Содержание к диссертации
СПИСОК СОКРАЩЕНИИ 13
ВВЕДЕНИЕ 16
ГЛАВА 1. ОБЗОР ДАННЫХ ЛИТЕРАТУРЫ 25
1.1. Этиология, патогенез и классификация
хронической сердечной недостаточности 25
Эпидемиология хронической сердечной недостаточности. Влияние хронической сердечной недостаточности на экономические показатели 30
Диагностика хронической сердечной недостаточности 32
Лечение хронической сердечной недостаточности 36
Медикаментозная терапия хронической сердечной недостаточности 36
Хирургическое методы лечения
хронической сердечной недостаточности 41
1.5. Электрокардиотерапия хронической сердечной
недостаточности 49
Электрокардиотерапия хронической сердечной недостаточности, обусловленной гипертрофической кардиомиопатией 50
Электрокардиотерапия хронической сердечной недостаточности, обусловленной дилатационной
кардиомиопатией и ишемической болезнью сердца 58
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 76
2.1. Характеристика клинического материала 76
2.2. Методы исследования 83
ГЛАВА 3. ОСОБЕННОСТИ ПРОГРАММИРОВАНИЯ
ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ ПРИ
ЭЛЕКГРОКАРДИОТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКОЙ
2
СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ 95
Алгоритм программирования электрокардиостимуляторов при электрокардиотерапии хронической сердечной недостаточности, обусловленной ГКМП 95
Принципы программирования электрокардиостимуляторов при электрокардиотерапии
сердечной недостаточности, обусловленной ДКМП 100
3.3. Особенности программирования
электрокардиостимуляторов при электрокардиотерапии
сердечной недостаточности, обусловленной ИКМП 103
3.4. Особенности программирования
электрокардиостимуляторов при электрокардиотерапии
сердечной недостаточности, обусловленной
постинфарктным и постмиокардитическим кардиосклерозом 106
ГЛАВА 4. ВОЗМОЖНОСТИ ЭЛЕКТРОКАРДИОТЕРАПИИ
ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У
БОЛЬНЫХ ГИПЕРТРОФИЧЕСКОЙ КАРДИОМИОПАТИЕИ 110
4.1. Результаты временной двукамерной
электрокардиостимуляции с одномоментным зондированием
полости левого желудочка и восходящей аорты 110
4.1.1. Влияние временной двукамерной
электрокардиостимуляции на величину систолического
градиента давления в выходном тракте левого желудочка 110
4.1.2. Влияние временной двукамерной
электрокардиостимуляции на сократимость
и диастолическую функцию левого желудочка 115
4.2. Критерии отбора больных ГКМП для лечения
ХСН с помощью постоянной двукамерной
электрокардиостимуляции с укороченной АВ задержкой 118
4.3. Влияние постоянной двухкамерной
электрокардиостимуляции на течение ХСН у больных
ГКМП через один год электрокардиотерапии 119
4.4. Течение сердечной недостаточности у больных
ГКМП контрольной группы через 12 месяцев наблюдения 125
4.5. Влияние постоянной двухкамерной
электрокардиостимуляции на течение ХСН у больных
ГКМП через пять лет электрокардиотерапии 126
4.6. Течение сердечной недостаточности у больных
ГКМП контрольной группы через пять лет наблюдения 131
4.7. Влияние постоянной двухкамерной
электрокардиостимуляции на течение ХСН у больных
ГКМП через 10 лет электрокардиотерапии 134
4.8. Течение ХСН у больных ГКМП контрольной
группы через 10 лет наблюдения 138
4.9. Влияние однокамерных режимов
физиологической электрокардиостимуляции на
течение сердечной недостаточности у больных ГКМП 140
Влияние электрокардиотерапии ГКМП на параметры внутрисердечной гемодинамики и морфометрические показатели сердца 143
Динамика морфометрических характеристик сердца и внутрисердечной гемодинамики у больных ГКМП
VI контрольной группы 150
4.12. Динамика поверхностной электрокардиограммы
у больных ГКМП I группы на фоне электрокардиотерапии 153
4.13. Динамика показателей фазовой структуры
сердечной деятельности у больных ГКМП I группы
на фоне постоянной двухкамерной
4
электрокардиостимуляции с укороченной АВ задержкой 155
4.14. Динамика показателей вариабельности
сердечного ритма на фоне
постоянной двухкамерной электрокардиостимуляции
с укороченной АВ задержкой у больных ГКМП 157
4.15. Модуляция кардиопульмонального барорефлекса
на фоне электрокардиотерапии гипертрофической
кардиомиопатии 166
ГЛАВА 5. ВОЗМОЖНОСТИ ЭЛЕКТРОКАРДИОТЕРАПИИ
ЗАСТОЙНОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
У БОЛЬНЫХ ДИЛАТАЦИОННОИ КАРДИОМИОПАТИЕИ 170
5.1. Динамика минутного объема кровообращения
у больных дилатационной кардиомиопатией при
временной двухкамерной электрокардиостимуляции 170
5.2. Возможности программирования укороченной
АВ задержки электрокардиостимуляторов
в лечении сердечной недостаточности у
больных дилатационной кардиомиопатией,
ишемической болезнью сердца и
постмиокардитическим кардиосклерозом:
результаты слепого перекрестного
рандомизированного исследования 171
5.3. Сравнительная оценка клинических и
гемодинамических эффектов применения функции
гистерезиса АВ задержки и преобладающей стимуляции
верхушки правого желудочка в двухкамерном режиме:
результаты слепого перекрестного
рандомизированного исследования 179
5.4. Результаты электрокардиотерапии
хронической сердечной недостаточности у больных ДКМП 185
5.4.1. Влияние постоянной двухкамерной
электрокардиостимуляции на течение ХСН у больных
ДКМП через один год элекгрокардиотерапии 185
5.4.2. Влияние постоянной однокамерной
электрокардиостимуляции на течение
хронической сердечной недостаточности у больных
ДКМП через один год наблюдения 188
5.4.3. Влияние постоянной двухкамерной
электрокардиостимуляции на течение ХСН
у больных ДКМП с имплантированными
двухкамерными электрокардиостимуляторами
через пять лет наблюдения 189
5.4.4. Влияние постоянной однокамерной
электрокардиостимуляции на течение
хронической сердечной недостаточности у больных ДКМП
через пять лет наблюдения 192
Влияние постоянной двухкамерной электрокардиостимуляции на течение хронической сердечной недостаточности у больных ДКМП с имплантированными двухкамерными электрокардиостимуляторами через 10 лет наблюдения 193
Влияние постоянной однокамерной электрокардиостимуляции на течение хронической сердечной недостаточности
у больных ДКМП через 10 лет наблюдения 196
5.5. Динамика морфометрических характеристик сердца и показателей внутрисердечной гемодинамики
у больных ДКМП на фоне элекгрокардиотерапии 198
5.5.1. Динамика морфометрических характеристик сердца
и показателей внутрисердечной гемодинамики у больных ДКМП на фоне
постоянной двухкамерной электрокардиостимуляции 198
5.5.2. Динамика морфометрических характеристик сердца и показателей внутрисердечной гемодинамики у больных ДКМП на фоне
постоянной однокамерной электрокардиостимуляции 201
5.6. Влияние электрокардиотерапии на показатели
вариабельности сердечного ритма
у больных дилатационной кардиомиопатией 206
Исходное состояние временных и спектральных показателей ВСР у больных ДКМП с имплантированными двухкамерными электрокардиостимуляторами 206
Динамика временных и спектральных показателей ВСР у больных ДКМП
через 12 месяцев электрокардиотерапии 207
5.6.3. Динамика временных и спектральных
показателей ВСР у больных ДКМП
через пять лет электрокардиотерапии 210
5.6.4. Динамика временных и спектральных показателей
ВСР у больных ДКМП через 10 лет электрокардиотерапии 211
ГЛАВА 6. РЕЗУЛЬТАТЫ ЭЛЕКТРОКАРДИОТЕРАПИИ
ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОИ КАРДИОМИОПАТИЕЙ 213
6.1. Влияние постоянной двухкамерной
электрокардиостимуляции на течение ХСН
у больных ДКМП с имплантированными
двухкамерными электрокардиостимуляторами
через один год наблюдения 213
6.2. Влияние постоянной однокамерной
электрокардиостимуляции на течение ХСН
у больных ИКМП через 12 месяцев наблюдения 216
6.3. Влияние постоянной двухкамерной
электрокардиостимуляции на течение ХСН
у больных ИКМП с имплантированными
двухкамерными электрокардиостимуляторами
через пять лет наблюдения 217
6.4. Влияние постоянной однокамерной
электрокардиостимуляции на течение ХСН
у больных ИКМП через пять лет наблюдения 219
6.5. Влияние постоянной двухкамерной
электрокардиостимуляции на течение ХСН
у больных ИКМП с через 10 лет наблюдения 220
6.6. Влияние постоянной однокамерной
электрокардиостимуляции на течение ХСН
у больных ИКМП через 10 лет наблюдения 223
6.7. Динамика морфометрических характеристик
сердца и показателей внутрисердечной
гемодинамики у больных ИКМП
на фоне электрокардиотерапии 225
6.7.1. Динамика морфометрических характеристик сердца
и показателей внутрисердечной гемодинамики
у больных ИКМП на фоне
постоянной двухкамерной электрокардиостимуляции 225
6.7.2. Динамика морфометрических характеристик сердца
и показателей внутрисердечной гемодинамики
у больных ИКМП на фоне
постоянной однокамерной электрокардиостимуляции 228
6.8. Влияние электрокардиотерапии на показатели
8
вариабельности сердечного ритма
у больных ишемической кардиомиопатией 231
6.8.1. Исходное состояние временных и спектральных
показателей ВСР у больных ИКМП
с имплантированными двухкамерными
электрокардиостимуляторами 231
6.8.2. Динамика временных и спектральных
показателей ВСР у больных ИКМП
через 12 месяцев электрокардиотерапии 232
6.8.3. Динамика временных и спектральных
показателей ВСР у больных ИКМП
через пять лет электрокардиотерапии 235
6.8.4. Динамика временных и спектральных
показателей ВСР у больных ИКМП
через 10 лет электрокардиотерапии 236
ГЛАВА 7. РЕЗУЛЬТАТЫ ЭЛЕКТРОКАРДИОТЕРАПИИ
ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ
НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ
ПОСТИНФАРКТНЫМ КАРДИОСКЛЕРОЗОМ 238
7.1 Влияние постоянной двухкамерной электрокардиостимуляции на течение ХСН у больных постинфарктным кардиосклерозом с имплантированными двухкамерными электрокардиостимуляторами через один год электрокардиотерапии 238
7.2. Влияние постоянной однокамерной
электрокардиостимуляции на течение ХСН
у больных постинфарктным кардиосклерозом
через 12 месяцев наблюдения 241
7.3. Влияние постоянной двухкамерной
электрокардиостимуляции на течение
9
застойной СН у больных постинфарктным
через пять лет наблюдения 242
7.4. Влияние постоянной однокамерной
электрокардиостимуляции на течение ХСН
у больных постинфарктным кардиосклерозом
через пять лет наблюдения 245
7.5. Влияние постоянной двухкамерной
электрокардиостимуляции на течение
застойной СН у больных постинфарктным
кардиосклерозом через 10 лет наблюдения 246
7.6. Влияние постоянной однокамерной
электрокардиостимуляции на течение
застойной СН у больных постинфарктным кардиосклерозом
через 10 лет наблюдения 252
7.7. Динамика морфометрических характеристик сердца
и показателей внутрисердечной гемодинамики у больных
постинфарктным кардиосклерозом
на фоне электрокардиотерапии 254
7.7.1. Динамика морфометрических характеристик сердца
и показателей внутрисердечной гемодинамики у больных
постинфарктным кардиосклерозом на фоне
постоянной двухкамерной электрокардиостимуляции 254
7.7.2. Динамика морфометрических характеристик сердца
и показателей внутрисердечной гемодинамики
у больных постинфарктным кардиосклерозом
на фоне постоянной однокамерной электрокардиостимуляции 258
7.8. Влияние электрокардиотерапии
на показатели вариабельности сердечного ритма
у больных постинфарктным кардиосклерозом 261
7.8.1. Исходное состояние временных и спектральных
10
показателей ВСР у больных постинфарктным
кардиосклерозом с имплантированными
двухкамерными электрокардиостимуляторами 261
7.8.2. Динамика временных и спектральных показателей
ВСР у больных постинфарктным кардиосклерозом
через 12 месяцев электрокардиотерапии 262
7.8.3. Динамика временных и спектральных
показателей ВСР у больных постинфарктным
кардиосклерозом через пять лет и 10 лет электрокардиотерапии 264 ГЛАВА 8. РЕЗУЛЬТАТЫ ЭЛЕКТРОКРАДИОТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
У БОЛЬНЫХ ПОСТМИОКАРДИТИЧЕСКИМ
КАРДИОСКЛЕРОЗОМ 266
8.1. Влияние постоянной двухкамерной
электрокардиостимуляции на течение
ХСН у больных постмиокардитическим кардиосклерозом
через один год наблюдения 266
8.2. Влияние постоянной однокамерной
электрокардиостимуляции на течение ХСН
у больных постмиокардитическим кардиосклерозом
через 12 месяцев наблюдения 269
8.3. Влияние постоянной двухкамерной
электрокардиостимуляции на течение ХСН
у больных постмиокардитическим кардиосклерозом
через пять лет наблюдения 270
8.4. Влияние постоянной однокамерной
электрокардиостимуляции на течение ХСН
у больных постмиокардитическим кардиосклерозом
через пять лет наблюдения 272
8.5. Влияние постоянной двухкамерной
электрокардиостимуляции на течение
застойной сердечной недостаточности
у больных постмиокардитическим кардиосклерозом
через 10 лет наблюдения 273
8.6. Влияние постоянной однокамерной
электрокардиостимуляции на течение ХСН
у больных постмиокардитическим кардиосклерозом
через 10 лет наблюдения 276
8.7. Динамика морфометрических характеристик сердца
и показателей внутрисердечной гемодинамики
у больных ПМКС на фоне электрокардиотерапии 277
8.7.1. Динамика морфометрических характеристик сердца
и показателей внутрисердечной гемодинамики
у больных ПМКС на фоне
постоянной двухкамерной электрокардиостимуляции 277
8.7.2. Динамика морфометрических характеристик сердца
и показателей внутрисердечной гемодинамики
у больных ПМКС на фоне
постоянной однокамерной электрокардиостимуляции 281
8.8. Влияние электрокардиотерапии на показатели
вариабельности сердечного ритма
у больных постмиокардитическим кардиосклерозом 284
8.8.1. Исходное состояние временных и спектральных
показателей вариабельности сердечного ритма
у больных ПМКС с имплантированными
двухкамерными электрокардиостимуляторами 284
Динамика временных и спектральных показателей ВСР у больных постмиокардитическим кардиосклерозом через 12 месяцев электрокардиотерапии 285
Динамика временных и спектральных
12 показателей ВСР у больных постмиокардитическим кардиосклерозом через пять лет и 10 лет электрокардиотерапии 287 ГЛАВА 9. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ
ПРОВЕДЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 290
ВЫВОДЫ 344
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 347
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 349
13 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АВ - атриовентрикулярный АГ - артериальная гипертензия
АД - артериальное давление
АНС - автономная нервная система сердца
АПФ - ангиотензинпревращающий фермент ВНС - вегетативная нервная система ВСР - вариабельность сердечного ритма ВТЛЖ — выходной тракт левого желудочка ВЭКС - временная электрокардиостимуляция
ВЭМ — велоэргометрия ГД — гемодинамика
ГКМП — гипертрофическая кардиомиопатия ДКМП — дилатационная кардиомиопатия ЖТ - желудочковая тахикардия
ЖЭ - желудочковая экстрасистолия
ЗС - задняя стенка левого желудочка
ИБС - ишемическая болезнь сердца
ИКД - имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор
ИКМП — ишемическая кардиомиопатия КДД — конечно-диастолическое давление
КДРЛЖ - конечно-диастолический размер левого желудочка
КЗ — критерий знаков
КПБР - кардиопульмональный барорефлекс
КС - электрокардиостимуляторы ЛА — легочная артерия
14 ЛЖ - левый желудочек ЛП - левое предсердие МВЛ - минутная вентиляция легких
МЖП — межжелудочковая перегородка
МК - митральный клапан
МОК - минутный объем кровообращения
MP - митральная регургитация
ОИМ - острый инфаркт миокарда
ПБЛНПГ - полная блокада левой ножки пучка Гиса
ПБПЫПГ - полная блокада правой ножки пучка Гиса
ПЖ - правый желудочек
ПМКС — постмиокардитический кардиосклероз
ПМТ — пейсмекерная тахикардия
ПП — правое предсердие
ПСД МК - передне-систолическое движение митрального клапана
РЧА - радиочастотная аблация
СВ — сердечный выброс
СВ - сердечный выброс
СГД - систолический градиент давления
СМ-ЭКГ - суточное мониторирование электрокардиограммы
СН - сердечная недостаточность
ТК - трикуспидальный клапан
ТМФ — точный метод Фишера
ТП — трепетание предсердий
ТР — трикуспидальная регургитация
ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии
ФВ - фракция выброса левого желудочка ФЖ - фибрилляция желудочков
ФК - функциональный класс ФКГ - фонокардиография ФН - физическая нагрузка
ФП - фибрилляция предсердий
ХСН — хроническая сердечная недостаточность
ЦВД — центральное венозное давление
частот
ЧСС - частота сокращений сердца
ЭКГ - электрокардиография
ЭКС - электрокардиостимуляция
ЭХО-КГ - эхокардиография
HF - мощность спектра сердечного ритма в области низких
HFnorm - мощность спектра в области высоких частот в нормированных
единицах
LF - мощность спектра сердечного ритма в области низких частот
LFnorm . мощность спектра сердечного ритма в области низких частот в
нормированных единицах
LFnorm./HFnorm - соотношение мощности спектра сердечного ритма в области низких частот в нормированных единицах к мощности спектра в области высоких частот в нормированных единицах
NYHA - Нью-Йоркская ассоциация кардиологов Vp - стимулированное желудочковое сокращение
Vs — спонтанное желудочковое сокращение
Введение к работе
Актуальность проблемы
В настоящее время приблизительно 2% населения планеты имеют клинически выраженную ХСН. В Российской Федерации больных с клинически выраженной ХСН приблизительно 3,5 миллионов человек, а число пациентов с бессимптомной дисфункцией ЛЖ превышает уровень в 10 миллионов человек (Болл С.Дж., 1997; Беленков Ю.Н., Агеев Ф.Т., 1999; Мареев В.Ю., 1999; Бокерия Л.А., 2001; Shabatai R., 1989; Young G., 2001).
Выживаемость больных ХСН через год после постановки диагноза составляет не более 85%, а пятилетняя выживаемость пациентов с ХСН не превышает уровень в 40-50%. Прогноз у больных застойной СН ухудшается при увеличении выраженности СН (Беленков Ю.Н., Агеев Ф.Т., 1999; Мареев В.Ю., 1999; Беленков Ю.Н., Агеев Ф.Т., Мареев В.Ю., 2000; Gwathmey J.K., 1993;DeedwaniaP.C, 1994).
ХСН стоит на третьем месте в мире среди причин госпитализаций и на первом месте у лиц старше 65 лет. Наблюдается ежегодный рост числа госпитализаций, связанных с ХСН. Финансовые затраты, связанные с лечением больных застойной СН в развитых странах мира, в два раза превышают расходы, идущие на лечение больных онкологическими заболеваниями и в 1,7 раза - затраты на лечение пациентов, перенесших острый инфаркт миокарда (Болл С. Дж., 1997; Беленков Ю.Н., Агеев Ф.Т., 1999; Мареев В.Ю., 1999; Shabatai R., 1989; Hasenpud J., Greenberg B.H., 1994; Kitabatake et al., 2000; Young G., 2001).
В то же время, проблема лечения лечение ХСН далека от своего решения. Так, у значительного числа больных тяжелой застойной СН наблюдается резистентность к лекарственной терапии, нередко развивается синдром «ускальзывания» эффекта медикаментозного лечения. В ряде случаев появляются побочные эффекты лекарственных средств (Сысоева И.А., 1993; Коц Я.И., Сайфутдинов Р.И., 1995; Мареев В.Ю., 1997; Горбачев В.В., 1999;
17 Мареев В.Ю., 1999; Shabatai R., 1989; Sonnenblick H., Lesch M., 1998; McMurray J.J.V., 1999; Francis G.S., 2000).
Хирургические методы лечения ХСН - кардиомиопластика и операция Батисты обладают значительным риском и травматичностью. Более того, к настоящему времени доказано, что данные методы хирургического лечения ХСН обладают также малой эффективностью и достоверно не увеличивают продолжительность жизни больных (Поляков В.П. и соавт., 1993; Бокерия Л.А., 1998; Бокерия Л.А., 1999; Седов В.М., Немков А.С., 1999; Бокерия Л.А., 2000; Поляков В.П., Горячев В.В., Полякова А.В., 2000; Европейское общество кардиологов по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности, 2001; Peterzen В., 2001).
Трансплантация сердца является единственным радикальным и эффективным средством коррекции тяжелой, резистентной к лекарственной терапии застойной СН, однако противопоказана значительному числу пациентов. Другим препятствием для более широкого применения данного метода лечения ХСН является дефицит донорских сердец, вследствие которого количество больных в «листах ожидания» значительно превышает возможности данного способа лечения. В отдаленном периоде на фоне иммуносупресивной терапии у больных, перенесших трансплантацию сердца, нередко развивается ряд тяжелых и опасных осложнений (Бокерия Л.А., 1999; Бокерия Л.А., 2000; Мареев В.Ю., 1999; Европейское общество кардиологов по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности, 2001).
В последние годы были опубликованы результаты исследований, говорящие об эффективности электрокардиотерапии ХСН в форме двухкамерной электрокардиостимуляции у больных ГКМП, ДКМП и ИБС, а также об эффективности бивентрикулярной ЭКС при лечении СН, обусловленной десинхронизацией сокращения желудочков сердца вследствие ПБЛНПГ (Юзвинкевич С.А. и соавт., 1997; Кнышев Г.В. и соавт., 1998; Антонов О.С. и соавт., 2000; Hochleither М., Hortnagl Н., Gschnizer F.,
18 1993; Auricchio A. et al., 1993; Fananapazir L. et al., 1994; Gold M.R. et al., 1995; Ansalone G., 1999, Losi M.A. et al., 1998; Kappenberger L.J. et al., 1999; Bakker P.F. et al., 2000; Gold M.R. et al., 2000).
Однако, до настоящего времени остаются неизученными отдаленные результаты электрокардиотерапии ХСН, обусловленной различными заболеваниями сердца. Не исследовано воздействие электрокардиотерапии на внутрисердечную ГД и морфометрические характеристики сердца. Остается неизученным влияние электрокардиотерапии на вариабельность сердечного ритма и симпато-вагальный баланс ВНС. До настоящего времени не известны механизмы лечебного эффекта электрокардиотерапии ХСН. Требуют дальнейшего совершенствования столь принципиальные вопросы, как показания и противопоказания к электрокардиотерапии ХСН, особенности программирования параметров ЭКС при лечении СН, тактика лекарственной терапии у больных с имплантированными кардиостимуляторами (Хирманов В.Н., Юзвинкевич С.А., 2001; Occhetta Е. et al., 1998; Maron B.J. et al., Le Holloco A. et al., 1999; Linde C, Kappenberger L.J., Ryden L., 1999; Sack S. et al., 1999; Matsumoto K., 2000).
Цель исследования:
Разработать и внедрить в клиническую практику методику
электрокардиотерапии хронической сердечной недостаточности у больных гипертрофической, дилатационной и ишемической кардиомиопатиями, постинфарктным и постмиокардитическим кардиосклерозом.
Задачи исследования
1. Оценить особенности клинического течения сердечной
недостаточности в условиях физиологической
электрокардиостимуляции на основании результатов проспективного исследования
Изучить воздействие элекгрокардиотерапии сердечной недостаточности на внутрисердечную гемодинамику и морфометрические характеристики камер сердца при различной сердечной патологии
Оценить влияние электрокардиотерапии на вариабельность ритма сердца у больных сердечной недостаточностью
Изучить механизмы лечебного эффекта электрокардиотерапии сердечной недостаточности
Оценить влияние различных режимов и параметров электрокардиостимуляции на течение сердечной недостаточности, разработать алгоритм программирования электрокардиостимуляторов для электрокардиотерапии сердечной недостаточности
Разработать показания и противопоказания к электрокардиотерапии сердечной недостаточности, а также программу обследования больных, необходимого для решения вопроса о целесообразности электрокардиотерапии
Научная новизна
Показано, что у больных ГКМП, дилатационной и ишемической кардиомиопатиями, а также постинфарктным и постмиокардитическим кардиосклерозом на фоне электрокардиотерапии наблюдается достоверное и стойкое уменьшение выраженности застойной СН.
Отмечено, что у пациентов с ГКМП на фоне постоянной двухкамерной ЭКС с укороченной АВ задержкой наблюдается стойкое снижение величины систолического градиента давления в выходном тракте ЛЖ, уменьшение выраженности передне-систолического движения митрального клапана, митральной и трику с пи дальней регургитации, а также улучшение диастолической функции ЛЖ и замедление процесса гипертрофии миокарда ЛЖ.
Установлено, что у больных ДКМП, ИКМП, постинфарктным и постмиокардитическим кардиосклерозом элекгрокардиотерапия приводит к увеличении сократительной способности миокарда ЛЖ, уменьшению размера его полости в диастолу, увеличению времени диастолического наполнения ЛЖ, снижению выраженности митральной и трикуспидальной регургитации, а также величины систолического давления в легочной артерии.
Отмечено, что при электрокардиотерапии ХСН наблюдается достоверное увеличение вариабельности сердечного ритма, увеличение общей мощности спектра сердечного ритма, а также увеличение мощности спектра в области высоких частот. У больных, исходно имевших увеличение мощности спектра сердечного ритма в области низких частот и повышенное значение соотношения LFnorm./HFnorm на фоне электрокардиотерапии наблюдается их уменьшение. Напротив, при значении соотношения LFnorm/HFn0rm.. менее 1,2 оптимизация продолжительности АВ интервала кардиостимулятора приводит к нормализации соотношения LFnorm/HFnotm в пределах 1,5-2.
Доказано, что в основе механизма лечебного эффекта двухкамерной ЭКС с укороченной АВ задержкой при электрокардиотерапии ХСН, обусловленной ГКМП, лежит изменение последовательности сокращения ЛЖ - предвозбуждение его верхушки и задержанная активация верхней трети межжелудочковой перегородки, приводящие к уменьшению выраженности обструкции выходного тракте ЛЖ. Установлено, что вторым механизмом лечебного эффекта электрокардиотерапии ГКМП является нейромодулирующий эффект, заключающийся в снижении активности симпатического тонуса и в увеличении парасимпатического влияния вегетативной нервной системы.
Установлено, что такой же нейромодулирующий эффект лежит в основе лечебного эффекта двухкамерной ЭКС с укороченной АВ задержкой при ДКМП и ИКМП. Показано, что вторым механизмом действия электрокардиотерапии при лечении ХСН, обусловленной данными
21 заболеваниями, является нормализация времени проведения возбуждения с предсердий на желудочки сердца и улучшение внутрисердечной гемодинамики.
Практическая значимость
Разработана программа обследования больных ХСН, обусловленной ГКМП, с целью их отбора для элекгрокардиотерапии.
Определены показания и противопоказания к различным видам
элекгрокардиотерапии ХСН, обусловленной гипертрофической,
дилатационной и ишемической кардиомиопатиями, постинфарктным и постмиокардитическим кардиосклерозом, с учетом патологии сердца, возраста больных, состояния проводимости в области предсердно-желудочкового соединения, изменения показателей внутрисердечной ГД при временной двухкамерной ЭКС, а также состояния симпато-вагального баланса вегетативной нервной системы.
Разработана методика изучения динамики систолического градиента давлении в выходном тракте ЛЖ, а также показателей систолической и диастолической функции ЛЖ у больных ГКМП при временной двухкамерной ЭКС.
Разработана методика оценки изменений показателей внутрисердечной ГД на фоне временной двухкамерной ЭКС у пациентов с дилатационной и ишемической кардиомиопатиями.
Разработана методика изучения динамики временных и спектральных показателей вариабельности сердечного ритма у больных застойной СН с имплантированными двухкамерными КС при программировании продолжительности АВ задержки кардиостимулятора.
Разработан алгоритм программирования КС для электротерапии застойной СН с учетом динамики клинического течения ХСН, качества жизни больных, результатов нагрузочных проб, показателей
22 внутрисердечной ГД, а также динамики временных и спектральных показателей вариабельности сердечного ритма.
Решение задач исследования и внедрение в практику метода электрокардиотерапии застойной СН позволило улучшить результаты немедикаментозного лечения больных ХСН, уменьшить затраты ресурсов здравоохранения на лечения пациентов с сердечной недостаточностью, а также улучшить качество жизни больных и ускорить их социальную реабилитацию.
Основные положения, выносимые на защиту
Применение электрокардиотерапии позволяет улучшить результаты комплексного лечения хронической сердечной недостаточности различного происхождения
Элекгрокардиотерапия достоверно снижает выраженность хронической сердечной недостаточности, обусловленной различными заболеваниями сердца, улучшает качество жизни больных, снижает смертность, а также уменьшает частоту вызовов неотложной медицинской помощи и экстренных госпитализаций, связанных с декомпенсацией сердечной деятельности
При лечении хронической сердечной недостаточности, обусловленной гипертрофической кардиомиопатией, наиболее эффективным приемом электрокардиотерапии является постоянная двухкамерная электрокардиостимуляция с укороченной атриовентрикулярной задержкой. На фоне этого режима стимуляции наблюдается достоверное и стойкое снижение выраженности сердечной недостаточности. Клиническое улучшение сопровождается уменьшением обструкции выходного тракта левого желудочка, улучшением его диастолической функции и замедлением прогрессирования гипертрофии миокарда. При электрокардиотерапии также наблюдается нормализация баланса
симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы
Наиболее эффективными режимами электрокардиотерапии застойной сердечной недостаточности, обусловленной дилатационной и ишемической кардиомиопатиями, являются постоянная двухкамерная ЭКС с оптимизированной продолжительностью атриовентрикулярного интервала и двухкамерная стимуляция сердца с активированной функцией гистерезиса атриовентрикулярной задержки. Постоянная двухкамерная электрокардиостимуляция с укороченной атриовентрикулярной задержкой также может быть эффективна у отдельных больных дилатационной и ишемической кардиомиопатиями.
Внедрение результатов работы
Основные положения и результаты работы внедрены в СПб ГУЗ «Городская больница № 26», СПб ГУЗ «Покровская больница», ГУЗ «Ленинградский областной кардиологический диспансер» и ММУ «Первая городская клиническая больница» г. Великий Новгород.
Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре терапии и клинической фармакологии ГОУ ДПО СПб МАЛО, кафедре кардиологии ГОУ ДПО СПб МАЛО.
Апробация работы
Материалы диссертации опубликованы в 49 печатных работах, в том числе в методических рекомендациях Министерства здравоохранения РФ и в методических рекомендациях Министерства социальной защиты населения РФ.
24 Положения и результаты доложены и обсуждены на I Всероссийском съезде аритмологов (г. Москва, 2005), IX Всероссийском съезде сердечнососудистых хирургов (г. Москва, 2003), Российском национальном конгрессе кардиологов (г. Москва, 2000), II-VI Международных славянских конгрессах по электрокардиостимуляции и клинической электрофизиологии сердца и IV-VIII Всероссийских конференциях по электрокардиостимуляции и клинической электрофизиологии сердца (г. Санкт-Петербург, 1995-2004), I и II Северо-Западных научно-практических конференциях по проблемам внезапной смерти (г. Санкт-Петербург, 1996, 1998 гг.), Международной научной конференции «Лечение гипертрофической кардиомиопатии» (г. Москва, 2000), Второй международной научной конференции «Лечение кардиомиопатии и заболеваний миокарда» (г. Москва, 2001), Международном симпозиуме по электрокардиостимуляции (г. Вильнюс, Литва, 1994), Международном конгрессе по электрокардиостимуляции и клинической электрофизиологии сердца (г. Стокгольм, Швеция, 1994), Международном конгрессе по электрокардиостимуляции и клинической электрофизиологии сердца (г. Буэнос-Айрес, Аргентина, 1995), на заседаниях секции сердечно-сосудистой хирургии и ангиологии Хирургического общества им. Н.И. Пирогова и кардиологического общества им. Г.Ф. Ланга.
