Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 . Комбинированное и комплексное лечение злокачественных новообразований головы и шеи с применением быстрых нейтронов. (Обзор литературы) 15
1.1 Заболеваемость и смертность при злокачественных новообразованиях головы и шеи на территории РФ. Основные тенденции 15
1.2 Возможности нейтронной терапии в лечении злокачественных опухолей головы и шеи
1.3 Возможности полихимиотерапии при лечении злокачественных опухолей головы и шеи 39
1.4 Возможности комплексной и комбинированной терапии в лечения злокачественных новообразований в 20 области головы и шеи 43
Глава 2. Материалы и методы 49
2.1 Характеристика клинического материала 49
2.2 Методы обследования больных злокачественными опухолями головы и шеи до начала лечения 59
2.3 Виды лечения больных 64
2.3.1 Распределение больных исследуемой группы в соответствии с планом выбранного лечения 65
2.3.2 Методика нейтронной терапии больных со злокачественными опухолями головы и шеи 79
2.3.3 Методика профилактики лучевых реакций и осложнений 83
2.4 Статистическая обработка полученных результатов 83
Глава 3. Непосредственные и отдалённые результаты сочетанной фотонно - нейтронной терапии больных с опухолями гортани с применением быстрых нейтронов энергией 10,2 МэВ 84
Глава 4. Непосредственные и отдалённые результаты сочетанной фотонно - нейтронной терапии больных с опухолями слюнной железы с применением быстрых нейтронов энергией 10,2 МэВ 99
Глава 5. Непосредственные и отдалённые результаты сочетанной фотонно - нейтронной терапии больных с опухолями глотки и полости носа с применением быстрых нейтронов энергией 10,2 МэВ . 103
5.1 Непосредственные и отдалённые результаты лечения больных с опухолями рака ротоглотки и гортаноглотки 103
5.2 Непосредственные и отдалённые результаты лечения больных с опухолями носоглотки,
околоносовых пазух, носа 109
Глава 6. Непосредственные и отдалённые результаты сочетанной фотонно - нейтронной терапии больных с опухолями полости рта с применением быстрых нейтронов энергией 10,2 МэВ. 113
Глава 7. Непосредственные й отдалённые результаты комбинированного лечения с применением СФНТ у больных со злокачественными опухолями в области головы и шеи. 119
Глава 8. Общие и местные лучевые реакции, отдалённые повреждения нормальных тканей после проведённого лечения 128
Заключение 132
Выводы 145
Практические рекомендации 147
Литература 149
- Заболеваемость и смертность при злокачественных новообразованиях головы и шеи на территории РФ. Основные тенденции
- Возможности комплексной и комбинированной терапии в лечения злокачественных новообразований в 20 области головы и шеи
- Методы обследования больных злокачественными опухолями головы и шеи до начала лечения
- Непосредственные и отдалённые результаты лечения больных с опухолями рака ротоглотки и гортаноглотки
Введение к работе
Актуальность проблемы
Злокачественные опухоли головы и шеи занимают в структуре заболеваемости шестое место в мире среди злокачественных новообразований и составляет 12.7 на 100 тыс. населения. В странах Европейского союза этот показатель составляет 18 случаев на 100 тыс. человек в 2004 году [28]. Преимущественно заболевают мужчины трудоспособного возраста 53,9% в год.[29]
Среди пациентов злокачественными опухолями головы и шеи в период с 1991 по 2006 год отмечена неблагоприятная тенденция к омоложению [28,29]. Более 55,9% поступают на 1 этап лечения лечение при наличии III -IV стадии, когда проведение оперативных вмешательств затруднено из-за распространённости опухолевого процесса.
Недостаточная эффективность методик лечения применяемых при местнораспрстранённых формах приводит к тому, что 49,1 % больных погибают в 1 - ый год после установления диагноза [11,28,39,58,63]. Более 50% всех больных не доживает до 63 лет [29]. Ежегодно в мире регистрируется 9,5 случаев смерти на 100 тыс. чел от опухолей головы и шеи, в странах Европы 10,7. [29]
Применение хирургических и\или комбинированных методов лечения при местно-распространённых опухолях головы и шеи, как показали исследования отечественных и зарубежных авторов (Матякина Г.Г.,1989; Алиевой СБ., 2008; Staar S. et al., 2001), не всегда возможно, в связи с этим пациенты направляются преимущественно на лучевую терапию.
Отмечается тенденция к возрастанию роли ионизирующих излучений, что связано с органосохраняющей направленностью этой терапии, позволяющей добиться выздоровления на фоне хорошей социальной [7,11,71,77]
Отдельную проблему составляют рецидивные опухоли -малочувствительные к лучевому воздействию. Контингент больных с
тяжёлыми радиорезистентными формами злокачественных новообразований достигает 30%, что по РФ составляет 40-50 тыс. человек в год [26]. Возможности фотонной лучевой терапии в оказании эффективной лечебной помощи таким больным резко ограничены.
Показатели пятилетней выживаемости при местно-распространенном раке орофарингеальной области, как правило, не превышают 30-43% (Чойнзонов Е.Л., 2003; Пачес А.И., 2000). Успехи в лечении больных опухолями изучаемой локализации достигнуты, главным образом, на ранних стадиях заболевания [39,57].
На современном этапе, одним из направлений повышения эффективности лучевой терапии больных со злокачественными опухолями в области головы и шеи, является использование пучков тяжелых заряженных частиц - адронов. Особенности протонной и ионной терапии в первую очередь связаны с фактором геометрического распределения дозы, по сравнению с традиционными фотонным и электронным видами излучений [20].
Быстрые нейтроны, не имея преимуществ в отношении глубинного дозового распределения, обладают рядом особенностей радиобиологического плана. Высокие значения линейной передачи энергии тяжелых ядерных частиц, характеризуются более высокими, по сравнению с фотонным и электронным излучениями, значениями относительной биологической эффективности [38,148,165].
Это обеспечивает уменьшение зависимости повреждения опухоли от фазы клеточного цикла и степени насыщения кислородом, снижение вероятности репарации сублетальных повреждений [34,161].
Другой особенностью является то, что нейтроны, получаемые на циклотронах, ядерных реакторах и нейтронных генераторах обладают различным энергетическим спектром и относительной биологической эффективностью. Это обуславливает то, что результаты лечения онкологических больных в мировой литературе противоречивы [160].
Использование нейтронной терапии по данным многочисленных исследований повышает число лучевых реакций и осложнений [78,129].
Оптимальным представляется использование сочетанной гамма-нейтронной терапии с вкладом нейтронов в дозу радикального курса 20-40%. Как показывает мировой опыт, это позволяет сохранить многие выгоды чисто нейтронного облучения и ослабить его недостатки, давая возможность резко расширить контингент больных, которым показан данный метод лечения [18,26,45,51,91,100].
В последнее десятилетие исследуются возможности использования дополнительных методов воздействия на опухоль на различных этапах комплексного и комбинированного лечения. С целью повышения качества оказываемой медицинской помощи этой категории больных изучается применение одновременного или последовательного курсов лучевой и лекарственной терапии (Bourhis J., Amand С, Pignon J.P. et. al., 1998), и применение быстрых нейтронов (Гулидов И.А. и соав., 2001;Мусабаева Л.И., 2008;).
Уже установлено превосходство различных вариантов дистанционной нейтронной терапии над фотонной терапией при лечении опухолей слюнных желез, околоносовых пазух, неэпидермоидных и рецидивных опухолей головы и шеи, мягкотканных сарком, аденокарцином предстательной железы, паллиативном лечении меланом и опухолей прямой кишки. [13,18,19,52,61,101,141].
В России в настоящее время нейтронную терапию проводят в трех онкологических центрах. Первый опыт использования нейтронного излучения энергией 6,3 МэВ циклотрона У-120 принадлежит ученым НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН (г. Томск) с 1984 года [13]. В исследованиях показаны преимущества нейтронной и сочетанной фотонно-нейтронной терапии больных со злокачественными опухолями головы и шеи, лёгкого, молочной железы [52]. Представлены результаты предоперационной нейтронной терапии опухолей околоушной слюнной железы,
низкодифференцированного рака, щитовидной железы, новообразований полости носа и околоносовых пазух, местно-распространённого рака молочной железы [26].
С 1993 года в Обнинске - в МРНЦ РАМН, где использовали в качестве источника нейтронов энергией 1 МэВ ядерный реактор БР-10. Исследователи выявили значительные преимущества использования нейтронной терапии в лечении злокачественных новообразований в области головы и шеи, рака молочной железы, остеогенных сарком [24].
С 1996 г. исследования по нейтронной тематике начаты на базе РФЯЦ -ВНИИТФ им. академика Е.И. Забабахина на нейтронном генераторе НГ-12И. В 1996-1997 году изучены физические и дозиметрические характеристики нейтронного пучка со средней энергией нейтронов за коллиматором 10,2 МэВ генератора НГ-12И в объемах, достаточных для проведения клинической апробации лечения онкологических больных (Магда Э.П., Мокичев Г.В.). Проведены эксперементальные исследования (А.В. Аклеев 1996) и апробация метода. Разработана схема организации и алгоритм проведения дистанционной нейтронной терапии онкологических больных в условиях отдаленного от клинического учреждения Федерального ядерного центра (А.В. Важенин, Рыкованов Г.Н. 1999-2004 гг.).
В клинических исследованиях, проведённых в период с 1997 по 2004 годах, на большом клиническом материале было показано улучшение непосредственных результатов лечения, после проведения сочетанной фотонно-нейтронной терапии при плоскоклеточном раке головы и шеи, предложен метод профилактики и лечения лучевых реакций (Мунасипов 3.3. 2004). Определена эффективность сочетанной фотонно-нейтронной терапии в лечении опухолей головного мозга (Доможирова А.С. 2005).
Однако многие вопросы лечения злокачественных новообразований в области головы и шеи остаются открытыми. Актуальной остаётся проблема изучения отдалённых результатов сочетанной фотонно-нейтронной лучевой терапии с применение быстрых нейтронов энергией 10,2 МэВ и вкладом в
общую дозу курса 2,4 Гр. Немногочисленны сведения о лучевых реакциях и осложнениях при проведении нейтронной терапии в режиме мультифракционирования.
Остаётся открытым вопрос о месте, оптимальных сроках и показаниях проведения курса нейтронной терапии, как компонента комплексного и комбинированного лечения. Это побудило нас к выполнению настоящей работы.
Цель исследования Повысить эффективность лечения больных злокачественными опухолями в области головы и шеи путём применения терапии быстрыми нейтронами как компонента самостоятельного курса лучевой терапии, комбинированного и комплексного лечения.
Задачи исследования
Провести анализ непосредственных результатов лечения больных с применением сочетанной фотонно - нейтронной терапии в программе самостоятельного курса, как компонента комплексного и комбинированного лечения
Проанализировать отдалённые результаты проведённой сочетанной фотонно - нейтронной и фотонной терапии у пациентов с опухолями головы и шеи.
Оценить ранние и поздние осложнения проведённого сочетанного фоонно - нейтронного лечения в программе самостоятельной, комплексной и комбинированной терапии.
Сравнить полученные данные с результатами лечения, проведённого в соответствии со стандартными схемами фотонной, комплексной и комбинированной терапии
Уточнить показания и противопоказания для включения сочетанной фотонно - нейтронной терапии в комплексное лечение пациентов с опухолями головы и шеи.
Научная новизна Впервые на значительном клиническом материале показана эффективность применения сочетанной фотонно - нейтронной терапии как компонента комплексного, комбинированного и радикального лучевого лечения у пациентов с опухолями головы и шеи с включением в схему терапии быстрых нейтронов энергией 10,2 МэВ.
Оценены отдалённые пятилетние результаты лечения больных с опухолями головы и шеи с включением в план лечения сочетанной фотоно — нейтронной терапии с энергией быстрых нейтронов 10,2 МэВ, как компонента самостоятельного, комбинированного и комплексного лечения.
Оценена частота и степень лучевых повреждений нормальных тканей у больных с опухолями головы и шеи при проведении сочетанной фотонно -нейтронной терапии как компонента самостоятельного, комплексного, комбинированного лечения.
Изучены лучевые реакции и отдалённые осложнения применения
нейтронной терапии в режиме мультифракционирования у пациентов со
злокачественными опухолями головы и шеи. Впервые показано
преимущество применения сочетанной фотонно - нейтронной терапии
энергией 10,2 МэВ у больных с нерезектабильными местно
распространёнными опухолями головы и шеи.
Практическая значимость
Проведена оценка возможностей различных методик лечения онкологических больных со злокачественными новообразованиями головы и шеи, в результате которой определены показания и противопоказания применения терапии быстрыми нейтронами, как компонента сочетанной, комплексной и комбинированной терапии.
Показаны возможности улучшения результатов лечения больных с опухолями головы и шеи путём включения сочетанной фотонно — нейтронной терапии в традиционную схему лечения.
Представлен алгоритм включения сочетанной фотонно - нейтронной терапии с использованием быстрых нейтронов энергией 10,2 МэВ в программу комплексного и комбинированного лечения больных со злокачественными опухолями головы и шеи.
Основные положения, выносимые на защиту
Сочетанная фотонно - нейтронная терапия при комбинированном, комплексном и самостоятельном варианте лечения злокачественных новообразований головы и шеи является эффективным методом лечения, так как достоверно увеличивает пятилетнюю общую и безрецидивную выживаемость больных в сравнении со стандартными методами лечения.
Использование режима мультифракционирования нейтронного курса и лазерного сопровождения (ЛНГ-222) в радикальной программе лучевой терапии позволяет избежать появление острых лучевых реакций и осложнений.
Внедрение результатов работы
Результаты проведённого исследования внедрены в научно-педагогическую деятельность:
Кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
В научно-практическую и лечебную работу государственного лечебно-профилактического учреждения «Челябинский областной клинический онкологический диспансер»
Апробация работы Основные положения работы доложены и обсуждены на заседании областной ассоциации врачей онкологического профиля (Челябинск, май 2006); на российских научных форумах «Радиология - 2006» (Москва, апрель 2006); на Всероссийском форума «Здоровье нации - основа процветания России 2007» (Москва, апрель 2007); на конференции молодых онкологов
Уральского федерального округа «Лечение рака в XXI веке» (Челябинск, апрель 2008); на 6-ой международной научно-практической конференции «Достижения фундаментальных наук в решении актуальных проблем медицины» (Астрахань, сентябрь 2008); апробация диссертации состоялась 24 марта 2009 года на совместном заседании кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и кафедры онкологии и радиологии государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Публикации По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, отражающих основные положения диссертации, из них 3 главы в монографии РАМН, 3 статьи в журналах рекомендованных ВАК.
Объём и структура диссертации Диссертационная работа изложена на 162 страницах машинописного текста, состоит из введения, восьми глав, заключения, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 51 таблицами и 41 рисунками. Список литературы включает 167 источников, в том числе 75 отечественных и 92 зарубежных авторов.
Заболеваемость и смертность при злокачественных новообразованиях головы и шеи на территории РФ. Основные тенденции
В 2007 году в структуре заболеваемости населения области злокачественными новообразованиями опухоли полости рта и глотки занимают 14 место (5,6 случая на 100 тыс. населения), рак гортани - 15 место (5,3 случая на 100 тыс. населения). За последние годы удельный вес онкологических заболеваний, выявленных в поздних (III и IV) стадиях, возрос до 53,5% при раке полости рта и глотки, гортани - до 61,8%. По Челябинской области в 2000 году заболеваемость раком носоглотки составила-0,33 на 100000 населения [16].
В связи с распространённостью процесса пациенты с III - IV стадией заболевания направляются преимущественно на лучевую терапию в плане радикального, комбинированного или комплексного лечения [5,7,12,39,66]. При местно-распространенном процессе опухолей носоглотки 3- летняя выживаемость по данным различных авторов составляет 47%), 5- летняя выживаемость при ТІ составляет 60% , Т2-52%, ТЗ-24% , Т4-0%. Отдаленные метастазирование даже на ранних стадиях отмечено в 27%, при Т2 в 32%. ТЗ,4до 41% случаев [112].
Среди злокачественных опухолей ЛОР-органов рак гортаноглотки занимает второе место после рака гортани, составляя 40-60%). Мужчины болеют в 6 раз чаще, чем женщины - это люди работоспособного возраста 45-65 лет [12,39]. В 80% случаев наблюдаются различные виды плоскоклеточного рака низкой и умеренной степени дифференцировки [57]. Рак гортаноглотки характеризуется инфильтративным ростом и ранним метастазированием. Более чем в 70% случаев заболевание выявляется в III— IV стадиях и у 60-80% больных диагностируются регионарные метастазы в лимфатических узлах шеи [57,63].
Из-за местной распространенности первичной опухоли и наличия регионарных метастазов лечение рака данной локализации остается одним из трудных разделов клинической онкологии [63]. Для злокачественных опухолей слизистой полости рта и ротоглотки характерно быстрое распространение на соседние анатомические структуры и подлежащие ткани. Показатели пятилетней выживаемости при местно-распространенном раке орофарингеальной области, как правило, не превышают 30-43% (Пачес А.И., 2000).
Таким образом, злокачественные новообразования головы и шеи представляют собой неоднородную группу опухолей, с общими тенденциями к распространению и прогрессированию заболевания. Позднее проявление клинических признаков болезни, молодой трудоспособный возраст пациентов и высокие показатели смертности в первый год после установления диагноза - делает проблему лечения данной категории пациентов социально и экономически значимой. Возможности нейтронной терапии в лечении злокачественных опухолей головы и шеи
В сороковых годах прошлого столетия была опубликована серия работ по применению быстрых нейтронов в медицинских целях и показана принципиальная возможность разрушения злокачественной опухоли под воздействием нейтронной терапии. Впервые клинические испытания были начаты Robert Stone в 1938. Он использовал быстрые нейтроны циклотрона Е.О. Lowrenc мощностью 8 МэВ в Беркли, Калифорния, у 18 пациентов проживших более 5 лет после лечения [158]. К сожалению, излечение сопровождалось возникновением у больных тяжелых поздних лучевых повреждений нормальных тканей и критических органов в зоне облучения. Были и смертельные исходы. По этой причине нейтронное облучение более 20 лет было исключено из арсенала борьбы со злокачественными опухолями.
Только после радиобиологических экспериментов, выполненных Магу Catterall et al. в 1965, возродился интерес к нейтронной терапии. Благодаря работам этих авторов, на базе медико-исследовательского центра в Хаммерсмитском госпитале в Англии началось применение быстрых нейтронов, полученных на циклотроне (8 МэВ). Успехи английских исследователей при лечении злокачественных опухолей способствовали началу работ в 1969 году в госпитале M.D. Anderson и Институте опухолей в Хьюстоне, а так же в Университете штата Вашингтон, Сиэтл. В этот период были выявлены некоторые особенности действия нейтронного излучения на биологические объекты.
Однако вопросы относительной биологической эффективности нейтронов и их дозиметрии остаются достаточно сложными [79]. Так в экспериментах [102,104,121], с использованием быстрых нейтронов энергией 7,5 - 35 МэВ и интервалом между фракциями 4 часа отсутствовали признаки репарации сублетальных повреждений культуры клеток. Данные исследования представлены на рисунке 5.
Возможности комплексной и комбинированной терапии в лечения злокачественных новообразований в 20 области головы и шеи
В последнее время хирургическая техника достигла значительных успехов в области онкологии- [7,11,39,57,71,77], однако до сих пор оперативные вмешательства в области головы и шеи связаны со значительными трудностями. В первую очередь это связано с соседством жизненно - важных органов и сложным анатомо-топографическим строением этой зоны.
Большинство операций, проводимых по поводу опухолей гортани [55] носоглотки, ротоглотки, глотки являются калечащими и приводят к стойкой утрате трудоспособности, формированию значительных косметических дефектов [10,35,54,63,77]. Это обстоятельство вынуждает к поиску методов дополнительного воздействия на опухоль в предоперационном периоде. [4,5,26,51,116,151].
Определенные надежды в лечении опухолей орофарингеальной зоны были связаны с разработкой и клиническим внедрением различных вариантов комбинированной терапии с пред- и послеоперационным облучением опухолей [26,39,42,52].
Наряду с поисками новых методик оперативных вмешательств исследуются пути повышения эффективности предоперационной лучевой терапии, в частности применение локальной электромагнитной гипертермии в качестве радиомодификатора. По данным отечественных и зарубежных авторов [75,147] трехлетняя выживаемость при использовании функционально -щадящих операций при комбинированном лечении больных раком гортаноглотки составила 36,6%, против 38,1% при использовании стандартной методики. Данные этих исследований приведены в таблице
Безрецидивная и общая выживаемость больных раком гортаноглотки в зависимости от вида комбинированного лечения (по данным исследования [75,147]) По данным различных авторов и крупных научных центров излечение рака гортаноглотки при комбинированном лечении (операция + облучение) составляет, в среднем 30%. Очень редко этот показатель, при отсутствии регионарных метастазов, достигает 50% [57]. Другую проблему составляют злокачественные опухоли языка. Трехлетняя выживаемость после проведения комбинированного лечения рака языка, включающего радикальную операцию и лучевую терапию, составляет 38%, и 28%. В случае поражения корня языка частота местных рецидивов составляет до 65%. Улучшение отдаленных результатов комбинированного лечения может быть достигнуто за счет внедрения новых методов лечения: нетрадиционное фракционирование дозы, использование радиосенсибилизаторов терморадиотерапии и других [39]
Существует разноречивые точки зрения об эффективности комплексного воздействия на плоскоклеточный рак полости рта с включением в курс терапию быстрыми нейтронами [26,52]. По мнению учёных РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН A.M. Мудунова, Г.Г. Матякина неоадъювантная химиотерапия объективно улучшает как непосредственные так и отдаленные результаты лечения местно-распространенных форм плоскоклеточного рака органов полости рта [48]. Однако ремиссии после химиотерапии, по мнению Tobias J. короткие, и данный метод необходимо сочетать с другими способами специального лечения [163].
Клиническое использование нейтронов в Японии проводится с 1975 года в Национальном институте радиобиологии (Чиба), институте медицинских наук (Токио), обобщен опыт лечения более 1,5 тыс. пациентов, показаны преимущества комбинированного лечения [144]. В исследовании [137] убедительно показано преимущество использования нейтронов по сравнению с фотонами при лечении опухолей сарком мягких тканей. При лечении же опухолей слюнных желез нейтронная терапия является методом выбора. Многочисленные клинические исследования [39,40,57] показали, что неудачи оперативного лечения, к которым, прежде всего, можно отнести развитие местных рецидивов, обусловлено рядом причин: нерадикальное удаление первичного очага из-за микроинфильтрации злокачественными клетками пограничных тканей, диссеминация опухолевых клеток по операционной ране, кровеносным и лимфатическим сосудам во время оперативного вмешательства. С целью повышения абластики оперативных вмешательств в онкологии широко применяются различные" методы лучевой терапии, в том числе сочетание различных видов ионизирующего излучения [13,19,24,52,68,90,105]. Применение сочетанной фотонно - нейтронной лучевой терапии улучшает непосредственные результаты лечения злокачественных новообразований головы и шеи [19,26,69]. В предоперационном периоде метод даёт возможность изменить биологический потенциал опухоли за счёт гибели радиочувствительных и радиорезистентных клеток [52] и снизить их имплантационную способность. Оптимальной считается СОД = 40 Гр. фотонного излучения [42], однако этого не достаточно для воздействия на клоногенные радиорезистентные клетки способные к имплантации, которые как правило присутствуют в опухолях больших размеров Т3.4. [39]. Большой объем первичной опухоли и преобладание в ней деструктивных процессов является причиной радиорезистентности [39,52,71]. В некоторых группах опухолей 70-90 % являются малочувствительными, а рецидивы опухоли после ранее проведенного лучевого или комбинированного лечения практически нечувствительны к редкоионизирующим видам излучения [26,52, 135,158]. Применение быстрых нейтронов в онкологии рассматривается как один из возможных путей повышения эффективности лучевой терапии злокачественных новообразований, отличающихся резистентностью к фотонному излучению [13,19,26,52,61,95,99,135,158]. , Применение сочетанных методов лучевой терапии позволяет увеличить длительность жизни пациентов, однако клинический опыт отечественных и зарубежных авторов показывает, что при использовании этого способа терапии увеличивается и риск возникновения лучевых осложнений [128]. По различным литературным данным частота их возникновения колеблется от 4% до 16% [78,129]. Таким образом, остаётся ряд нерешённых вопросов, которые требуют .пристального внимания и изучения. Развитие традиционных методов лучевой терапии в онкологии достигло определённых успехов [76,111,124,], однако этого не достаточно для радикального воздействия на радиорезистентные опухоли. Как отмечают многие исследователи, развитие лучевой терапии, применение новых видов излучений [64], таких как адронное носит в какой-то степени эмпирический характер. Что касается нейтронного излучения, в большей степени развитие нейтронной терапии обусловлено уникальностью спектра энергии нейтронов каждой производящей нейтроны установки (ядерный реактор, медицинский циклотрон, нейтронный генератор), а также тем, что спектр нейтронов и соответственно ОБЭ меняются с глубиной залегания опухоли.
Методы обследования больных злокачественными опухолями головы и шеи до начала лечения
Как следует из рисунка 12 на расстоянии от 0 до 3 см (т.е. на площади 6x6 см ) мощность дозы постоянна, но уже на расстоянии 3,5 см мощность дозы уменьшается в несколько раз, а на еще больших расстояниях эта величина представляет ничтожно малую величину. Таким образом, образованный пучок нейтронов имеет требуемое дозное распределение. Глубина 50% изодозы равна 9,5 см. На рисунке представлено дозное поле быстрых нейтронов при облучении злокачественных опухолей гортани с двух противолежащих полей 6x8 см. Опухоль расположена в пределах 85% -ой изодозы. Рисунок 13 Представлено дозовое распределение при нейтронной терапии опухолей гортани, поле 6x8 см. Таким образом, после проведения всех лабораторных и инструментальных методов обследования, коррекции поля облучения пациент направляется на этап нейтронной терапии В нашей работе в большинстве случаев 201 (63%) облучение осуществлялось с 2-х встречных полей, либо с 1 прямого поля 119 (37%о). Оценка непосредственных результатов проведённого лечения проводилась через 1 мес. после окончания курса терапии. OAK, ОАМ Осмотр ЛОР врача Фарингоскопия Ларингоскопия Критерии оценки эффективности лечения используемой методики: частота и сроки возникновения рецидива после проведённого комбинированного, комплексного или самостоятельного курса лучевой терапии с использование в лечении быстрых нейтронов энергией 10,2 МэВ Непосредственные результаты радиологических методик лечения: полная резорбция, резорбция более 50%, частичный ответ менее 50% (критерии ВОЗ). Переносимость курса сочетанной фотонно - нейтронной лучевой терапии Выраженность острых лучевых реакций нормальных тканей в зоне облучения (1-4 степени по шкале RTOG), поздние лучевые повреждения нормальных тканей (RTOGYEORTC 1995 года) в исследуемых группах. Особенности течения послеоперационной раны после проведённого предоперационного курса сочетанной фотонно - нейтронной терапии. 2.3 Виды лечения больных По методу проведённого лечения больных были определены 3 основные схемы: самостоятельный курс лучевой терапии (ЛТ), самостоятельный курс ЛТ на фоне радиомодификации цисплатином в дозе 100 мг/м2, предоперационный курс ЛТ. В основной группе курс ЛТ дополнялся СФНТ. Контрольная группа. Распределение больных основной группы в соответствии с планом выбранного лечения: Группа № 1 (Радикальный курс СФНТ на фоне радиомодификациидней = ОПЕРАЦИЯ (п=23) ФТ- фотонная терапия ФТ - курс фотонной терапии на фоне радиомодификации цисплатином 100 мг\м , дексаметазон, на фоне водной нагрузки 3000 мл НТ — нейтронная терапия (Проведение нейтронной терапии РОД=0,3 Гр. в режиме мулътифракционирования два раза в день с интервалом между фракциями 3-4 часов до СОД—2,4Гр. (ОБЭ=6; 14,4 изоГр гамма-излучения)) При невозможности проведения, наличии противопоказаний к оперативному вмешательству или отказе больного от проведения операции проводился курс сочетанной фотонно - нейтронной лучевой терапии по радикальной программе или курс химиолучевой терапии. Комбинированное лечение проведено 23 (100%) больным: 12 (52.1%) — рак гортани, 11 (47.9%) - рак околоушной слюнной железы. Химиолучевой курс СФНТ получили 38 (100%) больных: 21 (55,2%) -рак гортани, 8 (21%) - рак полости рта, 4 (10,5%) - рак ротоглотки, 5 (13,3%) - рак языка. Распределение больных злокачественными опухолями гортани основной группы и группы сравнения: По схеме и объёму проведённого лечения больные распределились на следующие подгруппы: Исследуемая группа: больные, получившие курс СФНТ на различных этапах лечения (N =149). Были выделены следующие подгруппы: Группа № ФТ до СОД=44 Гр = Перерыв = ФТ до СОД 48-50 ГР + НТ14,4Изо Гр (п=21 человек) - пациенты получившие химиолучевое лечение на 1 этапе СПЛИТ курса сочетанной фотонно - нейтронной лучевой терапии. 10 человек (6.7%) получили курс химиолучевой терапии Цисплатином 100 мг м , на фоне водной нагрузки на 1 или 2 этапе по схеме 1.21.42 дни 7 человек (4.7%) получили курс химиолучевой терапии на 1 этапе 5 ФУ 125 мг в\в ежедневно или 250 мг в\в ч\з день 4 больных (2.6%) получили курс химиотерапии до начала фотонной терапии Группа № 2 ФТ (30 Гр) + НТ (14,4ИзоГр) = Перерыв 10-14 дней=ФТ до СОД 64-66,4Изо Гр (п=116 человек) Группа № 3 ФТ (30 Гр) + НТ 14,4ИзоГр = Перерыв 10-14 дней = ОПЕРАЦИЯ (n=12 человек) Пациенты, которым проводился предоперационный курс лучевой терапии. При комбинированном лечении на втором этапе 3 (28.3%) -проводилась резекция гортани, у 9 (71.7%) выполнялась ларингэктомия. Данные представлены на рисунке хлт+нт дгт+нт дгт+нт+о Рисунок 14. Представлено распределение больных с опухолями гортани исследуемой группы в соответствии с проведённым курсом ХЛТ - химиолучевая терапия ДГТ - дистанционная гамма терапия НТ - нейтронная терапия О - операция В группе сравнения больные получили радикальный курс конвенциальной лучевой терапии на предоперационном этапе либо в составе химиолучевой терапии либо в самостоятельном варианте. (N=149) Группа сравнения: больные, получившие курс ДГТ на различных этапах лечения (N =149). Были выделены следующие подгруппы: Группа № 1 ФТ до СОД=44 Гр = Перерыв = ФТ до СОД 60 - 70 изо Гр
Непосредственные и отдалённые результаты лечения больных с опухолями рака ротоглотки и гортаноглотки
Результаты лечения в основной группе прослежены у 24 из 36 пациентов: 2 (8.3%) с ЗНО гортаноглотки, 22 (91.7%) с ЗНО ротоглотки. При оценке непосредственной эффективности, в зависимости от стадии опухолевого процесса, получены следующие результаты (таблица 34) Таблица 34 Зависимость непосредственного эффекта лучевого лечения больных в основной группе с опухолями глотки от размера первичной опухоли Размерпервичнойопухоли Число Резорбция Таким образом, у 12 (92,3%) человек с распространённостью опухолевого процесса T3N0.2 М0 отмечена полная резорбция опухоли. 103 В группе контроля результаты лечения прослежены у 212 больных (100%): опухоли ротоглотки 202 (95,2%), гортаноглотки 10 (4,8%). При анализе непосредственных результатов лечения в контрольной группе показатели хуже. При T3N0-2 М0 отмечено 43 (44.3%) полных резорбций при проведении только фотонного этапа, (таблица 35) Таблица 35 Зависимость непосредственного эффекта лучевого лечения больных в контрольной группе с опухолями глотки от размера первичного очага Размер первичнойопухоли Число Резорбция Резорбция опухоли более 50% составила соответственно 3(12,5%) в основной группе и 78 (36,8%) в группе контроля. Ниже представлена сводная таблица 36 по эффективности (непосредственные результаты) лечения в двух группах. Таблица 36 Непосредственные результаты лечения ЗНО глотки в исследуемых группах Группа Регрессия опухоли Число больных 100% (Р = 0.002) Более 50% Менее 50% Основная 20 (83,3%) 3(12,5%) 1 (1,2%) 24(100%) Контрольная 80 (37,5%) 82 (38,6%) 50 (23,9%) 212(100%) 104 Таким образом, при сочетанной дистанционной фотонно - нейтронной терапии положительный эффект непосредственного воздействия на опухоль гортаноглотки и ротоглотки в виде полной резорбции составил 83,3% по сравнению с 37,5% при гамма - терапии. Разница статистически достоверна (р=0,002). Результаты общей и безрецидивной пятилетней выживаемости в двух сравниваемых группах представлены в таблице 37,38 и рисунке 31,32. При оценке отдалённых результатов безрецидивной выживаемости статистически значимое отличие было выявлено в 3 год наблюдения. В исследуемой группе 18+3,5% (р-0.002).
Результаты общей пятилетней выживаемости в основной группе были выше, чем в группе контроля и составили 46% и 20% соответственно (р=0.002) Отдалённые результаты безрецидивной выживаемости больных раком глотки в основной и контрольной группе Таким образом, при анализе результатов лечения больных с ЗНО глотки с применением радикального курса СФНТ были получены данные о значимом (р=0.002) превосходстве данного метода в сравнении со стандартным курсам ДГТ, по критериям непосредственной эффективности, безрецидивной и общей выживаемости. Показатель трёхлетней безрецидивной выживаемости у больных с местно распространёнными опухолями глотки, получивших радикальный курс СФНТ составил 37%, в группе контроля 16%. Показатель общей пятилетней выживаемости у больных основной группы составил 46%, в группе где проводился радикальный курс ДГТ 20%. Отмечена более высокая непосредственная эффективность быстрых нейтронов в отношении местно распространённых опухолей глотки T3.4N0.2 М0. Частота полных регрессий опухоли была в значительной степени выше в группе, где проводился радикальный курс СФНТ 18 (75%), в сравнении и фотонной терапией 43 (44.3%). Клинический пример 1 Больной Ш.,69 лет. Амбулаторная карта № 456300 Диагноз: Рак ротоглотки T3N0M0 Гистол. закл. №1277-78- плоскоклеточный ороговевающий рак ротоглотки. Обратился с оісалобами на наличие опухолевидного образования в полости рта. Чувство инородного тела при глотании. Объективно: в области язычка определяется опухоль инфилътративно-язвенного характера, розового цвета, бугристая, занимающая переднюю и заднюю его поверхность, контактно кровоточит. Лимфоузлы не пальпируются. На первом этапе курса проведена фотонная терапия до СОД=38 Гр на первичный очаг и пути оттока лимфы. Объективно: язычок разрушен, слизистая в его основании слегка уплотнена. Опухоль до 1,5 см в диаметре, с бугристой поверхностью. Резорбция опухоли не более 15%. II этап лучевой терапии начат с курса сочетанной фотнно - нейтронной терапии до СОД=67,4 Изо Гр. Объективно по окончанию лечения отмечена резорбция более 80%.
