Введение к работе
Актуальность темы исследования. С введением в действие в 1993 году Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» в нашей стране начался процесс реформирования системы здравоохранения. Внедрением принципов страховой медицины предполагалось решить важнейшую задачу привлечения внебюджетных дополнительных источников финансирования отрасли.
Большая роль в реформировании здравоохранения отводилась системе обязательного медицинского страхования (ОМС). Однако на практике средства ОМС оказались не дополнением, а фактически замещением бюджетного финансирования: взносы на ОМС работающего населения были утверждены без увязки с потребностями в ресурсном обеспечении медицинской помощи застрахованным лицам, взносы на ОМС неработающего населения не были законодательно определены и перечислялись в бюджеты территориальных фондов по остаточному принципу.
Ввиду низкой платежеспособности населения в России отсутствуют действенные механизмы привлечения страховых взносов в рамках системы добровольного медицинского страхования (ДМС), поэтому большая часть населения субъектов РФ получает только необходимую минимальную медицинскую помощь, предусматриваемую территориальными программами ОМС.
В то же время можно выделить ряд проблем, препятствующих созданию эффективных систем ОМС в регионах, а именно: отсутствие методик оценки ожидаемого спроса застрахованного населения на медицинские услуги, несбалансированность территориальных программ с размерами финансовых ресурсов региональных систем, отсутствие механизмов выравнивания условий реализации Базовой программы ОМС по отдельным субъектам РФ и другие. Следствием этого является низкий уровень качества и доступности медицинской помощи.
Таким образом, разработка подходов к формированию территориальных программ ОМС с учетом ожидаемого спроса застрахованного населения на медицинские услуги в условиях риска финансовой необеспеченности является актуальной научной задачей.
Степень разработанности проблемы. Утверждение в 2001 году Министерством здравоохранения и социального развития, Федеральным Фондом ОМС Методических рекомендаций по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий в оказании медицинской помощи фактически заложило основы
для разработки методик оценки потребности застрахованного населения субъектов РФ в медицинских услугах.
К настоящему моменту времени созданы две методики расчета территориальных программ ОМС: базовый вариант и адаптированный. Однако базовый вариант не учитывает специфику развития конкретных субъектов РФ, адаптированный - не позволяет оценить спрос населения на страховые медицинские услуги в виду дефицита финансирования территориальных программ в прошлых периодах страхования.
Разноаспектное отражение проблема оценки потребности населения в медицинских услугах нашла в работах Р. Феттера, В.К. Овчарова, П. Коле-сара, Дж. Янга, В.М. Тавровского, Г.И. Марчука, A.M. Петровского, К.-Х. Вольфа, И.В. Полякова, А.А. Кудрявцева, Г.В. Черновой и других. Однако предлагаемые в этих работах модели требуют обработки большого массива статистической информации о спросе на медицинские услуги и не учитывают в полной мере связанные с этим спросом факторы риска.
Современные условия отсутствия баланса между стоимостью реального спроса на страховые медицинские услуги населения и доходами региональных систем ОМС ориентируют на поиск механизмов снижения дефицита финансирования территориальных программ и создание методик оценки уровня этого дефицита.
Проблемам модернизации системы ОМС, в частности, за счет введения дополнительных налогов, развития платных медицинских услуг, перехода к ДМС, введения страхового соплатежа, построения многоуровневой системы медицинского страхования, посвящены работы таких отечественных специалистов в области экономики здравоохранении и медицинского страхования, как В.К. Бочкарева, В.Д. Роик, М.Ю. Федорова, И.О. Шибанов, В.Г. Романовский, Н.Л. Сундеева, А.А. Кудрявцев, В.В. Гришин, A.M. Таранов, В.З. Кучеренко, М.А. Татарников, Н.Г. Шамшурина, СВ. Шишкин, А.Л. Линденбратен, И.М. Шейман и другие.
На наш взгляд, учитывая современный уровень развития ОМС в нашей стране, наиболее разумной представляется идея введения дополнительных страховых взносов населения, занимающих в настоящее время не достаточный удельный вес в общем объеме финансирования территориальной программы. Разработанные в диссертации модели, методики и процедуры обеспечивают реализацию этой идеи.
Объектом исследования является система обязательного медицинского страхования Орловской области.
Предмет исследования - математический аппарат формирования территориальной программы ОМС.
Целью диссертационного исследования является развитие математического аппарата формирования территориальной программы ОМС.
Для реализации цели диссертационного исследования были поставлены и решены следующие задачи:
рассмотрена действующая в РФ система ОМС и исследованы проблемы ее модернизации;
проведен анализ современных методик разработки территориальных программ ОМС и определены основные пути их совершенствования;
введено понятие «риск финансовой необеспеченности территориальной программы ОМС» и описаны этапы управления этим риском;
построена модель оценки интенсивностей наступления страховых случаев в половозрастных группах с учетом факторов риска финансовой нео беспеченности;
предложена нечетко-множественная модель оценки ожидаемого спроса населения на медицинские услуги, предусмотренные территориальной программой ОМС;
разработана методика формирования территориальной программы ОМС с учетом риска финансовой необеспеченности;
проведена верификация предлагаемых моделей и методик в условиях действующей в Орловской области системы ОМС.
Область исследования. Диссертационная работа выполнена в рамках п. 1.9 «Разработка и развитие математических методов и моделей анализа и прогнозирования развития социально-экономических процессов общественной жизни...» паспорта специальности 08.00.13 - Математические и инструментальные методы экономики.
Теоретическую и методологическую основу исследования составили труды отечественных и зарубежных ученых по вопросам медицинского страхования, управления риском, теории нечетких множеств, экспертного оценивания, кластерного анализа и адаптивного моделирования.
Инструментарно-методический аппарат. При разработке математического аппарата соискатель использовал методы теории нечетких множеств, оптимизации, адаптивного прогнозирования, экспертного оценивания, кластерного анализа, метод анализа иерархий.
Информационно-эмпирическую базу исследования составили Законы РФ, Постановления Правительства РФ, Министерства здравоохранения и социального развития РФ, Федерального фонда ОМС, отчеты о деятельности Орловского территориального фонда ОМС, статистические данные Территориального органа Федеральной службы государственной ста-
тистики по Орловской области, результаты организованного автором экспертного опроса.
Научная новизна исследования заключается в разработке на основе концепции приемлемого риска методики формирования территориальной программы ОМС, отвечающей ожидаемому спросу населения на медицинские услуги, с учетом специфики развития субъекта РФ и состояния системы здравоохранения, действующей на его территории.
Научную новизну содержат следующие результаты диссертационного исследования:
понятие риска финансовой необеспеченности территориальной программы ОМС, введение которого позволило использовать категориальный аппарат и методы теории управления хозяйственным риском при разработке методики управления риском финансовой необеспеченности территориальной программы ОМС;
модель оценки интенсивностей наступления страховых случаев в половозрастных группах с учетом факторов риска. Важным отличием модели от существующих является возможность прогнозирования изменения структуры затрат на оказание страховых услуг в условиях ожидаемого изменения интенсивностей проявления факторов риска в перспективном периоде;
процедура формирования результатов оценки факторов риска на основе анкетного опроса экспертов, обеспечивающая возможность проведения сравнительного анализа значимости факторов на качественном уровне и их предварительный отбор в группу риск-значимых;
нечетко-множественная модель оценки ожидаемого спроса застрахованного населения субъекта РФ на медицинские услуги, предусматриваемые территориальной программой ОМС. Важным преимуществом модели является дифференцированный подход к оценке спроса в разрезе конкретного субъекта РФ с учетом половозрастной структуры застрахованного городского и сельского населения, экологических, социально-экономических особенностей развития субъекта и состояния системы здравоохранения в регионе;
методика оценки риска финансовой необеспеченности территориальной программы, предназначенной для удовлетворения ожидаемого спроса застрахованного населения медицинскими услугами. В данной методике на основе принципа разделения стартового и финального риска предусмотрен количественный анализ процесса управления риском финансовой необеспеченности, позволяющий, в частности, определить нормативные величины дополнительных страховых взносов.
Теоретическая значимость диссертации состоит в построении системы моделей формирования территориальной программы ОМС в условиях риска финансовой необеспеченности и обосновании возможности получения на их основе адаптивных решений в случае изменения структуры и стоимости страхового продукта на рынке ОМС.
Практическая значимость исследования определяется тем, что разработанная методика формирования территориальной программы ОМС может быть использована любым субъектом РФ с целью снижения уровня риска финансовой необеспеченности, поскольку методика предполагает дифференцированный подход к решению проблемы формирования территориальной программы, который позволяет учитывать специфику развития конкретных субъектов РФ.
Апробация результатов работы. Основные результаты работы докладывались и обсуждались на: семинаре «Теория риска и актуарная математика», ежегодно проводимом в Орловском государственном университете; международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы планирования и прогнозирования» (Орел, 2003); международной конференции «Современные методы физико-математических наук» (Орел, 2006); международной конференции «Моделирование и прогнозирование в управлении: методы и технологии» (Орел, 2007); всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы региональной экономики и образования» (Орел, 2007); II, III и IV международной научно-практической конференции «Экономическое прогнозирование: модели и методы» (Воронеж, 2006-2008); IV всероссийской научно-практической конференции «Экономическое и социальное развитие регионов России» (Пенза, 2008).
Внедрение результатов исследования. Методика оценки половозрастных затрат рекомендована к использованию Орловским территориальным фондом ОМС (ТФОМС) для разработки относительных половозрастных коэффициентов финансирования городского и сельского населения, что подтверждается справкой о внедрении.
Отдельные результаты диссертационного исследования внедрены в учебный процесс Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Орловский государственный университет» - они используются при чтении таких дисциплин, как «Теория риска и актуарная математика», «Методы обработки нечеткой информации» (имеется акт внедрения).
Публикации. По теме диссертационного исследования опубликовано 18 работ, в том числе 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК РФ. Спи-
сок публикаций приведен в конце автореферата. Работа [18] выполнена в соавторстве. В ней автор предложил методику оценки риска финансовой необеспеченности территориальной программы.
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения, списка использованной литературы из 160 наименований, 4 приложений. Основной текст работы изложен на 168 страницах, содержит 25 таблиц и 20 рисунков.
