Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современное состояние вопроса о возможностях диагностики и лечения пациентов с врожденной расщелиной губы, альвеолярного отростка и нёба (обзор литературы) 12
1.1. Этиология и методы хирургического лечения врождённой расщелины альвеолярного отростка и их влияние на развитие лицевого черепа 12
1.2. Основные направления лучевого обследования пациентов с врожденной расщелиной альвеолярного отростка .17
1.3. Теоретическое обоснование применения метода микрофокусной рентгенографии для изучения структуры костной ткани 25
Глава II. Материалы и методы .31
2.1. Общая характеристика обследованных пациентов с врожденной расщелиной альвеолярного
отростка .33
2.2 Методы обследования пациентов 34
2.2.1. Общая схема обследования пациентов 34
2.2.2. Методы лучевого обследования пациентов 36
2.2.3 Критерии оценки рентгенологических изображений на 10-14-е сутки, через 3, 9–12 месяцев после костно-пластической операции .47
2.3. Статистическая обработка .51
Глава III. Экспериментальное обоснование возможностей дентальных рентгенодиагностических аппаратов в оценке костной ткани и костнопластического материала в костном дефекте 53
Глава IV. Результаты применения микрофокусной рентгенографии у пациентов с врожденной расщелиной альвеолярного отростка на этапе костной пластики 78
4.1. Роль микрофокусной рентгенографии на дооперационном этапе костнопластической операции расщелины альвеолярного отростка .78
4.2. Роль микрофокусной рентгенографии на 10–14-е сутки после костнопластической операции расщелины альвеолярного отростка 87
4.3. Роль микрофокусной рентгенографии через 3, 9–12 месяцев после костно-пластической операции расщелины альвеолярного отростка
Заключение 117
Выводы .133
Практические рекомендации 134
Список литературы
- Основные направления лучевого обследования пациентов с врожденной расщелиной альвеолярного отростка
- Общая схема обследования пациентов
- Критерии оценки рентгенологических изображений на 10-14-е сутки, через 3, 9–12 месяцев после костно-пластической операции
- Роль микрофокусной рентгенографии на 10–14-е сутки после костнопластической операции расщелины альвеолярного отростка
Основные направления лучевого обследования пациентов с врожденной расщелиной альвеолярного отростка
Врожденная расщелина верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого нёба является тяжелым пороком развития, характеризующаяся выраженными нарушениями строения и функции челюстно-лицевой области, значительно снижающими качество жизни пациентов. Данная патология является распространенным мультифакториальным пороком и занимает ведущее место среди всех врожденных заболеваний человека. По данным европейских стран рождение ребенка с расщелиной составляет 1:700, по данным ВОЗ в различных регионах Российской Федерации она колеблется от 1:500 до 1:1000 новорожденных (Андреищев А. Р., 2008; Гончаков Г. В., 2009; Гунько В. И., 2010). Эмбриогенез головного отдела хорошо изучен, поэтому по локализации и типу порока развития можно точно определить время действия фактора, установить семейно-наследственные связи, которые вызвали появление врожденного порока данной анатомической области (Давыдов Б. Н., 2002).
В основе классификации пороков лежат анатомо-топографические особенности. Существуют разные классификации, наиболее распространенной из которых является классификация Колесова А.А. (1991). 1. Врождённая расщелина мягкого нёба: а) скрытая; б) неполная; с) полная. 2. Врождённая расщелина мягкого нёба и твердого нёба а) скрытая; б) неполная; с) полная. 3. Врождённая полная расщелина мягкого нёба и альвеолярного отростка – односторонняя и двухсторонняя. 4. Врожденная расщелина альвеолярного отростка и переднего отдела твердого нёба: а) полная односторонняя; б) полная двухсторонняя.
Мировой опыт лечения пациентов с ВРГАОН дал возможность появления хороших результатов хирургической коррекции, однако остается целый ряд вопросов таких, как определение возраста ребенка при выполнении первичной хирургической коррекции, выбор наиболее оптимального и менее травматичного метода вмешательства. Основными причинами неудовлетворительных косметических и функциональных результатов лечения является неправильно подобранный план хирургического вмешательства и неучтенные возрастные особенности пациентов (Хорошилкина Ф. Я., 2001; Чуйкин С. В., 2008). Наибольшую сложность в лечении представляют дети, имеющие расщелину альвеолярного отростка. У этих пациентов наиболее ярко выражены функциональные и анатомические нарушения, которые обусловлены: 1) отсутствием или гипоплазией костной ткани, представляющие первоначальный дефект; 2) изначально существующим отставанием роста верхней челюсти; 3) недоразвитием костной ткани из-за рубцов после предшествующих оперативных вмешательств; 4) нестабильностью верхнечелюстных сегментов и особенно значительной подвижностью межчелюстного фрагмента. Дополнительные трудности у такого контингента больных создаёт ортоназальное соустье, нарушающее гигиену полости рта, способствующее воспалительным заболеваниям зубочелюстной системы и ЛОР-органов (Гончакова С. Г., 2006; Гричанюк Д. А., 2006). Для устранения деформирующего влияния врожденного дефекта альвеолярного отростка на рост верхней челюсти проводят костно-пластические операции. В ходе оперативного вмешательства выполняют стабилизацию верхнечелюстных сегментов, особенно при двусторонней расщелине, обеспечивают лучшую фиксацию костной структуры в основании крыльев носа, создают условия для прорезывания клыка в область костного регенерата или возможность использования имплантатов с дальнейшим проведением ортодонтического лечения (Персин Л. С., 2008; Da Silva Filho, 2000; Duskova M., 2007).
Первая попытка трансплантации кости в расщелину альвеолярного отростка принадлежит J. Drachter (1914), который использовал аутотрансплантат из малоберцовой кости. В 1955 году A. Nordin описал результат раннего устранения расщелины альвеолярного отростка и нёба аутогенной костью. В 1972 году C. Boyne и M. Sands разработали протокол вторичной костной пластики. L. Wolf и S. Berkowitz (1983) показали успешные результаты по трансплантации костной ткани, взятой из черепа. В 1987 году P. Nique применил аллогенную кость для устранения расщелины альвеолярного отростка (Гончаков Г. В., 2009; Першина М. А., 2001; Boyne P., 1972).
Существуют разные точки зрения челюстно-лицевых хирургов на выбор сроков и метода хирургического лечения пациентов с ВРГАОН (Berkowitz S. 2013). Костно-пластические операции проводятся в разные строки:
Применяя раннюю реконструкцию расщелины альвеолярного отростка, предполагают, что раннее восстановление целостности альвеолярного отростка создает базу для симметричного стимулирования роста хряща перегородки носа на лицевые кости и верхнюю челюсть, а также способствует более стойкому устранению деформаций хрящевого и костного остова носа. Однако при данной тактике была выявлена травматизация зачатков центральных резцов и клыков и большая вероятность развития деформаций верхней челюсти в более старшем возрасте (Зеленский В. А., 2008; Berkowitz S., 2013; Keese E., 1995). R. Ross (1987) опубликовал результаты исследования влияния различных методов лечения на рост челюстных костей. По его данным, ранняя периостеопластика и костная пластика альвеолярного отростка отрицательно влияют на рост верхней челюсти. Ранняя вторичная костная пластика, проведённая в возрасте 4–9 лет, оказывает тот же эффект на развитие верхней челюсти, что и в раннем детском возрасте, а операция, выполненная в 9 лет, не оказывает отрицательного влияния на переднезадний рост верхней челюсти. H. Friede и B. Johanson (1982) провели исследования, показавшие, что у пациентов, которым проводилась костная пластика альвеолярного отростка в младенчестве, развилась тяжелая ретрогнатия, и отмечалось значительное уменьшение вертикальных размеров верхней челюсти. Б.Н. Давыдова (2000) и S. Rosenstein. (1991), напротив, достигли стабилизации верхней челюсти и нормализации верхнечелюстной зубной дуги. Однако результаты ранней первичной костной пластики альвеолярного отростка, по данным большинства зарубежных и ряда отечественных источников, оказались неудовлетворительными. У большинства пациентов в старшем возрасте потребовалось проведение ортогнатических операций по реконструкции средней зоны лица (Топольницкий О. З., 2009).
В последние годы среди отечественных и зарубежных специалистов золотым стандартом хирургического лечения на альвеолярном отростке является вторичная костная пластика расщелины, проводимая в 8–12 лет. В этом возрасте рост переднего отдела верхней челюсти в длину и ширину прекращается. Дальнейшее развитие среднего отдела лица происходит за счёт роста верхней челюсти вниз и вперёд. После проведения вторичной костной пластики появляется возможность прорезывания зубов через трансплантат и дальнейший рост верхней челюсти (Леонов А. Г., 2002; Aurouze C., 2000).
Общая схема обследования пациентов
ОПТГ проводилась на рентгенодиагностическом аппарате Planmeca Proscan (Planmeca, Финляндия) при укладке пациента, которая осуществлялась в соответствии с лазерными ориентирами. Пациент максимально выпрямлял шею, условная крылокозелковая линия составляла с горизонтальной плоскостью угол 5–10, сагиттальная плоскость головы пациента перпендикулярна горизонтальной плоскости. Зубы во время исследования в центральной окклюзии разъединяли между собой накусным пластмассовым валиком, чтобы коронки верхних и нижних зубов не перекрывали друг друга. Перед началом процедуры были удалены все металлические предметы с области исследования. Приемником изображения была пленка с разрешением 9 пар линий на 1 мм. После экспозиции кассета помещалась в дигитайзер (CR 30-X), где происходило считывание изображения и преобразование в цифровой формат. Исследование проводилось при различных физико-технических параметрах в зависимости от пола, возраста и массы тела пациента (табл. 5).
В рамках диссертации проводилась оценка результатов ортопантомографии пациентов с ВРАО на дооперационном этапе (n = 100, 100,0% , через 10–14 дней после операции (n = 62; 62,0%) и на этапе контроля через 3, 9–12 мес. (n = 100; 100,0%). На этапе планирования КПАО выполнялся анализ формы, размера, контуров костного дефекта в области расщелины, наличие кортикальных пластинок и их уровень; наличие зубов, близких к зоне расщелины, и их состояние; состояние нижней стенки полости носа и изменения в верхнечелюстных пазухах.
В послеоперационном периоде на 10–14-е сутки оценивалась степень прилегания костно-пластического материала в области костного дефекта; размеры и структура КПМ; наличие фиксирующих элементов, состояние зубов, близких к зоне расщелины. В послеоперационном периоде через 3, 9–12 месяцев оценивалась степень консолидации регенерата по шкалам Bergland и Chelsea, структура регенерата, наличие фиксирующих элементов, состояние зубов, близких к зоне расщелины.
При выполнении исследования приемником изображения служила рентгеновская пленка размером 8X5 см, которая располагалась в полости рта пациента в окклюзионной плоскости. Для получения качественного изображения необходимо было направить тубус перпендикулярно к приемнику изображения. Общие физико-технические условия исследования на рентгенодиагностическом аппарате для получения окклюзионной рентгенограммы предписаны в рекомендациях производителя рентгенодиагностического оборудования и зависят от индивидуальных особенностей и возраста пациента (табл. 7). Таблица 7
ВОРГ в/ч являлся базовой методикой в дооперационном периоде (n = 100; 100,0%). На этапе планирования КПАО проводился анализ формы, размера, контуров костного дефекта в области расщелины, степени его распространения на твердое небо; наличия кортикальных пластинок и их уровень; состояние зубов, близких к зоне расщелины; нижней стенки полости носа. Исследование было выполнено в постоперационном периоде на 10–14-е сутки (n = 71; 71,0%) для оценки степени прилегания костно-пластического материала в области костного дефекта; размера и структуры КПМ. Через 3, 9–12 мес. определяли степень консолидации регенерата по шкалам Bergland и Chelsea, структуру регенерата, состояние зубов, близких к зоне расщелины (n = 100; 100,0%).
Исследование выполнялось с помощью портативного рентгенодиагностического комплекса «Пардус-Стома», соблюдая правила изометрии и касательной, рекомендуемые для внутриротовой контактной рентгенографии. Наибольшую трудность для установки датчика представляли собой щелевидные костные дефекты и при выраженных аномалиях положения резцов, когда положение зубов затрудняло удержание матрицы в правильном положении. Кроме того, у пациентов с фиксацией КПМ титановой пластиной с винтами диагностика результатов костной пластики была затруднена из-за проекционных наложений на область расщелины.
Физико-технические параметры для портативного микрофокусного радиовизиографа «Пардус-Стома» приведены в табл. 8.
Параметры рентгенологического исследования установлены в соответствии с рекомендациями производителя и эмпирически подобранные в ходе эксперимента для диагностики КПМ на выщелоченном фрагменте челюсти (см. главу 3) и в ходе обследования пациентов. Параметры исследования верхней челюсти при помощи микрофокусной радиовизиографии зависели от возраста и телосложения пациентов (табл. 9).
Гиперстеническое 0,1 55 0,45 МРВГ зоны дефекта костной ткани выполнялась наряду со стандартными методиками на этапе планирования КПАО (n = 100; 100,0%). Методика выполнялась повторно на 10–14-е сутки после операции (n = 100; 100,0%), когда уменьшался отек мягких тканей и начиналась фиброзная стадия консолидации трансплантата. Исследование проводилось для контроля результатов в отдаленном периоде через 3, 9–12 месяцев (n = 100; 100,0%) для оценки результатов консолидации трансплантата с окружающей костной тканью. При анализе МРВГ на этапе планирования КПАО проводился анализ формы, размера, контуров костного дефекта в области расщелины, наличие кортикальных пластинок, зубов, близких к зоне расщелины и их состояние. В послеоперационном периоде на 10–14-е сутки оценивалась степень прилегания костно-пластического материала в области костного дефекта; размеры и структура КПМ с построением гистограмм; наличие фиксирующих элементов, состояние зубов, близких к зоне расщелины. В послеоперационном периоде через 3, 9–12 мес. оценивалась степень консолидации регенерата по шкалам Bergland и Chelsea.
Исследование проводилось на рентгенодиагностическом аппарате «ПАРДУС-01». Конструкция аппарата основана на использовании острофокусной рентгеновской трубки с вынесенным анодом и в качестве приемника рентгеновского изображения использовалась рентгеновская пленка с запоминающим люминофором, помещенная в специальную гибкую кассету. Исследование выполнялось сидя. При этом в полость рта пациента помещали анодную трубку с гигиеническим колпачком, который максимально глубоко был введен в ротовую полость у взрослых на 7–8 см, у детей на 4–5 см (рис. 1).
Продольная ось анода находилась в среднебоковой плоскости черепа, перпендикулярно фронтальной плоскости. Передние зубы пациента были плотно сомкнуты на колпачке, губы сжаты. Пациент руками плотно удерживал гибкую кассету у лица. После экспозиции кассета помещалась в CR-систему для оцифровки и получения изображения, которое открывалось на мониторе персонального компьютера.
Критерии оценки рентгенологических изображений на 10-14-е сутки, через 3, 9–12 месяцев после костно-пластической операции
Сравнивая полученные рентгенодиагностические изображения и денситометрические кривые, видно, что характер кривой практически был идентичен от всех трех рентгенодиагностических аппаратов. Характер гистограмм имел широко зазубренный горизонтальный рисунок со средними числовыми значениями в области КПМ - 165 усл. ед, за счет наличия широких межбалочных пространств между костными трабекулами материала (рис. 16 б).
Сравнивая показатели денситограмм для всех КПМ в лунках зубов оптическая плотность КПМ «SinTho-Graft» в лунках зубов 4.7, 4.6 составляла - 255 усл. ед. Характер кривой имел равномерный горизонтальный рисунок, за счет плотного прилегания гранул КПМ. Материал был представлен плотным мелким остеоматриксом, относительно плотно и равномерно заполняющий лунку удаленного зуба (рис. 16д). На изображении в лунке зуба 4.5 определялся остеопластический материал «Apatos», который был представлен очень мелким остеоматриксом, плотно и равномерно заполняющий лунку удаленного зуба, структура трудно различима от окружающей костной ткани. a Рис. 16. Рентгенограммы, полученные на «Пардус- По результатам гистограмм можно сделать вывод, что все образцы костно-пластического материала, кроме Dual-Block, равномерно, однородно и плотно заполняли лунки зуба, о чем свидетельствует горизонтальный тип кривой в проекции заполненных лунок с незначительными колебаниями в единицах. Оптическая плотность в среднем составляет 240-250 усл. ед. Кривая в области образца Dual-Block в лунке 4.8 представляет собой отрезок с колебаниями в значениях в 200-245 усл. ед, что свидетельствовало о неоднородной структуре образца и неплотном прилегании к костным стенкам. Таким образом, в ходе эксперимента выявлено, что портативный рентгенодиагностический комплекс «Пардус-Стома» (Элтех, Россия), обладал рядом существенных преимуществ по сравнению с аналогами. Аппарат позволяет визуализировать более мелкие костные структуры, чем стандартные рентгенодиагностические аппараты с фокусным пятном более 0,1 мм. При сравнении качества изображения, получаемого с Пардус-Стома (Элтех, Россия), без оптического увеличения, была выявлена лучшая визуализация структуры костной ткани и характера прилегания КПМ к лункам зубов. Диагностика изображения с оптическим увеличением ZOOM подтвердила лучшую визуализацию трабекулярной структуры костной ткани, однако структура КПМ с мелкими гранулами была недостаточно информативна от всех рентгенодиагностических аппаратов. Характер гистограмм рентгенологических изображений был соизмерим между собой, где погрешности колебаний значений составляли 5-10 усл. ед, характер гистограмм был идентичен для всех рентгенограмм, вне зависимости от вида рентгенодиагностического аппарата.
Результаты применения микрофокусной рентгенографии у пациентов с врожденной расщелиной альвеолярного отростка на этапе костной пластики
Роль микрофокусной рентгенографии на дооперационном этапе костно-пластической операции расщелины альвеолярного отростка
На дооперационном этапе всем пациентам вне зависимости от типа расщелины выполнялась ОПТГ, ВОРГ в/ч, МРВГ и ПМФРГ с Ув., КЛКТ либо МСКТ. По данным методикам оценивали размеры, форму и контуры костного дефекта, наличие кортикальных пластинок альвеолярного отростка и нижней стенки полости носа, состояние клыка и степень его формирования (Блохина Н. И., Петровская В. В. Информационный научный ресурс «Малодозовая микрофокусная рентгенография в оценке регенерации костной ткани у пациентов c врожденными расщелинами альвеолярного отростка после костной пластики» № 19019 от 19.03.2013).
Критериями оценки диагностической эффективности методов были коэффициенты визуализации рентгенологических изображений В1, В2, В3 (табл. 24). Таблица 24
Критерии оценки рентгенодиагностических изображений верхней челюсти на дооперационном этапе обследования пациентов
Исходя из анализа всех двухмерных рентгенологических методик: ОПТГ, ВОРГ в/ч, МРВГ и ПМФРГ с Ув. в 55,0% случаев (66 областей расщелин альвеолярного отростка) костный дефект имел форму пирамиды, располагался между латеральным резцом и клыком. В 20,0% случаев (24 области расщелин альвеолярного отростка) дефект был представлен в виде узкого щелевидного пространства. В 25,0% (n = 30) костный дефект имел неправильную колбовидную форму. Ширина и высота костного дефекта, по данным ОПТГ, ВОРГ в/ч, ПМФРГ с Ув., МРВГ составляли 3,5-9 мм по ширине и 10-20 мм по высоте. Основание дефекта по альвеолярному гребню было уже, чем в области грушевидного отверстия. Диагностика размеров костного дефекта по данным ВОРГ в/ч, ОПТГ была затруднена в случаях выраженной скученности зубов (n = 31; 25,8%) и узких щелевидных дефектов (n = 24; 20,0%). При оценке формы дефекта по ВОРГ в/ч хорошо определялись дефекты пирамидной и колбовидной формы, а также распространение его на твердое небо, но оценить наличие щелевидного дефекта с размерами менее 5 мм не представлялось возможным из-за наклоненных рядом стоящих зубов (рис. 17). Методика давала удовлетворительную оценку уровня кортикальных пластинок по краю костного дефекта и нижней стенки полости носа.
Рис. 17. Внутриротовая окклюзионная рентгенограмма верхней челюсти пациента с двусторонней расщелиной альвеолярного отростка. Зуб 2.2 отсутствует. Зуб 2.3 наклонен в область костного дефекта. Кортикальные пластинки зуба 2.3 не дифференцируются. Щелевидный костный дефект слева между 1.2 и 1.3 не диагностируется
При оценке изображения на ОПТГ визуализация контуров и уровня замыкательных костных пластинок по краю костных дефектов, состояние нижней стенки полости носа визуализировалось нечетко из-за суммации от теней позвонков (рис. 18).
В оценке состояния зубов верхней челюсти, нижней стенки полости носа, компактных замыкательных пластинок в области костного дефекта более диагностически эффективна была ПМФРГ с Ув. При анализе данных рентгенограмм четко определялись форма, контуры костного дефекта, уровень кортикальных пластинок края дефекта и деформация нижней стенки полости носа и степень развития клыка в толще костной ткани. Однако при наличии щелевидного дефекта менее 5 мм в зоне расщелины диагностика была снижена (n = 10; 8,3%) (рис.19).
Панорамная микрофокусная рентгенограмма пациента с врожденной левосторонней расщелиной альвеолярного отростка. Сверхкомплектный зуб между 1.1, 2.1. Зубы 2.2 и 6.3 наклонены в область дефекта. Зуб 2.2 на стадии незакрытой верхушки. Определяются кортикальные пластинки лунки зубов по контуру дефекта, которые резорбированы на 1/2 длины по поверхности корня зуба 2.2. Корень зуба 2.3 сформирован на 1/2 длину корня. Дефект нижней стенки полости носа на уровне расщелины
В дополнение к ПМФРГ с Ув. для изучения характера костного дефекта и анализа зубов в зоне расщелины была выполнена МРВГ (рис. 20). Данная методика позволила визуализировать размер, форму, контуры костного дефекта, уровень кортикальных замыкательных пластинок исключительно в зоне дефекта, нижнюю стенку полости носа, состояние соседних к расщелине
Рентгенограммы двухсторонней расщелины альвеолярного отростка: а – ПМФРГ с Ув. – область щелевидной расщелины между зубами 1.3, 1.2 не визуализируется. б – МРВГ – между зубами 1.3,1.2 определятся щелевидный дефект с четкими ровными контурами, наличием кортикальных пластинок.
При оценке области расщелины на этапе планирования КПАО также оценивали состояние зубов, близких к расщелине на наличие воспалительных изменений твердых тканей зубов и периапикальных тканей. По результатам ОПТГ и ВОРГ в/ч, у 85 зубов, граничащих с зоной расщелины, отмечались кариозные полости на контактных поверхностях, у 21 зуба были выявлены вторичные изменения в периапикальных тканях у верхушки корня. По данным ПМФРГ с Ув. и МРВГ, у 105 зубов, граничащих с зоной расщелины, кариозные полости на контактных поверхностях, у 35 зубов вторичные изменения в периапикальных тканях у верхушки корня в виде участка разрежения костной ткани округлой формы (рис. 22).
Роль микрофокусной рентгенографии на 10–14-е сутки после костнопластической операции расщелины альвеолярного отростка
В клинической части для решения поставленных задач было обследовано 100 пациентов на этапе проведения КПАО с разными видами врождённой расщелины альвеолярного отростка, из них 45 девочек (45,0%) и 55 мальчиков (55,0%). Были выявлены: левосторонняя расщелина альвеолярного отростка (n = 44; 44,0%), двухсторонняя расщелина (n = 36; 36,0%), правосторонняя расщелина (n = 20; 20,0%). Возраст пациентов для проведения операции костной пластики был поделен на три возрастные, 8-12 лет (n = 50; 50,0%), 13-16 лет (n = 42; 42,0%), старше 16 лет (n = 8; 8,0%). Операция проводилась до момента прорезывания клыка (n = 72;, 72,0%) и после прорезывания постоянного клыка (n = 28; 28,0%). Из группы исследования были исключены пациенты с сопутствующим воспалением со стороны верхнечелюстных пазух и пациенты, нуждающиеся в предварительном ортодонтическом лечении. Выбор сроков проведения операции был обусловлен общепринятыми стандартами (Першина М. А., 2001; Schultze-Mosgau S., 2003). В ходе операции были использованы разные костно-пластические материалы, выбор которых был также обусловлен протоколами хирургического лечения. В первой группе пациентов (n = 45; 45,0%) использовали кортикально-губчатый аутотрансплантат из гребня подвздошной кости. Во второй группе, губчатое вещество из гребня подвздошной кости с применением биорассасывающихся мембран Resorba (n = 25; 25,0%). В третьей группе - кортикально-губчатый аутотрасплантат из подбородочной области (n = 18; 18,0%). Четвертая группа -аутотрансплантат из теменной кости (n = 12; 12,0%). По методу фиксации костного трансплантата пациенты были распределены следующим образом: без фиксации (n = 28; 28,0%), с фиксацией титановыми пластиками (n = 42, 42,0%), c фиксацией биорезорбируемыми пинами (n = 30; 30,0%). Всего было прооперировано 120 областей расщелин, где при двусторонней расщелине у 20 пациентов была выполнена костная пластика сразу с двух сторон костного
Данная работа является первой в изучении применения микрофокусного аппарата при обследовании пациентов с ВРАО, поэтому по приведенной теме недостаточно источников, как в отечественной, так и в иностранной литературе. Исследование основывалось на доказанной ранее диагностической эффективности микрофокусных аппаратов в стоматологии при изучении кист (Морозова Е. А. 2011), дентинных канальцев зубов (Алпатова В. Г., 2010), КПМ в эксперименте (Блохина Н. И., 2012; Смирнова В. А, 2007), на интраоперационном этапе установки имплантатов (Петровская В. В. 2011). За истинно положительные результаты обследования на всех этапах проведении КПАО были взяты данные, полученные от КЛКТ и МСКТ, с которыми в дальнейшем сравнивались результаты, полученные от двухмерных методик.
На дооперационном этапе всем пациентам вне зависимости от типа расщелины выполняли ортопантомографию (n = 100; 100,0%), внутриротовую окклюзионную рентгенографию верхней челюсти (n = 100; 100%), микрофокусную радиовизиографию (n = 100; 100,0%), панорамную микрофокусную рентгенографию (n = 100; 100,0%), конусно-лучевую компьютерную томографию (n = 57; 57,0%), мультиспиральную компьютерную томографию (n = 27; 27,0%). Критериями диагностической эффективности данных методов были оценка формы и размера костного дефекта, дифференцировка кортикальных пластинок альвеолярного отростка, нижней стенки полости носа, состояние соседних к расщелине зубов. В качестве критериев оценки рентгенограмм были определены коэффициенты визуализации анатомических структур - В1, В2, В3.
Все методики продемонстрировали схожие результаты относительно формы костного дефекта: костный дефект имел форму пирамиды (n = 66; 55,0 %), узкое щелевидное пространство (n = 24; 20,0 %), неправильную колбовидную форму (n = 30; 25,0%). Диагностика щелевидных дефектов была затруднена по данным ОПТГ и ВОРГ в/ч. Ширина и высота костного дефекта составляли в пределах 4-13 мм по ширине и 10-20 мм. При оценке зоны расщелины ОПТГ и ВОРГ в/ч не позволили проследить наличие и уровень замыкательных компактных пластинок лунок зубов в области костного дефекта и нижнюю стенку полости носа. По данным ОПТГ и ВОРГ, в/ч наименее отчетливо визуализировались контуры костного дефекта из-за суммации от теней позвонков (ОПТГ) и латеральных отделов костного дефекта при проекционном наложении от рядом стоящих зубов (ВОРГ в/ч). Кроме того, наличие сверхкомплектных зубов было выявлено у 8 пациентов, тогда как по данным микрофокусных методик у 30 пациентов визуализировался сверхкомплектный зуб во фронтальном отделе.
При диагностике состояния зубов, близких к расщелине, визуализация стадии развития клыка, а также точная диагностика кариозных полостей и изменений в периапикальных тканях у соседних зубов была наиболее информативна на ПМФРГ с Ув. и МРВГ. При размере костного дефекта менее 5 мм (n = 10; 10,0%) и выраженной скученности зубов, диагностировать щелевидный дефект можно было только при помощи микрофокусной радиовизиографии. Данные КЛКТ/МСКТ подтвердили результаты исследования микрофокусных методик. При сравнении диагностической эффективности изображений можно сделать вывод, что наиболее достоверная картина зоны костного дефекта была определена по данным микрофокусных методик. Таким образом, на этапе первичной диагностики расщелины альвеолярного отростка наиболее эффективными методиками следует считать ПМФРГ с Ув. и МРВГ.
На 10-14-е сутки после операции выполнялись контрольные исследования МРВГ (n = 100; 100,0%) и ПМФРГ с Ув. (n = 100; 100,0%); ОПТГ (n = 62; 62,0%); ВОРГ в/ч (n = 71; 71,0%); КЛКТ (n = 45; 45,0%); МСКТ (n = 17; 17,0%). На данном этапе оценивались следующие параметры: степень прилегания КПМ и соответствие зоне дефекта, плотность и структура КПМ, положение фиксирующих элементов КПМ. Исследования при уменьшении отека мягких тканей в области операционного поля.
Полученные результаты сравнивались между собой с использованием коэффициента визуализации изображений В1, В2, В3, скорректированные для данного этапа диагностики. Исходя из оценки всех параметров, все рентгенологические методы показали равномерное заполнение КПМ зоны дефекта, наличие фиксирующих титановых элементов. Менее информативными методиками были ОПТГ и ВОРГ в/ч. По данным ОПТГ аутотрансплантат был представлен однородным участком уплотнения в области расщелины, без четких границ прилегания к костной ткани альвеолярного отростка. Костная структура КПМ не дифференцировалась. Кроме того, при фиксации аутотрансплантатов титановой пластиной визуализация оперативной зоны была недостаточной. По данным ВОРГ в/ч, была затруднена дифференцировка латеральных отделов КПМ, близких к костной ткани альвеолярного отростка, однако можно было дифференцировать контуры КПМ и его структуру. В этой связи ПМФРГ с Ув. и МРВГ показали ряд преимуществ в оценке верхнего зубного ряда, а также КПМ, его структуры, границ, фиксирующих элементов. Хорошо визуализировалась архитектоника костной структуры трансплантата и альвеолярного отростка. При заполнении дефекта кортикально-губчатым блоком на рентгенограмме определялся однородный участок уплотнения с ярко выраженной трабекулярной структурой, соответствующей компактной и губчатой костной ткани. Хорошо прослеживалась граница между КПМ и альвеолярным отростком (n = 45; 45,0%). При использовании только губчатого вещества с биорезорбируемой мембраной материал был представлен в виде участка уплотнения с крупноячеистым рисунком без четких границ (n = 25; 25,0%). Однако при выраженной скученности и узких дефектах менее 5 мм, по данным ПМФРГ с Ув., было также затруднительно определить границы КПМ с окружающей костной тканью. В оценке оперативного поля из двухмерных методик наиболее информативной методикой оказалась микрофокусная радиовизиография. Она позволила точно определить границы КПМ, его форму, структуру, прилегание.
