Содержание к диссертации
Введение
Обзор современных концепций психических нарушений у детей с различными формами эпилепсии 11
Клинико-психологические исследования психических функций у детей с различными формами эпилепсии 11
Экспериментально-психологические исследования психических функций у детей с различными формами эпилепсии 19
Клинико-психологические и нейропсихологические исследования речевой функции у детей с различными формами эпилепсии 23
Материал и методы исследования 41
Общая характеристика исследуемой группы больных 41
Методы исследования 42
Результаты экспериментально-психологического исследования 57
Сравнительные характеристики речевой функции у детей с локально-обусловленной и генерализованной формами эпилепсии 57
Речевая функция у детей с локально-обусловленной формой эпилепсии 64
Этиология нарушений речевой функции у детей с локально- обусловленной формой эпилепсии 64
Особенности нарушений речевой функции у детей с локально-обусловленной формой эпилепсии по видам приступов 80
3.2.3. Влияние очага пароксизмальной активности на речевую функцию у детей с локально-обусловленной формой эпилепсии 82
3.2.4. Особенности нарушений речевой функции у детей с локально-обусловленной формой эпилепсии по латерализации 95
3.3. Речевая функция у детей с генерализованной формой эпилепсии 100
3.3.1. Этиология нарушений речевой функции у детей с генерализованной формой эпилепсии 100
3.3.2. Особенности нарушений речевой функции у детей с генерализованной формой эпилепсии по видам приступов... 114
Глава 4. Обсуждение результатов исследования 124
Заключение 133
Выводы 137
Список литературы 1
Приложение
- Клинико-психологические исследования психических функций у детей с различными формами эпилепсии
- Экспериментально-психологические исследования психических функций у детей с различными формами эпилепсии
- Общая характеристика исследуемой группы больных
- Сравнительные характеристики речевой функции у детей с локально-обусловленной и генерализованной формами эпилепсии
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Клинико-психологические исследования психических функций у детей с различными формами эпилепсии
Эпилепсия является одним из распространенных заболеваний психоневрологического профиля в детском возрасте. Этим расстройством страдают примерно 2% детской популяции (Мухин К.Ю. с соавт., 2004). В 60 — 70% случаев эпилепсия начинается в детском возрасте (Карлов В.А., 2000, 2003). В литературе изложены современные представления о факторах риска, патогенезе, клинической картине, диагностике и лечении эпилепсии и неэпилептических пароксизмов детского и подросткового возраста (Мухин К.Ю. с соавт., 2004). Множество публикаций посвящено дебюту эпилепсии у детей, продромальной стадии заболевания, современной классификации, вопросам терапии и медико-социальной реабилитации (Трошин В.Д. с соавт., 2002). Широкая распространенность эпилепсии, молодой возраст больных и высокий процент их инвалидизации определяют исключительную актуальность проблемы эпилепсии в современной психиатрии. Ранняя диагностика эпилепсии, квалификация нарушений познавательной деятельности и личности больных является комплексной междисциплинарной проблемой, в которой важное значение имеет медицинская психология, в частности, нейропсихологическая диагностика и методы исследования (Вассерман Л.И., 1997; Вассерман Л.И., Шерешевский Г., 2006), традиционно связанные с функциональной анатомией мозга (Пенфильд В., Роберте Л., 1964; Прибрам К., 1975). Нарушения психических функций (особенно эмоционально-волевые и личностные расстройства) отмечаются у больных при раннем начале, большой длительности заболевания, частых и полиморфных проявлениях пароксизмальной активности. Всё это требует повышения точности и надёжности клинической диагностики, при которой важное значение придаётся выявлению особенностей психических изменений, квалификации дефектов психических функций и состояний не только в плане получения первичной (исходной) информации о больном, но и при оценке эффективности терапии (Вассерман Л.И., 1989, 1998).
На протяжении многих десятилетий складывались представления об особенностях мышления, интеллектуально-мнестической, эмоционально-волевой сферы и личности больных эпилепсией. Это наглядно проявляется в общей психической тугоподвижности, в вязкости мышления и аффекта, в полярности эмоций, в выраженной напряженности аффекта. Под руководством А.Р.Лурия (1960) была выполнена серия исследований, в которых изучались умственно отсталые дети с текущим эпилептическим процессом. Был сделан вывод о том, что такие дефекты психики детей, как замедленность психических процессов и их тугоподвижность, способствуют возникновению компенсаторных черт характера: тщательности и аккуратности. Психические нарушения у детей с эпилепсией детально были описаны в работе Г.Б. Абрамовича и Р.А. Харитонова «Эпилептические психозы у детей и подростков» (1979). Наиболее характерными для больных эпилепсией считаются инертность, тугоподвижность в сочетании со склонностью к застреванию на малосущественных деталях, трудность интеллектуальной переключаемое, медлительность, вязкость психической деятельности, которые проявляются в интеллектуально-мнестической, эмоционально-личностной сферах и речи больных. Аффективные нарушения у данных больных в значительной степени способствуют дисгармоничному развитию личности и нарушению поведения. Полярность эмоций проявляется у них в склонности к экзальтации, ласковости в сочетании со злопамятностью и мстительностью (Зейгарник Б.В., 1976; Болдырев А.И., 2000; Казаковцев Б.А., 1999; Каубиш В.К., 1988). Психические изменения в виде эмоциональных, интеллектуальных и характерологических нарушений, проявляющихся в поведении детей, страдающих эпилепсией, затрудняют или делают невозможным обучение в школе (Каубиш В.К., 1972). При исследовании нарушений адаптации к среде детей больных эпилепсией В.К. Каубиш (1972) констатирует, что стойкие изменения психики развиваются не во всех случаях. У 26% стационированных детей не развиваются психические изменения, только сочетание определенных факторов патогенеза приводит к формированию отдельных типов стойких изменений психики. В генезе психических изменений при эпилепсии, кроме биологических патологических факторов важное значение имеют индивидуально-личностные и микросредовые факторы, включающие реакцию личности на заболевание, отношение к больному окружающих, качество жизни (Громов С.А., 2004). Следует выделить работы, специально направленные на выяснение механизмов формирования черт личности при эпилепсии. Достаточно распространенной является точка зрения, которая отрицает специфичность изменений личности при эпилепсии, а рассматривает их как результат сочетания органического поражения головного мозга и психосоциальных факторов. Однако большинство авторов (Болдырев А.И., 2000; Вассерман Л.И., 1998; Громов С.А. с соавт., 2000; Казаковцев Б.А., 1999; Кузьминова М.В., 2000), говоря об изменении личности при эпилепсии, склоняются к полифакторному подходу, выделяя несколько факторов: наследственно-конституциональные и преморбидные особенности, органическое поражение головного мозга, локализация эпилептического очага, влияние медикаментозного лечения, психогенные воздействия, компенсаторные возможности организма, окружающая среда. Н.Д. Игнатьева (1981) в личности больных эпилепсией детей выделяет первичные, вторичные и третичные образования. Первичные (скорость протекания психических процессов, эмоциональная возбудимость, вязкость аффекта и др.), по ее мнению, отражают особенности церебральной нейродинамики больных. Вторичные (псевдонормативность, назойливость и др.), считает автор, возникают в качестве компенсаторных путем патологического взаимодействия ребенка и его ближайшего окружения. Третичные (чувство неполноценности, отгороженность и др.) связаны с реакцией на заболевание и обусловлены неудовлетворением из-за болезни значимых для личности потребностей, отражая в целом реакцию детей на заболевание с длительным хроническим течением. Отдельного внимания заслуживает проблема отношения детей, страдающих эпилепсией к своему заболеванию (Игнатьева Н.Д., 1981; Каубиш В.К., Харитонов Р.А., 1978). Обобщая результаты исследования можно выделить три фактора: отношение к болезни связано с фактической тяжестью ее течения и курабельностью припадков; значительное влияние оказывает семейная обстановка, особенности воспитания, степень тревожности родителей, особенность их реакции на болезнь ребенка; врожденный темперамент ребенка. Межличностные отношения в семье ребенка с эпилепсией, по мнению авторов (Абрамович Г.Б., 1965; Каубиш В.К., Харитонов Р.А., 1978), играют ключевую роль в формировании личности больного ребенка, включаясь во внутреннюю картину болезни и определяя, под влиянием детских переживаний, становление их личности и развитие неврозоподобных расстройств. Эпилептическая, непредсказуемая природа припадка (в месте, времени, обстоятельствах) лишает ребенка возможности развития приспособительных реакций к болезни. Л.И. Вассерман (1989) описывает фрустрирующее влияние припадков на личность взрослых больных, которое выражено тем сильнее, чем больше частота припадков. Создается ситуация хронического психоэмоционального стресса, связанного с заболеванием. У большинства детей выявляются расстройства восприятия, психомоторные нарушения и состояние тревоги, связанные с ожиданием приступа (Casas - Fernandez С. Et.al., 2002). Стойкий внутренний конфликт способствует появлению и фиксированию невротического фона (Семенова СВ., 2001). Большое количество защитных механизмов у подростков, больных эпилепсией, затрудняет позитивное самопринятие подростков, снижает уровень удовлетворенности собой. СВ. Семенова (2001) утверждает, что форма заболевания эпилепсией, ее тяжесть и длительность оказывают существенное влияние на формирование Я-концепции в подростковом возрасте. Я-концепция подростков, страдающих эпилепсией, отличается низким уровнем дифференцированности, генерализацией негативных оценок связанной с подструктурой Я-больной на интегральное самоотношение и другие подструктуры Я. Автор приходит к выводу, что заболевание эпилепсией замедляет и искажает естественный процесс развития Я-концепции у подростков и формирует качественно своеобразные представления о себе.
Экспериментально-психологические исследования психических функций у детей с различными формами эпилепсии
В силу традиции, сложившейся в советской психологической науке, благодаря выдающемуся исследователю и теоретику Л.С. Выготскому, всякий дефект рассматривается как источник создающий стимулы для выработки компенсации. В зависимости от наличия благоприятных и неблагополучных внешних условий, последняя может быть успешной или неуспешной. Ряд работ Л.С. Выготского (1928; 1936) были посвящены изучению динамики психического развития детей, в том числе с дефектами. Изучение особенностей мозговых механизмов высших психических функций у детей с локальными мозговыми поражениями позволяет выявить закономерности хроногенной локализации этих функций (Выготский Л.С, 1934), а также проанализировать различное влияние на них очага поражения в зависимости от возраста («вверх» - на еще не сформировавшиеся функции и «вниз» - на уже сложившиеся). В медико-психологической практике нейропсихологическое исследование решает одну из двух категорий задач: первая, - диагностика острых повреждений мозга и связанных с этим выпадений ранее сформированных высших психических функций; вторая, - выяснение характера дизонтогенеза ВПФ, обусловленного ранним очаговым повреждением мозга и хронической церебральной недостаточностью. Работами многочисленных авторов Л.С. Цветковой, Э.Г. Симерницкой, Т.В. Ахутиной, А.В. Семенович, Н.К. Корсаковой было показано, что нарушения и восстановление церебральных функций в детском возрасте имеют определенную специфику и закономерности. Нейропсихологические исследования Э.Г. Симерницкой (1985) показали, что характерной особенностью детской речи является большая опора на структуры правого полушария, в раннем детском возрасте правое полушарие принимает активное участие в анализе знакомого ребенку вербального сигнала. Указанное явление авторы связывают с постепенным (в течение онтогенеза) переходом от непосредственного образного к опосредованному знаково-логическому способу мышления. Результаты дихотического исследования свидетельствуют о том, что поражение правого полушария у детей часто вызывает билатеральное ухудшение восприятия словесного материала (Симерницкая Э.Г., 1985). Выраженность стертости и атипичности клинических проявлений локальных поражений головного мозга детей зависят от места повреждения. При корковых и левополушарных очагах (у праворуких) она больше, а при подкорковых и правополушарных — существенно слабее. При некоторых локализациях поражений головного мозга у детей наблюдается своеобразный отставленный эффект. При повреждении корковых зон, поздно созревающих в онтогенезе (лобных и теменных), последствия повреждений в полной мере проявляются в том возрасте, когда у здоровых детей они начинают активно участвовать в регуляции психических процессов (обычно в младшем и старшем школьном возрасте). Степень атипичности протекания синдромов меняется с возрастом, эта закономерность имеет различный характер для левого и правого полушарий. В первом случае с уменьшением возраста ребенка симптоматика становится стертой и атипичной. Во втором — чем младше ребенок, тем грубее симптоматика поражений правого полушария (приводит к речевым дефектам, как правило, в виде вербально-мнестических нарушений). Ранние локальные поражения коры головного мозга компенсируются полнее и лучше, чем поражения подкорковых отделов (Хомская Е.Д., 1987). В.М. Шкловский, И.П. Лукашевич, Р.И. Мачинская (2006) проводили исследование на выявление роли структур правого и левого полушарий головного мозга в формировании речевых функций и памяти. Исследователи пришли к выводу, что в формировании речи принимают участие различные отделы коры мозга, как левого, так и правого полушария. Была обнаружена специфическая роль правого полушария в формировании и реализация автоматизированных речевых рядов. Результаты исследования позволили предположить, что сохранность гностических функций правого полушария и, в первую очередь, пространственной организации восприятия и движений является необходимым фактором развития слухоречевой и номинативной памяти.
Анализ ЭЭГ в исследованиях Т.Ю. Аскоченской и СИ. Фомичева (1987) показал определенную связь характера биоэлектрической активности головного мозга с профилем функциональной асимметрии и наличием речевых нарушений. Достаточно велика доля леворуких детей, у которых выявляются задержки в созревании ритмов ЭЭГ, особенно в ассоциативных областях коры. У таких детей наряду с нарушением речи отмечаются меньшая выраженность альфа- ритма, снижение межполушарной асимметрии или ее отсутствие в диапазонах альфа- и бета- волн, а также противоположный праворуким характер мозговой асимметрии (Мс Rae К.М., Vickar Е., 1991; Yalongo N.S. et al., 1993). Картирование ЭЭГ у детей с дисфазиями позволило обнаружить не только дисфункцию каудальных областей левого полушария, но и некоторые особенности в симметричных отделах правого полушария, в префронтальных областях и дополнительной моторной зоне, что подчеркивает вовлечение не только речевых, но и других корковых зон (Мс Rae К.М., Vickar Е., 1991). При исследовании биэлектрической активности мозга у детей с дисфазией во время і сна A. Picard и Н. Cheliount (1998) в 8% случаев выявили эпилептическую активность. ГА. Иванова и соавт. (1990) утверждают, что в 80 % случаев ЭЭГ заикающихся детей резко отличаются от ЭЭГ здоровых детей по эпилептиформной готовности, что выражается наличием пароксизмальной активности в фоновых исследованиях и при реакции на гипервентиляцию. Выраженный очаг эпилептиформной активности находится в теменно-височной зоне правого полушария головного мозга, что может быть одной из причин нарушения межполушарных отношений и существенным этиопатогенетическим фактором заболевания (Иванова Г.А. с соавт., 1990).
При исследовании эпилепсии, рассматривая функциональную асимметрию больших полушарий головного мозга, следует учитывать не только латерализацию эпилептического очага, но и доминантность полушарий (Биниауришвили Р.Г. с соавт., 1985; Тетеркина Т.И., 1985; Харитонов Р.А., Сивцов А.Н., 1985). В литературе указывается на большую долю левшей и амбидекстров среди взрослых больных эпилепсией (Брагина Н.Н., Доброхотова Т.А., 1981), леворукость рассматривается как функциональный фенотипический фактор, облегчающий возникновение эпилептической активности (Эфроимсон В.П., Блюмина М.Г., 1978). Изменение речевой доминантности полушарий мозга у детей с эпилепсией встречается с большей частотой, чем у здоровых детей, среди которых оно выявляется, в 17 - 20% случаев (Аскоченская Т.Ю., 1990) и зависит от локализации эпилептического процесса. У детей с правосторонним очагом частота изменения речевой доминантности полушарий уменьшается с увеличением длительности заболевания. По мнению А.Н. Сивцова (1988), при правостороннем эпилептическом очаге достоверно чаще встречается изменение не только речевого, но и моторного доминирования, что является одним из условий благоприятного течения заболевания при этой форме эпилепсии у детей. При наличии правостороннего очага изменение речевого доминирования связано с улучшением слухоречевой памяти, а левостороннего — с ее ухудшением. В зависимости от локализации эпилептического процесса изменение речевого доминирования влияет на различные параметры нарушения слухоречевой памяти: в случае правосторонней локализации - на тормозимость следов, при левосторонней - на сужение объема воспроизведения (Аскоченская Т.Ю., Фомичев СИ., 1987). Сопутствующие психические расстройства в значительной степени также зависит от локализации и литерализации эпилептического очага. Мозг ребенка более чувствителен к неблагоприятному действию эпилептических разрядов, вызывающих задержку психомоторного и психоречевого развития, а также другие нарушения (Карлов В.А., 2000).
Общая характеристика исследуемой группы больных
Анализ речевого статуса и механизмов нарушений функциональной системы речи у детей и подростков, страдающих различными формами эпилепсии, возможен только в рамках сравнительного исследования, поэтому выборка обследованных включала две группы сравнения.
В соответствии с задачами, в клинико-нейропсихологическом исследовании приняло участие 139 детей и подростков в возрасте от 5 до 15 лет (мальчиков 77 (55,4%), девочек 62 (44,6%)), находившихся на стационарном и амбулаторном лечении в отделении детской психиатрии Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В. М. Бехтерева в период с 2001 по 2005 годы с диагнозом эпилепсия (по МКБ — 10).
Первая группа состояла из 85 (61,2%) детей (мальчиков 49 (57,6%), девочек 36 (42,4%)), в возрасте от 5 до 15 лет, страдающих локально-обусловленными формами эпилепсии. Из них с идиопатическими (с возраст зависимым началом) формами 16 (18,8%) детей, с симптоматическими формами 69 (81,2%) детей. Средний возраст детей данной группы составлял 10,0 ± 0,3 лет, при средней длительности заболевания эпилепсией 6,2 ± 0,4 лет. Средний возраст начала заболевания составлял 3,9 ± 0,4 лет.
Вторая группа состояла из 54 (38,8%) детей (мальчиков 28 (51,9%), девочек 26 (48,1%)), в возрасте от 6 до 15 лет, страдающих генерализованными формами эпилепсии. Из них с идиопатическими (с возраст зависимым началом) формами 23 (42,6%) детей, с симптоматическими и/или криптогенными формами 19 (32,5%) детей, с синдромом Леннокса-Гасто 12 (22,2%) детей. Средний возраст детей данной группы составлял 11,7 ± 0,4 лет, длительность заболевания 5,8 ± 0,4 лет. Средний возраст начала заболевания составлял 5,9 ± 0,5 лет.
Для решения задач, поставленных в работе, были использованы следующие методы исследования: клинико-психологический, клинический, инструментальный (ЭЭГ, МРТ), экспериментальной нейропсихологии, статистический.
С помощью клинико-психологического метода подробно были изучены анамнестические сведения обследованных детей. Выявлялись случаи нервных и психических заболеваний у ближайших родственников больного: эпилепсии, наследственных дегенеративных заболеваний. Изучалась динамика психомоторного развития ребенка, перенесенные им пренатальные, натальные и постнатальные вредности, наличие в анамнезе у детей соматических хронических заболеваний, черепно-мозговых травм и нейроинфекций. Патология беременности (токсикозы 1 и 2 половины, анемия, перенесенные соматические и инфекционные заболевания) была выявлена у 71 (51,1%) пациента из всех обследованных; патология родов (длительный безводный период, ягодичное предлежание, обвитие пуповины, родовая травма) - у 81 I (58,3%) пациента; задержка темпов РПМР - у 29 (20,9%) детей; задержка темпов речевого и коммуникативного развития отмечалась у 58 (41,7%) детей; черепно-мозговые травмы - у 14 (10,1%) обследуемых; нейроинфекций - у 1 (0,7%) ребенка; наследственная отягощенность эпилепсией отмечалась у 22 (15,8%) пациентов. Все обследуемые имели сохранный слух. При определении ведущей руки праворуких обследуемых составило 127 (91,4%) человек, леворуких - 12 (8,6%).
В клинической картине заболевания подробно изучались форма эпилепсии, локализация очага пароксизмальнои активности, характеристики приступов их сложность, время возникновения, частота, степень тяжести. Полученные данные уточнялись в беседах с лечащими врачами отделения детской психиатрии, на обходах отделения и клинических разборах больных во главе с профессором, доктором медицинских наук Харитоновым Р.А.
Локально-обусловленные формы эпилепсии наблюдались у 85 (61,2%) больных, генерализованные у 54 (38,8%) человек.
Простые парциальные приступы отмечались у 8 детей (9,4%), из 85 обследованных, страдающих локально-обусловленными формами эпилепсии, сложные у 60 (70,6%) пациентов, простые и сложные у 17 (20%) обследованных больных. Из них приступы с вторичной-генерализацией наблюдались у 61 (71,8%) пациентов, без вторичной генерализации у 24 (28,2%). Лобная локализация эпилептического очага — 29 (34,1%) человек, височная — 30 (35,3%), полифокальная - 26 (30,6%).
По характеру приступов дети, страдающие генерализованной формой эпилепсии, подразделялись следующим образом. Абсансы отмечались у 25 (46,3% ) детей, миоклонические приступы - 11 (20,4%), абсансы с миоклониями — 14 (25,9%), атонические приступы - 4 (7,4%). Наличие больших судорожных приступов отмечалось у 33 (61,1%) из 54 человек.
Склонность к серийному течению заболевания у 54 (77%) больных, статусному течению - 28 (38,3%).
По частоте приступов дети, страдающие различными формами эпилепсии, подразделялись следующим образом: частота приступов 1-2 или несколько раз в год - 26 (18,7%), еженедельные - 46 (33,1%), ежесуточные - 67 (48,2%).
Интеллектуальное развитие соответствовало норме у 101 {12,1%) детей, умственная отсталость различной степени тяжести регистрировалась у 38 (27,3%). Системное нарушение речи при умственной отсталости легкой степени зафиксировано у 13 (34,2%) детей, средней степени - 18 (47,4%), тяжелой степени - 7 (18,4%). Снижение интеллекта до начала заболевания выявилось у 2 (1,4%) детей, после начала заболевания у 40 (28,8%).
Большинство детей, до поступления в стационар получали различную противосудорожную терапию. Всем детям в динамике проводилось многократное электроэнцефалографическое исследование, методом униполярных отведений с применением различных специфических провоцирующих нагрузок. Использование этого метода было необходимым не только для контроля клинических проявлений эпилепсии, но и для выявления возможных электроэнцефалографических коррелятов психических нарушений.
Эпилептиформная активность регистрировалась у 128 (92,1%) детей и подростков, участвовавших в исследовании. Правосторонняя латерализация эпилептического очага при локализационно-обусловленной форме эпилепсии выявлялась у 51 (60%) больных, левосторонняя - у 21 (24,7%), билатеральная -у 13 (15,3%).
Для установления характера, локализации и тяжести органического поражения головного мозга всем детям, участвующим в исследовании была проведена магнитно-резонансная томография. Отсутствие структурно -морфологических изменений регистрировалось у 38 (58,2%) детей, корковые атрофические изменения у 36 (49,8%), подкорковые - 4 (7,4%), корково-подкорковые у 61 (84,6%) пациентов, очаги патологической плотности были обнаружены у 23 (48,8%) больных. Абсолютная сумма процентов не соответствует количеству больных, так как разнообразные изменения на МРТ могли иметь место у одного и того же больного.
Сравнительные характеристики речевой функции у детей с локально-обусловленной и генерализованной формами эпилепсии
Согласно Международной классификации эпилептических приступов, принятой International League against Epilepsy (ILAE) в 1989 году, выделены различные формы эпилепсии. В основе деления лежат особенности патогенеза и клинических проявлений, на основании которых эпилепсия подразделяется на симптоматические, идиопатические, криптогенные формы (по этиологии), генерализованные (первичногенерализованные), фокальные или локально-обусловленные, неопределенные (по видам и характеру приступов). Диагноз устанавливался в соответствии МКБ - 10 (F-80 -F-89).
Для выявления особенностей нарушений речевого развития у детей, страдающих эпилепсией, сравнивались две группы детей. В первую группу вошли дети с локально-обусловленной формой эпилепсии - 85 (61,2%) детей (мальчиков 49 (57,6%), девочек 36 (42,2%)), в возрасте от 5 до 15 лет; во вторую, дети с генерализованной формой - 54 (38,8%) человека (мальчиков 28 (51,9%), девочек 26 (48,1%)), в возрасте от 6 до 15 лет.
Задержка раннего речевого и коммуникативного развития наблюдалась у 43 (50,6%) детей с локально-обусловленной формой эпилепсии и у 15 (27,8%) детей с генерализованной формой; р 0,01. Темпы раннего речевого и коммуникативного развития соответствовали норме у 39 (72,2%) детей с генерализованной формой, чем у 42 (49,4%) с локально-обусловленной формой эпилепсии; р 0,01 по Фишеру. Эти данные показывают, что нарушение развития речевой функции у детей с локально-обусловленной формой эпилепсии происходит с раннего возраста.
При определении ведущей руки достоверно чаще были праворукими 54 (100,0%) человека с генерализованной формой эпилепсии, чем 73 (85,9%) пациента с локально-обусловленной формой; р 0,01. У 12 (14,1%) детей с локально-обусловленной формой эпилепсии достоверно чаще наблюдалось левшество; леворуких детей, страдающих генерализованной формой, в исследовании не было; р 0,01.
В оценке речевого статуса исследовалось строение и подвижность артикуляционного аппарата: тонус лицевой и язычной мускулатуры, оральный праксис, мимические движения. Нарушения орального праксиса обычно встречаются у детей с различными формами дизартрии и тяжесть оральной апраксии коррелирует с выраженностью нарушений звукопроизношения. В нашем исследовании достоверно чаще (р 0,05) эти нарушения наблюдались при локально-обусловленной форме эпилепсии (у 55 (64,7%) детей), по сравнению с генерализованной формой (23 (42,6%) человека), что обусловлено наличием органического поражения головного мозга при фокальной форме. Различные формы дизартрии, в том числе стертая форма, зарегистрированы значительно чаще у детей с локально-обусловленной формой эпилепсии - 46 (54,1%), чем обследуемых с генерализованной формой - 19 (35,2%); р 0,05. Элементы оральной апраксии встречаются при поражении нижних отделов сенсо-моторной зоны и теменно-височных отделов, прилегающих к ней.
Достоверность различий выявилась при исследовании темпо-ритмических характеристик речи. Патологически замедленный темп речи (брадилалия) наблюдался достоверно чаще у 28 (51,9%) с генерализованной формой, чем у исследуемых с локально-обусловленной формой эпилепсии — 25 (29,4%); р 0,01.
Особенности речи по типу эхолалии (непроизвольное повторение слышимых звуков, слов и фраз) достоверно чаще наблюдались у 18 (21,2%) детей и подростков с локально-обусловленной, чем у обследуемых с генерализованной формами эпилепсии - 4 (7,4%) случаев; р 0,01. Эти произвольные сложные программы действий чаще всего обнаруживают несостоятельность при поражениях, дисфункциях или при недоразвитии лобных и лобно-височных зон мозга.
При исследовании просодических характеристик речи, обращали внимание на голосовые характеристики: высоту, длительность, силу и тембр звуков. Достоверно чаще у детей с генерализованной формой эпилепсии было выявлено: затухающий голос у 28 (51,9%) детей, по сравнению с локально-обусловленной - 12 (14,1%); р 0,01; монотонный голос у 30 (55,6%) пациентов, чем у детей страдающих локально-обусловленной формой 16 (18,8%); р 0,01; носовой оттенок голоса у 30 (55,6%) детей, чем у детей с локально-обусловленной - 31 (36,5%) человек; р 0,05. По другим темпо-ритмическим и просодическим характеристикам речи достоверных различий получено не было. Из полученных данных видно, что нарушения голосовых характеристик (затухающий, монотонный, носовой оттенок голоса) значительно чаще встречаются у детей и подростков с генерализованной формой эпилепсии, что связано с локализацией эпилептического очага в стволовых отделах мозга, который определяет характер приступов.
При исследовании состояния звукопроизношения нарушения достоверно чаще выявились у детей с локально-обусловленной формой эпилепсии - 49 (57,6%) случаев, чем у больных, страдающих генерализованной формой - 21 (38,9%); р 0,05, что свидетельствует о дисфункции задне-лобных и лобных отделов.
Достоверно чаще низкий объем слухо-речевой памяти наблюдался у детей с локально-обусловленной формой эпилепсии — 75 (90,4%) человек, чем у 28 (52,8%) детей с диагнозом генерализованная форма; р 0,01. При исследовании слухо-речевой памяти в условиях гомогенной интерференции частыми ошибками были зафиксированы следующие: перестановки слов в каждом ряду, уменьшение количества слов в ряду, контаминации рядов, вербальные парафазии, вплетения других слов, замена слов с одного ряда на другой. Все эти нарушения говорят о повышенной тормозимости речевых следов, о ретро- и проактивном торможении, которое возникает при поражении средних отделов коры левой височной зоны мозга. При нарушении непосредственного запоминания можно думать о незрелости стволовых структур мозга. Можно предположить, что у детей с локально-обусловленной формой эпилепсии низкий объем слухо-речевой памяти вызван дисфункцией височных отделов мозга.
Низкие результаты в задании на повторение фраз (длина оценивается в слогах) демонстрируют 66 (80,5%) пациентов с локально-обусловленной формой, эти дети используют в речи простые предложения, что достоверно чаще, чем 24 (45,3%) ребенка страдающих генерализованной формой эпилепсии; р 0,01. Сформированность синтаксических операций, распространенность фраз и структурная сложность используемых синтаксических конструкций наблюдалась у 16 (19,5%) детей с локально-обусловленной формой эпилепсии и у 29 (54,7%) детей с генерализованной формой; р 0,01 по Фишеру. Можно предположить, что у детей с локально-обусловленной формой уровень речевой активности снижен, вследствие повреждения премоторных отделов мозга при данной форме.
Воспроизведение звуковых ритмов нарушено у 59 (71,1%) человек с локально-обусловленной формой, что достоверно чаще, чем у 14і (26,4%) исследуемых с генерализованой формой эпилепсии; р 0,01 по Фишеру. Ошибки восприятия ритмов и вследствие этого — неспособность к их воспроизведению говорят о дисфункции верхне-височных отделов левого полушария, а ошибки воспроизведения при сохранной способности к их слуховому различению - это ошибки моторики («премоторный» тип нарушения).
