Введение к работе
Хотя рак легкого I стадии в общей лечебной сети выявляется пока только у 3 % больных, среди оперированных этот показатель обычно превышает 40 %. После радикальных операций 5 лет живут около 70% таких больных. Проблема выбора оптимального метода лечения ранних форм рака все более настойчиво выдвигается на передний план (Ю.В.Бирюков и соавт.,1991; М.И.Давыдов и Б.Е.Полоцкий, 1994).
Чаще стали встречаться скрытые формы рака легкого TIS и T1N0M0. При этом, естественно, возникают новые проблемы определения границ радикальности вмешательства, максимально сохраняющего анатомическую целостность и функцию органа. Соответственно появились основания для пересмотра парадигмы достаточности и избыточности противоопухолевого воздействия. Она активно обсуждается в широких кругах отечественных и зарубежных онкологов.
В торакальной онкологии экономными операциями принято называть резекции легкого в объеме менее лобэктомии. Органосохраняющие операции - нестандартные резекции, позволяющие сохранить непораженную, функционально полноценную ткань легкого. К ним относят не только экономные вмешательства, но и бронхопластические лобэктомии.
Значение экономных и бронхопластических операций при ранних стадиях рака особенно велико на фоне сопутствующих заболеваний, когда хронический бронхит курильщиков и сопутствующие сердечнососудистые заболевания резко ограничивают возможности стандартных хирургических методов лечения.
Другой важной предпосылкой к использованию органосохра-няющего лечения является рост частоты первично-множественных злокачественных опухолей (ПМЗО) дыхательных путей и верхнего пищеварительного тракта в органах, особенно интенсивно подвергающихся воздействию известных канцерогенов. Последствия предшествующего лечения резко снижают функциональные резервы, возникает необходимость экономного отношения к паренхиме легкого.
Еще одной причиной интереса к экономным и бронхопластиче-ским операциям явилось быстрое развитие и усовершенствование аппаратуры для наложения механического шва в легочной хирургии. Новые методики изменили отношение к традиционным, строго анато-мичным резекциям легкого в пользу атипичных операций. Более критическим стал подход к концепции "этапности и футлярности" регионарного метастазирования и к принципу радикальности в онкологии. Ряд хирургов расширили показания к экономным резекциям при периферическом раке I стадии. Появились эффективные методы удаления опухоли через эндоскоп. Бурно развивается торакоскопическая хирургия, с которой связан соблазн упрощенного подхода к использованию
сверхэкономных резекций при малом субплевральном раке. Проблема приобретает особую актуальность в связи с отсутствием убедительных доказательств преимущества экономного подхода к лечению.
За последние годы защищены несколько кандидатских диссертаций на эту тему. Существенное место уделено экономным операциям и в последних монографиях, посвященных раку легкого. Основным общим недостатком предпринятых научных работ является малое число наблюдений рака легкого I стадии и небольшие сроки мониторинга излеченных больных. Кроме того, хирургический метод к настоящему времени почти полностью себя исчерпал. С целью дальнейшего улучшения результатов лечения продолжаются попытки использовать дополнительную лучевую терапию и неоадъювантную химиотерапию. Предложен ряд новых схем комбинированного лечения. Разработаны показания и противопоказания. Однако в России этот метод применяется в среднем у 17,7% больных раком легкого и преимущественно в III стадии заболевания (В.И.Чиссов и соавт.,1995).
В результате научно-исследовательских работ, выполненных в МНИИДиХ МЗ и МП РФ за 1983-1995 гг. разработаны и прошли клинические испытания при периферическом и центральном раке легкого новые подходы к лечению с использованием экономных резекций в сочетании с лучевой терапией.
Смертность от злокачественных заболеваний за 1980-1991 гг. в нашей стране увеличилась на 30%. Ежегодно умирают 290,5 тыс. онкологических больных в год. В структуре смертности рак легкого занимает первое место и составляет 34%. Этот показатель по крайней мере на 15% превышает смертность от любой другой опухоли. Известно, что максимального прироста периода трудоспособности населения можно ожидать в первую очередь при успешной борьбе со злокачественными новообразованиями легкого (Цвойрин В.В. и Аксель Е.М.,1995; В.И.Чиссов с соавт. 1995).
Наиболее ощутимые потери в стандартизованных показателях несет мужское население России в связи с высокой смертностью от рака легкого (11,6 на 1000 населения, в том числе 3,5 - в возрасте максимальной трудоспособности). Самый большой экономический урон обществу наносит эта опухоль. В 1991 г. он составил 812,5 млн. руб. (17,4 % общих потерь). Таким образом, борьба с этим заболеванием приобретает государственное значение.
Несмотря на тенденцию опухоли к раннему метастазированию и быстрой генерализации, нет сомнений, что некоторые формы рака длительно остаются локализованными в стенке бронха или в пределах сегмента легкого. Это дает шанс на своевременное выявление первич-
ного очага поражения и оправдывает органосохраняющее лечение с полной трудовой реабилитацией больного.
ЦЕЛЬ И ЗАДА ЧИ ИССЛЕДОВА НИ Я Основной целью настоящего исследования является совершенствование существующих и разработка новых способов лечения рака легкого с целью упрощения техники и снижения риска операции; уточнение места лучевой терапии в комбинированном воздействии на опухоль; создание возможности проведения радикального лечения у больных с ограниченными функциональными резервами; уменьшение риска локальных рецидивов без ухудшения показателей выживаемости.
Исходя из основного направления и цели работы, поставлены следующие задачи:
а) разработать упрощенную технику сегментарной резекции лег
кого с использованием сшивающих аппаратов; сделать эту операцию
более безопасной у больных пожилого возраста, при первичной мно
жественности и тяжелых сопутствующих заболеваниях;
б) апробировать в клинике методику нетрадиционной лучевой
терапии, позволяющую не оттягивать сроки операции;
в) разработать способ сегментэктомии с клиновидной и цирку
лярной резекцией долевого бронха;
г) провести сравнение непосредственных и отдаленных результа
тов стандартных, экономных и бронхопластических резекций с учетом
особенностей локального рецидивирования и причин смерти;
д) разработать показания к дооперационному и послеоперацион
ному облучению в сочетании с экономными и бронхопластическими
резекциями при раке легкого I стадии;
е) изучить в сравнительном аспекте отдаленные результаты хи
рургического и комбинированного органосохраняющего лечения у
больных ранним центральным и периферическим раком легкого с он
кологической и функциональной точек зрения;
ж) уточнить показания к хирургическому и комбинированному
лечению больных раком легкого ранней стадии.
