Рентгенологическая оценка динамики репаративных процессов у больных туберкулезом легких на фоне контролируемой химиотерапии [Электронный ресурс] Бычкова Елена Сергеевна

Содержание к диссертации

Введение

Глава I. Современные взгляды на борьбу с туберкулезом 11

1.1. Эпидемиология туберкулеза 11

1.2. Традиционные методы выявления туберкулеза в РФ и критерии его излечения 13

1.3. Программа DOTS - стратегия ВОЗ в борьбе с туберкулезом 24

1.3.1. Общие сведения о программе DOTS 24

1.3.2. Внедрение и эффективность программы DOTS за рубежом 27

1.3.3. Результаты программы DOTS в регионах России 32

Глава II. Общая характеристика материала и методы исследования .43

2.1. Общая характеристика материала 43

2.2. Методы рентгенологического исследования 48

2.3. Методы анализа и статистической обработки результатов 50

2.4. Методы верификации исследований 50

Глава III. Рентгенологическая оценка динамики репаративных процессов у впервые выявленных больных туберкулезом легких на фоне лечения и в отдаленном периоде 51

3.1. Изучение особенностей динамики рентгенологической картины у больных туберкулезом легких, получивших лечение по программе ВОЗ (DOTS) 51

3.2. Изучение особенностей динамики рентгенологической картины у больных туберкулезом легких, получивших лечение в соответствии с рекомендациями национальной программы 76

3.3. Изучение особенностей рентгенологической динамики в отдаленный период наблюдения у впервые выявленных больных туберкулезом легких при использовании разных подходов к лечению 93

Заключение (обсуждение полученных результатов) 105

Выводы ...120

Практические рекомендации ..122

Литература

• Эпидемиология туберкулеза
• Общие сведения о программе DOTS
• Общая характеристика материала
• Изучение особенностей динамики рентгенологической картины у больных туберкулезом легких, получивших лечение по программе ВОЗ (DOTS)

Введение к работе

Конец двадцатого века характеризовался значительным увеличением распространенности туберкулезной инфекции во всем мире. Туберкулез (ТВ) является одной из десяти основных причин смертности в мире. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в 2002 году в мире было выявлено 8,8 миллиона новых случаев, из которых 3,9 миллиона составили мазок-положительные, то есть, бацилловыделители, обнаруженные методом микроскопии мокроты по Цилю-Нельсену. Заболеваемость ТВ в мире возрастает приблизительно на 1,1% в год и количество случаев - на 2,4% в год. Почти 80% случаев туберкулеза обнаруживается в 22 странах с низким уровнем жизни, в том числе, в России.

По многочисленным данным научных исследований, проведенных ВОЗ в различных регионах мира, наилучшее воздействие на снижение масштабов роста эпидемии имеет выявление мазок-положительных случаев туберкулеза при обращении пациентов в лечебное учреждение и лечение этих больных с использованием предложенной ВОЗ стратегии DOTS {directly observed therapy short-course) - контролируемой химиотерапии коротким курсом.

Стратегия DOTS осуществляется в 180 странах мира. К концу 2002 года 69% населения планеты проживало в государствах или их отдельных территориях, охваченных лечением туберкулеза по программе DOTS. По программам DOTS зарегистрированы 3,0 миллиона новых ТВ случаев, из которых 1,4 миллиона были мазок-положительными. Однако, эффективность лечения по DOTS пациентов, выявленных в 2001 году, не превысила 82%. Таким, образом, намеченная глобальная цель DOTS стратегии ВОЗ - достижение к 2005 году выявления 70% всех новых случаев туберкулеза и 85% их успешного излечения - оказалась не выполненной.

В России к концу 2002 согласно отчетным данным охват населения DOTS стратегией составил 25%. В то же время результаты также оказались далеки от намеченных целей. Так, для когорты 2001 года показатель выявления мазок-положительных случаев составил всего 6%, успешное излечение - менее 67%.

Выполнение пилотного проекта ВОЗ стратегии DOTS в Орловской области начало осуществляться с 1999 года в тесном сотрудничестве ОГУЗ "Орловский противотуберкулезный диспансер" с Центральным научно-исследовательским институтом туберкулеза РАМН (ЦНИИТ), НИИ фтизиопульмонологии РАМН ММА им. И.М. Сеченова, Центром по контролю и предупреждению заболеваний (CDC) США, Агентством США по международному развитию (USAID) и другими международными организациями. Одновременно с осуществлением проекта ВОЗ, несмотря на повсеместный учрежденческий и экономический кризис, здравоохранение области продолжало работу в соответствии с существующими национальными директивами. Выявление больных проводилось как по обращаемости, так и методом дифференцированных рентгенологических проверочных осмотров населения. В конкретных случаях больные получали продолжительное стационарное лечение. Специалисты ВОЗ на первом этапе внедрения программы DOTS в качестве основного диагностического метода использовали метод прямой бактериоскопии мазка мокроты. Исходы лечения оценивались в соответствии со стандартами ВОЗ и Международного Союза по борьбе с туберкулезом и легочными заболеваниями (IUATLD) по прекращению бактериовыделения. В отчетах ВОЗ не учитывалась существующая в России традиционная инфраструктура рентгенологического мониторинга на всех этапах противотуберкулезных мероприятий. Однако в дальнейшем, наряду с бактериоскопией в оценке эффективности лечения стали дополнительно использоваться другие бактериологические методы и методы рентгенологической диагностики.

Результаты первых лет реализации проекта в Орловской области экспертами ВОЗ оценены как положительные. Успешное лечение составило 85% среди новых случаев. [176]. Несмотря на отмеченные специалистами ВОЗ успехи по сдерживанию распространения туберкулезной инфекции, неуклонно продолжает расти заболеваемость из контактов, рецидивы, увеличивается количество генерализованных и лекарственно устойчивых форм, сохраняется высокий уровень смертности, особенно в когорте неинфицированных HIV. Среди причин могут быть позднее выявление больных, не всегда адекватное лечение, а также недостаточная оценка его эффективности, проводимая без использования рентгенологического метода в полном объеме. Научные работы последних лет, клиническая и диспансерная практика вносят существенные поправки в определение продолжительности основного законченного эффективного курса комплексного лечения. Многие исследователи указывают на необходимость коррекции планов ВОЗ и координации их с национальными программами. Вопрос о критериях клинического излечения туберкулеза органов дыхания и сроков его установления сохраняет актуальное значение.

Приведенный в литературе мировой опыт не дает описания динамики рентгенологической картины патологического процесса в легких у больных туберкулезом, подвергнутых лечению по программе DOTS. Не отражены рентгенологические особенности изменений в легких у лиц, зачисленных по исходу лечения в группу "успешное излечение". Нам представляется интересным изучить особенности и рентгенологическую динамику репаративных процессов у больных туберкулезом легких на разных этапах контролируемой краткосрочной химиотерапии по DOTS и в процессе дальнейшего диспансерного наблюдения. Решению данных вопросов посвящено настоящее исследование.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ: улучшение надежности критерия излечения туберкулеза легких по программе DOTS посредством рентгенологического мониторинга.

Для достижения данной цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить особенности динамики рентгенологических изменений в легких у впервые выявленных больных туберкулезом, успешно пролеченных по DOTS, на этапах химиотерапии и в отдаленном периоде.

2. Уточнить динамику рентгенологических изменений в легких у впервые выявленных больных туберкулезом, успешно пролеченных в соответствии с рекомендациями национальной программы, на этапах лечения и наблюдения.

3. Сравнить рентгенологическую динамику изменений в легких у впервые выявленных больных туберкулезом при разных подходах к лечению.

4. Определить рентгенологические критерии необходимости продления интенсивной и поддерживающей фаз контролируемой химиотерапии программы DOTS.

5. Определить место и задачи рентгенологического исследования при реализации программы DOTS.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые в условиях областного противотуберкулезного диспансера всесторонне изучены возможности рентгенологического мониторинга контролируемой краткосрочной химиотерапии. Результаты проведенного исследования позволили сопоставить признанные рентгенологические критерии излечения туберкулеза и изменения, обнаруженные у лиц с благополучным завершением лечения по программе DOTS, повысить надежность критерия излечения туберкулеза легких посредством рентгенологических обследований с использованием малодозового цифрового рентгенографического аппарата.

Впервые на большом верифицированном материале изучены особенности рентгенологической семиотики туберкулеза органов дыхания в динамике на фоне контролируемой краткосрочной химиотерапии, доказана эффективность применения рентгенологического метода для контроля за лечением и оценки адекватности проводимой химиотерапии по программе DOTS.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ. Применение дополнительного рентгенологического контроля краткосрочной химиотерапии под непосредственным наблюдением у больных туберкулезом легких, разработка алгоритма рентгенологического мониторинга в период основного курса лечения и рентгенологических критериев излечения позволила определить показания к необходимости продления сроков химиотерапии, повысить надежность излечения туберкулеза легких по программе DOTS.

Использование метода цифровой рентгенографии позволило получить более полную информацию об особенностях рентгенологической картины в различные фазы заболевания, дало возможность увеличить кратность рентгенологических обследований при низких лучевых нагрузках, своевременно выявлять осложнения, проводить коррекцию назначенного лечения.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

6. Особенности динамики рентгенологической картины патологического процесса в легких у впервые выявленных больных туберкулезом зависят от исходной клинико-рентгенологической формы процесса, его распространенности и давности возникновения, наличия осложнений, сопутствующих заболеваний. Характер и особенности рентгенологической динамики в свою очередь определяют сроки лечения и наблюдения больных в группах диспансерного учета.

7. Исходы лечения, обозначенные программой DOTS как успешное лечение, не всегда соответствуют срокам завершения стабилизации рентгенологической картины, особенно у больных с распространенными процессами. Результаты излечение и лечение завершено рентгенологически соответствуют в большинстве случаев началу стабилизации рентгенологической картины, которая завершается в среднем через 9-12-14 месяцев.

3. Рентгенологическая динамика патологических изменений у больных туберкулезом легких, пролеченных по DOTS, сопоставима с рентгенологической динамикой репа-ративных процессов больных туберкулезом легких, получивших традиционную химиотерапию в соответствии с рекомендациями национальной программы.

4. Больные с распространенными процессами и рентгенологическими признаками хронического течения по завершению программы DOTS нуждаются в продолжении лечения по индивидуальной схеме до завершения процессов рассасывания очагов и инфильтратов, уплотнения и кальцинации, закрытия полостей распада.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Материалы работы доложены и обсуждены на международной практической конференции "Здоровье в XXI веке" (25-28.09.2002, г. Тула), Невском радиологическом форуме "Из будущего в настоящее" (9-12.04.2003, г. Санкт-Петербург), заседании Орловской областной ассоциации лучевых диагностов (26.11.2004, г. Орел), расширенном заседании кафедры специализированных клинических дисциплин и кафедры внутренних болезней медицинского института Орловского государственного университета (15.06.2005, г. Орел), научно-практической конференции кафедры лучевой диагностики с курсом клинической радиологии Института усовершенствования врачей ГУ "Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова" Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ (13.10.2005, г. Москва).

РЕАЛИЗАЦИЯ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ. Полученные при выполнении работы результаты используются для оценки динамики рентгенологической картины патологического процесса в легких у больных туберкулезом, подвергнутых лечению по программе DOTS, а также для оценки результатов лечения в ОГУЗ "Орловский противотуберкулезный диспансер" и ЛПУ Орловской области на этапах поддерживающей терапии и наблюдения; в учебном процессе кафедры специализированных клинических дисциплин медицинского института Орловского государственного университета по курсу

лучевой диагностики и лучевой терапии, по курсу фтизиопульмонологии; в учебном процессе кафедры лучевой диагностики с курсом клинической радиологии ИУВ ГУ "НМХЦ им. Н.И. Пирогова" Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация представлена в одном томе, изложена на 144 страницах текста, набранного на персональном компьютере, и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы (154 отечественных и 59 зарубежных автора). Содержит 18 рисунков и 19 таблиц.

Эпидемиология туберкулеза

Туберкулез сопровождает человечество на протяжении всей его истории. В конце прошлого столетия отмечено значительное увеличение распространенности туберкулезной инфекции в мире. В настоящее время продолжающееся ухудшение эпидемиологической ситуации по туберкулезу, по-прежнему, вызывает тревогу за сохранность здоровья населения планеты. Показатели, характеризующие уровень распространения этой инфекции, продолжают увеличиваться. Социально-экономические, геополитические, демографические и медико-биологические факторы последних десятилетий существенно затруднили достижение целей и задач программы Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) "Здоровье для,всех к 2000 году". Туберкулез остается в числе нерешенных проблем [208, 209, 210].

В период с 1997 по 2000 годы был отмечен рост заболеваемости туберкулезом на 9%, т.е. количество новых зарегистрированных случаев туберкулеза увеличилось с 8 миллионов до 8 7 миллионов в год [163, 164, 165]. В соответствии с прогнозом ВОЗ, в 2005г. ожидается 10,2 миллионов новых случаев, а в период 2000-2020гг. около 1 миллиарда людей в мире будет инфицировано микобактериями туберкулеза, 200 миллионов заболеют и 35 миллионов умрут от туберкулеза при недостаточности контроля заболевания [165, 166]. Высокой заболеваемостью характеризуются многие страны Африки, Азии, Латинской Америки. Новые вспышки туберкулеза регистрируются в странах Центральной и Восточной Европы, где смертность от заболевания возрастает после почти 40-летнего периода стойкого снижения этих показателей. Наиболее высокая заболеваемость туберкулезом в странах Юго-Восточной Азии (около 3 миллионов случаев в год) и в странах Африки к югу от Сахары (свыше 1,5 миллионов в год на фоне эпидемии ВИЧ-инфекции) [206].

Департамент ВОЗ по борьбе с туберкулезом свидетельствует, что во всем мире из 34 миллионов людей, инфицированных HIV/AIDS, 13 миллионов одновременно инфицированы туберкулезом. В Южной Африке, например, до 60% больных туберкулезом инфицированы HIV [206, 211].

Согласно отчету ВОЗ в 2003 году выявлено 8,8 миллионов новых случаев ТВ, из которых 3,9 миллиона составили мазок-положительные. В мире заболеваемость ТВ (на душу населения) возрастает приблизительно на 1,1% в год и количество случаев - на 2,4% в год [209]. В 2003 году российские пациенты с туберкулезом составили 2% от общего числа случаев и 0,7% всех смертных случаев от туберкулеза в мире. Заболеваемость увеличилась с 34 (на 100 тыс. населения) в 1991 г. до 83,2 в 2003г. Смертность по сравнению с периодом 1986-1991гг. выросла в 2,5 раза и составила 21,8 на 100 000 (Перельман М.И.,2004).

Распространенность туберкулеза в России в конце XX века характеризовалась увеличением роли экзогенной инфекции и суперинфекции в течение эпидемического процесса [140, 142, 143]. В 1991 году Россия пережила сложный переходный период, сопровождавшийся глубоким экономическим кризисом. Противотуберкулезная служба столкнулась с резким сокращением финансирования, дефицитом лекарственных препаратов. Прошедший в Москве VII съезд фтизиатров России отметил пять основных причин роста заболеваемости туберкулезом (Шевченко Ю.Л., 2003): 1) низкий уровень жизни населения; 2) отрицательную роль миграции; 3) повышение устойчивости возбудителя к лекарственным препаратам; 4) распространение туберкулеза среди животных; 5) снижение качества работы по выявлению и эффективному лечению туберкулеза. Основной причиной обострения эпидемической ситуации в России явилось ухудшение социально 13

экономических условий жизни населения (Перельман М.И., 2003-2004; Шилова М.В., 1995-2003). Значительному ухудшению ситуации по туберкулезу способствовали экологическое неблагополучие окружающей среды, межрегиональные военные конфликты (в Чечне, в Ингушетии и в Дагестане), рост численности социально-дезадаптированных групп населения и контингентов пенитенциарных учреждений, а также снижение уровня организации противотуберкулезной помощи населению. В новом тысячелетии все основные показатели сохраняют тенденцию к увеличению. Несмотря на некоторое снижение заболеваемости, в нашей стране (2000 г. - 90,7 на 100 тыс. населения, 2002 г. - 86,7 и 2003 г. - 83,2), цифры смертности сохраняются на высоком уровне (20,5; 21,5 и 21,8 на 100 тыс. населения соответственно). Современные условия требуют внедрения новых форм противотуберкулезной работы, совершенствования организации профилактики, своевременного выявления и повышения эффективности лечения заразных форм туберкулеза. Только уменьшение резервуара инфекции приведет к стабилизации эпидемической ситуации и к снижению показателей заболеваемости, смертности, инвалидности и уменьшению экономического ущерба, причиняемого туберкулезом.

Общие сведения о программе DOTS

Стратегия DOTS была разработана ВОЗ как противоэпидемическая мера в борьбе с распространением заразных форм туберкулеза на основании опыта работы во многих странах. Эта стратегия включает пять основных элементов:

1. Выявление больных туберкулезом в учреждениях первичной медицинской помощи путем анализа клинической симптоматики у лиц, обратившихся в поликлинику или госпитализированных в больницу общего профиля, и исследования выделяемой мокроты методом микроскопии мазка в клинико-диагностической лаборатории поликлиники или больницы.

2. Проведение больным контролируемой химиотерапии укороченной длительности оптимальными комбинациями химиопрепаратов в течение начального этапа в стационаре для больных туберкулезом, а в последующем в амбулаторных условиях.

3. Обеспечение контролируемой химиотерапии необходимым количеством всех противотуберкулезных химиопрепаратов для проведения бесперебойного лечения в течение полного курса химиотерапии.

4. Контроль за ходом лечения каждого больного и оценка эффективности химиотерапии и всей программы DOTS по когортному методу ежеквартально.

5. Поддержка проводящейся программы правительством региона, органами управления здравоохранением, средствами массовой информации и населением.

Основной целью программы DOTS является выявление не менее 70% имеющихся бациллярных больных туберкулезом и абациллирование 85% впервые выявленных лиц с заразными формами заболевания. Авторы проекта [202,203,204,205] считают, что выполнения поставленных задач можно добиться при высокой эффективности химиотерапии и абациллировании больных к концу начальной фазы лечения. У таких больных в последующем развиваются репаративные процессы и заживление патоморфологических изменений в легких.

Все пациенты подразделяются на три категории в зависимости от локализации и распространенности процесса, данных о ранее проведенном лечении и результатах обследования мокроты. Критерии для определения категории больных, нуждающихся в химиотерапии, следующие: Локализация туберкулезного процесса - легочная или внелегочная. Тяжесть заболевания. К тяжелым формам относят казеозную пневмонию, милиарный туберкулез, гнойный плеврит, перикардит, менингит, казеозный туберкулез перифе 26 рических лимфатических узлов, позвоночника, кишечника, мочеполовой системы. Остальные формы туберкулеза относят к не тяжелым. Выделение микобактерий туберкулеза: бациллярные и абациллярные формы туберкулеза. Ранее проведенное лечение противотуберкулезными химиопрепаратами. I категория - включает пациентов с впервые выявленным туберкулезом легких с бактериовыделением и случаи тяжелой формы туберкулеза без бактериовыделения; II категория - пациенты с рецидивами и больные после неэффективного лечения; III категория - впервые выявленные случаи туберкулеза легких без бактериовыделения и случаи внелегочного туберкулеза.

Схемы лечения состоят из интенсивной фазы, продолжительностью 2-3 месяца (прием препаратов осуществляется ежедневно) и фазы продолжения от 4х до 6 месяцев, во время которой возможен прерывистый прием лекарств. Прием препаратов проводится под непосредственным наблюдением медицинского персонала.

В современном варианте программы DOTS через 2, 4 и б месяцев после начала лечения рекомендуется рентгенологическое исследование для оценки динамики репаратив-ных процессов. Оценка результатов лечения и их регистрация проводится каждому больному, начавшему химиотерапию.

В программе DOTS пациенты по результатам лечения подразделяются на шесть групп: излеченные; завершившие лечение; умершие в период лечения; прервавшие лечение; переданные в другое учреждение и неэффективно леченные. Излечение определено как бактериологическая конверсия от положительного до отрицательного анализа, как мазка мокроты, так и культуры. Пациенты, завершившие лечение, не имеют свидетельств подтверждения бактериологической конверсии. Показатель успешного лечения определяется как суммарная доля излеченных и завершивших лечение. В нашей работе анализ рентгенологической динамики на всех этапах лечения по программе DOTS и в отдаленном периоде проводился у группы больных с успешным завершением лечения. 1.3.2. Внедрение и эффективность программы DOTS за рубежом

Последние годы Международное содружество по ликвидации туберкулеза объединилось для совместного достижения глобальных целей. Начало этому контролю было положено Амстердамской Декларацией (2000) и Вашингтонским Обязательством (2001). Между этими двумя событиями были запущены Всемирный проект по ликвидации ту-беркулеза(01оЬа1 Plan to stop ТВ - GPSTB), Всемирный фонд лекарственного обеспече-ния(01оЬа1 Drug Facility - GDF) и Всемирный план экспансии DOTS (Global DOTS Expansion Plan - GDEP) [174].

Форум партнеров по ликвидации туберкулеза (Вашингтон, США) подтвердил свои обязательства по достижению целей ВОЗ о выявлении 70% новых мазок-положительных случаев по программе DOTS к 2005 году и успешном излечении 85% всех пациентов. Мониторинг ВОЗ и наблюдение за выполнением проекта является механизмом для изучения тенденций заболеваемости туберкулезом.

Стратегия, как указывалось выше, содержит пять элементов: политическая поддержка, выявление случаев методом микроскопии мазка мокроты среди пациентов, обратившихся с жалобами; стандартная химиотерапия коротким курсом, система гарантированной поставки лекарственных препаратов; стандартные системы регистрации и отчетов, включающие оценку результатов лечения. Стандартные режимы с коротким курсом могут вылечивать более, чем 90% новых случаев туберкулеза с сохраненной лекарственной чувствительностью. Высокие показатели излечения должны стать предпосылкой для более широкого выявления случаев туберкулеза. В регионах с высокими показателями устойчивости микобактерий ТВ к лекарственным препаратам, особенно с множественной лекарственной устойчивостью, показатели излечения значительно ниже [171]. ВОЗ рекомендует всем странам осуществлять стратегию DOTS в полном объеме. DOTS должна стать основанием более сложных стратегий (например "DOTS-плюс") для контроля в случаях лекарственной устойчивости или HIV инфекции.

Общая характеристика материала

Для выполнения поставленных задач нами проведен анализ результатов динами-. ческого клинико-рентгенологического наблюдения двух групп больных: когорты 2001 г. (136 больных) и когорты 1998 г. (50 больных). Всего в исследование было включено 186 взрослых больных туберкулезом легких (постоянных жителей Орловской области РФ), получивших лечение в одном из легочных отделений стационара ОГУЗ ОПТД в указанные периоды. У всех больных диагноз туберкулеза был установлен впервые в жизни, и все они ранее не получали лечение по поводу туберкулеза.

В ходе исследования изучались данные амбулаторных карт, историй болезни и рентгенологическая документация на разных этапах лечения и наблюдения для обеих группах больных. Проанализированы половой, возрастной и социальный состав, изучены особенности рентгенологической динамики изменений при разных подходах к лечению. Динамика рентгенологической картины и бактериовыделения для обеих групп прослежены до сроков снятия с диспансерного учета: для когорты 2001 г. - до конца 2004 г., для когорты 1998 г. - до конца 2001 г.

Лечение впервые выявленных больных туберкулезом легких когорты 1998 г. проводилось в соответствии с рекомендованными в РФ стандартными режимами химиотерапии. В указанный период применялась комбинированная химиотерапия в 2 фазы:

1-я фаза - начальная, или интенсивная фаза лечения, направленная на прекращение размножения и уменьшение количества МБТ, во время которой назначались не менее 4-х противотуберкулезных препаратов (HRZE) в течение 2-3 месяцев;

2-я фаза - фаза продолжения лечения, направленная на уничтожение персистирую-щих форм, преимущественно внутриклеточных, при этом в течение 4-8 месяцев на значались 2-3 препарата, к которым МБТ проявляли чувствительность. Общая продолжительность лечения впервые выявленных больных составляла 6-7 месяцев.

Основной курс лечения проводился на стационарном этапе. Большинству больных с распространенными процессами лечение продолжалось в амбулаторных условиях двумя противотуберкулезными препаратами, применялись индивидуальные схемы лечения. Широко использовалась патогенетическая химиотерапия. При оценке результатов лечения использовались российские критерии оценки эффективности лечения - прекращение бактериовыделения и закрытие полости распада. Лечение больных когорты 2001 г. проводилось по программе DOTS. Схемы лечения состояли из интенсивной фазы, продолжительностью 2-3 месяца (прием только противотуберкулезных препаратов HRZE осуществляется ежедневно) и фазы продолжения лечения - от 4-х до 6 месяцев, во время которой допускался прерывистый прием химиоп-репаратов. Лечение в фазу продолжения проводили амбулаторно. Все лечение проводилось под непосредственным наблюдением за приемом лекарственных препаратов. Экспертами ВОЗ результаты лечения больных ТВ легких, зарегистрированных и получивших лечение по программе DOTS, оценивались только по результатам исследования мокроты и считались успешными при прекращении выделения больным микобак-терий туберкулеза. Для больных обеих групп общее клиническое, рентгенологическое и лабораторное обследование больных проводилось в объеме, необходимом для установления нозологического диагноза, определения локализации и распространенности процесса в легочной ткани, выявления деструкции легочной ткани, распознавания осложнений туберкулеза. Для осуществления углубленного научного анализа были разработаны индивидуальные карты двух типов. На всех больных когорты 2001 г., получивших лечение по программе DOTS, заполняли карту первого типа, которая включала следующие сведения: Паспортные данные о пациенте (пол, возраст) Анамнестические и клинические данные: а) жалобы больного, данные осмотра; б) выявлен при проверочном осмотре или при обращении; в) диагноз (предварительный, окончательный) Данные бактериологического исследования мокроты Данные рентгенологической картины на всех этапах лечения и в отдаленном периоде Лабораторные данные

При оценке рентгенологической картины учитывали следующие признаки: 1. Для очагового туберкулеза - наличие очаговых теней, полости распада, изменение легочного рисунка. 2. Для инфильтративного туберкулеза - наличие участка затемнения, полости распада, очагов отсевов и изменение легочного рисунка. 3. Для диссеминированного туберкулеза - наличие очагов диссеминации, полости распада, изменение легочного рисунка. 4. Для фиброзно-кавернозного туберкулеза - наличие участка затемнения, полости распада (каверны), очагов отсевов, фиброзных изменений легочного рисунка.

На всех больных когорты 1998 г., получивших лечение по традиционным российским схемам, были заполнены карты второго типа, которые, помимо паспортных данных, также содержали сведения о характере рентгенологических изменений на разных этапах лечения и в отдаленные сроки наблюдения.

Рентгенологические изменения для обеих групп больных оценивали по следующим характеристикам: локализация (одно-, двусторонняя), распространенность (один, два сегмента, доля, полисегментарная), изучалась частота поражения легочных сегментов в долях легких. При оценке участка затемнения изучались его структура (однородная, неоднородная), интенсивность (малая, средняя, высокая), контуры (четкие, нечеткие), характер инфильтрации (очаговая, сливная), объем (уменьшен, увеличен, не изменен). Для оценки очаговых теней изучались их размеры, контуры, интенсивность, количество. Оценивали полости распада, каверны (их форму, размеры, толщину стенки, наличие содержимого). Изучали изменения легочного рисунка (обогащен, усилен, деформирован), изменения корня легкого (размеры, контуры, структуру, наличие увеличенных лимфатических узлов).

Изучение особенностей динамики рентгенологической картины у больных туберкулезом легких, получивших лечение по программе ВОЗ (DOTS)

Изучение динамики рентгенологической картины больных туберкулезом легких на фоне контролируемой химиотерапии по программе DOTS и в отдаленном периоде мы выполняли для больных когорты 2001 года. К этому времени протоколы по организации лечения и ведения больных в рамках программы DOTS частично претерпели коррекцию и были адаптированы к условиям России.

Мы проанализировали истории болезни и рентгенологическую документацию 136 впервые выявленных в 2001 году больных туберкулезом легких, зарегистрированных и получивших лечение по программе DOTS в условиях стационара 2-го легочного отделения ОПТД и амбулаторно. По клинико-рентгенологическим формам при поступлении больные распределялись следующим образом: очаговый туберкулез - 8 больных, ин-фильтративный - 85 больных, диссеминированный - 33 больных, фиброзно-кавернозный -10 больных.

Очаговый туберкулез легких. Из общего числа больных, включенных в наше исследование, были зарегистрированы и получили лечение по программе DOTS 8 больных очаговым туберкулезом легких. Изменения в легких у всех больных были выявлены при проверочном рентгенологическом обследовании и сопровождались скудными клиническими проявлениями. Ни у одного больного не было обнаружено выделения микобакте-рий туберкулеза. При рентгенологическом исследовании, выполненном при поступлении в стационар, у всех больных преимущественно в верхних долях легких, протяженностью в пределах одного-двух сегментов, субплеврально, определялись очаговые тени средних и крупных размеров, малой и средней интенсивности, на фоне усиленного и обогащенного легочного рисунка. Через два месяца, в течение которых, согласно протоколу интенсивной фазы лечения каждым больным было принято 60 доз препаратов (HRZE), отмечалась положительная рентгенологическая динамика у 6 (75%) больных и отсутствовала рентгенологическая динамика у 2 (25%) больных. Все больные с положительной динамикой были переведены на поддерживающую фазу лечения, которая продолжалась от 4 до 6 месяцев. Продолжительность поддерживающей фазы зависела от распространенности процесса и рентгенологической динамики. Лечение было завершено у 5 (62,5%) больных через 6 месяцев, у 3 (37,5) больных - через 8 месяцев.

Из таблицы видно, что при рентгенологическом исследовании, выполненном через два месяца по завершении интенсивной фазы лечения, положительная рентгенологическая динамика получена у 6 больных. Она проявлялась уменьшением количества очаговых теней, некоторым уменьшением размеров оставшихся очагов, увеличением их интенсивности, а также частичной нормализацией легочного рисунка. Все больные с положительной динамикой были переведены на поддерживающую фазу лечения. У 2 больных в связи с отсутствием динамики рентгенологической картины интенсивная фаза лечения была продолжена до 3 месяцев.

При рентгенологическом исследовании, выполненном после 4 месяцев лечения по протоколу поддерживающей фазы, положительная динамика была отмечена у 5 больных. Она проявлялась дальнейшим уменьшением количества очагов, уменьшением размеров и уплотнением оставшихся очагов, нормализацией легочного рисунка.

При рентгенологическом исследовании, выполненном по завершении лечения через 6 месяцев, полное исчезновение рентгенологических признаков заболевания мы обнаружили у 5 (62,5%) пациентов. Вместе с тем, у 3 (37,5%) больных сохранялись немногочисленные мелкие уплотненные, деформированные очаговые тени на фоне усиленного и деформированного легочного рисунка. У этих трех больных с сохранившимися изменениями в легких поддерживающая фаза лечения была продлена до 6 месяцев - до полной стабилизации рентгенологической картины.

Таким образом, в группе больных очаговым туберкулезом у б больных продолжительность интенсивной фазы лечения не превысила рекомендуемые DOTS сроки и составила 2 месяца. У двух больных интенсивная фаза лечения была продлена до 3 месяцев в связи с отсутствием рентгенологической динамики. Общая продолжительность лечения у 5 больных очаговым туберкулезом также не превысила рекомендуемые сроки и составила 6 месяцев (интенсивная фаза - 2 месяца, поддерживающая фаза - 4 месяца), лечение на всех этапах сопровождалось хорошей положительной рентгенологической динамикой и завершилось полным исчезновением рентгенологических признаков в легких. У 3 больных очаговым туберкулезом общая продолжительность лечения превысила рекомендуемые DOTS сроки и составила 7-9 месяцев за счет продления интенсивной и поддерживающей фаз в связи с сохранявшимися рентгенологическими признаками активности туберкулезного процесса. Лечение также сопровождалось положительной рентгенологической динамикой и завершилось стабилизацией рентгенологической картины в виде малых остаточных изменений.

Анализ рентгенологической картины, обнаруженной по завершении лечения по программе DOTS в группе больных очаговым туберкулезом легких, показал, что рентгенологические изменения в 100% случаев соответствовали принятым в нашей стране традиционным представлениям о рентгенологическом излечении.

Инфильтративный туберкулез легких. Из общего числа больных, включенных в наше исследование, были зарегистрированы в 2001 году и получили лечение по программе DOTS 85 больных инфильтративным туберкулезом легких. Изменения в легких были выявлены при проверочном рентгенологическом обследовании у 30 (35,2%) больных и при обращении за медицинской помощью по поводу легочных жалоб - у 55 (64,7%). Клинические проявления соответствовали распространенности процесса и степени поражения легких - от незначительных до выраженных симптомов интоксикации. Выделение микобактерий туберкулеза было обнаружено у всех 85 (100%) больных инфильтративным туберкулезом. При рентгенологическом исследовании, выполненном при поступлении больных в стационар, у всех больных определялись различной протяженности участки затемнения, вызванные инфильтрацией легочной ткани, усиленный и обогащенный легочной "рисунок в области инфильтрации и соседних отделах легких,, а также очаги отсевов. Кроме того, у 69 (81,1%) больных инфильтрация легочной ткани сопровождалась деструкцией.

Через два месяца, в течение которых согласно протоколу интенсивной фазы лечения каждым больным было принято 60 доз препаратов (HRZE), бактериовыделение прекратилось только у 48 (56,4%) больных, и эти больные были переведены на поддерживающую фазу лечения. У 37 (43,5%) больных бактериовыделение не прекратилось, поэтому фаза интенсивного лечения у них была продлена до 3 месяцев, с суммарным приемом препаратов в количестве 90 доз, после чего эти больные также были переведены на поддерживающую терапию. Поддерживающая фаза лечения продолжалась от 4 до 6 месяцев. Ее продолжительность зависела от распространенности процесса, наличия полостей распада, обнаружения в процессе лечения лекарственной устойчивости. Лечение было завершено через 6 месяцев у 33 (38,8%) больных, через 8 месяцев - у 20 (23,5%) больных, через 9 месяцев - у 32 (37,6%) больных. Закончили основной курс лечения и были зачислены по результатам лечения в группу "успешное излечение" с формулировками "вылечен" или "лечение завершено" 83 (97,7%) больных инфильтративным туберкулезом. У 2 (2,3%) больных была выявлена лекарственная устойчивость. Дальнейшее лечение этим больным проводилось по индивидуальной схеме.

Похожие диссертации на Рентгенологическая оценка динамики репаративных процессов у больных туберкулезом легких на фоне контролируемой химиотерапии [Электронный ресурс]

Лучевые и молекулярно-биологические критерии оценки эффективности неоадъювантной химиотерапии местнораспространенного рака шейки матки (IIb - IIIb стадий)Алешикова Ольга Ивановна

Ультразвуковая оценка функционального состояния левого желудочка сердца при высокодозной немиелоаблативной химиотерапии у больных злокачественными лимфомамиШкляева, Анжелика Викторовна

Клиническая оценка цитологического мониторинга с помощью проточной цитометрии при лучевой и химиотерапии больных раком яичников, шейки и тела маткиБуторина, Ольга Дмитриевна

Оценка функционального состояния сердечно-сосудистой системы у некоторых групп больных онкологическими заболеваниями в процессе лучевой и химиотерапииТоварушкин, Владимир Иванович

Количественная оценка мозгового кровотока и повреждения головного мозга по данным МРТ и динамической РКТ у больных с артериальной гипертензией в динамике леченияФедоренко Елена Вениаминовна

Клинико-лучевая диагностика динамики состояния коленных суставов в процессе различных видов медикаментозной и бальнеотерапии деформирующего остеоартрозаКлимова Ирина Борисовна

Изменения кохлео-вестибулярного анализатора у впервые выявленных больных туберкулезом легких на фоне химиотерапииИванов, Валерий Николаевич

Оценка динамики патологического процесса и эффективности терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни по состоянию клеточного обновления эпителиоцитов пищевода. Оценка динамики патологического процеЧаплыгин Николай Васильевич

Оценка качества жизни и его динамики в процессе лечения у больных бронхиальной астмойЗинакова Мария Кирилловна

Оценка динамики развития тазобедренного сустава у детей в условиях сохраняющегося патологического процесса : врожденный вывих бедра: диагностика и лечениеЛозовая, Юлия Ивановна