Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные методы медицинской визуализации при острых гнойных воспалительных заболеваниях кисти
1.1 .Клиническая анатомия кисти 11
1.2. Классификация острых гнойных воспалительных заболеваний кисти 12
1.3. Клиническая характеристика острых гнойных воспалительных заболеваний кисти 13
1.4. Методы, используемые для контроля и прогнозирования воспалительного процесса 17
1.5. Современные методы лучевой диагностики в изучении стадии течения воспаления мягких тканей кисти 21
1.6. Особенности ультразвуковой картины мягких тканей при воспалении 29
1.7. Ультразвуковой метод в изучении состояния мягких тканей кисти 33
Глава 2. Использованный клинический материал и методы медицинской визуализации 36
2.1. Объект исследования 36
2.2. Методы исследования 37
2.2.1. Ультразвуковое исследование мягких тканей кисти 38
2.2.2. Эхогистография 38
2.2.3. Допплерография 40
2.3. Клиническое обследование 41
2.3.1. Лабораторное исследование 46
2.4. Статистическая обработка материала 46
Глава 3. Результаты собственных исследований 49
3.1. Результаты обследования пациентов 49
3.2. Синтезированный алгоритм обследования пациентов 56
3.3. Результаты допплеровского исследования сосудов предплечья и кисти при острых гнойных воспалительных заболеваниях кисти 57
3.4. Результаты ультразвукового исследования в режиме «серой шкалы» и эхогистографии 61
Обсуждение полученных результатов 74
Выводы 82
Практические рекомендации 84
Список литературы 85
- Классификация острых гнойных воспалительных заболеваний кисти
- Современные методы лучевой диагностики в изучении стадии течения воспаления мягких тканей кисти
- Ультразвуковое исследование мягких тканей кисти
- Синтезированный алгоритм обследования пациентов
Введение к работе
Актуальность проблемы. Среди заболеваний опорно-двигательного аппарата повреждения кисти занимают первое место и составляют 30,8-57%. Двадцать процентов выделенных средств на оплачивание листков нетрудоспособности выплачивается лицам с повреждениями кисти (Конычев А.В., 2002).
В нашей стране ежегодно обращается в медицинские учреждения по поводу травм и гнойно - воспалительного заболевания кисти (ОГВЗК) до 1% населения, а в структуре гнойных заболеваний потребовавших хирургического лечения в амбулаторно-поликлинической практике различные виды ОГВЗК от 15-18% до20-30% (Конычев А.В., 2002). Все это ставит проблему методов медицинской визуализации в диагностике ОГВЗК в ранг социально значимой. Проведенный анализ деятельности хирургических кабинетов поликлиник и отделений гнойной хирургии отдельных регионов показал, что частота встречаемости гнойных заболеваний кисти составляет не менее 28% и имеет тенденцию к росту (Дейкало В.П., 1990; Мелешевич А.В., 1990; Мелешевич А.В., 1997; Корабельников А.И., 2006; Тарбаев С.Д., Курыгин А.А., Майстренко Н.А. и др., 2007; Оскретков В.И., 2008).
Более того, анкетирование врачей-хирургов с различным стажем работы в области хирургии выявило, что отсутствие единой хирургической доктрины и системы специализированной помощи, незнание принципов реабилитации у больных, оперированных на кисти по поводу гнойно-воспалительных заболеваний, во многом становится причиной большого количества операций, так и получение неудовлетворительных функциональных результатов в послеоперационном периоде (Конычев А.В., Каюков А.В., 1998; Прохоров А.В., Дзядзько A.M., Дзядзько М.А., 2007; Шмурун Р.И., 2007). Распространенность ОГВЗК, снижение эффективности антибиотикотерапии, длительные сроки лечения, особенности анатомического строения кисти, ее важное функциональное значение в жизнедеятельности человека приводит к необходимости поиска новых методов диагностики и лечения, которые удовлетворяли бы не только врача и больного, но и способствовали сохранению анатомического строения и функциональных возможностей кисти, способствовали снижению временной и исключению постоянной нетрудоспособности больных с ОГВЗК (Усольцева Е.В., 1989).
Ранее считалось, что пациенты с ОГВЗК подлежат только хирургическому лечению (Волкова A.M., 1996; Kanavel А.В., 1935; Watson N., 1985). Однако на ранних стадиях воспаления, а именно инфильтративной, процесс может иметь обратное развитие. В этой стадии показано консервативное лечение. «Классическим» подходом в диагностике острой гнойной хирургической инфекции являются в настоящее время следующие симптомы: боли, изменение цвета кожи, отек мягких тканей, флюктуация, аномальное положение пальцев кисти. Учитывая анатомические особенности кисти, разные типы реакции нервной системы, иммунный статус пациента, сопутствующие заболевания, возраст пациента, данные объективного обследования не всегда отражают истинную картину заболевания (Усольцева Е.В., 1989). Среди методов инструментального обследования, используемых для определения стадии процесса, применяют термографию, рентгенографию, компьютерную томографию, исследование очага в проходящем свете (Семенов В.Ю., Портной A.M., Крушинский А.Г., 2004). Среди дополнительных - микробиологическое исследование в случае антибиотикотерапии и цитологическое исследование для контроля за эффективностью лечения (Хачатрян Н.Н., Дизенгоф Н.М., Смирнов Г.Г., 2008). Однако, наиболее часто диагностика ОГВЗК, проводимая в амбулаторно-поликлинической хирургии, а также в стационаре сводится к рентгенографии в двух проекциях (Тернового С.К., 2008).
Рентгенография обеспечивает информацию об изменениях в костной структуре (Krotschek Н., 1965), к сожалению, не устраняет диагностические
7 трудности при оценке стадии течения острой гнойной хирургической инфекции в мягких тканях (Усольцева Е.В., 1989).
В последние годы получил признание термографический метод. Дешевый, простой, информативный метод диагностики, в особенности с компьютерной обработкой данных, однако и он не всегда дает исчерпывающую информацию о стадии течения гнойного процесса кисти (Конычев А.В., 2002).
Ультразвуковое исследование кисти является простой диагностической процедурой, и внедрение технологии, позволяющей визуализировать воспалительный процесс с оценкой состояния мягких и костных тканей кисти и пальцев кисти способствует ранней диагностике данной патологии (Фатыхов Р.И., 2008). Другим аспектом проблемы является выраженная оператор-зависимость УЗИ. С этой точки зрения любые технологии, способствующие исследованию, повышают его диагностическую ценность.
Цель исследования: обосновать возможности ультразвукового метода исследования, в том числе эхогистографии с вычислением эхогистографического индекса воспаления при острых гнойных воспалительных заболеваниях кисти при определении стадии гнойного процесса и выборе способа лечения. Задачи исследования:
1. определить диагностическую ценность ультразвукового исследования в режиме «серой шкалы» в ранней диагностике ОГВЗК;
2. определить эхогистографические числовые показатели для стадии инфильтрации и стадии абсцедирования при ОГВЗК; определить допплерографические показатели для стадии инфильтрации и стадии абсцедирования при ОГВЗК; разработать диагностический алгоритм ультразвукового исследования при определении стадии острых гнойных воспалительных заболеваниях кисти.
8 Научная новизна. На большом клиническом материале научно обоснована высокая диагностическая эффективность ультрасонографии в режиме «серой шкалы» и допплерографии сосудов в диагностике ОГВЗК при различных стадиях течения процесса.
Впервые, с учетом разработанных эхогистографических индексов воспаления установлены показания и противопоказания к хирургическому лечению, определению хирургического доступа.
Разработан и внедрен в клиническую практику комплексный алгоритм клинико-лабораторно-инструментальной диагностики ОГВЗК с учетом разработанных эхогистографических индексов воспаления и допплерографических показателей.
Практическая значимость. Внедрение в клиническую практику ультрасонографии в режиме «серой шкалы» с вычислением эхогистографических индексов воспаления и допплерографических показателей при ОГВЗК позволяет определить стадию течения воспалительного процесса. Разработанный нами алгоритм комплексного клинико - лабораторно -инструментального обследования позволяет выбрать адекватную тактику ведения пациента и предупредить возможные осложнения в ходе лечения пациента.
Внедрение результатов исследования. Основные результаты исследований внедрены в практическую деятельность травматологического, хирургического и рентгеновского отделений ФГУ «361 военный госпиталь» ПУрВО РФ, кафедры общей хирургии ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет».
Апробация работы. Основные результаты диссертационной работы доложены на Всероссийской научно-практической конференции (Курган, 2003), научно- практической конференции (Санкт-Петербург, 2003), Международной конференции «Современные проблемы экспериментальной и клинической
9 медицины» (Таиланд, г. Паттайа, 2005), научно-практической конференции молодых ученых Казанского государственного медицинского университета (Казань, 2006), Всероссийской научно-практической конференции: Казанскому военному госпиталю -200 лет (Казань, 2009), межкафедральной конференции кафедры общей хирургии ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, кафедры лучевой диагностики ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (Казань, 11 марта 2010 г.). Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 1 работа опубликована в ведущем рецензируемом научном журнале, определенным ВАК Министерства образования и науки РФ. Положения, выносимые на защиту:
Ультрасонография в режиме «серой шкалы» с вычислением эхогистографических индексов воспаления и допплерография сосудов кисти и предплечья - эффективный способ диагностики ОГВЗК: визуализации очага воспаления.
По данным ультрасонографии в режиме «серой шкалы» с вычислением эхогистографических индексов воспаления и допплерографии сосудов можно определить стадию течения ОГВЗК, топографию очага воспаления и выбрать адекватную тактику ведения пациента.
Использование предложенного алгоритма обследования пациентов с ОГВЗК способствует совершенствованию диагностики и лечения больных с данной нозологической формой заболевания.
Классификация острых гнойных воспалительных заболеваний кисти
Флегмоны кисти в большинстве своем вторичны (Макшанов И.Я., Милинкевич А.В., 1971; Измайлов С.Г., Измайлов Г.А., Аверьянов М.Ю., 2002). Клинические проявления сводятся к образованию гиперемированной болезненной припухлости определенной локализации в зависимости от заинтересованной области кисти (Стручков В.И., Гостищев В.К., Стручков Ю.В., 1991). Из ведущих признаков заболевания необходимо отметить постоянную пульсирующую боль (Войно-Ясенецкий В.Ф., 2000; Измайлов С.Г., Измайлов Г.А., Аверьянов М.Ю. и др., 2002; Тарбаев С.Д., Курыгин А.А., Майстренко Н.А. и др., 2007; Freeland А.Е., 1989; Neef Н., 1999). Отек и покраснение кожи тыла может появляться раньше, чем на ладони (Кузнецова Н.Л., Гаев А.В., Страхов М.А., 1994). Определение качества сосудистых характеристик в магистральных сосудах и тканевая гармония, являются определяющими для профилактики возможного сепсиса (Митьков В.В., Митькова М.Д., Мумладзе Р.Б., 2000; Логинова Н.К., Гусева И.Е., 2004; Arslan Н., Sakarya М.Е., Bozkurt М. et al., 1998; Taylor K.J., Burns P., Wells P.N., 1999; Veltri A., Martina M.C., Grosso M. et al., 1999; Jun W.S., Lee K.H., Koo K. et al., 2002; Cioni D., Lencioni R., Crocetti L. et al., 2003). Нередко имеет место выраженный лимфангит предплечья (Тараско А.Д., Попов И.В., 2002). Возможно осложнение в виде восходящего трункулярного (стволового) или рассеянного (сетчатого) лимфангита (Николаева Е.В., 2004).
Положение пальцев вынужденное (согнуты, разведены, выпрямлены), движения в них болезненны вследствие натяжения инфильтрированного ладонного апоневроза (Глянцев СП., Федорова В.Д., Светухина A.M., 2007; Klapp R., 1923.). Любая попытка сблизить, согнуть или разогнуть их вызывает сильную боль (Глянцев СП., Федорова В.Д., Светухина A.M., 2007, Green D.P., Hotchkinss R., Pederson W.C, 1998). Развивается реактивный коллатеральный безболезненный отек тыла кисти (Басацкий В.А., 1990; Кравец В.П., 1991; Воробьев В.В., Лисицын А.С., Безуглый А.В., Бадиков А.Д., 1997; Жигунов А.К., Асланов А.Д., Абазова И.С, Лотвина О.Е., 2006). Точное представление о топографии патологического процесса необходимо для профилактики возможных осложнений хирургического лечения (Жигунов А.К., Асланов А.Д., Абазова И.С, Лотвина О.Е., 2006).
Благоприятное течение процесса характеризуется ограничением очага воспаления и появлением участков размягчения (Татарин С.Н., Фокин Ю.Н., Адмакин А.Л., 1999). Симптом флюктуации возникает при запущенности процесса (Takahashi М., Hamano Y., Ando К., Tsukahara S., 1980). Воспалительный процесс может распространяться на подкожную клетчатку предплечья (Лещенко И.Г., Галкин В.А., 2003; Klapp R., Beck Н., 1923; Mark G., 1990). Важным является вопрос исключения «запонки», как осложнение хирургического лечения (Войно-Ясенецкий В.Ф., 2000; Watson N., 1985; Dellinger Е.Р., WertzM.G., Miller S.D., Coyle M.B., 1988; Hau Т., Forster E., 1990). Однако необходимо помнить, что местная клиническая картина «массивной» кисти может наблюдаться при всех воспалительных заболеваниях данной локализации (Мелешевич А.В., 1990; Аронов Л.С., Игнатенко С.Н., Кальсин Г.А., Оболеский В.Н., 2006; Евтихов P.M., Путин М.Е., Шулутко A.M., 2006; Гуманенко Е.К., 2008).
При выполнении дифференциальной диагностики важным является определение точной топографии процесса, т.к. при неточном диагнозе осложнения могут быть катастрофичны (Островский Н.В., Тараскин А.Ф., Поляев В.О., Попов А.Ю., 2007; Петров В.Г., 2008; Conolly W. Bruce, 1998). Ранняя диагностика возможна при комбинированном УЗИ (Passynkov D.V., Kliouchkin I.V., Kornienko L.G., 1999).
При осложненных тяжелых формах флегмоны выявляется значительное увеличение зоны перифокалыюй реакции (Quinton D.N., Sloan J.P., 1987). Возможно распространение инфекции лимфогенным путем или прорыв гнойного экссудата в подкожную клетчатку тыла кисти, а также в среднее ладонное пространство (Тарбаев С.Д., Курыгин А.А., Майстренко Н.А. и др., 2007; Iselin М., 1931). Среди осложнений запущенных флегмон могут иметь место тенобурсит в случаях разрушения синовиальной сумки, подкожная флегмона или флегмонозный лимфангоит предплечья (Глянцев СП., Федорова В.Д., Светухина A.M., 2007; Hau Т., Forster Е., 1990). Важным является планирование хирургического доступа из-за сложности строения анатомических образований (Измайлов С.Г., Измайлов Г.А., Аверьянов М.Ю. и др., 2002; Николаева Е.В., 2004; Bunnell S., 1970; Jebson Peter L., Kasdan Morton L., 1998; Hentz V.R., Chase R.A., Saunders W.B., 2001; Грейс П., Борлей H., Беккер Дж., Стакчи А., 2008). Существует атипичная форма - подрытая флегмона кисти, которая проявляется большим числом кожных свищей со скудным серозно-гнойным отделяемым (Чадаев А.П., Буткевич А.Ц., Савзян Г.Г., 1996). Кожные покровы при ней слегка гиперемированы, инфильтрированы, мало болезненны и ограничены в подвижности. Движения в пальцах и лучезапястном суставе сохранены. Процесс имеет склонность к прогрессированию, даже в случаях интенсивного консервативного лечения. Больные, как правило, подвергаются длительной терапии в течение 2—4 месяцев (Федорова В.Д., Светухина A.M., 2007). Важна дифференциальная диагностика: здесь полезно использовать все возможности ультрасонографии (Schmutz R.G., Chhem R.K., Bui LB., Plante F.R., 1991).
В случае остеомиелита пястных костей при отсутствии лечения происходит спонтанное вскрытие флегмоны с образованием наружного гнойного свища. Возможно распространение гноя по клетчаточным пространствам с развитием вторичного гнойного артрита или параартикулярной флегмоны (Taha S.A., Sayed А.А., Grant С. et al., 1992). Распознавание остеомиелита на ранних сроках крайне 3aTpy,UHeHo(Freeland А.Е., 1989). При дифференциации следует учитывать наличие ряда заболеваний, схожих по клинической картине (Измайлов С.Г., Измайлов Г.А., Аверьянов М.Ю. и др., 2002; Руднов В.А., Гельфанд Б.Р., Алферов А.В. и др., 2005; Hau Т., Forster Е., 1990). Однако использование современных методов медицинской визуализации — КТ, МРТ позволяет поставить диагноз на ранних стадиях заболевания (Ищенко В.И., Висенков Л.Н., Тюрин И.Е., 2001; Терновой С, 2005; Hau Т., Forster Е., 1990; Petterson Н., Resnick D., 1998; Watura R., Cobby М.С, 2000). Следовательно, чтобы не производить напрасных разрезов, важно тщательно обследовать кисть с анализом всех полученных главных дифференциально-диагностических признаков (Клюшкин И.В., Фатыхов Р.И., 2007). Важным компонентом является точная диагностика стадий течения и распространения процесса, что определяет лечебную тактику (Макинтайр Р., Стейгман Г., Эйлеман Б., 2008).
Современные методы лучевой диагностики в изучении стадии течения воспаления мягких тканей кисти
В медицинской литературе встречаются данные о рентгенологическом исследовании внутренней структуры мягких тканей (Байрак В.Г., 1988; Столяров В.И., Тюряева Е.И., Шулепов А.В. и др., 1990; Лифинцов A.M., 1990; Мелешевич А.В., 1997; Алексина Л.А., Горшков А.Н., Ковалев А.В. и др., 1998; Красовская Т.В., Сафонова М.В., 2000; Ищенко В.И., Висенков Л.Н., Тюрин И.Е., 2001; Зулкарнеев P.P., Зулкарнеев Р.А., 2002; Тарасов А.И., 2005; Васильев А.Ю., 2008). Рентгенография обеспечивает в большей степени получение информации об изменениях костной структуры и, к сожалению, не устраняет диагностические трудности при оценке изменений в мягких тканях (Дронов А.Ф., Смирнов А.Н., 2007). На рентгенограмме видна картина, характерная для костного остеомиелита, с дефектом кости, иногда с наличием мелких секвестров; при поражении суставов определяется неровность суставных поверхностей (Измайлов С.Г., Измайлов Г.А., Аверьянов М.Ю. и др., 2002). Более того, во многих случаях длительное и неэффективное лечение костно-суставной патологии кисти обусловлено неправильной оценкой данных рентгенологического исследования и неумением разобраться в особенностях рентгенологической картины возможно из-за того, что в литературе мало сведений о течении процесса. Рентгенологические изменения определяются лишь к концу второй - началу третьей недели и проявляются остеопорозом. Рентгенологическая картина вторичного синдрома Рейно достаточно характерна - остеопороз разной степени выраженности дистальных отделов предплечья, запястных, пястных костей и фаланг пальцев. На фоне изменений костной структуры видны множественные просветления (Вентергальтер С.Ф., Мурзин Б.А., 1989). Предлагается способ рентгенологического исследования подкожно-жировой клетчатки с искуственным ее контрастированием. Данный способ позволяет визуализировать все структурные элементы подкожной клетчатки, выявить патологические изменения. Фистулография - введение рентгеноконтрастных средств в свищ, с последующей рентгенографией для оценки характера его распространения, протяженности, связи с другими анатомическими образованиями. Выполняется на поздних сроках от начала заболевания и чаще при осложнениях. Существует простой, общедоступный и высокоэффективный метод рентгенологических семиотик воспалительных процессов в мягких тканях и их дифференциальной диагностике, однако при дифференциальном диагнозе топография процесса, полученная рентгенологически не достаточно информативна. Представлена рентгенологическая семиотика воспалительных процессов в мягких тканях и их дифференциальная диагностика с новообразованием, в частности, с саркомами мягких тканей (Дружинин В.Н., 1983; Байрак В.Г., 1988). Автор подчеркивает простоту, общедоступность и высокую результативность метода. Однако, несмотря на кажущуюся простоту, рентгенологическая диагностика вызывает определенные трудности: потребность в контрастных препаратах и рентгеновской аппаратуре, также требуются и дополнительные рентгеновские исследования. Пациент получает дополнительную лучевую нагрузку. В то тремя как существует категория лиц, которым данное исследование противопоказано: новорожденные, беременные, больные с заболеваниями крови и лучевой болезнью.
Все более широкое применение в различных областях хирургии находят эндоскопические методы исследования. Эндоскопический метод весьма эффективен для проведения санации полости раны с последующим промыванием растворами антисептиков (Блашенцева С.А., 2001; Макаров А.А., 2001; Евдокимова Е.Ю., 2003; Щупакова А.Н., Литвяков A.M., 2004; Лукьянов А.В., 2007; Drinkovic I., Brkljacic В., Odak D. et al., 1995; Nath A.K., Sethu A.U., 1995; Passynkov D.V., Kliouchkin I.V., Kornienko L.G., 1999). Хотя в условиях воспалительного процесса на кисти провести эндоскопическое исследование и лечение не представляется возможным.
Исчерпывающую информацию о состоянии мягких тканей может дать МР-томография : она позволяет дифференцировать стадии инфильтрата и абсцесса острых гнойных заболеваний кисти, позволяет оценить конфигурацию очага, его расположение относительно костных и мягкотканых структур. Однако метод громоздок, дорог, требует дальнейших временных затрат (Gugliemi G., Van Kuijk С, Gerant Н.К., 2001; Tarasow E., Siergiejczyk L, Kubas В., Walecki J., 2001).
С помощью УЗИ можно обследовать большинство тканей и систем. Применение ультразвука в медицинской диагностике связано с возможностью получать изображение внутренних структур (Бочарова Т.В., Сударь Н.Т., 1999; Блашенцева С.А., 2001; Ищенко В.И., Висенков Л.Н., Тюрин И.Е., 2001; Васильева Н.П., 2002; Абашев Р.З., Тухбатуллин М.Г., 2002; Измайлов С.Г., Бодров А.А., Лазарев В.М., Трифонов Р.В., 2002; Евдокимова Е.Ю., 2003; Заболотникова О.Д., 2003; Бадамшина Л.М., Щетинин В.В., Зубарева Е.А. и др., 2004; Акатов М.С., 2007; Голубев В.Г., Еськин Н.А., Крупаткин А.Н., 2008). Ультразвуковая диагностика находит все большее применение в различных областях медицины благодаря своей простоте, отсутствию потивопоказаний и специальной подготовки больного, неинвазавности (Какаулина Л.Н., 2000; Красовская Т.В., Сафонова М.В., 2000; Кузьменко В.В., Коршинов В.Ф., Еськин Н.А. и др., 2001; Митьков В.В., Медведев И.В., 2003; Логинова Н.К., Гусева И.Е., 2004; Клюшкин И.В., Фатыхов Р.И., 2007). Исследование сопровождается незначительной лучевой нагрузкой и может проводиться многократно (Hayden С, Swischuk L., 1987). Доказано, что УЗИ не наносит вреда живым организмам (Николаев А.В., 2006; Лукьянов А.В., 2007). Данные УЗИ являются информативными и точными, и, зачастую соотносятся с результатами, полученными во время операции (Столяров В.И., Тюряева Е.И., Шулепов А.В. и др., 1990; Семилетов Г.А., 2005; Sitzler P.J., Thomson J.P., 1996). Данное обстоятельство позволило подойти к изучению состояния мягких тканей с принципиально новых позиций (Медведев Д.В., Увачева А.А., Кинзерский А.Ю., Камалов И.И., 2003; Щупакова А.Н., Литвяков A.M., 2004; Лютая Е.Д., 2006; Erickson S.J. 1997). К вопросу о вреде ультразвука для организма: « никогда не сообщалось о подтверждающих биологических эффектах у пациентов или лиц, работающих на приборе, вызванных облучением (ультразвуком), интенсивность которого типична для современных ультразвуковых диагностических установок. Хотя существует возможность, что такие биологические эффекты могут быть выявлены в будущем, современные данные указывают на то, что польза для больного при благоразумном использовании диагностического ультразвука перевешивает потенциальный риск, если таковой вообще существует» (Пальмер П.Е.С., 2000). Поэтому, на современном этапе для изучения состояния мягких тканей предпочтение отдается УЗИ, где полученные данные о состоянии мягких тканей хорошо коррелируют с их истинным состоянием (Бадамшина Л.М., Щетинин В.В., Зубарева Е.А. и др., 2004; Насникова И.Ю., Маркина Н.Ю., 2008; Zharov V.P., Menyaev Y.A., Kabisov R.K. et al., 2001; Schmidt G., Beuscher-Willems В., Brugmann L., Gorg C. et al, 2007). Для ультразвукового исследования мягких тканей применимы любые высокоразрешающие аппараты, работающие в режиме реального времени, с использованием высокочастотных датчиков 5; 7,5; 10 МГц, позволяющих оптимально визуализировать структуру мягких тканей (Бочарова Т.В., Сударь Н.Т., 1999; Блашенцева С.А., 2001; Кузьменко В.В., Коршинов В.Ф., Еськин Н.А., и др., 2001; Долгушин Б.И., Тюрин И.Е., 2007; Mark G., 1990). Применяя УЗИ можно оценить топографию и провести гистографию мягких тканей, что дает возможность определить даже незначительные изменения в них (Какаулина Л.Н., 2000; Еськин М.А., Кузьменко В.В., Коршунов В.Ф. и др., 2001; Васильева Н.П., 2002; Schmutz R.G., Chhem R.K., Bui LB., Plante F.R., 1991; Szabo T.L., 2004). Более того, используя УЗИ можно визуализировать изменения костной ткани на более ранних сроках, в отличие от рентгенографии (Kaplan Р.А., 1990; Greenspan А., 1992; Bluth E.J., 1996; Lin Е., 1999; Aparisi F., Trilles L., Fortuno LR. et al., 2000).
Ультразвуковое исследование мягких тканей кисти
УЗИ мягких тканей кисти проводилось на УЗ сканере LOGIQ Р5 (LG) с применением мультичастотных линейных преобразователей 6-10 МГц в двухмерном режиме, в режиме реального времени. Положение пациента сидя на кушетке, руки на коленях. Датчик прибора ставился перпендикулярно к поверхности кожи в месте максимальной болезненности либо рядом с местом повреждения, если таковое имелось. Анализ полученных изображений осуществлялся по общепринятым критериям: четкость контуров морфологических образований, эхогенность тканей, наличие полостных образований. Гистографические данные вычислялись при использовании пакета программ ЭВМ.
Данный показатель рассчитывали при каждом УЗИ мягких тканей кисти. За нормальные показатели здоровой конечности принимали 1,73+0, 034.
Также было произведено обследование пациентов с острыми гнойными заболеваниями кисти на аппарате Volucion Expert 750 (Япония), т.к. в данный аппарат входит функция построения амплитудной гистограммы.
Для амплитудной гистограммы интересующий участок площадью 1см по возможности выводили в проекцию УЗ-скана таким образом, чтобы он полностью помещался на УЗ-изображении, будучи в центре его. Было выделено несколько зон - кожа, подкожно-жировая клетчатка, мышца. Аппарат переводили в режим «FREEZ», при этом учитывали общий коэффициент усиления прибора, послойное же усиление устанавливали таким образом, чтобы рычажки потенциометров выстраивались на прямой, соединяющей верхний правый и нижний левый углы зоны потенциометров прибора. Затем выбирали в меню аппарата режим «гистограмма». Амплитудная гистограмма строилась автоматически после завершения выделения на экране зоны интереса. Собственно амплитудная гистограмма представляет собой распределение оттенков серого цвета (от 0 до 256) по частоте их встречаемости в выделенной области интереса. Изначально сравнивались все эхогистографические показатели тканей (кожа, подкожно-жировая клетчатка, мышечная ткань), но в последующем оказалось, что наиболее показательны значения мышечной ткани.
Где В - ширина основания гистограммы; S - стартовый промежуток (расстояние от уровня серости, равной нулю, до уровня серости, соответствующего первым элементам гистограммы); L - уровень серого, который встречается чаще всего в заданной области.
Всем пациентам проводилось УЗ исследование кровотока на предплечье и кисти здоровой и больной конечности с применением датчика частотой 10 МГц. Оценивали диаметр сосуда, скорость кровотока и индекс пульсативности на локтевой и лучевой артерии на уровне нижней трети предплечья, поверхностной артериальной дуге и глубокой артериальной дуге в проекции III пястной кости.
Датчик располагался перпендикулярно к сосуду. При вычислении УЗ гемодинамических показателей сравнивали полученные данные со здоровой и больной конечности на симметричных участках. Учитывались стандартные критерии средних значений линейной скорости кровотока и давления в системном кровообращении человека (Митьков В.В. 1997.). УЗ сканирование сосудов предплечья и кисти у пациентов с ОГВЗК выполнялась в одинаковом режиме сканирования, положение пациента сидя, кисти рук на коленях.
В процессе проведенной работы были получены и систематизированы числовые данные - скорость кровотока (р 0,05), индекс пульсативности (р 0,05) при ОГВЗК. УЗ исследование кровотока проводилось при поступлении пациента в лечебное учреждение, данные регистрировались в карте обследования пациента. В случае длительно текущего заболевания допплерография проводилась повторно. Анализируя данные УЗ доплеровского исследования у больных ОГВЗК с использованием непараметрического метода сравнения величин в связанной совокупности, опыт использования данной методики вычисления, его достоверность р 0,05 (Фатыхов Р.И. 2009).
Клиническое обследование проводилось всем больным. В карте стационарного больного в приемном отделении указывались следующие характеристики: паспортные данные (ФИО, пол, возраст, национальная принадлежность, образование, место работы или учебы, адрес постоянного места жительства, фамилия и адрес родственников, кратность госпитализации по данному заболеванию) группа крови, резус-фактор, переносимость лекарственных средств, время госпитализации, отделение, куда госпитализирован больной, кем направлен на лечение, дата поступления, время поступления, направительный диагноз, контингент, воинское звание, месяц, год призыва на военную службу, срок от начала заболевания. При сборе анамнеза обращали внимание на следующие анамнестические данные: длительность заболевания, факт повреждения кожных покровов, срок обращения в ЛПУ, проводимое до обращения в данное лечебное учреждение лечение.
Ниже представлена таблица 2.1, где отражена длительность лечения в зависимости от стадии ОГВЗК. Продолжительность стационарного лечения больных с инфильтративной стадией заболевания составляла от 3 до 5 дней. Это связано с тем, что при поступлении в стационар ведущей жалобой была боль в кисти с нарушением работоспособности.
В ходе консервативного лечения боли купировались на третий день. Показатели лабораторных анализов крови приходили в норму в среднем к пятому дню лечения, после чего таких пациентов выписывали. Продолжительность стационарного лечения больных ОГВЗК в стадии абсцедирования составляла от десяти до 22 дней. Большая разница в сроках госпитализации связана с тем, что при нормальном не осложненном течении ОГВЗК рана заживает вторичным натяжением к 10 дню.
Синтезированный алгоритм обследования пациентов
Всем больным группы испытуемых, включенным в настоящее исследование, было проведено стандартизированное комплексное обследование, включавшее клиническое обследование, оценку лабораторных данных, УЗ исследование мягких тканей кисти проведением эхогистографии, допплерографии сосудов кисти и предплечья. Чаще комбинированное ультразвуковое исследование проводилось при поступлении пациента в отделение гнойной хирургии ФГУ «361 военный госпиталь ПурВО» МО РФ. В исследовании принимали участие также пациенты отделения гнойной хирургии, чье время излечения затягивалось, и для принятия решения о целесообразности проведения повторной операции, проводилось повторное комбинированное ультразвуковое исследование мягких тканей кисти. Регистрировались данные эхогистографии здоровой и больной конечностей, и вычислялся по предложенной формуле эхогистографический индекс воспаления. Показатели кровотока сосудов кисти и предплечья (поверхностная артериальная дуга кисти, глубокая артериальная дуга кисти, лучевая артерия и локтевая артерия) -скорость кровотока и индекс пульсативности. При регистрации эхогистографического индекса воспаления для мягких тканей кисти более 2,3 и повышении скорости кровотока в сочетании со снижением индекса пульсативности стадия ОГВЗК расценивалась как стадия абсцедирования и было рекомендовано хирургическое лечение. При регистрации эхогистографического индекса воспаления менее 2,3 и повышении скорости кровотока и повышении индекса пульсативности стадия воспаления расценивалась как стадия инфильтрации и было рекомендовано консервативное лечение (рис.3.2.1).
Используя данные допплерографии было решено подкрепить данные эхогистографии с вычислением эхогистографического индекса воспаления. Делить данные по нозологической принадлежности для формирования вариационных рядов оказалось нецелесообразно, так как это уменьшает количество вариант в выборке и снижает достоверность показателей. По этому, допплерографические показатели всех пациентов были объединены. Мы пришли к следующим результатам - выявлена закономерность изменения скорости кровотока. При любой стадии течения процесса, а именно инфильтративной или стадии абсцедирования, наблюдается повышение скорости кровотока во всех сосудах кисти и предплечья, вне зависимости от локализации гнойного процесса на поверхности кисти, по сравнению с показателями скорости кровотока на здоровой конечности. Наличие жалоб на боль в кисти
Другие показатели кровотока - индекс резистентности и индекс пульсативности также изменялись при воспалении. В отличие от скорости кровотока, величина индексов изменялась соответственно стадии — при инфильтративной стадии наблюдалось повышение индекса пульсативности; при стадии абсцедирования наблюдалось снижение индекса пульсативности. Изменение индекса пульсативности происходило во всех сосудах кисти и предплечья пораженной конечности. Изменение индекса резистентности было не системным и достоверной разницы не имело. Таким образом, данные гемодинамики при ОГВЗК удалось систематизировать в следующие таблицы.
Таким образом, можно сделать вывод, что для дифференциации стадии ОГВЗК по данным допплерографии достаточно сравнить показатели скоростей кровотока в сосудах кисти и предплечья на больной конечности с показателями скоростей кровотока кисти и предплечья здоровой конечности и сопоставить их с разностью показателей индекса пульсативности. При возрастании обоих показателей — стадия определяется как инфильтративная, при повышении скорости кровотока в сочетании со снижением индекса пульсативности - стадия определяется как стадия абсцедирования.
При анализе качественных признаков эхограммы в режиме «серой шкалы» были выявлены следующие закономерности.
Умеренное снижение эхогенности мягких тканей кисти отмечалось в стадии абсцедирования у пациентов с ОГВЗК.
Значительное снижение эхосигнала мягких тканей кисти отмечалось в инфильтративной стадии воспаления у пациентов с ОГВЗК. Ниже представлен рис 3.4.1 и 3.4.2 с эхограммой мягких тканей больной и здоровой кисти у пациента с острым гнойным воспалительным заболеванием кисти. Характеристики, идентичны друг другу, однако, при дальнейшем анализе выяснилось, что стадия ОГВЗК в первом случае абсцедирование, а во втором случае - абсцедирование. При вычислении эхогистографического индекса воспаления для кисти, среднее значение ИВ у больных в стадии абсцедирования составило 2,61 ± 0,141 при диапазоне колебаний 2,3 - 2,8 (р 0,001 по сравнению с данными у больных в инфильтрационной стадии воспаления) при отсутствии перекрывания значений ИВ у больных в инфильтративной стадии и стадии абсцедирования, т.е. в диагностике стадии абсцедирования у больных ОГВЗК данный показатель имеет чувствительность более 95,5%.
Эхограмма мягких тканей пораженной и здоровой кистей в проекции первой пястной кости. Флегмона срединного ладонного пространства. Третий день от начала заболевания. На эхограмме пораженной конечности отмечается снижение эхогенности мягких тканей кисти, гипоэхогенные участки.
