Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Анализ проблем, возникающих при расчете тарифов по программам медицинского страхования 9
1.1. Место программы медицинского страхования среди институциональных соглашений в сфере медицинского страхования 9
1.2. Характеристика отдельных аспектов проблемы обоснования тарифов в медицинском страховании 12
1.3 Типы программ медицинского страхования 21
1.4. Проблема увеличения расходов на медицинские услуги 28
1.4.1. Важность учета инфляции 28
1.4.2 Технические аспекты оценки роста расходов на медицинские услуги.. 34
1.5 Тариф в медицинском страховании 37
1.5.1. Понятие тарифа в медицинском страховании 37
1.5.2. Тариф в краткосрочном медицинском страховании 39
1.5.3. Тариф в долгосрочном медицинском страховании 44
1.6. Стандартизация в здравоохранении 46
1.7. Выводы по Главе 1 50
Глава 2. Разработка экономико-математических методов обоснования тарифов по программам медицинского страхования 52
2.1. Комплекс экономико-математических методов обоснования тарифов... 52
2.1.1. Экономико-математические методы обоснования тарифов по программам медицинского страхования 52
2.1.2. Основные предпосылки исследования 54
2.1.3. Общая характеристика модельных программ 56
2.1.4 Общая характеристика исходных данных 59
2.2 Методы определения стоимости лечения 64
2,2.1 Общее описание методов определения стоимости лечения 64
2.2.2. Метод определения стоимости лечения по программе 1 66
2.2.3. Метод определения стоимости лечения по программе 2 71
2.2.4. Метод определения стоимости лечения по программе 3 72
2.2.5. Метод определения стоимости лечения по программе 4 74
2.2.6. Метод определения стоимости лечения по программе 5 76
2.2.7. Метод определения стоимости лечения по программе 6 77
2.2.8. Метод определения стоимости лечения по программе 7 79
2.3. Модели определения списка медицинских учреждений 82
2.3.1. Общая постановка модели определения списка медицинских учреждений 82
2.3.2. Модель определения списка медицинских учреждений по программе 3 87
2.3.3. Модель определения списка медицинских учреждений по программе 4 90
2.3.4. Модель определения списка медицинских учреждений по программе 5 91
2.3.5. Модель определения списка медицинских учреждений по программе 6 94
2.3.6. Модель определения списка медицинских учреждений по программе 7 96
2.3.7. Модель определения списка медицинских учреждений по программе 8 98
2.4. Методы оценки роста расходов на медицинские услуги 100
2.5 Методы расчета страховых взносов 107
2.6. Выводы по Главе 2 114
Заключение 116
Библиографический список использованной литературы 120
Приложение 1 127
Приложение 2 129
Приложение 3
- Характеристика отдельных аспектов проблемы обоснования тарифов в медицинском страховании
- Тариф в краткосрочном медицинском страховании
- Экономико-математические методы обоснования тарифов по программам медицинского страхования
- Общая постановка модели определения списка медицинских учреждений
Введение к работе
Актуальность темы. Программа медицинского страхования играет ключевую роль в формировании обязательств страховой компании, так как она является, по своей сути, формулировкой риска, подлежащего страхованию. В связи с этим, разработка методов расчета тарифов должна быть тесно увязана с содержанием программ медицинского страхования.
Обоснованные страховые тарифы - это один из наиболее существен
ных факторов финансовой устойчивости страховой компании. Тарифы лежат
в основе определения размера страховых взносов - основного источника
страхового фонда страховщика. Особенно важной представляется задача оп-
* ределения такой величины страхового тарифа, чтобы сформированный стра-
ховой фонд позволил страховой компании отвечать в полной мере по взятым на себя обязательствам.
Устойчивость страховых компаний, осуществляющих свою деятельность на рынке медицинского страхования, необходима для стабильной работы системы медицинского страхования в целом, что в свою очередь влечет стабильное финансирование здравоохранения, которое представляет собой один из основных факторов, влияющих на реализацию прав человека в области охраны здоровья, закрепленных в конституции.
Степень изученности проблемы. На сегодняшний день существует проблема получения априорных оценок обязательств страховой компании и расчета страховых тарифов с учетом особенностей программ медицинского страхования и влияния инфляции медицинских расходов. В литературе встречаются работы, посвященные расчету тарифов в медицинском страховании [23; 42; 69], однако предложенные методики носят апостериорный характер и требуют для своей реализации достаточно большого объема статистических данных.
Существует достаточно много исследований, посвященных сравнению различных аспектов программ медицинского страхования [53; 65]. В данных
исследованиях на основе анализа статистики рассматриваются различные параметры лечебно-диагностического процесса: вероятность госпитализации по программе, количество посещений врача, частота предоставления дорогостоящих медицинских процедур, продолжительность пребывания в стационаре.
С другой стороны, отсутствуют работы, включающие анализ положений программы, касающихся списка покрываемых заболеваний, списка покрываемых медицинских процедур, списка медицинских учреждений по программе медицинского страхования, правил организации предоставления медицинских услуг по программе. По мнению автора, отсутствие такого рода исследований связано, прежде всего, с отсутствием инструментария априорного оценивания страхового тарифа по программам медицинского страхования.
В настоящей работе автор предлагает сосредоточиться в первую очередь на влиянии отдельных положений программы медицинского страхования на обязательства страховой компании, а не на влиянии факторов, связанных с лечебно-диагностическим процессом, что уже достаточно подробно рассмотрено в литературе.
Объект исследования. Объектом исследования являются страховые компании, работающие на рынке медицинского страхования.
Предмет исследования. Предметом исследования является возникновение обязательств у страховой компании по программам медицинского страхования.
Цель исследования. Целью настоящего исследования является развитие методов применения математического аппарата в актуарных расчетах и формирование теоретических и методологических основ новых видов страховых продуктов и систем социальной поддержки населения страны.
Гипотеза исследования. В настоящем исследовании проверяется положение о том, что отдельные условия программы медицинского страхования
влияют на объем обязательств страховой компании, поэтому их необходимо учитывать при расчете тарифов. Задачи исследования:
определить место программы медицинского страхования среди институциональных соглашений в сфере медицинского страхования;
проанализировать комплекс проблем, возникающих при расчетах тарифов в области медицинского страхования, уточнить понятие страхового тарифа в медицинском страховании;
изучить различные типы программ медицинского страхования и особенности их влияния на обязательства страховой компании;
проанализировать возможность применения медико-экономических стандартов для расчета тарифов в медицинском страховании;
разработать комплекс экономико-математических методов определения стоимости лечения для различных типов программ медицинского страхования;
построить комплекс экономико-математических моделей формирования списка медицинских учреждений для различных типов программ медицинского страхования;
изучить влияние роста расходов на медицинские услуги на обязательства страховой компании, построить комплекс индексов, отражающих рост расходов на медицинские услуги по различным типам программ медицинского страхования;
разработать комплекс экономико-математических методов расчета тарифов для различных типов программ медицинского страхования для краткосрочного и долгосрочного страхования.
Методологическая основа. Методологической основой настоящего исследования является актуарные модели расчета взносов в краткосрочном и долгосрочном страховании [26; 42; 49; 59], тестовая теория экономических индексов [13; 22; 23], медико-экономические стандарты, разработанные Институтом медицинского страхования (г. Санкт-Петербург) [33].
*
В настоящем исследовании использован комплексный подход для анализа влияния отдельных положений программ медицинского страхования на тарифы, учитывающий поведение страховой компании, застрахованного лица, влияние медицинской инфляции.
Положения, выносимые на защиту:
особенности тарификации в медицинском страховании;
принципы формирования программ медицинского страхования;
методы определения стоимости лечения по программам медицинского страхования;
методы определения списка медицинских учреждений по программам медицинского страхования;
методы оценки роста расходов на медицинские услуги по программам медицинского страхования;
- методы расчета тарифов по программам медицинского страхования.
Научной новизной обладают следующие результаты исследования:
1. Развиты методы обеспечения финансовой устойчивости страховых
компаний и теоретические и методологические основы новых страховых
продуктов и систем социальной поддержки и защиты населения страны, а
именно:
уточнено понятие тарифа по программам медицинского страхования;
разработаны модельные программы медицинского страхования;
- разработаны экономико-математические методы определения стоимо
сти лечения по программам медицинского страхования.
2. Развиты методы применения математического аппарата в актуарных
расчетах, а именно:
разработаны экономико-математические методы определения списка медицинских учреждений по программам медицинского страхования;
разработаны экономико-математические методы оценки роста расходов на медицинские услуги по программам медицинского страхования;
»
- разработаны экономико-математические методы расчета тарифов по
программам медицинского страхования.
Теоретическая значимость настоящего исследования заключается в развитии экономико-математических методов определения на основе априорного анализа отдельных положений программ медицинского страхования:
стоимости лечения по программам медицинского страхования;
списка медицинских учреждений по программам медицинского страхования;
темпов роста расходов на медицинские услуги по программам медицинского страхования;
- расчета тарифов по программам медицинского страхования.
Практическая значимость настоящей работы заключается в разработке
комплекса экономико-математических методов, позволяющих изучать влияние отдельных положений программ медицинского страхования на величину обязательств страховой компании.
Этапы исследования. Исследование проходило в два этапа. На первом этапе был проведен анализ проблем, возникающих при расчете тарифов по программам медицинского страхования, на втором этапе был разработан комплекс экономико-математических методов обоснования тарифов по программам медицинского страхования и проведены расчеты с использованием реальных и условных данных.
Апробация результатов исследования. Отдельные выводы и результаты были изложены автором на седьмой международной конференции молодых ученых-экономистов «Предпринимательство и реформы в России» (Санкт-Петербург, 2002) и на международной научной конференции «Актуальные проблемы экономической науки и хозяйственной практики» (Санкт-Петербург, 2004), а также использовались на практике в ЗАО «Общество страхования жизни «Прогресс-Нева».
Публикации по теме. Основные результаты работы нашли отражение в четырех публикациях.
Характеристика отдельных аспектов проблемы обоснования тарифов в медицинском страховании
Как и в других видах страхования, оценка будущих обязательств страховой компании производится в условиях неопределенности, это влечет использование аппарата теории вероятностей и математической статистики. Условно, можно выделить три вида рисков возникающих в медицинском страховании [29]: - риск заболеваемости, - риск лечения, - ценовой риск.
Риск заболеваемости связан со случайным характером наступления болезни. Его достаточно трудно оценить для отдельного лица из-за того, что вероятность заболеть той или иной болезнью тесно связана с индивидуальными характеристиками состояния здоровья человека. Однако, этот риск можно оценить для какой-либо однородной группы лиц, например, для граждан трудоспособного возраста, детей или пенсионеров, для мужчин или для женщин и так далее. Необходимо отметить, что, в связи с социальной важностью, информация, такого рода, собирается специальными государственными организациями, такими как государственный комитет по статистике или бюро медицинской статистики.
Необходимо подчеркнуть ту ключевую роль, которую играет программа медицинского страхования для оценки риска заболеваемости. Она содержит перечень заболеваний, лечение которых покрывается по договору страхования. Таким образом, различные программы медицинского страхования несут в себе разный риск заболеваемости. Очевидно, что программа, гарантирующая оплату лечения любого заболевания, накладывает большую ответственность на страховую компанию, чем программа, покрывающая только одно заболевание.
Тем не менее, для страховой компании важен учет риска заболеваемости не сам по себе, а как оценка риска обращаемости в медицинские учреждения. Риск обращаемости в медицинские учреждения является производной от риска заболеваемости, потому что каждое обращение в медицинское учреждение должно быть вызвано либо расстройством здоровья, то есть болезнью, либо должно быть направлено на проведение превентивных мероприятий против возникновения определенных заболеваний. Однако, вопрос о покрытии превентивных мероприятий по программе медицинского страхования относится больше к проблеме управления риском, которая не рассматривается в данной работе.
Очевидно, что объем данного списка напрямую связан с риском обращаемости по программе медицинского страхования. Например, программа медицинского страхования, предполагающая покрытие всех возможных процедур, накладывает большую ответственность на страховую компанию, чем программа, предполагающая покрытие одной процедуры.
Добавляя или исключая медицинские учреждения из программы медицинского страхования, страховая компания расширяет или сужает перечень процедур, которые должны быть оплачены по договору страхования. Например, практически все медицинские учреждения могут предоставить такую процедуру, как консультация терапевта, однако, когда речь идет о сложном исследовании глазного дна, то, скорее всего, такую медицинскую услугу можно будет получить только лишь в специализированном офтальмологическом центре. Очевидно, объем обязательств страховой компании зависит от того, включен ли данный специализированный офтальмологический центр в программу медицинского страхования или нет. Причем, для оценки величины изменения обязательств страховой компании при включении офтальмологического центра в программу медицинского страхования необходимо учесть риск заболеваемости по каждой болезни, особенно болезней органов зрения, и риск обращаемости в данный офтальмологической центр по каждой медицинской услуге, предоставляемой в этом центре. Тогда, при анализе по процедуре «консультации терапевта» обязательства страховой компании, скорее всего не изменятся, а по процедуре «комплексное исследование глазного дна», скорее всего, увеличатся.
Необходимо отметить, что для оценки количества методов лечения, для выбора наилучшего метода лечения, с точки зрения его стоимости или эффекта на здоровье пациента, необходимы глубокие специальные знания. Кроме того, даже у врачей-специалистов могут быть разные мнения о том, какой из возможных методов лечения окажется наиболее эффективным.
Как уже говорилось, оценка обязательств страховой компании прово дится в условиях неопределенности, что также требует глубоких специаль ных знаний в области теории вероятностей и математической статистики. Таким образом, можно выделить основные проблемы, которые возникают при оценке данного риска: - субъективность мнения врачей по поводу метода лечения, - необходимость наличия у исследователя профессиональных знаний в области медицины, - необходимость наличия у исследователя профессиональных знаний в области обработки статистических данных.
Вышеперечисленные проблемы можно решить через формализацию лечебно-диагностического процесса каждого заболевания, для того чтобы сде-лать этот процесс понятным для неспециалиста в области медицины, а в конечном итоге, для того, чтобы сделать возможным машинную обработку лечебно-диагностического процесса. Такая формализация осуществляется в форме медико-экономических страндартов. Кроме того, медико-экономические стандарты могут использоваться как инструмент клинического менеджмента или как средство управление качеством предоставления медицинских услуг [29].
Появление медико-экономических стандартов является существенным шагом в направлении решения указанной проблемы. Медико-экономические стандарты, принципы построения и содержание которых будет более подробно описано далее, позволяют разбить лечебно-диагностический процесс на медицинские процедуры с указанием объемов их предоставления по каждому заболеванию. Это позволяет проводить анализ величины обязательств страховой компании как с точки зрения заболеваемости по каждой болезни, так и с точки зрения обращаемости по каждой процедуре. Кроме этого, появляется возможность оценки последствий добавления или исключения медицинских учреждений из программ медицинского страхования.
Тариф в краткосрочном медицинском страховании
Рассмотрим тарификацию в краткосрочном медицинском страховании Основной характеристикой, по которой тот или иной договор можно было бы отнести к краткосрочному медицинскому страхованию, является достаточно короткий срок действия договора страхования. Однако, возникает вопрос: для чего этот срок должен быть достаточно короткий? В данном случае, мы будем считать, что срок договора должен быть таким, чтобы влиянием определенных факторов можно было пренебречь. К таким факторам отнесем смертность, или, точнее, вероятность умереть до окончания действия договора, и инвестиционный доход на страховые резервы, сформированные по данному договору. Далее будут рассмотрены экономико-математические модели определения величины тарифов в медицинском страховании. Начнем с модели индивидуального риска, которая положена в основу Методики (I) расчета тарифных ставок по массовым рисковым видам страхования, рекомендованной Росстрахнадзором [6] в 1993 г.
Как уже отмечалось в параграфе 1.2 настоящей работы, для снижения риска лечения необходима формализация лечебно-диагностического процесса. Кроме этого, стандартизация «... позволяет обеспечить выполнение таких важных задач, как ... создание средств выражения идей и общения между заинтересованными сторонами» [14, с. 33].
В системе обязательного медицинского страхования России еще в начале 90-х годов «... стала очевидной необходимость формализации набора медицинских услуг, которые гарантируются государством всем своим гражданам: минимального социального стандарта, ниже которого не может опускаться объем и условия оказания медицинской помощи ...» [37, с. 5]. Это нашло свое отражение в том, что в 1992 году на правительственном уровне было решено разработать комплекс «... нормативов по оказанию медицинской помощи каждому гражданину Российской Федерации, обеспечивающих гарантированный объем медицинской помощи и санитарно-эпидемиологическое благополучие населения» [11]. Необходимо отметить, что попытки использования различных стандар тов в медицине предпринимались и раньше, например, стандартные алгорит мы в диагностике болезней крови были успешно применены в нашей стране еще в 1958 г. [17]. Кроме того, стандартизация в области здравоохранения широко распространена за рубежом в виде системы диагностически связан ных групп, которая была разработана в США в 70-х годах [31, с. 10] и руко » водств по клинической практике [36, с. 4].
В 1993 году Законом РФ от 10.06.1993 г.№ 5154-1 «О стандартизации» и Законом РФ от 10.06.1993 г. № 5151-1 «О сертификации продукции и услуг» были созданы «... предпосылки для развития комплексной системы деятельности предприятий, учреждений РФ на рынке услуг в системе стандартизации, сертификации и аккредитации» [31, с. 9]. Разработка стандартов, в том числе и в области здравоохранения, ведется также в настоящее время. В Российской Федерации нормативные документы по стандартизации подразделяются на следующие категории: - Государственные стандарты РФ (ГОСТ), - Отраслевые стандарты (ОСТ), - Технические условия (ТУ), - Стандарты предприятий и объединений, - Стандарты научно-технических и инженерных обществ.
Таким образом, существует возможность как использования готовых стандартов, разработанных на государственном уровне, так и создание страховыми компаниями или медицинскими учреждениями собственных стандартов. Ключевым понятием в медико-экономических стандартах является понятие медицинской услуги. «Медицинская услуга - мероприятия или комплекс мероприятий, проводимых при заболеваниях или при непосредственной угрозе их развития, направленных на предупреждение заболевания и восстановление здоровья, имеющие самостоятельное законченное значение и определенную стоимость» [37, с. 6]. С точки зрения влияния программы медицинского страхования, как до кумента, предусматривающего перечень покрываемых медицинских услуг, необходимо рассмотреть классификации медицинских услуг, так как именно с помощью классификаций можно определять процедуры, покрываемые про граммой. В литературе выделяют возможные виды классификации медицинских услуг [37]: классификация услуг с точки зрения пациента, классификация услуг по их функциональному назначению, классификация медицинских услуг по условиям их оказания.
Понятие «медицинской услуги» является ключевым для построения медико-экономических стандартов. Одним из наиболее распространенных является следующее понимание стандартов [33, с. 21]: «стандарты объема медицинской помощи представляют собой временные соглашения о необходимых диагностических, лечебных, профилактических услугах и трудовых затратах на их оказание и формируются на основе...» усредненных показателей. К таким показателям относятся: - затраты времени медицинских работников; - кратность предоставления медицинских процедур; - необходимые расходные материалы, лекарственные средства и изделия медицинского назначения; - иные ресурсы. Стандарты могут быть разделены на базовые и функциональные стандарты. «Базовые стандарты носят достаточно общий характер и не могут быть непосредственно применимы к конкретной продукции (услуге) без соответствующего уточнения уровня их применимости, то есть выбора конкретных вариантов норм, правил и требований из базовых стандартов для конкретных видов (групп) продукции» [37, с. 9]. В виде функционального стандарта реализуется выбранный вариант использования базовых стандартов. В стандартизации медицинских услуг примерами базовых стандартов являются классификаторы болезней, медицинских процедур, врачебных специальностей, а примерами функциональных стандартов — стандарты объема медицинской помощи. В настоящей работе использованы функциональные стандарты или стандарты объема медицинской помощи, разработанные институтом медицинского страхования Санкт-Петербурга [33, с. 21]: - стандарт объема медицинской помощи, оказываемой взрослым в стационаре, - стандарт объема медицинской помощи, оказываемой взрослым в амбулаторных условичях, - стандарт объема медицинской помощи, оказываемой детям в стационаре, - стандарт объема медицинской помощи, оказываемой детям в амбулаторных условиях.
Экономико-математические методы обоснования тарифов по программам медицинского страхования
В данном разделе будут сформулированы основные качественные предпосылки исследования, которые не входят в набор предпосылок, обычно используемых в моделях. О необходимости выполнения последних упоминается по ходу изложения текста.
Данная предпосылка, конечно же, делает рассмотренную в настоящей « работе ситуацию лишь приближением существующей реальности, так как вполне возможно существование недобросовестных участников рынка медицинского страхования, как со стороны страховых компаний, так и со стороны их клиентов или медицинских учреждений, которые действуют с нарушением законодательства и которые идут на нарушение условий договоров, в зависимости от сложившегося положения вещей.
Например, медицинские учреждения могут выставить счета страховым компаниям на медицинские процедуры, которые не были предоставлены застрахованному лицу, или определенные лица могут стремиться получить медицинские услуги, не предусмотренные программой медицинского страхова-ния, и пойти для этого на сговор с медицинскими учреждениями.
Тем не менее, принятие такой предпосылки позволит рассмотреть влияние определенных факторов, влияющих на выплаты страховой компании, более подробно. Данная предпосылка также является достаточно жестким условием, так как ее гарантированное выполнение требует постоянного контроля страховой ь компании за процессом лечения, что, как правило, не всегда удается осуществить.
Принятие данной предпосылки позволяет построить модели для анализа будущих выплат практически по каждому заболеванию для различных условий оказания медицинской помощи, а также рассмотреть зависимость этих выплат от условий договора страхования.
Как правило, статистика выплат, имеющаяся в отечественных страховых компаниях, не позволяет делать расчеты такого рода. Это связано как с ее недостаточностью, так и с принципиальной невозможностью получения определенных данных.
Недостаточность статистических данных в страховых компаниях связана, главным образом, с дополнительными затратами на сбор данных, на которые страховые компании не всегда готовы идти, кроме этого, необходимо отметить молодость отечественного рынка страхования, то есть тот факт, что страховые компании пока просто не могли накопить необходимый объем данных. В этой связи разработка априорных методов определения тарифов представляется особенно важной.
Предпосылка 3: уровень медицинского обслуживания определяется стоимостью лечения, застрахованное лицо стремится максимизировать стой-мость лечения, страховая компания - минимизировать стоимость лечения.
Принятие данной предпосылки позволит сравнить привлекательность того или иного способа организации медицинской помощи для программ медицинского страхования и разработать математические критерии привлекательности.
Необходимо отметить, что, хотя введение вышеизложенных предпосылок язляется некоторой идеализацией существующей действительности, возможность применения разработанных в настоящем исследовании методов не уменьшается, так как в каждом отдельном случае появляется возможность получить оценку для идеальной ситуации, а затем ее скорректировать в зависимости от реальных условий.
В настоящем исследовании изучается влияние определенных положений программы медицинского страхования на нетто-премию, то есть объема и условий оказания медицинской помощи, которая должна быть оплачена согласно условиям договора страхования. Среди основных разделов программы медицинского страхования: - покрываемые медицинские процедуры, - покрываемые заболевания, - порядок получения медицинских услуг, - медицинские учреждения, услуги которых покрываются. Разработанные в настоящем исследовании методы позволяют анализи ровать изменения всех вышеперечисленных разделов программы. Необходимо отметить, что анализ влияния порядка получения медицинских услуг на тариф проводится с помощью построения ряда модельных программ. В целях проводимого исследования будем считать, что программой медицинского страхования покрывается амбулаторное лечение всех заболеваний, предусмотренных медико-экономическими стандартами, о которых говорилось в Главе 1, за исключением заболеваний, относящихся к следующим врачебным специальностям: - педиатрия, - стоматология, - онкология, - профпатология, а так же восстановительное лечение или реабилитация.
В отношении порядка предоставления медицинской помощи будут рассмотрены следующие модельные программы медицинского страхования, которые могут стать основой для анализа программ медицинского торые могут стать основой для анализа программ медицинского страхования, рассмотренных в параграфе 1.3.: - Программа 1 предусматривает свободный выбор медицинского учреждения (это один из самых распространенных типов программ добровольного медицинского страхования, так как он имеет очевидные преимущества, хотя такие программы наиболее дорогие) - Программа 2 предусматривает управляемую медицинскую помощь (такие программы в явном виде не очень сильно распространены на рынке, так как дают большие возможности для страховой компании в том, чтобы значительно снизить затраты на предоставление медицинской помощи),
Программа 3 предусматривает прикрепление к одному медицин скому учреждению и предоставляет право свободного выбора медицинского учреждения в случае, если определенная процедура не может быть предоставлена в данном медицинском учреждении (такой способ организации медицинской помощи может быть реализован, если человеку необходимо получать медицинские услуги в двух регионах).
Общая постановка модели определения списка медицинских учреждений
В данном параграфе рассматривается комплекс экономико-математических моделей формирования списка медицинских учреждений по программе медицинского страхования в зависимости от внешнего фактора -доходов застрахованного лица. Согласно литературе, посвященной вопросам медицинского страхования, «... расходы на медицинскую помощь на одного жителя составляют от 3 % до 8 % от средней заработной платы» [20, с.61]. Следовательно, существует зависимость средних расходов на медицинскую помощь от дохода человека. Таким образом, можно определить программу медицинского страхования, которая будет соответствовать доходам определенного человека. Для возможности сравнения программы медицинского страхования и доходов введем понятие «уровень медицинской помощи», под которым будем понимать ожидаемые расходы на одно застрахованное лицо. В настоящем исследовании проводится анализ влияния набора медицинских учреждений и способа организации предоставления медицинских услуг на уровень медицинской помощи по программе медицинского страхования. Способ организации оказания медицинской помощи влияет не только на затраты страховой компании по компенсации расходов на лечение, но и на дополнительные расходы страховщика по организации медицинской помощи. Организация медицинской помощи осуществляется по следующему принципу: выбрана группа медицинских учреждений, внутри группы реали зован принцип свободного выбора медицинского учреждения, а за пределами группы реализован принцип управляемой медицинской помощи. Таким образом, можно поставить задачу определения группы медицинских учреждений, внутри которой реализован один принцип выбора медицинского учреждения, а вне ее - другой принцип выбора медицинского учреждения так, чтобы, с одной стороны, уровень медицинской помощи, предусмотренный программой, соответствовал уровню дохода человека, а с другой стороны, совокупные затраты страховой компании по компенсации затрат на лечение и дополнительные расходы на организацию медицинской помощи были минимальны.
Однако, стоит отметить, что не всегда, формирование групп медицинских учреждений происходит на основе задач минимизации совокупных издержек страховой компании. Это происходит, потому что определенные группы медицинских учреждений уже могли сформироваться на рынке в виде ассоциаций или сети медицинских учреждений. Кроме того, формирование групп медицинских учреждений может происходить на основе территориального принципа, например, на основе расстояния от дома или места работа. Тем не менее, задача формирования групп медицинских учреждений на основе минимизации совокупных затрат также актуальна и заслуживает рассмотрения.
Данную задачу предлагается решать методом ветвей и границ. Впервые метод ветвей и границ был предложен Лендом и Дойгом [60]. Общее описание метода также содержится в литературе, посвященному данному вопросу [24]. Алгоритм метода является итеративным и заключается в том, что множество планов задачи разбивается на подмножества. На первой итерации рассматривается все множество планов задачи, и для него вычисляется значение нижней оценки для целевой функции Н Д{ )) — \У ) .
Рассмотрим один из возможных способов разбиения множества планов задачи на подмножества (см. рис. 2.12). Пример, приведенный на рисунке 2.12, иллюстрирует ситуацию с четырьмя медицинскими учреждениями. В примере, приведенном на рисунке 2.12, каждому набору нулей и единичек соответствует группа медицинских учреждений, к которым будет прикреплено застрахованное лицо. Порядковый номер 0 или 1 означает номер медицинского учреждения. Если на месте медицинского учреждения стоит 0, это медицинское учреждение не включается в группу медицинских учреждений, к которой прикреплено застрахованное лицо, если стоит 1 - то включается. Таким образом, каждый из наборов 0 и 1 представляет собой план экстремальной задачи, значение целевой функции при котором минимально на всем рассматриваемом подмножестве планов.
