Введение к работе
Актуальность проблемы
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) представляет собой сложный клинический синдром с многокомпонентным патогенезом, формирующийся в результате повреждения миокарда различной этиологии в результате разнообразных заболеваний сердечно-сосудистой системы, приводящих, как правило, к прогрессирующей систолической и/или диастолической дисфункции ЛЖ и дисбалансу между гемодинамической потребностью организма и возможностями сердца, к хронической гиперактивации нейрогуморальных систем [Г.П. Арутюнов, 2005; Ю.Н. Беленков, 2006]. ХСН является исходом многих сердечно-сосудистых заболеваний различной этиологии, и в большинстве случаев, приводит к стойкой инвалидизации больных, существенному ограничению их физической и социальной активности и уменьшению продолжительности жизни населения [Ф.Т. Агеев, 2010].
В настоящее время самой частой причиной развития ХСН и основным поводом для госпитализации по поводу ее декомпенсации является диастолическая дисфункция миокарда левого желудочка (ЛЖ) [В.Ю. Мареев,2011]. Согласно эпидемиологическим данным, за последние 20 лет число пациентов с симптомами ХСН, сохраненной сократительной способностью ЛЖ и нарушением его диастолической функции увеличилось с 38% до 54% [W.P. Abhayaratna, T.H. Marwick, 2006]. В России, согласно результатам исследования ЭПОХА-О-ХСН, 56,8% больных с симптомной ХСН имеют нормальную сократимость миокарда (фракция выброса ЛЖ>50%), и число таких пациентов постоянно увеличивается [В.Ю. Мареев, 2006; Н.Т. Ватутин, 2010]. В то же время известно, что прогноз при диастолической ХСН столь же неблагоприятен, как и при систолической недостаточности кровообращения, а частота госпитализаций в связи с декомпенсацией ХСН с сохраненной фракцией выброса (ФВ) ЛЖ даже несколько выше [R.S. Bratia, J.V.Tu, 2006].
Несмотря на значительную распространенность диастолической ХСН, специфических методов ее лечения не существует. Современные рекомендации имеют «симптоматический» характер, то есть предполагается, что эффективная медикаментозная терапия артериальной гипертонии (АГ), сахарного диабета, ишемической болезни сердца (ИБС) может обеспечить предупреждение или регресс симптомов ХСН [О.М. Драпкина, 2011]. Известно, что одним из обязательных компонентов терапии больных с АГ, ИБС, сахарным диабетом являются статины. Статины могут позитивно влиять на течение сердечной недостаточности не только и не столько за счет липидснижающего действия, но благодаря их известным плейотропным эффектам: противовоспалительному, антифибротическому [О.М., Драпкина, 2013; D.Tousoulis, 2005; C.Antoniades, 2006], антигипертрофичскому [D.Zapolska-Downar, A.Siennicka, 2004], антиоксидантному, вазопротективному [T. Takayama, A. Wada, 2004; Р. vanderHarst, 2006]. Поскольку большинство этих факторов играет важную роль в патогенезе сердечной недостаточности, можно предполагать, что применение статинов в
дополнение к стандартной терапии ХСН может оказывать позитивное влияние не только на липидный спектр, но и на основные показатели структурно-функционального состояния миокарда у пациентов с сохраненной сократительной способностью ЛЖ.
Цель исследования: Оценка клинических особенностей течения, лабораторных, инструментальных и прогностических критериев на фоне шестимесячной терапии симвастатином у больных с диастолической сердечной недостаточностью ишемического генеза.
Задачи исследования:
1.Провести качественную и количественную оценку гиполипидемических и побочных эффектов терапии симвастатином.
2.Оценить динамику показателей глобальной сократимости миокарда левого желудочка и индекса массы миокарда левого желудочка на фоне терапии симвастатином, а также оценить динамику показателей трансмитрального кровотока на фоне шестимесячной терапии симвастатином в зависимости от типа диастолической сердечной недостаточности.
3.Провести динамическую оценку качественных и количественных показателей преходящей ишемии миокарда, проишемического маркера – корригированной дисперсии интервала QT, а также оценить динамику количества наджелудочковых и желудочковых экстрасистол, проаритмогенных маркеров: турбулентности сердечного ритма и микроальтернации зубца Т на фоне шестимесячной терапии симвастатином в зависимости от типа диастолической сердечной недостаточности.
4.Провести динамическую оценку временных и спектральных показателей сердечного ритма на фоне шестимесячной терапии симвастатином в зависимости от типа диастолической сердечной недостаточности.
5.Оценить динамику провоспалительных маркеров на фоне шестимесячной терапии симвастатином в зависимости от типа диастолической сердечной недостаточности.
6.Провести внутригрупповое корреляционное сопоставление отдельных изучаемых показателей в зависимости от типа диастолической сердечной недостаточности.
Научная новизна исследования. Впервые проведена комплексная динамическая клинико-лабораторная и инструментальная оценка допплеровских показателей трансмитрального кровотока, качественных и количественных показателей преходящей ишемии миокарда и проишемических маркеров с использованием 12-канальной холтеровской регистрации, аритмического синдрома и проаритмогенных показателей, временных и спектральных показателей вариабельности сердечного ритма, провоспалительных маркеров в зависимости от типа диастолической сердечной недостаточности на фоне шестимесячной терапии
симвастатином у больных ИБС и ГБ с сохраненной фракцией выброса ЛЖ. Проведено корреляционное сопоставление отдельных лабораторных и инструментальных показателей у больных с различными типами диастолической сердечной недостаточности. Показано, что на фоне терапии симвастатином достоверно улучшились амплитудные и временные показатели трансмитрального кровотока, ишемические маркеры, аритмические и проаритмогенные показатели исключительно у пациентов с диастолической дисфункцией ЛЖ в виде нарушенной релаксации. В структуре ишемических показателей максимальной информативностью обладает площадь смещения сегмента ST, оцененная по результатам 12-ти канальной холтеровской регистрации. Достоверная положительная динамика временных показателей вариабельности сердечного ритма (ВСР) на фоне терапии симвастатином отмечена у пациентов с различными типами диастолической дисфункцией левого желудочка в равной степени исключительно за счет парасимпатической составляющей. Достоверные противовоспалительные эффекты симвастатина отмечены у пациентов с различными типами диастолической дисфункции ЛЖ в равной степени с максимальной информативностью лабораторной динамики по показателям С-реактивного белка и интерлейкина – 6.
Практическая значимость работы. Определен перечень лабораторно-инструментальных маркеров, несущих максимальную информацию об эффективности симвастатина у больных ИБС и ГБ с сохраненной фракцией выброса. Так у пациентов с диастолической сердечной недостаточностью в виде нарушенной релаксации, кроме характеристик амплитудного соотношения пиков трансмитрального кровотока, максимальная достоверная положительная динамика отмечена по следующим показателям: суточная продолжительность ишемии миокарда, площадь смещения сегмента ST, количество эпизодов ишемии миокарда, количество суправентрикулярных и желудочковых экстрасистол, патологические значения турбулентности сердечного ритма, микроальтернация зубца Т, парасимпатические временные маркеры вариабельности сердечного ритма, С-реактивный белок, интерлейкин-6. А у пациентов с диастолической дисфункцией левого желудочка в виде псевдонормализации трансмитрального кровотока наиболее достоверными характеристиками эффективности симвастатина оказались: площадь смещения сегмента ST, патологические значения турбулентности сердечного ритма и микроальтернации зубца Т, парасимпатические временные маркеры вариабельности сердечного ритма, С-реактивный белок, интерлейкин-6.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Комбинированная терапия с использованием симвастатина у больных с I типом диастолической сердечной недостаточности по большинству изучаемых показателей трансмитрального кровотока была более эффективной в отличие от терапии пациентов со II типом диастолической
сердечной недостаточности и от терапии пациентов, которые статины не получали.
-
Использование симвастатина в дозе 20 мг/сутки в течение 6 месяцев в комплексной терапии диастолической сердечной недостаточности привело к достоверному уменьшению суточной продолжительности ишемии миокарда, площади смещения сегмента ST, количества эпизодов ишемии миокарда, количества суправентрикулярных и желудочковых экстрасистол, в основном, у больных с I типом диастолической сердечной недостаточности.
-
Включение симвастатина в комплексную терапию диастолической сердечной недостаточности привело к положительному влиянию на проаритмогенные маркеры: турбулентность сердечного ритма и микроальтернация зубца Т, а также на парасимпатическую составляющую вариабельности сердечного ритма у пациентов с I и II типом диастолической сердечной недостаточности.
-
Корригированная дисперсия интервала QT оказалась недостаточно информативным маркером эффективности терапии симвастатином у больных с изолированной диастолической сердечной недостаточностью.
-
Повышенный исходный уровень СРБ, ИЛ-6, ФНО характерен для I и II типа диастолической сердечной недостаточности и достоверно не различается в зависимости от типа диастолической сердечной недостаточности.
-
Включение в комплексную терапию симвастатина в дозе 20 мг/сутки в течение 6 месяцев у больных с I и II типами диастолической сердечной недостаточности привело к достоверному снижению СРБ и ИЛ-6, а также ХС ЛПНП в равной степени вне зависимости от типа диастолической сердечной недостаточности.
Внедрение в практику. Результаты исследований внедрены в клиническую практику терапевтического и кардиологических отделений ГКБ №13 г. Москвы и используются в процессе обучения студентов на кафедре факультетской терапии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России.
Апробация работы. Апробация диссертации состоялась 4 сентября 2013 года на совместной конференции сотрудников кафедры факультетской терапии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России и сотрудников городской клинической больницы №13 Департамента здравоохранения г. Москвы (протокол № 2). Отдельные положения диссертационной работы доложены на съезде Российского научного общества терапевтов в 2011 году и Конференции молодых ученых Юго-Восточного административного округа г. Москвы в 2012 году.
Публикации: По теме диссертации опубликованы 6 научные работы, из них - 5 работы в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 107 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы собственных результатов, их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 2 клиническими примерами, 15 таблицами и 1 рисунками. Список литературы включает в себя 159 источников, из которых 55 отечественных и 104 зарубежных.
