнестическое наблюдение) в Елизаветинской больнице или на дому у больных. Удельная блоковая оценка в блоке «Экспрессивная речь» на втором этапе у правополушарных больных - 0,06 ± 0,02 при 0,25 ±0,1 (р 0,05) на первом этапе, что является почти нормой, но имеют значение средние оценки отдельных субтестов.
У правополушарных больных спонтанная и диалогическая речь была практически восстановлена - 0,05 ± 0,002 при 0,2 ± 0,01 (р 0,05) на первом этапе. У некоторых больных сохранялось легкое оглушение звуков, легкая видимость акцента. Повествовательная речь, также, была практически восстановлена - 0,07 ± 0,01 при 0,4 ±0,1 (р 0,05) на первом этапе. У больных оставались нарушения интонационно - мелодической окраски речи в виде монотонности речи, акцента, хотя и выраженность нарушений уменьшились в три раза - 0,2 ± 0,05 при 0,6 ± 0,2 (р 0,05) на первом этапе. Темп речи практически восстановился - 0,05 ± 0,001 при 0,3 ±0,1 (р 0,05) на первом этапе. Плавность речи - 0,05 ± 0,001, также, практически восстановилась при 0,3 ±0,1 (р 0,05) на первом этапе.
Результаты второго исследования блока «Экспрессивная речь» у правополушарных больных показали, что спустя шесть месяцев от начала заболевания выраженность нарушений посимптомно значительно уменьшилась, многие нарушения регрессировали. Если бы у некоторых больных не произошла декомпенсация соматического состояния, повторные кризы, оценочный балл был бы еще ниже.
Блок «Понимание речи».«Слухо - речевая память»
В начале восстановительного обучения в клинико - психологическом исследовании у левополушарных больных было исследовано два субтеста: исследование понимания ситуативно - бытовой речи и вербальных команд и удержание речевого ряда. В первом субтесте у больных были выявлены затруднения легкой степени - 0,5 ± 0,2. Дефекты понимания речи были выражены в нарушении понимания обобщенных слов т.к. отмечался распад структуры слова и нарушался уровень выбора слова из семантического ряда, как на уровне слова (больше глаголов, чем существительных), так и на уровне предложения. При исследовании удержания речевого ряда было возможно запоминание 3 изображений предметов из 5 - 6 предложенных, при увеличении количества изображений предметов испытуемые не справлялись с заданием, речевой ряд искажался - 0,8 ± 0,2.
Удельная блоковая оценка в блоке «Понимание речи», «Слухо - речевая память» на первом этапе у левополушарных больных была - 0,5 ± 0,02. На первом этапе (клинико - амбулаторном) восстановительного обучения у левополушарных больных тестовая оценка теста «Понимание речи и словесных инструкций» улучшилась - 0,2 ±0,1 при 0,5 ± 0,2 (р 0,01) на начальном этапе. Стал возможен более продуктивный диалог, увеличился словарь понимаемых слов. Субтест «Удержание речевого ряда» у левополушарных больных улучшился в два раза - 0,4 ± 0,5 при 0,8 ±0,1 (р 0,01) на начальном этапе. Стало возможно запоминание 3-4 изображений предметов из 7 - 8 предложенных, при увеличении количества изображений предметов испытуемые не справлялись с заданием. Понимание флективных отношений -0,6 ±0,1, сложных грамматических конструкций с предлогами - 0,6 ± 0,03, проб Хеда - 0,6 ± 0,2 у левополушарных больных были нарушены в легкой степени. На первом этапе исследование фонематического анализа, как количественного, так и качественного, у левополушарных больных с выраженными нарушениями выявило затруднения при определении количества букв в словах, количества слогов в словах - 0,6 ± 0,1, при нахождении заданной буквы в словах - 0,4 ± 0,2. Больные допускали ошибки, медленно выполняли задания. Удельная блоковая оценка в блоке «Понимание речи», «Слухо - речевая память» на втором этапе у левополушарных больных снизилась более чем в два раза, но указывала на имеющиеся нарушения в легкой степени - 0,2 ± 0,03 при -0,5± 0,02 (р 0,01) на первом этапе. На втором этапе (катамнестическом) оценочный балл во всех субтестах снизился, но нарушения оставались, также, во всех субтестах. Самая низкая-тестовая оценка у левополушарных больных в субтесте «Понимание ситуативно - бытовой речи » уменьшилась в два раза - 0,1 ± 0,02 при 0,2 ± 0,02 (р 0,01) на первом этапе. Иногда больные затруднялись при понимании редко встречающихся, обобщенных слов, был увеличен латентный период между инструкцией и ее выполнением.
Самая высокая оценка была при понимании сложных грамматических конструкций с 2 предлогами - 0,5 ± 0,05 при 0,6 ± 0,02 (р 0,01) на первом этапе. Больные иногда выполняли только первую часть задания, используя один предлог.
Остальные субтесты имели одинаковый балл - 0,2. Субтест «Удержание речевого ряда» снизился в два раза - 0,2 ± 0,02 при 0,4 ± 0,02 (р 0,01) на первом этапе. Больные находили 3-4 предмета из 8 предложенных для запоминания предметов. Субтесты «Понимание флективных отношений» - 0,2 ± 0,02 при 0,6 ± 0,03 (р 0,05) на первом этапе, «Пробы Хеда» - 0,2 ± 0,02 при 0,6 ± 0,03 (р 0,05) на первом эттапе. «Качественный фонематический анализ» - 0,2 ± 0,05 при 0,4 ± 0,02 на первом этапе (р 0,05), «Количественный фонематический анализ» - 0,2 ± 0,05 при 0,6 ± 0,03 (р 0,05) на первом этапе вызывали затруднения в виде замедленности действий, самые тяжелые больные из обследуемых допускали ошибки, делали несколько попыток ответов. Результаты сравнительного анализа блоков «Понимание речи», «Слухо -речевая память» у правополушарных и левополушарных больных показали, что для обеих групп больных в данном блоке исследуемые субтесты в начале восстановительного обучения были нарушены, но в разной степени. Субтест «Понимания ситуативно - бытовой речи» у правополушарных больных был близок к норме, затруднения вызывали только редко встречающиеся слова - 0,1 ± 0,02, а у левополушарных больных оценочный балл был в пять раз выше - 0,5 ± 0,2. При удержании речевого ряда у правополушарных больных было возможно запоминание 3-4 изображений предметов из 8 предложенных - 0,5 ± 0,02, при заучивании речевого ряда запоминание улучшалось. У левополушарных больных - 0,8 ± 0,2, было возможно запоминание 3 изображений предметов из 5 - 6 предложенных, при увеличении количества изображений предметов испытуемые не справлялись с заданием. Заучивание не давало результатов, присутствовал «фактор края», когда больные называли первые или последние слова.
Удельная блоковая оценка в блоке «Понимание речи», «Слухо - речевая память» на первом этапе у правополушарных больных - 0,2 ± 0,06, что в два с половиной раза меньше, чем у левополушарных больных - 0,5 ± 0,02. При сравнительном анализе на первом (клинико - амбулаторном) этапе у правополушарных больных практически восстановилось понимание ситуативно - бытовой речи 0,05 ± 0,01 при 0,1 ± 0,02 (р 0,01) на начальном этапе, а у левополушарных больных выраженность нарушений уменьшилась, но сохранялась - 0,2 ± 0,02 при 0,5 ± 0,01 (р 0,01) на начальном этапе. У левополушарных больных оставалось нарушение понимания обобщенных, труднопроизносимых слов, было увеличено время между вопросом и ответом. Остальные субтесты имели оценки - 0,2, кроме качественного фонематического анализа, выполнение которого было чуть успешнее - 0,12 ± 0,002. Большое влияние на выполнение данных субтестов имело снижение модально -неспецифической памяти, произвольного внимания. Выполнение субтеста «Удержание речевого ряда» улучшилось - 0,2 ± 0,02 при 0,5 ±0,1 (р 0,01) на начальном этапе. Стало возможным запоминание 3-4 изображений предметов из 7 - 8 предложенных. «Понимание флективных отношений» - 0,2 ± 0,1, «Понимание сложных грамматических конструкций» - 0,2 ± 0,0 5, «Проб Хеда» - 0,2 ± 0,1 у левополушарных больных имели легкую степень выраженности, ошибки были редкими, нормализовалось время между инструкцией и ее выполнением.
Программа и методы восстановительного обучения больных
В данном разделе мы кратко обозначили восстановительно — реабилитационные мероприятия, проведенные с нашими больными. Методы восстановительного обучения с различными формами афазий хорошо описаны в литературе (Коган В.М., 1962, Бейн Э.С, 1964, Лурия А.Р., 1966, Бейн Э.С, Бурлакова М.К., Визель Т.Г., 1982, Шкловский В.М., Визель Т.Г., 1985, Цветкова Л.С., 1985, Трауготт Н.Н., 1986, Демиденко Т.Д.-, 1989, Дорофеева С.А., Трауготт Н.Н., 1986, 1991, 1992, 1994 и др.). В нашей работе отражены симметричные нарушения мозга в правом и левом полушариях заднє - нижних отделов премоторных областей с синдромом эфферентной моторной афазии и специфическими нарушениями речи, связанными с нарушениям правого полушария. Работа логопеда была распределена по этапам. Итак, на раннем восстановительном периоде инсульта после мероприятий по оказанию экстренной помощи, наряду с интенсивной терапией в начале восстановительного обучения проводились мероприятия по восстановлению двигательных нарушений (лечебная физкультура, массаж), применение гипербарической оксигенации и логопедические занятия. Многие авторы (Пелех Л.Е., 1974, Демиденко Т.Д., 1989) рекомендуют раннюю реабилитацию (с первых дней) у больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга. В нашем эксперименте логопедические занятия начинались на 3 - 5 день от начала заболевания после завершения собственно реабилитационных мероприятий. На первом этапе было проведено 8-12 индивидуальных занятий у постели больного или в логопедическом кабинете. У правополушарных больных на начальном этапе начала восстановительного обучения проводилась работа по преодолению легких артикуляторных расстройств в виде уплощения, оглушения звуков, по восстановлению интонационно - мелодической окраски речи. В результате работы улучшилось произношение слов, фраз. Восстанавливалось произношение грамматических интонаций: (повествовательных, вопросительных и восклицательных), интонационных характеристик воспроизведения с целью тренировки эмоционально -выразительной речи (гнева, радости, удивления, грусти и т.д.). Для восстановления «неречевых» функций у больных с пространственными нарушениями для улучшения ориентировки в палате, в отделении проводился поведенческий тренинг в индивидуальной и групповой форме (Бабенкова СВ., 1971, Балонов Л.Я., Деглин В.Л., 1976, Зальцман А.Г., 1982, Вассерман Л.И., Дорофеева С.А., Меерсон Я.А., 1987, Брагина Н.Н., Доброхотова Т.А., 1988, БалуновО.А., 1994 и др.). У левополушарных больных с эфферентной (вербальной) моторной афазией средней и легкой степени выраженности в начале восстановительного обучения проводились логопедические занятия по восстановлению произносительной стороны речи на уровне слова. При этом на уровне слова вырабатывались утраченные навыки артикуляторных переключений в пределах слога и слова. Проводилась работа по восстановлению и коррекции фразовой речи, а именно преодоление аграмматизма, построение фразы с привлечением фишек, выделение центра фразы и его смысловых связей и другие специальные формы обучения. Для преодоления расстройств семантического уровня велась работа по восстановлению обобщенных понятий. В результате занятий улучшилось произношение слов, фраз. Уменьшились амнестические нарушения. Параллельно восстанавливалось чтение слов (с постепенно усложняющейся структурой), фраз и коротких рассказов. При этом мы пользовались методиками, рекомендованными Л.С. Цветковой, 1985, Т.Г. Визель, 1987, Е.Д. Хомской, 1987 и др. Через два месяца больные поступили на повторный восстановительный курс (клинико - амбулаторный этап) в Елизаветинскую больницу, где, кроме медикаментозного лечения, занятий ЛФК и массажа, были обследованы логопедом повторно и продолжили занятия. Лечение продолжалось 2-3 недели, и было проведено 7-12 занятий. У правополушарных больных на первом восстановительном этапе велась работа над восстановлением интонационно - мелодической окраски речи и восстановлением «неречевых» функций. Речь больных стала более выразительной. У больных с пространственными нарушениями отрабатывалось опознание знакомых пространственных ситуаций, проводились разборы пространственных ситуаций по частям, воспроизведения их по памяти. Восстанавливались расстройства «схемы тела» с отработкой понятий «право - лево», по расположению частей света и т.д. Отмечалась положительная динамика, представленная соответствующими параметрами по оценочной системе. Проводилась работа по восстановлению зрительного и слухового гнозиса. Для преодоления фрагментарности в восприятии велась работа по составлению рассказов по сюжетным картинкам, составлению рассказов на заданную тему. На первом восстановительном этапе после инсульта у левополушарных больных была продолжена работа по восстановлению произношения (отрабатывались артикуляторные переключения в более сложных словах, проводилось деление слов на слоги, ритмизированно произносились слова и фразы с привлечением внешних опор). Для восстановления и коррекции фразовой речи проводилась работа по конструированию фразы по заданному количеству слов, по опорным словам, по началу фразы, по концу фразы, составлению рассказов на заданные темы и т.д. Для преодоления расстройств семантического уровня велась работа по подбору синонимов, антонимов, омонимов и т. д. В результате занятий значительно улучшилось произношение слов, фраз, уменьшилась выраженность амнестических нарушений. Для восстановления письма отрабатывались способности у больных проводить звуко - буквенный анализ, анализ звуко - ритмической стороны слова (дифференциация слов по длине, выделение ударного слова, выделение идентичных элементов в словах и т. п.) (Цветкова Л.С., 1985, Визель Т.Г., 1987 и др.). Проводилась работа по восстановлению чтения в постепенно усложняющихся и увеличивающихся текстах. В результате занятий значительно уменьшилось количество литеральных параграфий в письме и паралексий в чтении. Для восстановления мыслительных процессов составлялись рассказы по картинкам, по заданному началу рассказа, концу рассказа и т. п. (Бейн Э.С., 1964, Глозман Ж. М.,1974, Джексон Д., 1996, Цветкова Л.С., 2000, и др.). У больных с премоторной корковой дизартрией была продолжена работа по восстановлению произносительной стороны речи, по преодолению затруднений переключения, по отработке правильного произношения звуков на более сложном речевом материале. На втором (катамнестическом) этапе было проведено 3-5 занятий в Елизаветинской больнице или на дому у пациентов. Проводилась подготовка к трудовой деятельности, социальная адаптация с учетом восстановления неврологического статуса.
Похожие диссертации на Изменение профилей функциональной асимметрии мозга у больных после острого нарушения мозгового кровообращения
