Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1 Исторический анализ трансплантологии в России 12
1.2 Причины ухудшения функции трансплантата почки в послеоперационном период 14
1.2.1 Отторжение трансплантата почки
1.2.2 Нефротоксическое действие иммуносупрессии 20
1.2.3 Хроническая трансплантационная нефропатия 24
1.3 Мониторинг состояния трансплантата почки в послеоперационном периоде 28
1.3.1 Пункционная биопсия трансплантата почки 29
1.3.2 Место неинвазивных методов в оценке состояния трансплантата почки 34
1.4 Протеинурия. Физиологические и патофизиологические механизмы развития 37
1.5 Лабораторные методы исследования протеинурии 46
Глава 2. Материалы и методы 51
Глава 3. Результаты 59
3.1 Белковый состав мочи при благополучном состоянии трансплантата почки. 59
3.2 Сравнительная характеристика белкового состава мочи при нормальном состоянии трансплантата, остром отторжении и хронической трансплантационной нефропатии . 67
3.3 Результаты корреляционного анализа зависимости экскреции индивидуальных белков с мочой и полуколичественных индексов морфологической оценки состояния трансплантата почки (Banff 97). 76
3.4 Дискриминантная функция для диагностики острого отторжения трансплантата почки . 78
Заключение 92
Выводы 97
Практические рекомендации 98
Список литературы 101
- Причины ухудшения функции трансплантата почки в послеоперационном период
- Протеинурия. Физиологические и патофизиологические механизмы развития
- Сравнительная характеристика белкового состава мочи при нормальном состоянии трансплантата, остром отторжении и хронической трансплантационной нефропатии
- Дискриминантная функция для диагностики острого отторжения трансплантата почки
Введение к работе
Актуальность темы. Трансплантация почки является наиболее эффективным методом лечения пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности. Трансплантация почки наиболее рациональным образом обеспечивает реабилитацию людей при хронической почечной недостаточности, снижает смертность [1,.43, 108, 124, 141, 156] и улучшает качество жизни [15, 103, 130] больных ХПН.
Количество пациентов, нуждающихся в трансплантации почки, постоянно увеличивается, в то время как количество трансплантаций почки, достигнув определенного уровня в середине 90-х годов прошлого века, значительно отстает от существующей потребности [153].
Несмотря на значительный прогресс в улучшении кратковременного выживания почечного, аллотрансплантата, достигнутый благодаря совершенствованию хирургической техники и внедрению новых протоколов иммуносупрессии, отдаленные результаты трансплантации почки практически не изменились за последние 10 лет [21,41, 42, 43, 109].
Рецидивы терминальной почечной недостаточности у пациентов после трансплантации почки усугубляют проблему постоянно нарастающего дефицита донорских органов. По данным Сеска (1999) в листах ожидания большинства трансплантационных центров от 10 до 30% реципиентов являются кандидатами на повторные трансплантации [68]. Следовательно, поиск и совершенствование технологий, продлевающих функцию трансплантатов, должны способствовать разрешению проблемы дефицита донорских органов.
Одной из существенных проблем в трансплантации почки является оценка состояния трансплантата в разные сроки после операции. Основной причиной гибели трансплантатов является хроническая трансплантационная нефропатия, происхождение которой многофакторно и включает в себя как иммунные, так и не иммунные механизмы [34, 35, 74, 121]. На втором месте
-7-стоит острое отторжение [2, 54, 81]. Особого внимания также заслуживает и
своевременная диагностика циклоспориновой нефротоксичности, с другой
стороны, не менее значимой задачей является обеспечение адекватности
иммуносупрессии как важнейшего условия предупреждения кризов
отторжения. Своевременная дифференциальная диагностика данных
состояний приобретает первостепенное значение, поскольку лечебная
тактика при каждом из них различна.
"Золотым стандартом" в диагностике дисфункций трансплантата
являются результаты пункционной биопсии почки [38, 132, 142]. Результаты
пункционных биопсий оцениваются по международной классификации
Banff, основанной на полу количественной оценке состояния клубочков,
канальцев, интерстиция и сосудов трансплантата. Однако пункционная
биопсия - инвазивная методика, не лишена риска возникновения осложнений
и не может выполняться достаточно часто, что ограничивает возможности
данного метода в оценке состояния трансплантатов- в динамике и оценке
эффективности проводимого лечения. , \
Применение новых методов исследования, особенно неинвазивных, должно способствовать улучшению диагностики состояния почек в посттрансплантационном периоде. Не вызывает сомнения тот факт, что своевременная диагностика осложнений в послеоперационном периоде и их ранняя и адекватная коррекция предотвращает фатальные изменения в трансплантате и в конечном итоге улучшает прогноз выживания трансплантатов и реципиентов.
Ренальная или почечная протеинурия^ - один из наиболее важных и постоянных признаков патологии и/или дисфункции нативных почек [20, 26, 49, 53] и трансплантатов почек-[17, 18].
В патогенезе ренальной протеинурии первостепенную роль играют два фактора - повышение проницаемости клубочкового фильтра для белков плазмы крови (клубочковая или гломерулярная протеинурия) и снижение реабсорбционной способности эпителия проксимальных отделов канальцев к
-8-профильтровавшемуся в клубочках белку (канальцевая или тубулярная
протеинурия) [20, 49, 63, 78].
Определение белкового состава мочи позволяет судить не только о патогенетическом типе протеинурии (преренальная, ренальная и постренальная протеинурия), а также в случае ренальной протеинурии определять уровень дисфункции/поражения гломерулярного фильтра почек и/или канальцев почек (гломерулярный, тубулярный или смешанный типы протеинурии) [20, 22].
В. литературе достаточно широко освещен вопрос о возможностях методов исследования белкового состава мочи в диагностике заболеваний нативных почек, определении прогноза заболевания и оценке эффективности проводимого лечения [13, 14, 20, 26, 49, 53].
Несомненный интерес представляет вопрос о качественных и количественных особенностях протеинурии и уропротеинов в зависимости от состояния трансплантата, природы дисфункции- трансплантата, ее клинической формы и морфологического типа.
Существует две принципиальные возможности определения.белкового состава мочи: электрофоретические и иммунохимические методы. Электрофоретический анализ белков мочи полезен для> дифференцирования различных форм протеинурии, позволяет анализировать весь белковый спектр мочи, однако не обладает достаточной чувствительностью: при малых концентрациях белка мочу приходится концентрировать для более надежного обнаружения высокомолекулярных и низкомолекулярных белков. Кроме того, метод является полуколичественным! [22].
Альтернативой электрофоретическим методам анализа всего белкового спектра мочи' являются иммунохимические (иммуноферментные, нефелометрические, иммунотурбидиметрические)* методы определения концентрации отдельных индивидуальных белков мочи (белков-маркеров того или иного типа протеинурии), что позволяет также устанавливать
патогенетический тип протеинурии и определять уровень и степень
поражения/дисфункции нефрона [80].
В данной работе был выбран иммунотурбидиметрический метод определения белкового состава мочи, поскольку данный метод обладает высокой чувствительностью, специфичностью, воспроизводимостью, не требует специального оборудования (в отличие от иммуноферментного и нефелометрического анализа может использоваться любой биохимический анализатор) и не требует накопления проб.
Цель работы: оценка диагностической значимости исследований белкового состава мочи для своевременного выявления осложнений в послеоперационном периоде у реципиентов аллопочек и поиск неинвазивных маркеров острого отторжения трансплантата почки и хронической трансплантационной нефропатии.
Для достижения этой цели поставлены следующие задачи:
проанализировать особенности экскреции тубулярных и гломерулярных белков у реципиентов аллопочек при отсутствии клинических и морфологических признаков острого отторжения трансплантата и хронической трансплантационной нефропатии;
выявить особенности экскреции белков при остром отторжении трансплантата почки;
изучить особенности экскреции белков при хронической трансплантационной нефропатии;
оценить возможность диагностики острого отторжения трансплантата почки по результатам определения белкового состава мочи.
Научная новизна. Впервые доказана возможность использования метода определения белкового состава мочи как неинвазивного способа выяснения причин дисфункции трансплантата почки. Новыми являются
- 10-данные об особенностях экскреции тубулярных и гломерулярных белков с
мочой при нормальном морфологическом состоянии- трансплантата почки,
остром отторжении и хронической- трансплантационной нефропатии. На
основании результатов исследования впервые разработан способ
диагностики острого отторжения трансплантата почки по результатам
определения белкового состава мочи (Федеральный институт промышленной
собственности, решение о выдаче патента на изобретение от 23 июля 2008
года, заявка №2007142931/15/047010). Оригинальной является комплексная
оценка экскреций гломерулярных и тубулярных белков с мочой для
дифференциальной диагностики дисфункций трансплантата путем
использования полученной линейной дискриминантной функции.
Практическая значимость работы. Разработан и предложен для
практического использования эффективный метод диагностики острого
отторжения трансплантата почки. Сформулированы практические
рекомендации и определены оптимальные сроки выполнения исследований
белкового состава мочи для дифференциальной диагностики дисфункций
трансплантата. Исследование является неинвазивным и абсолютно
безопасным для пациента и может выполняться с необходимой частотой, что
важно для своевременного выявления патологии, оценки состояния
трансплантата в динамике и оптимизации режима иммуносупрессии.
Внедрение неинвазивного метода диагностики состояния трансплантата
почки позволяет сократить частоту выполнения пункционных биопсий.
Реализация результатов: Результаты исследований- используются' в практической работе отделения трансплантации почки ГУ РНЦХ имени академика Б.В: Петровского РАМН.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе в центральных рецензируемых изданиях — 2 работы.
-11 -"
Апробация диссертации состоялась 22 мая 2008 года на объединенной научной конференции отдела трансфузиологии и лабораторных технологий и отдела пересадки органов ГУ Российского Научного центра хирургии имени академика Б.В. Петровского РАМН и кафедры клинической лабораторной диагностики ГОУ ДПО РМАПО. Диссертация рекомендована к защите.
Место выполнения: в лаборатории клинической биохимии и отделении трансплантации почки ГУ РНЦХ имени академика Б.В.Петровского РАМН.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста, состоит из введения, трех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, содержит 11 таблиц и 10 рисунков. Список литературы включает 53 работы отечественных и 103 работы зарубежных авторов.
Причины ухудшения функции трансплантата почки в послеоперационном период
Под отторжением трансплантата почки следует понимать совокупность процессов, развивающихся по мере того, как распознается чужеродность трансплантата. При отторжении протекают не только локальные, но и системные иммунные реакции [129, 137, 138, 139].
Опираясь на этиологические, клинические и патологические показатели, реакции отторжения можно подразделить на сверхострую, ускоренную острую, острую и хроническую.
Сверхострое оттороісение развивается в течение нескольких минут или часов после того, как сняты зажимы с сосудов пересаженного органа, и характеризуется внезапным прекращением мочеотделения, трансплантат становится цианотичным, дряблым, приобретает мраморный рисунок. При ревизии анастомозов проходимость их не нарушена [46].
Это катастрофическое событие вызывают цитотоксические антитела против антигенов HLA класса I (изотип IgG) или антитела анти-АВО (изотип IgM), присутствующие у реципиента до трансплантации. В артериолах трансплантата эти антитела фиксируются- на поверхности эндотелия, активируют комплемент и вызывают тяжелое поражение сосудов, в том числе тромбоз и облитерацию сосудистой сети пересаженного органа. Эндотелиальные клетки получают стимул к секреции фактора Виллебранда, который опосредует адгезию и агрегацию тромбоцитов. В результате активации комплемента начинается многоступенчатый процесс свертывания, вырабатываются многочисленные медиаторы воспаления. Все это приводит к тому, что в тканях трансплантата происходят необратимые, обусловленные ишемией повреждения [27].
В настоящее время благодаря подбору по АВО и перекрестной пробе на совместимость cross-match почти всегда удается избежать сверхострого отторжения. Если не предпринять соответствующих мер предосторожности, сверхострое отторжение почти-всегда приводит к утрате трансплантата.
Ускоренное острое отторжение — отторжение, развивающееся в течение нескольких дней после трансплантации (от 24 часов до 4 суток). Оно происходит в том случае, если у реципиента, сенсибилизированного в результате предварительного взаимодействия с антигенами трансплантата (обычно вследствие предыдущей трансплантации или переливания крови), развивается реакция; обусловленная иммунологической памятью, возникшей после пресенсибилизации [46]. Отторжение такого типа может представлять собой сочетание повреждений, опосредованных как клетками, так и антителами. Даже при применении современных иммунодепрессантов контролировать этот опасный процесс, способный привести к ранней утрате трансплантата, трудно.
Основной проблемой и раннего, и отдаленного посттрансплантационного периода, несмотря на все возрастающую эффективность пересадки почки, остается острое отторжение трансплантата.
Острая реакция отторжения остается наиболее частым осложнением после трансплантации почки [25]. По данным Matas (1994), частота эпизодов острого отторжения в различных центрах колеблется в пределах 40-70%, а приблизительно 90% из них происходят спустя 6-12 недель после трансплантации [107].
Длительные исследования Сеска (1991, 1994), Basadonna (1993) подтвердили влияние эпизодов острого отторжения после пересадки почки на развитие хронического отторжения и выживаемость почечных трансплантатов [59, 66, 67].
Своевременная диагностика кризов острого отторжения, их раннее и правильное лечение предотвращает фатальные изменения в трансплантате и развитие хронического отторжения, что в конечном итоге улучшает прогноз выживания трансплантатов и реципиентов. В то же время диагностика отторжения является одной из основных трудностей ведения больных после трансплантации почки [54, 77].
Во время отторжения развиваются местные воспалительные повреждения, и индуцируется экспрессия генов главного комплекса гистосовместимости. Итогом этих процессов становится ухудшение функций почки и некроз тканей трансплантата [46].
Развитие функциональной недостаточности трансплантата зависит от степени повреждения паренхиматозных структур почки, в первую очередь эпителия извитых канальцев. Клетки интерстициального инфильтрата, в основном, малые лимфоциты нарушают микроциркуляцию в интертубулярных сосудах, что влечет к дистрофическим изменениям эпителиальных клеток канальцев [2, 27].
Кроме того, лимфоциты непосредственно повреждают стенку канальцев. Степень повреждения стенки канальцев зависит, во-первых, от интенсивности агрессии лимфоидными клетками интерстиция, а, во-вторых, от интенсивности инфильтрации непосредственно стенки канальцев кортикального слоя трансплантата (так называемых тубулитов). Выраженная инфильтрация стенки канальцев ведет к разрушению их базальной мембраны, глубоким дистрофическим и некротическим изменениям эпителиальных клеток. В конечном счете, происходит разрыв стенки канальца (тубулорексис) и тубулолизис.
При инфильтрации интерстиция лимфоидными клетками одним из факторов, способствующих снижению диуреза, является уменьшение кровотока через капилляры клубочков. Это связано с различными механизмами. Во-первых, интенсивная перигломерулярная инфильтрация, лимфоидными клетками может приводить к механическому сдавливанию приносящих артериол клубочков и их ишемии, а во-вторых, одним из механизмов, ведущих к снижению показателя гломерулярной фильтрации во время острого отторжения; является сильная прегломерулярная вазоконстрикция. В-третьих, нарушение гломерулярной; фильтрации при ; остром отторжении может быть связано с тромбозом приносящей артериол ы и капилляров клубочков. Причем в других клубочках могут быть явления повышения; проницаемости стенки капилляров и выход белка в просвет капсулы [44}.
Реакция острого отторжения представляет собой системное воспалительное нарушение, которое в случае выраженной манифестации может сопровождаться многочисленными общими симптомами, в том числе лихорадкой, ознобом,, миалгией-и артралгией; Многие из этих симптомов развиваются под воздействием высвобождающихся цитокинов; Развитию типичного интерстициального инфильтрата предшествует усиление экспрессии ИЛ-2 и гамма-интерферона [95, 139, 138].
Протеинурия. Физиологические и патофизиологические механизмы развития
В моче здоровых людей обнаружено более двухсот белков, имеющих различное происхождение: одни фильтруются из плазмы крови, другие имеют почечное происхождение или секретируются эпителием мочевого тракта [53]. Белки, обнаруживаемые в моче человека, можно разделить на 8 классов [22]: 1. Белки плазмы крови или их фрагменты - белки, проходящие через клубочковый фильтр и не реабсорбирующиеся полностью в почечных канальцах. Основным компонентом плазменных белков, экскретируемых с мочой, является альбумин. 2. Белки почечной- ткани - результат нормальной тубулярной секреции или естественных процессов обновления почечной ткани. 3. Белки мочеполовой системы. Эти белки могут выделяться из эпителия мочевыводящих путей и половых желез. Появление этих белков в моче связывают с повреждением клеток любых отделов мочеполовой системы, включая и почку. 4. Тканевые белки. Молекулярная масса многих тканевых белков невелика и они способны проходить через клубочек и появляться в моче. Наибольший интерес представляют те тканевые белки, которые в плазме или моче обычно не выявляют или обнаруживают в следовых количествах. 5. Гормоны и биологически активные соединения. 6. Плацентарные белки при беременности. 7. Опухоль-ассоциированные белки. 8. Белки, появляющиеся при инфекционных заболеваниях. Потеря белка с мочой, или физиологическая протеинурия, возможна у практически здорового человека, в норме моча- содержит белок в незначительных количествах. Доказана неравномерность выделения белка с мочой в течение суток, днем белка выделяется значительно больше, чем ночью. В физиологических условиях содержание белка в суточном количестве мочи не превышает 150 мг [20, 48, 50, 53]. В моче здоровых людей обнаруживают как альбумины, так и глобулины. При использовании современных методов в моче здоровых людей обнаруживают множество белков, большинство из которых представляют собой сывороточные белки, прошедшие через клубочковый фильтр и не реабсорбировавшиеся полностью в почечных канальцах. Общим условием появления белков в моче здорового человека являются достаточно высокая их концентрация в крови и молекулярная масса не выше 100-150 кДа [48].
Протеинурии при патологических состояниях подразделяются на преренальные, ренальные и постренальные. Ренальная (или почечная протеинурия) — один из наиболее важных и постоянных признаков патологии и/или дисфункции нативных почек [20, 26, 49, 53] и трансплантатов почек [17, 18]. Почечная протеинурия, как правило, имеет персистирующий характер, белок присутствует в моче больного в любое время суток. Определение значения протеинурии и вызвавшей ее причины требует понимания физиологических процессов, связанных с судьбой белка в почке, и патофизиологических механизмов «протеинурии. Нефрон - основная структурно-функциональная единица почки. Каждый нефрон состоит из почечного, или мальпигиева, тельца и канальца. Почечное тельце является начальной частью нефрона и состоит из клубочка и покрывающей его капсулы (капсула Шумлянского-Боумена). Клубочек (гломерула — glomerulus) представляет собой сосудистое образование, которое содержит около 50 капиллярных петель, начинающихся от приносящей клубочковой артериолы (arteriola glomerularis afferens seu vas afferens) и собирающихся в выносящую клубочковую артериолу (arteriola glomerularis efferens seu vas efferens).
С помощью электронной микроскопии установлено, что фильтрационная поверхность клубочка состоит из трех слоев: внутреннего слоя фенестрированного эндотелия, базальной мембраны и наружного слоя отростков ножек подоцитов, между которыми проходит фильтруемая жидкость.
Внутренний слой - эндотелий, 30% поверхности которого составляют поры. Эти поры закрыты диафрагмой, селекция фильтра определяется не только величиной пор, но и функцией диафрагмы [53]. В целом эндотелиальная пластинка имеет вид своеобразного сита и получила название lamina fenestrata. В норме пространства между клетками эндотелия заполнены межклеточным веществом, состоящим из основного вещества соединительной ткани, в которое входит и гиалуроновая кислота.
Снаружи от эндотелия лежит гломерулярная базальная мембрана — трехслойный матрикс толщиной примерно 300 нм, состоящий из гликопротеидов, включая фибронектин, ламинин, коллаген IV типа и отрицательно заряженные гепарансульфатпротеогликаны [112]. Из трех слоев лишь базальная мембрана представляет непрерывный барьер между кровью, циркулирующей в капиллярах, и полостью капсулы почечного клубочка. При электронной микроскопии в базальной мембране различают три слоя: центральный (lamina densa), наружный, или субэпителиальный (lamina гага externa), и внутренний, или субэндотелиальный (lamina гага interna). Проницаемость базальной мембраны определяется пространственным расположением коллагеновых филаментов и ее электрическим зарядом [154].
С мочевой стороны базальной мембраны расположен подоцитарный аппарат. Подоцит (эпителиальная клетка клубочков) содержит миофиламенты, осуществляющие активную функцию при фильтрации -"насосы ультрафильтрации" [53].
Клетка подоцита имеют тело и длинные (большие) протоплазменные отростки - трабекулы, от которых почти перпендикулярно к ним отходят малые, или подошвенные, отростки — педикулы. В результате сама клетка подоцита и ее трабекулы не прилегают непосредственно к базальной мембране клубочкового капилляра, а опираются на нее педикулами. Между базальной мембраной и подоцитами, трабекулами, а также между густо переплетающимися педикулами образуется ультрамикроскопическое "подподоцитарное пространство". Его сравнивают с субмикроскопической губкой, которая, как полагают, способствует процессу клубочковой фильтрации, "отсасыванию" жидкой части плазмы крови из просвета клубочковых капилляров в полость капсулы почечного клубочка [86, 136]. На поверхности отростков находятся отрицательно заряженные сиалогликопротеины.
Сравнительная характеристика белкового состава мочи при нормальном состоянии трансплантата, остром отторжении и хронической трансплантационной нефропатии
В анализ включены три группы состояний аллопочек: 1. "Нормальное" состояние трансплантата почки (36 наблюдений), 2. Острое отторжение трансплантата почки (15 наблюдений), 3. Хроническая трансплантационная нефропатия (44 наблюдения). Описательная статистика всех анализируемых параметров, а также результаты сравнительного анализа приведены в таблице 4. Выделение из всех параметров тех, значения которых достоверно различаются в трех анализируемых группах пациентов, производилось с помощью Н-критерия Крускала-Уоллиса, учитывая результаты предшествующей проверки на нормальность распределения. Значения суточной экскреции общего белка и гломерулярных и тубулярных белков в группах с "нормальным" состоянием трансплантата, острым отторжением и хронической трансплантационной нефропатией. Параметр Группа т±ст Медиана (25-й — 75-й процентили) Минимум-максимум р-значение1
Эбелок 1 0,203 ± 0,245 0,082 (0,037 -0,308 0,003 - 0,950 0,0002 1,431 ±1,770 0,893 (0,269 -1,793) 0,067 - 5,934 3 0,984 ±1,865 0,291 (0,162 -0,586) 0-8,190 3_HMMG 1 2,66 ±5,16 0(0-3,75) 0-21,48 0,0000 49,42 ± 36,86 33,80 (24,50 -80,41) 10,56 111,96 3 65,72 ±199,53 1,32(0-14,63) 0-1094,08 Э_трансф 1 4,01 ±4,44 2,60(1,80-4,80) 0-23,40 0,0004 54,18 ±96,94 21,12 (5,88 -49,59)- (3,40 382,27) 3 44,90 ±130,74 4,80 (1,44 -13,32) 0 - 744,30 Э_альб 1 32,54 ±40,34 22,27 (3,60 -36,79) 0-181,56 0,0003 567,42 ± 864,79 259,20 (43,54 -1051,54) 22,60 3317,88 3 681,18 ±1774,59 64,78 (17,20 -238,77) 0 - 8690,70 3_diM 1 31,50 ±37,32 15,75 (7,65 -37,00). 4,50-136,53 0,0009 87,64 ± 93,26 64,65 (26,45 -107,80) 7,30-308,88 1 Критерий Крускала-Уоллиса Параметр Группа т±ст Медиана (25-й -75-й процентили) Минимум-максимум р-значение1 84,63 ± 86,03 60,04 (24,70 -99,75) 5,00-375,77 Э_Ргм 1 6,91 ±11,82 2,11 (0,52-6,79) 0-51,81 0,302 15,73 ±27,89 3,76 (0,94 -20,91) 0-109,00 3 26,59 ±36,49 12,59 (2,15 -42,98) 0-158,22 где Э_белок — суточная экскреция общего белка с мочой (г/сут), 3_HMMG — суточная экскреция иммуноглобулинов G (мг/сут), Э_трансф — суточная экскреция трансферрина (мг/сут), Э_альб - суточная экскреция альбумина (мг/сут), 3_щм - суточная экскреция он-микроглобулина (мг/сут), Э_02М - суточная экскреция р2-микроглобулина (мг/сут), Группа 1 - группа с "нормальным" состоянием трансплантата почки, Группа 2 - группа с острым отторжением трансплантата почки, Группа 3 - группа с хронической трансплантационной нефропатией, m - среднее значение а - стандартное отклонение.
Таким образом, критерий Крускала-Уоллиса выявил достоверные различия по всем анализируемым параметрам в группах с "нормальным" состоянием трансплантата, острым отторжением и хронической трансплантационной нефропатией. С помощью непараметрического критерия множественного сравнения Данна (учитывая результаты предшествующей проверки на нормальность распределения) установим, в чем именно состоят эти различия.
Суточная экскреция общего белка. В группе с "нормальным" состоянием трансплантата почки выявлен статистически достоверный более низкий уровень суточной экскреция общего белка (медиана 0,082, 25 - 75-й процентили 0,037 — 0,308) по сравнению с группами острого отторжения (медиана 0,893, 25 - 75-й процентили 0,269 - 1,793, р=0,0002) и хронической трансплантационной нефропатией (медиана 0,291, 25 - 75-й процентили 0,162 - 0,586, р=0,0086). Группы с острым отторжением трансплантата и хронической трансплантационной нефропатией по данному показателю не отличаются (р=0,2199).
Суточная экскреция трансферрина. В группе с острым отторжением трансплантата почки выявляется статистически достоверный более высокий уровень суточной экскреции трансферрина (медиана 21,12, 25 - 75-й процентили 5,88 — 49,59) по сравнению с нормальным состоянием трансплантата почки (медиана 2,60, 25. - 75-й процентили 1,80 - 4,80, р=0,0002) и хронической трансплантационной нефропатией (медиана 4,80, 25 - 75-й процентили 1,44 - 13,32, р=0,0173). Группы с нормальным состоянием трансплантата почки и хронической трансплантационной нефропатией по данному показателю не отличаются (р=0,2105).
Суточная экскреция иммуноглобулинов G. При остром отторжении трансплантата почки выявляется статистически достоверный более высокий уровень суточной экскреции иммуноглобулинов G (медиана 33,80, 25 - 75-й процентили 24,50 — 80,41) по сравнению с нормальным состоянием трансплантата почки (медиана 0, 25 - 75-й процентили 0 - 3,75, р=0,000006) и хронической трансплантационной нефропатией (медиана 1,32, 25 — 75-й процентили 0 - 14,63, р=О30023). Группы с нормальным состоянием трансплантата почки и хронической трансплантационной нефропатией по данному показателю не отличаются (р=0,1124).
Таким образом, повышение суточной экскреции альбумина, также как и общего белка, является неспецифическим признаком развития дисфункции трансплантата, не позволяющим дифференцировать протеинурию, развивающуюся вследствие острого отторжения трансплантата или хронической трансплантационной нефропатии. Определение суточной экскреции иммуноглобулинов G и трансферрина может быть использовано в дифференциальной диагностике острого отторжения трансплантата почки.
Тубулярная протпеииурия при нормальном состоянии трансплантата почки, остром отторжении и хронической трансплантационной нефропатии.
Суточная экскреция aj-микроглобулина с мочой. В группе с нормальным состоянием трансплантата почки выявлен статистически достоверный более низкий уровень суточной экскреция схі-микроглобулина с мочой (медиана 15,75, 25 - 75-й процентили 7,65 — 37,00) по сравнению с группами острого отторжения (медиана 64,65, 25 — 75-й процентили 26,45 — 107,80, р=0,0230) и хронической трансплантационной нефропатией (медиана 60,04, 25 - 75-й процентили 24,70 - 99,75, р=0,0011). Группы с острым отторжением трансплантата и хронической трансплантационной нефропатией по данному показателю не отличаются (р=1,0000).
Дискриминантная функция для диагностики острого отторжения трансплантата почки
Для решения задачи классификации состояния трансплантата почки на основании результатов исследования белкового состава мочи использовался метод дискриминантного анализа. При построении дискриминантных функций группа "без признаков острого отторжения" (объединенная группа с нормальным состоянием трансплантата почки и хронической трансплантационной нефропатией - 80 наблюдений) сравнивалась с группой больных с острым отторжением (AR) (15 наблюдений).
Проведена описательная статистика всех анализируемых параметров. Выделение из всех параметров тех, значения которых достоверно различаются в группах пациентов с острым отторжением и без признаков острого отторжения, производилось с помощью U-критерия Вилкоксона Манна-Уитни, учитывая результаты предшествующей проверки на нормальность распределения. В группе с острым отторжением трансплантата выявлены статистически достоверные более высокие уровни суточной экскреции общего белка, иммуноглобулинов G, трансферрина, альбумина, щ микроглобулина, а также доли содержания иммуноглобулинов G от общего белка мочи. Результаты представлены в таблице 5. Таблица 5. Значения параметров, достоверно различающихся в группах без признаков острого отторжения и с острым отторжением трансплантата.
Получена дискриминантная функция хорошего качества для разделения групп пациентов с острым отторжением трансплантата и без признаков острого отторжения трансплантата. В дискриминантный анализ взято 95 наблюдений (15 - с острым отторжением трансплантата). В решающее правило вошли 5 параметров: суточная экскреция иммуноглобулинов G, суточная экскреция агмикроглобулина, суточная экскреция р\-микроглобулина, доля экскреции иммуноглобулинов G от общей экскреции белка, отношение суточной экскреции иммуноглобулинов G к суточной экскреции альбумина. Константы дискриминантной функции и коэффициенты параметров функции приведены в таблице 8.
Построена дискриминантная функция, позволяющая диагностировать острое отторжение трансплантата почки по данным исследований белкового состава мочи. Исследование белкового состава суточной мочи не только позволяет определять уровень и степень поражения нефрона, но и является информативным для диагностики острого отторжения как причины дисфункции трансплантата. Полученная дискриминантная функция позволяет дифференцировать типы уропротеинограмм, характерные для нормального состояния трансплантата почки и острого отторжения, что может быть использовано для выяснения причин ухудшения функции трансплантированных почек. Отдельно следует отметить, что предлагаемый способ диагностики острого отторжения как причины дисфункции трансплантата является неинвазивным. Он, в отличие от пункционных биопсий, может проводиться достаточно часто, что важно для оценки состояния трансплантата почки в динамике и оптимизации режима иммуносупрессии. Клинический пример.
Таким образом, в данном случае были получены расхождения результатов исследования белкового состава мочи (вероятность острого отторжения 0%) и морфологического исследования (заключение: острое отторжение AR 1а на фоне хронической трансплантационной нефропатии 3 степени). Принимая во внимание результаты пункционной биопсии, пациентке клиницистами был назначен курс лечения острого, отторжения (повышение дозы стероидов, принимаемых через рот, на 2 недели), а результат исследования белкового состава мочи расценен как ложно-отрицательный.
