Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 8
Глава 2. Материалы и методы 23
2.1. Распределение больных по полу и возрасту 23
2.2. Распределение больных по группам 25
2.2.1 Первая группа 28
2.2.2.Вторая группа 39
Глава 3. Методические аспекты интраоперационнои лучевой терапии 46
3.1 Методика интраоперацнонной лучевой терапии 46
3.2 Способ интраоперанионной дозиметрии 67
Глава 4. Непосредственные и отдаленные результаты 74
4.1 Непосредственные результаты 78
4.1.1 Послеоперационные осложнения 78
4.1.2 Послеоперационная летальность 84
4.2 Отдаленные результаты 90
Заключение 99
Выводы 114
Список литературы 115
- Первая группа
- Методика интраоперацнонной лучевой терапии
- Послеоперационные осложнения
- Отдаленные результаты
Первая группа
В этой группе один из признаков инкурабельности выявлен у 18 пациентов:
распространение опухоли на соседние анатомические зоны - 13 пациентов,
осложненное течение опухолевого процесса - у 5 пациентов.
Сочетание 2 из перечисленных признаков инкурабельности выявили у 11 пациентов:
у 7 - распространение опухоли на соседние анатомические зоны и интракраниальный рост опухоли,
у 4 пациентов - распространение на соседние анатомические зоны и осложненное течение опухолевого процесса.
Сочетание всех 3 признаков инкурабельности выявили у 7 пациентов.
В этой группе наряду с признаками инкурабельности, описанными ранее как результат предыдущего лечения, у всех пациентов выявлено резкое нарушение трофики покровных тканей, являющееся дополнительным фактором, препятствующим проведению адекватного специфического противоопухолевого лечения.
Из 36 пациентов у 11-ти настоящее лечение проводилось по поводу третьего по счету и более рецидива. У 4-х из 11 пациентов последовательно использовано все три возможных метода лечения (химиотерапия, лучевая терапия и операция) в различных комбинациях.
Всем 36 пациентам было отказано в продолжении лечения в других лечебных учреждениях не только из-за распространенности процесса, но и в связи с объемом ранее проведенного лечения.
Первую группу в зависимости от характера предыдущего лечения разделили на шесть подгрупп - (таб. 2.2.4).
Из 36 пациентов у 24 (66,7%) лучевое лечение проведено в различном объеме и дозах на разных этапах самостоятельного лучевого, комбинированного и комплексного лечения.
/. Первая подгруппа - 4 пациента, которым провели ранее все традиционные виды противоопухолевого лечения.
В этой подгруппе 2 пациента оказались инкурабельны по признаку распространения опухолевого процесса на соседние анатомические зоны, у 2 выявлено сочетание двух признаков инкурабельности: распространение опухолевого процесса на соседние анатомические зоны и интракраниальный рост опухоли.
Инкурабельность по признаку распространенности на соседние анатомические зоны у пациента П., 42 лет, история болезни № НА-3956. Выполнено 4 хирургических вмешательства по поводу аденокистозного рака малой слюнной железы околоносовой области, рецидив, оперирован - через 3 года, рецидив, опухоль определена как нерезектабельная, проведена ДЛТ СОД 56 Гр и ПХТ - продолженный рост опухоли: в мягких тканях лица справа определяется два опухолевых узла: от переносицы с переходом на крыло носа, носогубный треугольник, опухоль переходит на альвеолярный отросток верхней челюсти, разрушает переднюю стенку верхнечелюстной пазухи. Размер опухоли 4,3x3,2x4,5 см (рис.2.1).
Сочетание 2 признаков инкурабельности (распространение опухоли на соседние анатомические зоны и интракраниальный рост) у пациента Б., 47 лет, история болезни № МА-5632. По поводу плоскоклеточного ороговевающего рака слизистой верхней челюсти проведено ДЛТ СОД 40Гр+злектрохирургическое лечение, через 2 года - по поводу продолженного роста химиолучевое лечение СОД 70 Гр + 3 курса ПХТ, продолженный рост в верхней челюсти; инфильтрация верхней губы, правой половины носа, носовой перегородки, носовых пазух, инфильтрация мягких тканей орбиты, костных структур основания черепа, интракраниальный рост. Общие размеры -11x10x6 см.
//. Вторая подгруппа - 13 пациентов, которым проведено ранее хирургическое и лучевое лечение
В этой подгруппе 7 пациентов инкурабельны по признаку распространения опухолевого процесса на соседние анатомические зоны, у 6 выявили сочетание двух признаков инкурабельности:
распространение опухолевого процесса на соседние анатомические зоны и интракраниальный рост опухоли - 5 пациентов,
распространение опухолевого процесса на соседние анатомические зоны и осложненное течение опухолевого процесса - 1 пациент.
Инкурабельность по признаку распространенности опухолевого процесса выявили у больной Б., 64 лет, история болезни № НА-5669. По поводу умеренно-дифференцированного плоско клеточного рака языка выполнена лазерная коагуляция - продолженный рост опухоли - резекция языка и слизистой дна полости рта - локальный продолженный рост и метастазы в подчелюстные лимфатические узлы справа: комбинированное лечение (хирургическое лечение и послеоперационная лучевая терапия СОД 33 Гр) -локальный рецидив опухоли, метастазы в подчелюстные лимфатические узлы -по поводу рецидива две операции - рецидив: опухоль занимает боковые отделы ротоглотки, с переходом на альвеолярный отросток верхней челюсти. Общие размеры опухоли- 9x6 см. (рис. 2.2)
Методика интраоперацнонной лучевой терапии
Интраоперационная лучевая терапия - специальный, технически сложный метод лечения злокачественных опухолей однократно высокой дозой ионизирующего излучения, когда доступ к опухоли обеспечивается хирургическим путем и облучается либо сама опухоль, либо ложе после ее удаления. Однократно высокой считается доза, превышающая 10 Гр за 1 сеанс облучения. Среди 51 больного, вошедшего в исследование, у большинства доза ИОЛТ составила 15 Гр (48 человек), у 3 - 25 Гр на фоне общей газовой гипоксии. Всем больным, вошедшим в наше исследование, ИОЛТ была выполнена электронным пучком различных энергий.
Именно в условиях хирургического доступа лучше всего реализуются преимущества облучения пучком электронов, используемого при ИОЛТ. Оно характеризуется быстрым падением дозы на глубине: при энергии 6 МэВ снижение дозы в 2 раза можно отметить уже на расстоянии 1,4 см от максимума ионизации, при энергии 9 МэВ - на расстоянии 2,4 см, 12, 14,19 МэВ - соответственно 2,7, 3,2 и 4,5 см. Вышеуказанное обстоятельство, при адекватном выборе энергии, позволило нам рассчитывать на снижение лучевой нагрузки на подлежащие здоровые ткани.
Существует тубусная и бестубусная система формирования пучка электронов при ИОЛТ. В нашей клинике используются оба вышеуказанных варианта. Бестубусная система применяется с 1986 года, при этом ИОЛТ реализуется на отечественном циклическом ускорителе «Микротрон-М». Она была использована у 40 пациентов. Тубусная система используется в нашей клинике с 1998 года на зарубежном линейном ускорителе «Philips-SL-20». тубусный вариант ИОЛТ реализован у 11 больных. Этот вариант формирования пучка широко известен за рубежом, и ряд линейных ускорителей электронов имеет в комплектации стандартный набор тубусов для ИОЛТ. При тубусной системе формирования пучка, проксимальный конец стерильного тубуса жестко соединяют с головкой ускорителя, а дистальный фиксируют в ране. При этом назначение тубуса состоит не только в формировании поля, но и в «вытеснении» из зоны облучения предлежащих нормальных органов и тканей. Однако визуальный контроль сформированного поля ИОЛТ при этом существенно затруднен и может быть осуществлен только при помощи специальной оптической системы.
Имеющийся набор для ИОЛТ состоит из 4х цилиндрических плексигласовых тубусов с внешним диаметром 11 и 9 см (рис 3.1). У двух из них конец обрезан под углом 30 градусов, что в ряде случаев обеспечивает более полное прилегание тубуса к операционной ране.
При тубусной системе формирования пучка предусмотрена трехуровневая коллимация: диафрагма облучающей головки ускорителя, свинцовые пластины с круговым отверстием посередине, располагающиеся в месте прикрепления тубуса к переходному устройству, и стальное кольцо, помещаемое в тубус на расстоянии 4 см от его конца. Имеется набор из шести свинцовых пластин с диаметрами отверстия 38, 48, 58, 68, 78 и 88 мм, а также располагаем пятью кольцами с внутренним диаметром 70 и 80 мм (для больших тубусов); 40,50,60 мм - для малых тубусов (рис. 3.1). В МНИОИ создан атлас дозных распределений для ИОЛТ на ускорителе SL-20 в зависимости от типа тубуса и варианта колли миру ющих приспособлений (рис. 3.2, 3.3 и 3.4). Наиболее удовлетворительные дозные распределения могут быть получены при использовании соответствующих по размерам пар коллимирующих приспособлений (т.е., например, кольцо с диаметром 40 мм и пластина с диаметром отверстия 48 мм, и.т.д.). Диаметр поля облучения «открытого» тубуса (без коллимирующих пластин и колец) - 7.5 см для малого и 9,5 см для большого тубуса.
Последнее состоит из двух коцентрических обручей, закрепленных с помощью оси на штативах с переменной высотой, которые в свою очередь закрепляются на операционном столе. Внутренний обруч, свободно вращающийся на оси, дает возможность фиксировать тубус не только перпендикулярно вверх, но и под углом. Для соединения тубуса с радиационной головкой ускорителя использовали специальное телескопическое переходное устройство, обеспечивающее с помощью рулетки определение расстояния от источника до поверхности облучения (рис. 3.6 а,б).
При создании бестубусной системы в МНИОИ им. П.А.Герцена были разработаны специальные болюсы, позволяющие выровнять поверхность операционной раны и избежать появления участков локального пере- или недооблучения. Болюсы состоят из нескольких слоев марлевых салфеток, обильно смоченных в физиологическом растворе и уложенных на дно операционной раны. Поскольку доказано, что пробег электронов в мягких тканях млекопитающих соответствует пробегу в физиологическом растворе, создание болюса не изменяет стандартное изодозное распределение в мягких тканях человека и позволяет создать ровную поверхность, перпендикулярную пучку электронов. Более того, болюс выполняет роль ранорасширителя, вытесняя окружающие органы и ткани из зоны лучевого воздействия. Формирование поля проводится посредством установки специальных диафрагм с различными размерами прямоугольных отверстий, от 5x5 до 10x10 см, индивидуальная конфигурация достигается за счет дополнительной установки блоков. К преимуществам бестубусной системы относятся: возможность формирования фигурных полей любой конфигурации под визуальным контролем, отсутствие дополнительного оборудования и необходимости его стерилизации. При бестубусной системе облучения расстояние от края головки ускорителя {«Микротрон») до поверхности облучаемой мишени равно 15 см, что достаточно для соблюдения правил асептики. Следует обратить внимание на то, что поверхностью мишени, в случае бестубусной методики облучения, становится поверхность болюса, а не поверхность операционной раны. Как правило используются болюсы высотой 2-6 см.
ИОЛТ при большой высоте болюсов имеет свои особенности. Точка нормировки располагается на поверхности операционной раны, на реальной глубине, соответствующей толщине используемого болюса. Поскольку при максимально возможной энергии электронов равной 19 МэВ максимум ионизации расположен на глубине 3,2 см, а толщина болюса равна 4 см, то толщина болюса всегда будет превышать глубину максимума ионизации. В этом случае для получения 100% дозы на поверхности операционной раны требуется перенормировка дозного распределения с возникновением зон переоблучения (доза в которых может превышать, ту которая заданна в 2, 4 и более раз). С одной стороны, все зоны переоблучения остаются выше точки нормировки, т.е. в болюсе, с другой стороны, происходит изменение дозного распределения и в облучаемой мишени - за счет смещения всех изодозных кривых вверх, с увеличением толщины болюса кривые как бы сближаются и смещаются к поверхности (рис 3.7 а,6,с). Эта особенность позволяет добиться значительного падения дозы по глубине, что в свою очередь приводит к снижению лучевой нагрузки на глубоко расположенные критические органы, в частности, на ткань головного мозга.
Послеоперационные осложнения
Осложнения в послеоперационном периоде возникли у 21 (41,2%) из 51 пациента, у одного из них отмечено сочетание нескольких видов осложнений. У 2 пациентов осложнения в раннем послеоперационном периоде привели к смерти. У 19 (37,2%) осложнения были купированы. Все эти пациенты были выписаны из стационара в удовлетворительном состоянии. Диаграмма 4.1 демонстрирует структуру послеоперационных осложнений, в том числе у пациентов, которым выполнены операции, по поводу опухолей с интракраниальным ростом.
Из 19 пациентов с послеоперационными осложнениями, без учета послеоперационной летальности (что составляет 37,2% от общего числа больных в исследовании) у 12 осложнения возникли после удаления опухолей, распространяющихся интракраниально.
У 9 (17,6%) пациентов обнаружились нарушения кровоснабжения в трансплантатах, проявляющиеся частичными и тотальными некрозами лоскута. Два случая некроза в местно-перемещенных лоскутах и 7 в лоскутах на микрососудистых анастомозах.
В 1 группе (больные с рецидивирующими опухолями) некроз выявлен у 7 пациентов. На предыдущих этапах лечения опухоли им проведено лучевое и (или) хирургическое лечение, у 4 из 7 пациентов неоднократно. Суммарные очаговые дозы лучевой терапии у 6 пациентов составили от 40 до 74 Гр, один из 7 пациентов подвергался только хирургическому лечению.
В группе первичных больных некрозы лоскута отмечены у 2 больных.
У 3 из 9 пациентов некроз лоскута выявлен после реконструкции дефекта, образованного после удаления опухолей с интракраниальным ростом.
По характеру нарушения кровоснабжения в лоскутах отмечены тотальные и частичные некрозы трансплантатов. Тотальный некроз лоскута наблюдался у 4 из 9 пациентов, у всех из них в комплексе тканей, трансплантированных с использованием микрохирургической техники, то есть возникло нарушение кровоснабжения по центральному типу. Во всех случаях причиной развития некроза лоскута явился венозный тромбоз в зоне анастомоза донорских и реципиентных сосудов, что потребовало удаления некротизированного лоскута и проведение повторного оперативного вмешательства на 3,5,7,10 сутки послеоперационного периода. Частичные некрозы отмечены в 3 микрохирургических трансплантатах и в 2 перемещенных лоскутах, что потребовало экономной резекции некротизированных тканей. Это обстоятельство существенно не отразилось на качестве жизни пациентов и на длительности пребывания больного в стационаре. Следует отметить, что в нашем исследовании тенденции к преобладанию некроза в лоскутах на микрососудистых анастомозах какого-то определенного типа не отмечено: некрозы возникли в толстокишечно -сальниковом лоскуте - в 1 случае, сальниковом - 1, лучевом - 1, желудочно-сальниковом - 2, торако дорсальном - 1,в лоскуте из передней зубчатой мышцы с включением ребер - 1.
Ликворея диагностирована у трёх пациентов с интракраниальным распространением опухоли на 9, 30, 42 сутки. Все три случая ликвореи возникли после выполнения краниоорбитофациальных резекций. Частоту встречаемости ликвореи в нашем исследовании определили учитывая характер оперативного вмешательства, т.е. для группы больных с интракраниальным ростом опухоли, что составило 13,6%.
У двух из трех пациентов с ликвореей при операции выявлено прорастание толщи твёрдой мозговой оболочки опухолью: у больного плоско клеточным ороговевающим раком, исходящим из слизистой верхней челюсти и больного аденокистозным раком, исходящим из малых слюнных желез. Одна из возможных причин развития ликвореи в поздние сроки после операции (30 и 42 сутки) - литические процессы, происходящие в жировом и надкостничном лоскуте, который использовали с целью обеспечения пластического закрытия дефектов твердой мозговой оболочки на нейрохирургическом этапе операции. У пациента с ликвореей на 9 сутки выявлен менингит и через месяц после операции сформировался свищ в мягких тканях послеоперационной области, после проведения противовоспалительной терапии осложнения купированы, пациент выписан из клиники в удовлетворительном состоянии.
Формирование свищей орофарингеальной зоны произошло у двух (7,4%) из 27 больных (в определении частоты встречаемости осложнения также учитывали характер оперативного лечения). Возникновение этого осложнения анализировали в группах больных с резекцией пирамиды височной кости и прилежащих к ней структур (4 пациента), в том числе, в сочетании с резекцией околоушной слюнной железы и нижней челюсти - 3 больных, с резекцией ротоглотки, нижней и верхней челюсти - / пациент, с комбинированными вмешательствами в верхней и средней зоне лица с резекцией верхней челюсти -{5 пациентов), с расширенными вмешательствами в мягких тканей околоушной области (4 пациента), с операциями в орофарингеальной зоне (преимущественно нижней зоне лица, с переходом на шею) (10 пациентов), с оперативными вмешательствами в области шеи, с резекцией мягких тканей (4 пациента).
Вероятная причина возникновения свища в этой зоне обусловлена свойствами раневого отделяемого, в том числе слюны, а также свойствами пластического материала, закрывающего послеоперационный дефект, а именно кожно-мышечным лоскутом.
Кровотечение из позвоночной артерии в первые сутки после операции состоялось у 1 (1,9%) из 51 больного и носило посттравматический характер. По поводу инфильтративного роста плоскоклеточного рака слизистой ротоглотки с инфильтрацией мягких тканей шеи проведено оперативное вмешательство, включающее резекцию мягких тканей ротоглотки, лимфаденэктомию на шее и резекцию сонной артерии. В процессе удаления опухоли позвоночная артерия была скелетирована, что послужило дополнительным фактором риска развития кровотечения.
У 2 (3,9%) из 51 пациентов развилась в послеоперационном периоде аспирационная пневмония, а также у 2 (3,9%) из 51 больного возникло нагноение реципиентной раны.
Из 19 пациентов с интракраниальным ростом опухоли (двое из 22 описаны в разделе послеоперационная летальность) послеоперационные осложнения возникли у 12 (63,2% от общего числа пациентов в исследовании с интракраниальной опухолью).
В среднем послеоперационный период составил 30,1 суток. У больных с иеосложненным послеоперационным периодом - 22,4 суток, с осложненным течением - 38,1 суток, таким образом, на 15,7 суток превысил период пребывания в стационаре больных с неосложнённым течением послеоперационного периода.
Наиболее тяжелая группа пациентов среди всех этих больных - пациенты с интракраниальным распространением опухоли. Но у этой категории больных характер и частота осложнений сравнимы с результатами, описанными в зарубежных литературных источниках (у больных со сходным распространением опухоли после краниорбитофациальных резекций без ИОЛТ). Так, по данным разных авторов, частота возникающих осложнений в этой ситуации такова: ликворея 1,5 - 16,2%, менингит 1,8 - 9%, раневая инфекция 2,4%, некроз костного лоскута 0,6%, интраоперационная летальность 4,7% (32,36, 42,44,45,49.56,69, 78,79,95,96, 101,105).
Отдаленные результаты
Отдаленные результаты изучены у 49 (96,1%) из 51 больных. Двое отнесены в раздел послеоперационная летальность, анализ погодовои наблюдаемой и скорректированной выживаемости и смертности, а также кумулятивные показатели проводили динамическим методом.
В целом в сроки от 1 года до і 0 лет наблюдали 49 пациентов, из них:
Без рецидива и метастазов - 11 (22,5%), без рецидива на фоне генерализации опухолевого процесса - 6 (12,2%).
Рецидив без генерализации опухолевого процесса - 22(44,9%), с рецидивом и генерализацией - 10(20,4%).
Таким образом, без рецидива 17 пациентов (34,7%).
В 1 группе (36 пациентов с рецидивными опухолями) наблюдали 35 больных, одна пациентка умерла в раннем послеоперационном периоде от инсульта. Наблюдались без рецидивов и метастазов 5 пациентов в сроки 12,18,36,72,132 месяца, без рецидива с метастазами - 6 больных в сроки 2,3,3,4,7,13 месяцев. Продолженный рост или локальный рецидив без метастазов выявлен у подавляющего большинства пациентов этой группы в сроки от 3 до 6 месяцев - у 18 пациентов, и в сроки 12,24,36,84 месяцев - у 4 пациентов. Генерализация и рецидив опухоли выявлены через 4 и 12 месяцев у 2 пациентов.
В таблицах 4.4-4.7 приведены расчетные показатели наблюдаемой и скорректированной погодовои и кумулятивной выживаемости и смертности, для расчетов использовали динамический метод.
Во 2 группе (15 пациентов с первичными опухолями) отдаленные результаты изучены у 14 больных, один пациент умер в раннем послеоперационном периоде от тромбоэмболии легочной артерии. Наблюдались без рецидива и метастазов 6 пациентов в сроки 6, 60,60,72,84,120 месяцев. Умерли на фоне рецидива и метастазов - 8 больных в сроки до 6 месяцев - 3 пациента, до 1 года- 3 пациента, до 21 месяца- 2 пациента.
Из 14 больных одна пациентка умерла на фоне прогрессирования опухолевого процесса до выписки из стационара - пациентка А., 29 лет, история болезни ЛА-580. По данным комплексного обследования выявили малодифференцированный плоско клеточный рак ротоглотки IV стадия T4N0M0. Объективно - опухоль занимала боковые и задние отделы ротоглотки, перекрывая её просвет на 1/2, распространялась парафарингеально, состояла из множественных узлов, сливающихся между собой, занимала носо-. рото- и верхние отделы гортаноглотки. Верхняя граница опухоли выявлена на уровне средне-черепной ямки. На первом этапе начато химиолучевое лечение по схеме динамического фракционирования СОД 22 Гр, на фоне которого отмечен интенсивный рост опухоли, осложненный некрозом ткани опухоли. Отмечена тромбо - и лейкопения. По жизненным показаниям через 3 недели после завершения химиолучевого лечения (14.03.2001) проведена операция. Резецировали внутреннюю сонную артерию, внутренную яремную вену у основания черепа, п.vagus, шейное сплетение, сосцевидный отросток, заднюю стенку носо - и ротоглотки, остистые отростки I-VI шейных позвонков, выполнили лимфаденэктомию. На ложе удаленной опухоли двумя полями 10x10 см и 12x10 см, глубина расчета дозы 3,0 см и 1,4 см, 14 МэВ и 6 МэВ, провели ИОЛТ СОД 15 Гр. Операцию завершили пластическим закрытием дефекта кожно-мышечным и сальниковым лоскутом.
На 39 сутки после операции отмечен продолженный рост опухоли в области шеи, сдавление сосудисто-нервных пучков, выраженный болевой синдром, на фоне развития интоксикации, кахексии, полиорганной недостаточности больная умерла на 67 сутки после оперативного вмешательства.
Таким образом, в обеих группах наблюдались без рецидива и метастазов 11 пациентов в сроки от 12 до 120 месяцев, в среднем 30,4 месяца. Генерализация опухолевого процесса без продолженного роста или рецидива в зоне операции и ИОЛТ у 6 пациентов в сроки от 2 до 13 месяцев (в среднем сроки наступления генерализации 5,1 месяца).
Особо хочется отметить, что из 3 пациентов, которым проводили интраоперационную лучевую терапию на фоне общей газовой гипоксии, которая является во время облучения протектором нормальных тканей от повреждений, что позволило увеличить СОД ИОЛТ до 25 Гр, 2 пациентов наблюдали без рецидива и метастатического поражения до 7 лет и у одного развитие местного рецидива произошло через 1 год после операции, ему была повторно выполнена краниоорбитофациальная резекция, выполнение которой продлило его жизнь ещё на 1 год, смерть наступила в результате метастазирования в головной мозг, В исследовательских работах зарубежных авторов особенными факторами неудовлетворительного прогноза жизни у пациентов с местно-распространенными опухолями головы и шеи является наличие инвазии опухолью твёрдой мозговой оболочки или прорастание её толщи, инфильтрация опухолью тканей орбиты, особенно её задней части, инвазивный рост опухоли в костные структуры и воздушные пазухи верхнечелюстную, лобную или основную, а также инвазия опухолью структур подвисочной ямки и кожи (40,41). В отдельных случаях, при инвазии опухолью твёрдой мозговой оболочки общая выживаемость таких больных после краниоорбитофациальных резекций по данным литературы не превышает 17 месяцев (69).
Следующий важнейший фактор прогноза жизни этих больных, больных с местно-распространенными опухолями после проведения в комплексе лечения и ИОЛТ, который отмечен в большинстве работ - характер проведенного оперативного вмешательства. Так в случае нерадикального характера операции - прогноз неудовлетворительный (как безрецидивная, так и общая выживаемость), в особенности при макроскопически определяемого остатка опухоли в ложе.
В нашем исследовании сочетание 2-х или нескольких негативных факторов прогноза жизни выявлены в 18 случаях из 22 у пациентов с интракраниальным ростом опухоли. По данным анализа 22 морфологических протоколов исследования у больных в группе с интракраниальным ростом опухоли в 2-х удаленных препаратах выявлено прорастание опухолью всей толщи твердой мозговой оболочки (при плоскоклеточном раке слизистой верхней челюсти и аденокистозном раке, из малых слюнных желез). В послеоперационном периоде именно у этих больных выявили ликворею и продолженный рост опухоли в сроки до 3 месяцев после операции.
У 5 из 22 больных удалось выполнить оперативное вмешательство типа en-block, из них только у одного больного выявлен рецидив заболевания через 1 месяцев после операции, остальные живы без рецидива в сроки от 1 до 9 лет. У остальных 16 из 22 пациентов опухоль в силу анатомических особенностей расположения удалена фрагментированием. Из них без рецидива более 12 месяцев живы на фоне генерализации - 2. У 12 пациентов рецидив заболевания или продолженный рост развился от 2 до 8 месяцев наблюдения, из них один был повторно оперирован по поводу рецидива, однако через 7 месяцев выявлено поражение опухолью лобных долей головного мозга, что привело к летальному исходу.
При рассмотрении отдаленных результатов у больных с интракраниальным распространением опухоли по группам.
В группе первичных опухолей - умерли на фоне рецидива и метастазов -3 пациентов с интракраниальным распространением опухоли в сроки 12,14,20 месяцев, одна пациентка прожила 120 месяцев без рецидива и метастазов.
В группе рецидивных опухолей - из 16 пациентов, рецидив или продолженный рост опухоли выявлен у 9 в сроки от 3 до 12 месяцев (в среднем 5,3 месяцев); 5 пациентов с интракраниальным распространением опухоли живы без рецидива в сроки 6,12,18,36,72 месяца, из них трое без генерализации опухолевого процесса.
В обеих группах у 20 пациентов из 22 с интракраниальным ростом опухоли (двое описаны в разделе послеоперационная летальность), рецидив или продолженный рост опухоли выявлен у 13 пациентов. В сроки от 3 до 120 месяцев (медиана выживаемости - 42,9 месяца) наблюдались без признаков рецидива 6 пациентов. Полученные результаты в целом превышают данные зарубежных клиник, что вероятно может быть обусловлено локализацией и гистологической структурой опухоли. Так из 6 удаленных опухолей по гистологическому заключению - 3 относятся к аденокарциномам слюнных желез, одна - хондросаркома нижней челюсти, один случай мел ко клеточного рака кожи и эстезионейробластома решетчатого лабиринта.
