Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. Субклинический гипотиреоз: социально-медицинская значимость, характер системных проявлений, механизмы их развития и возможности коррекции 12
1.1. Распространенность субклинического гипотиреоза в популяции. Динамика уровня тиреотропного гормона при длительном наблюдении и риск развития явного гипотиреоз а 12
1.2. Системные проявления субклинического гипотиреоза: характер, клиническая и прогностическая значимость; возможности коррекции .. 14
1.3. Тиреоидная недостаточность и гематологические нарушения 26
1.4. Субклинический гипотиреоз и конгнитивные нарушения 29
1.5. Субклинический гипотиреоз и окислительный стресс 30
1.6. Субклинический гипотиреоз и показания к проведению заместительной терапии 31
Глава 2. Методология исследования и клинические характеристики пациентов 37
2.1. Дизайн исследования 37
2.2. Mетоды исследования 39
2.3 Клинические характеристики пациентов 50
Глава 3. Диастолическая функция сердца и показатели структурного состояния миокарда при аутоиммунном тиреоидите и субклиническом гипотиреозе 55
3.1. Показатели структурно-функционального состояния левого желудочка и правого желудочка в 1, 2 и 3-й группах наблюдения 55
3.2. Показатели глобальной и сегментарной диастолической функции левого и правого желудочков в 1, 2 и 3-й группах наблюдения по результатам тли 58
3.3. Показатели глобальной диастолической функции сердца при аутоиммунном тиреоидите с разным уровнем ттг 63
3.4. Взаимосвязь структурных особенностей сердца и его функционального состояния у больных с субклиническим гипотиреозом 66
Глава 4. Биохимические и гематологические характеистики при Аутоиммунном тиреидите с различной функцией щитовидной железы. Взаимосвязь их изменений с состоянием диастолической функции сердца 69
4.1. Показатели липидного обмена в исследуемых группах. Их взаимосвязь с нарушениями диастолы 69
4.2. Особенности гематологических показателей и обмена железа в контроле, при аит с сохраненной функцией щитовидной железы и при аит, субклиническом гипотиреозе 74
4.3. Особенности перекисного окисления липидов и белков при аутоиммунном тиреоидите без и с минимальной тиреоидной дисфункцией 83
Глава 5. Влияние заместительной терапии на метаболические, гематоогические показатели и структурно функциональное состояние Миокарда при субклиническом гипотиреозе 91
Глава 6. Обсуждение результатов исследования 101
Заключение 115
Выводы 118
Практические рекомендации 120
Перспективы дальнейшей разработки темы 121
Cписок литературы 122
Список работ, опубликованных по теме диссертации
- Системные проявления субклинического гипотиреоза: характер, клиническая и прогностическая значимость; возможности коррекции
- Клинические характеристики пациентов
- Показатели глобальной и сегментарной диастолической функции левого и правого желудочков в 1, 2 и 3-й группах наблюдения по результатам тли
- Особенности гематологических показателей и обмена железа в контроле, при аит с сохраненной функцией щитовидной железы и при аит, субклиническом гипотиреозе
Системные проявления субклинического гипотиреоза: характер, клиническая и прогностическая значимость; возможности коррекции
При субклиническом гипотиреозе выявление клинических симптомов проблематично, так как они являются неспецифическими [69]. Однако, не вызывает сомнения сам факт возможности появления клинико-инструментальных отклонений от нормы. Исходя из рекомендаций Французского национального управления здравоохранения по субклиническому гипотиреозу, следует обращать внимание на следующие моменты: для СГ характерны минимальные изменения сердечно-сосудистой системы, что проявляется нарушением диастолической функции и умеренным снижением сократительной способности миокарда. Эти нарушения подвергаются обратному развитию при проведении заместительной терапии (класс доказательности В). По данным проведенных исследований, у пациентов 70-79 лет с содержанием ТТГ более 7 мЕд/л выявлено увеличение риска развития сердечной недостаточности. Субклинический гипотиреоз может рассматриваться как фактор сердечно-сосудистого риска при содержании ТТГ 10 мЕд/л и выше; б) противоречивы данные, касающиеся нервно-психического статуса и качества жизни пациентов, нет четкого описания их изменений у пациентов с ТТГ 10 мЕд/л (класс доказательности В); в) в исследованиях не было выявлено каких-либо значимых изменений костной системы (класс доказательности А); г) также являются неспецифическими и субклиническими изменения в мышечной системе (класс доказательности В).
В настоящее время не существует единого мнения относительно возможности развития и значимости сердечно-сосудистых сдвигов при СГ, может ли СГ обусловливать повышение риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Так же нет единой позиции и относительно влияния заместительной гормонотерапии (ЗГТ) субклинического гипотиреоза на риск ССЗ [131, 173].
Роттердамское исследование [154] выявило взаимосвязь СГ с атеросклерозом аорты и инфарктом миокарда у женщин старшей возрастной группы независимо от уровня холестерина. Аналогичные данные были получены и в ряде других исследований, подтверждающих связь СГ с развитием ССЗ [216]. Однако имеются данные [113], отрицающие связь СГ с повышением сердечнососудистого риска.
В то же время N. Ochs и соавторы в метаанализе [184] пришли к заключению о связи СГ с возрастанием в 1,2 раза относительного риска ишемической болезни сердца (ИБС), а также с увеличением смертности.
По результатам другого метаанализа, СГ был сопряжен с повышенным риском ИБС и смертности от ССЗ только среди пациентов в возрасте до 65 лет [192]. Однако, по данным N. Rodondi [195], у пациентов с СГ и уровнем ТТГ более 10 мЕд/л риск сердечной недостаточности был повышен и в возрасте старше 65 лет. В некоторых других работах было показано, что риск смертности при субклиническом гипотиреозе повышается только среди лиц с сопутствующими заболеваниями [151].
Другие данные были получены в популяционном исследовании Cardiovascular Health. Оно включало 3768 больных. В ходе наблюдения различий в распространенности стенокардии, инфаркта миокарда, транзиторных ишемических атак, инсульта или поражения периферических артерий у больных с СГ по сравнению с контрольной группой выявлено не было [126].
В 20-летнем Викгемском исследовании первоначально были получены похожие данные [212]: корреляций между смертностью от различных причин, а также смертностью от ишемической болезни сердца с аутоиммунными заболеваниями ЩЖ выявлено не было. Также не было обнаружено взаимосвязи с гипотиреозом, наличием антитиреоидных антител или повышенным уровнем ТТГ, которые определялись в начале исследования. Однако повторный анализ результатов Викгемского исследования показал другие результаты [193]: связь между заболеваемостью ИБС, ассоциированной с ней смертностью и наличием СГ. Более того, проведение заместительной терапии левотироксином СГ снижало заболеваемость и смертность от ИБС. По всей видимости, разрешить все данные противоречия способны только грамотно спланированные и долгосрочные последующие исследования.
Противоположные данные были получены в 10-летнем Британском исследовании, изучавшем смертность от различных причин и от сердечнососудистых заболеваний в зависимости от уровня ТТГ [189]. В результате наблюдения никакого влияния на смертность у больных с высоким уровнем ТТГ течение 10 лет выявлено не было.
В то же время существуют данные о связи между субклиническим гипотиреозом и поражением коронарных сосудов, описанные в небольшом исследовании "случай-контроль” [146]. Связь между СГ и кальцификацией аорты, а также инфарктом миокарда (ИМ) обнаружена в крупном датском исследовании, в которое вошли 1149 женщин [154]. Связь СГ (ТТГ 7,0 мЕд/л) с повышенным риском развития застойной сердечной недостаточности (СН), но не ИБС или смертностью была установлена американскими исследователями, которые проследили сердечно-сосудистые события у 2730 участников когортного исследования The Health, Aging, And Body Composition Study [114, 195, 196].
В Австралийском когортном исследовании The Busselton Health Study, напротив, показана роль СГ как фактора риска ИБС. Австралийские авторы обращают внимание на то, что кривые сердечных событий при эутиреозе и гипотиреозе в большинстве случаев стали расходиться только через 10 лет наблюдения.
Вызывают интерес результаты норвежского исследования HUNT (Nordrundelag Health Study). Оно показало, что у женщин уровни ТТГ в пределах нормальных значений были положительно и линейно связаны с долгосрочным риском смерти от ИБС. Значит, при относительно сниженной, но клинически нормальной функции щитовидной железы (ЩЖ) у женщин может повышаться риск сердечно-сосудистых заболеваний [109, 151]. В популяции мужчин таких данных получено не было.
Целью другого проспективного исследования [201] явилась оценка взаимосвязи между субклиническими нарушениями функции ЩЖ, метаболическим статусом, ССЗ и смертностью от ССЗ. В исследовании использовался многофакторный анализ, позволивший сделать заключение, что в популяции бразильцев японского происхождения субклинический гипотиреоз ассоциируется лишь с повышенной общей смертностью.
Целью исследования Schuitz М., Kistorp С, Raymond I. [200] также явилась оценка риска сердечно-сосудистых событий при субклинических нарушениях функции ЩЖ. Датские ученые провели проспективное популяционное исследование, длившееся 5 лет. При этом субклинический гипотиреоз не ассоциировался ни с какими отрицательными исходами.
Клинические характеристики пациентов
Статистически значимые различия по отношению к контролю появляются в подгруппах пациенток с АИТ и СГ (подгруппа ЗА и, в еще большей степени, ЗБ). Более того, в последней подгруппе показатель е/амфк статистически значимо отличается и от значений у лиц с АИТ и «низконормальным» ТТГ (р2д-ЗБ=0,041). Сходные изменения демонстрировал показатель е/атфк; к тому же его снижение в подгруппах 2А-ЗБ оказалось более существенным клинически (средние значения при ТТГ 6 мЕд/л ниже нормальных) и статистически (значимые различия в подгруппах 2А-ЗБ, р=0,04; в подгруппах ЗА-ЗБ, р=0,046; а также приближающиеся к достоверным различия в подгруппах 2Б-ЗБ, р=0,057).
Для подтверждения связи между ДД и степенью минимальной тиреоидной недостаточности также использовался корреляционный анализ.
Как видно из таблицы 3.7, была отмечена прямая корреляционная связь между ТТГ и такими структурными показателями как индекс массы миокарда левого желудочка (р=0,049) и, в меньшей степени, передне-задний размер правого желудочка (р=0,061). То есть, при нарастании тиреоидной недостаточности отмечалась тенденция к увеличению этих показателей, что характеризует патологические сдвиги в структуре миокарда.
Также прослеживалась обратная корреляционная связь тиреоидного статуса и показателей, характеризующих функциональное состояние миокарда. Так, при увеличении уровня ТТГ снижалась фракция сокращения левого желудочка (р=0,05).
По мере нарастания тиреоидной недостаточности прослеживались тенденции к снижению соотношения скоростей раннего и позднего диастолического наполнения обоих желудочков, причем для правого желудочка эта обратная взаимосвязь была на грани достоверной (р=0,053). Характер направленности этих взаимосвязей свидетельствует о том, что при нарастании уровня ТТГ ухудшается диастолическая функция сердца, особенно правого желудочка.
Число дисфункциональных сегментов левого желудочка имело тенденцию к увеличению по мере роста дефицита тиреоидных гормонов (р=0,08). Наконец, была отмечена средней силы прямая корреляция числа дисфункциональных сегментов правого желудочка, увеличивающаяся по мере нарастания уровня ТТГ (р=0,005).
Таким образом, корреляционный анализ также подтверждает отрицательное влияние сниженного тиреоидного статуса на показатели структурно-функционального состояния миокарда, наличие связи между диастолической функцией сердца и степенью тиреоидной недостаточности.
Полученные данные свидетельствуют об ухудшении процессов релаксации миокарда у больных АИТ по мере увеличения ТТГ в рамках референсного и субклинического диапазонов. Изменения диастолы являются бивентрикулярными, но в большей степени затрагивают ПЖ. Последнее позволяет высказать предположение о том, что общее легочное сопротивление и нарушения по малому кругу при СГ могут расти быстрее, чем общее периферическое сопротивление сосудов и нарушения по большому кругу.
Наиболее выраженные и значимые сдвиги наблюдаются при уровне ТТГ 6 мЕд/л.
С учетом литературных данных о механизмах действия тиреоидных гормонов, можно предположить непосредственное влияние их недостатка на миокард, с развитием его функциональной недостаточности, наиболее ранним проявлением которой может стать нарушение диастолического расслабления сердца.
В то же время нельзя исключить, что отчасти негативное влияние тиреоидной недостаточности на процессы релаксации миокарда может быть опосредовано другими, характерными для тиреоидной дисфункции сдвигами (гемодинамическими, структурными, метаболическими).
В ходе проведения работы были предприняты попытки исследовать некоторые патогенетические механизмы, влияющие на изменения функционального состояния миокарда при СГ.
Ранее нами были выявлены взаимосвязи между показателями индекса массы миокарда левого желудочка и степенью тиреоидной недостаточности. На следующем этапе работы с помощью корреляционного анализа было более подробно исследовано, каким образом морфологические особенности левого желудочка могут быть связаны с диастолической функцией сердца.
Данные корреляционного анализа свидетельствуют о взаимосвязи имеющихся минимальных структурных нарушений миокарда с развитием сегментарных и глобальных изменений диастолы правых и левых отделов сердца.
Выявленная обратная корреляционная связь между индексом массы миокарда ЛЖ и показателем е/атфк (р=0,023) представляется логичной: более массивный ЛЖ характеризуется большей толщиной и, соответственно, ригидностью всех стенок, включая межжелудочковую перегородку, что может замедлять релаксацию обеих камер сердца.
Однако обращает внимание, что все выявленные корреляции являются довольно слабыми. Возможно, нарушения диастолы при СГ могут быть связаны не с утолщением стенок, а с повышением ригидности миокарда без его геометрической перестройки.
Кроме того, имелись статистически значимые корреляции между КСР числом ДФС ЛЖ (R=0,33, р=0,010) и числом ДФС ПЖ (R=0,31, р=0,017).
В целом можно заключить, что минимальные структурные изменения ЛЖ способны в определенной степени опосредовать негативное влияние начальной тиреоидной недостаточности на диастолическую функцию миокарда. В то же время выявленные взаимосвязи являются слабыми, а собственно изменения структурных показателей миокарда остаются минимальными; поэтому представляется вероятным существование других механизмов, опосредующих негативное влияние минимальной тиреодной недостаточности на диастолу.
Показатели глобальной и сегментарной диастолической функции левого и правого желудочков в 1, 2 и 3-й группах наблюдения по результатам тли
В ходе проведения работы оценивалась частота анемий у пациенток на фоне заместительной терапии. Следует отметить, что диагноз анемии ставился при уровне гемоглобина менее 120 г/л. Отмечалась положительная динамика в ходе лечения: число пациенток с анемией уменьшилось с с 22,8% до 17,1% (р=0,25).
Более значимый положительный эффект от заместительной терапии в отношении показателей красной крови и обмена железа был получен у пациенток, имеющих показатели ТТГ в верхнем квартиле групповых значений ( 7,8мЕд/л, п=11). У этих пациенток на фоне лечения левотироксином было отмечено повышение уровня гемоглобина со 127,3±10,47 до 132,2±9,27 г/л, р=0,10, уровня ферритина с 24,5±17,07 до 28,7+16,19 нг/мл, р=0,21, а уровень сывороточного железа достоверно вырос за время лечения с 13,2+5,58 до 17,6+6,17 мкмоль/л, р=0,043.
Таким образом, можно говорить о положительном влиянии заместительной терапии тироксином на гематологические показатели, которое проявилось в снижении доли пациенток с анемиями. Кроме того, среди пациенток с более выраженной тиреоидной недостаточностью отмечено положительное влияние заместительной терапии на уровень железа сыворотки крови и тенденция к увеличению показателей гемоглобина [58]. Уровень ферритина менялся однонаправлено, но недостоверно. Мы попытались выяснить, какие факторы могли бы повлиять на повышение уровня ферритина в процессе заместительной терапии.
Для этого были рассмотрены корреляционные взаимосвязи прироста ферритина с другими показателями, что позволило бы выделить группы пациентов, у которых этот эффект был более выражен. Данные о статистически значимых и близких к порогу статистической значимости взаимосвязях представлены в таблице 5.5.
Была выявлена отрицательная приближающаяся к достоверности обратная корреляционная связь прироста уровня ферритина и возраста пациента (р=0,06), то есть чем старше пациент, тем меньше вырос уровень ферритина на фоне лечения. Таким образом, можно предположить, что у пациентов относительно молодого возраста эффект от заместительной терапии будет более ярко выражен, чем у пожилых.
Индекс массы тела (ИМТ) достоверно отрицательно коррелировал с приростом уровня ферритина (р=0,003). Очевидно, что на фоне ожирения снижается эффект от заместительной терапии.
Отмечалась обратная отрицательная достоверная корреляционная связь с уровнем триглицеридов (р=0,007), то есть чем выше был у пациентов уровень триглицеридов, тем меньше был прирост ферритина. Таким образом, эффект заместительной терапии может снижаться при высоком уровне триглицеридов.
Средний объем эритроцитов достоверно обратно коррелировал с приростом уровня ферритина (р=0,037), то есть чем объем эритроцита больше, тем менее заметен прирост уровня ферритина. Следовательно, лучший эффект от заместительной терапии у больных с микроцитарной анемией.
Отмечалась обратная отрицательная достоверная связь со средней концентрацией гемоглобина в эритроците (р=0,049), то есть чем меньше концентрация гемоглобина в эритроците, тем больше прирост уровня ферритина.
Отчетливая достоверная обратная корреляционная связь была выявлена между уровнем ферритина и его приростом на фоне лечения (р=0,0004). Очевидно, чем изначально был более низким уровень ферритина, тем он больше вырос на фоне проведения заместительной терапии.
Таким образом, можно сделать заключение о том, что наилучший эффект от заместительной терапии следует ожидать у пациентов относительно молодого возраста, без избыточной массы тела, при отсутствии гипертриглицеридемии, при наличии микроцитарной анемии и исходно более низком уровне ферритина и меньшей средней концентрации гемоглобина в эритроците.
Тем не менее нельзя не отметить, что заместительная терапия не ведет к нормализации показателей красной крови и обмена железа у всех больных СГ. По-видимому, она лишь создает благоприятный фон для лечения анемий и нарушений обмена железа при минимальной тиреоидной недостаточности. Ведение таких больных должно быть комплексным; при необходимости оно должно включать назначение препаратов железа и проведение других, одобренных стандартами ведения анемий, мероприятий.
Но параллельно с этим достоверно возрастала и антиоксидантная защита. Так уровень каталазы достоверно увеличился с 30,6±26,39 до 70,3±49,58 ед окт/мгНЬ/мин (р=0,001). Уровень СОД также достоверно вырос с 328,1±359,69 до 479±283,9 ед акт/мгНЬ/мин (р=0,001). В целом в ходе лечения возросли как показатели антиоксидантной активности (АОА) с 0,075±0,178 до 0,135+0,167 (р=0,009), так и показатели активности ПОЛ (I max) с 2,57±0,660 до 3,0±0,375 mV (р=0,008). Но уровень прироста АОА составил 80%, в то время как активность ПОЛ увеличилась лишь на 16,7%, то есть рост антиоксидантной защиты превышал рост активности ПОЛ.
На основании этих данных мы можем говорить о том, что в ходе лечения имеется хотя и противоречивый, но в целом позитивный эффект заместительной 100 терапии тироксином на динамику ПОЛ, обусловленный усилением антиоксидантной защиты.
Заместительная терапия левотироксином у пациентов с субклиническим гипотиреозом характеризуется позитивным влиянием на показатели как сегментарной, так и глобальной диастолической функции обоих желудочков сердца. Данный эффект отчасти может быть опосредован усилением антиоксидантной защиты на фоне лечения и корригирующим действием терапии левотироксином на показатели обмена железа, красной крови, показателей липидного обмена (особенно среди лиц с относительно большей степенью тиреоидной недостаточности) [58,205,206].
С целью коррекции нарушений обмена липидов, анемии и сидеропении проведения одной лишь гормональной заместительной терапии явно недостаточно, и лечение пациентов, имеющих негативные сдвиги в биохимических показателях должно быть комплексным с включением всех, рекомендуемых стандартами, препаратов.
Особенности гематологических показателей и обмена железа в контроле, при аит с сохраненной функцией щитовидной железы и при аит, субклиническом гипотиреозе
Есть сведения о возможности внесения коррекции на фоне проведения ГЗТ в нарушенный баланс про- и антиоксидантной системы [61]. В работе Новицкой А.Б. [61] на фоне лечения были получены статистически достоверные изменения липопероксидации, которые характеризовались фактической нормализацией показателей Imax, S и выраженными положительными сдвигами по уровням ДК и ТК. Однако в ряде случаев даже на фоне заместительной терапии и компенсации гипотиреоза восстановление нарушенного баланса про- и антиоксидантной системы не достигается [8, 111].
С целью оценки динамики ПОЛ в процессе заместительной терапии нами были исследованы основные маркеры СРО и антиоксидантной защиты. В целом в ходе лечения возросли как показатели антиоксидантной активности (рост АОА с 0,075±0,178 до 0,135+0,167; р=0,009), так и показатели активности ПОЛ (I max с 2,57± 0,660 до 3,0±0,375 mV, р=0,008). Но уровень прироста АОА составил 80%, в то время как активность ПОЛ увеличилась лишь на 16,7%, то есть рост антиоксидантной защиты превышал рост активности ПОЛ. На основании этих данных мы можем говорить о том, что в ходе лечения имеется хотя и противоречивый, но в целом позитивный эффект заместительной терапии тироксином на динамику ПОЛ. Усиление антиоксидантной защиты может опосредовать позитивное влияние заместительной терапии на показатели как сегментарной, так и глобальной диастолической функции обоих желудочков сердца.
По некоторым данным (61) на фоне заместительной терапии тироксином отмечалась тенденция к нормализации сидеропении, особенно по уровню железа. В нашей работе получены данные в пользу благоприятного влияния заместительной терапии левотироксином, особенно при более выраженной тиреоидной недостаточности, на некоторые гематологические показатели и содержание железа в крови.
Мы попытались выяснить, какие факторы могли бы повлиять на повышение уровня ферритина в ходе ЗГТ. Для этого были рассмотрены корреляционные взаимосвязи прироста ферритина, что позволило бы выделить группы пациентов, у которых этот эффект более выражен. На оновании проведенного нами корреляционного анализа, было сделано заключение, что наилучший эффект от заместительной терапии возможен у лиц относительно молодого возраста, без избыточной массы тела, без гипертриглицеридемии, исходно низком уровне ферритина и меньшей средней концентрации гемоглобина в эритроците.
Корригирующее действие заместительной терапии левотироксином на показатели обмена железа и красной крови (особенно среди лиц с относительно большей степенью тиреоидной недостаточности) может опосредовать улучшение диастолической функции миокарда.
На фоне заместительной терапии отмечалась тенденция к снижению уровня атерогенных липидов, особенно среди лиц с относительно большей степенью тиреоидной недостаточности, хотя эти изменения оставались недостоверными. Наличие изначально более высокого уровня холестерина и ЛПНП может быть дополнительным фактором в пользу проведения заместительной терапии.
Таким образом, по нашим данным заместительная терапия левотироксином у пациентов с СГ характеризовалась позитивным влиянием на диастолическую функцию миокарда обоих желудочков и усилением процессов антиоксидантной защиты. Для коррекции других биохимических сдвигов (анемии, сидеропении, нарушений обмена липидов) показан весь комплекс медикаментозной терапии, включая использование статинов, препаратов железа и других, рекомендуемых стандартами, методов. Также, возможно, проведение более длительной заместительной терапии может привести к более значимым изменениям со стороны сердца, а также более выраженному положительному воздействию на обменные процессы и окислительный стресс.
Полученные в ходе исследования данные позволяют говорить, что у молодых женщин репродуктивного возраста с субклиническим гипотиреозом без патологии сердечно-сосудистой системы чаще встречаются отчетливые признаки нарушения диастолической функции как правого, так и левого желудочков, проявяющиеся как глобальной, так и сегментарной дисфункцией. Доля лиц с глобальной диастолической дисфункцией левого желудочка среди пациенток с субклиническим гипотиреозом составляет 38,3%, что достоверно (р=0,001) превышает показатели в группе контроля (2,8%) и у пациенток с вероятным аутоиммунным тиреоидитом, эутиреозом (27,8%). Аналогично, доля лиц с глобальной диастолической дисфункцией правого желудочка у пациенток из третьей группы существенно превышает контрольные показатели и показатели во второй группе (контроль 11,1%; 2-ая группа 33,3%; 3-я группа 40,0%; р=0,012). Число дисфункциональных сегментов при субклиническом гипотиреозе в левом желудочке превышает контрольные значения в 4, а в правом более, чем в 6 раз.
Выраженность нарушений диастолической функции сердца имеет тесную патогенетическую связь с уровнем ТТГ и увеличивается по мере нарастания тиреоидной недостаточности [57] . Наиболее выраженные и значимые структурно-функциональные сдвиги в состоянии сердца наблюдаются при уровне ТТГ 6 мЕд/л.
У пациенток с субклиническим гипотиреозом также имеются минимальные изменения структурно-морфологического состояния сердца, включая небольшие, но патологически направленные сдвиги в размерах и систолической функции левого желудочка [57] . Минимальные структурные изменения левого желудочка способны в определенной степени опосредовать негативное влияние начальной тиреоидной недостаточности на диастолическую функцию миокарда.
