Содержание к диссертации
Введение
Глава №1 Обзор литературы
Глава №2 Материалы и методы исследования
Глава №3 Применение традиционных методов исследования в диагностике веногенной эректильной дисфункции
Глава №4 Применение компьютерных технологий в диагностике веногенной эректильной дисфункции
Глава №5 Обсуждение собственных резульатов
Выводы и практические рекомендации
- Обзор литературы
- Материалы и методы исследования
- Применение традиционных методов исследования в диагностике веногенной эректильной дисфункции
- Применение компьютерных технологий в диагностике веногенной эректильной дисфункции
Введение к работе
Эректильная дисфункция (ЭД) - это постоянная или периодическая неспособность достижения и/или поддержания эрекции полового члена (ПЧ), достаточной для проведения удовлетворительного сексуального общения. Распространенность ЭД по разным данным составляет от 30% у мужчин до 40 лет, постепенно увеличиваясь с возрастом - до 50% в возрастной категории после 50 лет - независимо от социального статуса. Из них 35% мужчин имеют среднюю и тяжелую степени нарушения эрекции. Все это является значимой социальной проблемой [1,7,8].
Известно, что снижение, а иногда и полное прекращение сексуальной активности наблюдается у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, эндокринной патологией, воздействиями окружающей среды, производственными факторами, после операций на органах малого таза и предстательной железе. Среди наиболее частых причин ЭД выделяют сосудистые нарушения — изолированные артериальные, венозные или. смешанные причины [2,6,11]. Многообразие причин сосудистой ЭД диктует необходимость адекватной топической диагностики поражений для определения соответствующего метода лечения.
Определенные диагностические и тактические трудности представляют пациенты с веногенной ЭД, с признаками патологического венозного дренирования крови из кавернозных тел во время эрекции. Так, если у возрастных пациентов данная проблема, как правило, сочетается с артериальной недостаточностью и решается радикальными хирургическими методами (чаще всего - фаллопротезирование), то у относительно молодых мужчин нередко выявляется венозная недостаточность, что и затрудняет выбор адекватной тактики лечения.
Поэтому весьма актуальной становится необходимость детальной визуализации путей венозного дренирования, оценки тяжести поражения
венозной системы ПЧ, с целью прогнозирования результатов лечения и выбора адекватных методов лечения.
В комплексной диагностике урологических заболеваний лучевым методам исследования принадлежит ведущая роль [8, 29]. Однако далеко не все еще возможности методов лучевой диагностики изучены и оценены применительно к диагностике сосудистой ЭД. Традиционная кавернозография и фармакокавернозография до сих пор остаются единственными диагностическими методами визуализации' патологии венозной системы полового члена. Однако, несмотря на относительную достоверность и широкую распространенность фармакокавернозографии - у этого метода существуют ряд ощутимых недостатков: использование йод — содержащих контрастных веществ в больших дозах и связанных с этим возможность развития осложнений (аллергические реакции), наличие ионизирующего излучения в высоких дозах.
В настоящее время в медицине происходит переоценка роли целого ряда методов диагностики. Это связано с одной* стороны, с, бурным развитием медицинской техники, а с другой - с повышенным вниманием к эффективности и достоверности используемых методов диагностики. Поэтому требования, предъявляемые к современной урологической хирургии, делают необходимым внедрение в клиническую практику новых малоинвазивных, объективных, высокоинформативных и безвредных визуализирующих методик. В то же время для диагностики вено-окклюзивной ЭД практически не используются новейшие методы лучевого исследования - магнитно-резонансная томография и спиральная мультисрезовая компьютерная томография.
В связи с вышеизложенным, мы поставили перед собой следующие цели и задачи для проведения данного исследования.
Цель работы:
Улучшение результатов диагностики вено-окклюзивной эректильной дисфункции с помощью новейших лучевых методов исследований-магнитно- резонансной томографии и спиральной мультисрезовой компьютерной томографии с контрастным усилением для оптимизации результатов лечения данного заболевания.
Задачи работы:
1 Разработать методику применения магнитно-резонансной томографии и
спиральной мультисрезовой компьютерной томографии с интракавернозным
контрастным усилением для визуализации патологического венозного
дренирования полового члена у пациентов с веногенной эректильной
дисфункцией.
Оценить диагностическую ценность магнитно-резонансной томографии и спиральной мультисрезовой компьютерной томографии с интракавернозным контрастированием при обследовании пациентов с веногенной эректильной дисфункцией.
Оценить эффективность использования магнитно-резонансной томографии и спиральной мультисрезовой компьютерной томографии в диагностике веногенной эректильной дисфункции с целью оптимизации хирургического лечения.
Решение поставленных задач осуществлялось на базе Клинической
Больницы №6 ФМБА России, Городской поликлиники №174,
Многофункционального Медицинского центра «Диамед»,
Некоммерческого партнерства «Клиника Святой Елизаветы», ФГУ Эндокринологический Научный Центр Росмедтехнологий.
Основные положения, выносимые на защиту:
1 Оптимальными методами топической диагностики веногеннои
эректильной дисфункции следует считать МРТ и СМКТ с
интракавернозным контрастированием.
2 МРТ с интракавернозным контрастированием полового члена
является методом выбора объективной визуализации патологических
дренирующих вен полового члена у больных веногеннои эректильной дисфункцией и его применение целесообразно в трудных диагностических случаях.
3 Применение МРТ и СМКТ в диагностике веногеннои эректильной
дисфункции позволило существенно улучшить результаты
хирургического лечения.
Научная новизна результатов исследования.
Впервые разработана и описана методика применения МРТ и СМКТ с интракавернозным контрастированием для топической диагностики веногеннои эректильной дисфункции.
Впервые определена диагностическая ценность методов МРТ и СМКТ с интракавернозным контрастированием в диагностике веногеннои эректильной дисфункциии.
Впервые представлена и описана с помощью МРТ и СМКТ лучевая семиотика различных вариантов патологического венозного дренирования полового члена.
Впервые продемонстрирована возможность объективной визуализации патологических дренирующих вен с их ЗО-пространственной реконструкцией, что благоприятствует в ходе хирургического лечения легко обнаруживать и целенаправленно лигировать все патологические пути венозного сброса.
Установлено, что рецидивы заболевания после хирургического
вмешательства на венозном коллекторе могут быть обусловлены именно исходным невыявлением всех имеющихся патологических путей утечки в случае использования традиционной фармакокавернознографии. Практическая значимость исследования.
В клиническую практику внедрены методики применения современных лучевых методов исследования МРТ и СМКТ при диагностике веногенной эректильной дисфункции.
Предложенная методика применения МРТ и СМКТ с интракавернозным контрастным усилением способствует объективной оценке и визуализации венозного русла полового члена.
Методика магнитно-резонансной томографии с интракавернозным контрастным усилением может быть методом выбора в диагностике веногенной эректильной дисфункции, в том числе в трудных клинических случаях, а также у молодых пациентов, с целью сохранения репродуктивной функции.
Апробация работы.
Основные положения работы доложены и обсуждены на:
Международном научно-практическом семинаре по урологии (Зальцбург, 2003 г); Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 75-летию горбольницы №1 (г. Новокузнецк, 2004); 2-ой Международной медицинской выставке и форуме «Мужское здоровье и долголетие» (г.Москва, 2004); Научно-практической конференции «Новые технологии в хирургии» (г.Москва, 2005); Симпозиуме «Новые диагностические и оздоровительно-реабилитационные технологии восстановительной медицины» (Москва, 2005); Всероссийском научном форуме «Радиология-2005» (г. Москва, 2005); 4-ом Российском научном форуме «Мужское здоровье и долголетие» (г. Москва, 2006); Международном конгрессе «Sexual Health as a Portal to Men's Health»
(г. Гамбург, 2006); На областных и городских обществах урологов и лучевых диагностов гг. Нижний Новгород, Новосибирск, Ростов-на Дону, Ярославль, 2006-2007.
Внедрение в практику.
Разработанные методики применения лучевого исследования в диагностике патологии мужских половых органов используются в работе:
отделений Клинической Больницы №6 им. А.И. Бурназяна ФМБА России,
Городской поликлиники № 174.
Многофункциональный Медицинский Центр «Диамед»
Некоммерческое партнерство «Клиника Святой Елизаветы»
ФГУ Эндокринологический Научный Центр Росмедтехнологий.
Результаты работы применяются в учебно-педагогическом процессе:
Кафедры лучевой диагностики ИПК ФМБА России (г. Москва).
Структура и объем диссертации.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав с описанием результатов собственных исследований, главы обсуждения результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Диссертация изложена на 114 страницах машинописного текста и иллюстрирована 56 рисунками, 11 таблицами.. Библиографический указатель включает 57 работ отечественных авторов и 147 работ зарубежных авторов.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано в печати 7 научных работ
Обзор литературы
Эректильная дисфункция (ЭД) - это неспособность достигать и/или поддерживать эрекцию, достаточную для сексуального удовлетворения. Термин предложен в 1988 году Национальным институтом здоровья США вместо слова «импотенция», а к 1992 году принят международными организациями урологов и андрологов.
ЭД - чрезвычайно распространенное нарушение, оно встречается у 40% мужчин в возрасте 40-50 лет, у 50% - в возрасте 50-60 лет и у 70% мужчин старше 60 лет независимо от страны и этнической принадлежности (Массачу-сетское исследование пожилых мужчин, MMAS). Нарушения эрекции особенно распространены в высокоразвитых странах. Так, например, в США ЭД страдают от 10 до 30 млн мужчин, в Германии - от 3 до 4 млн.
Доказана высокая распространенность данного состояния и что нарушение эрекции той или иной степени выраженности имеется у 52% мужчин в возрасте от 40 до 70 лет: у 17% они минимальными, у 25% - умеренные, у 9,6% -полные. Кроме того, было доказано, что частота полного отсутствия эрекции увеличивается с возрастом от 5% в возрасте 40 лет до 15% в возрасте 70 лет [8,9,120,121,122,140,151,152,163,186].
Если раньше основной причиной являлись различные психологические проблемы, то в последние годы это мнение изменилось. Благодаря исследованиям, прояснившим истинный механизм возникновения эрекции, было показано, что ЭД в 80% случаев возникает как осложнение различных соматических заболеваний [8,9,73].
Основные причины органической ЭД представлены в таблице 1.
Помимо возраста ЭД обычно связывают с хроническими заболеваниями, в первую очередь, с атеросклерозом и артериальной гипертензиеи, сахарным диабетом, депрессией и применением различных лекарственных средств [8,137,43,150,174]. С нарушением артериального притока в пенильные артерии при атеросклеротической ангиопатии связывают приблизительно 40% случаев ЭДу мужчин в возрасте старше 50 лет [68,125,145,151,152,161].
Распространенность нарушений эрекции у больных сахарным диабетом возрастает с 15% в возрасте 30-34 года до 55% в возрасте 60 лет [75,68,90,122]. У мужчин, страдающих депрессией, вероятность развития ЭД колеблется в пределах от 25% при слабо выраженной депрессии до почти 90% при тяжелых ее формах [38,50,53,139].
Курение табака также является независимым фактором нарушений эрекции сосудистого происхождения. Эта причина в сочетании с ишемической болезнью сердца вызывают приблизительно 56% ЭД у мужчин старше 50 лет [38,120,121,161].
Другими хроническими заболеваниями, с которыми связывают возникновение ЭД, являются хроническая почечная недостаточность (40%) [160], печеночная недостаточность (25-70%) [156,184], рассеянный склероз (71%) [83], болезнь Альцгеймера (53%) [157] и хронические обструктивные заболевания легких (30%) [159,184,107,132]. Возникновение ЭД описано после травматических поражений малого таза, хирургических вмешательств, прежде всего, операций по поводу резекций предстательной железы - 8,3% [43,122,181], нарушения эндокринной функции и травм спинного мозга [97,120,152,180].
ЭД может быть спровоцирована сильным стрессом. Чаще, однако, встречается психогенный вариант, связанный с неверием мужчины в собственную сексуальную полноценность (ситуационная ЭД).
При этом почти во всех эпидемиологических исследованиях, посвященных ЭД, выявлена связь ее возникновения с артериальной гипертензией (АГ), сахарным диабетом, ишемической болезнью сердца и атеросклерозом.
Материалы и методы исследования
В основу работы положены результаты комплексного обследования и лечения 104 пациентов с вено-окклюзивной ЭД, проведенного за период 2001 - 2007 год в Клинической больнице №6 ФМБА России г. Москвы, поликлинике №174 УЗ ЦАО г. Москвы, Многопрофильном Медицинском Центре «Диамед», Некоммерческре партнерство «Клиника Святой Елизаветы». Распределение пациентов по возрасту представлено в таблице № 5.
Возраст мужчины часто называют едва ли не самой главной причиной ЭД. Однако, как видно из таблицы, в наших исследованиях ЭД были подвержены лица наиболее молодого, трудоспособного и репродуктивного возраста. Кроме того, среди наших больных не было пациентов старше 60 лет, что подтверждает факт превалирования веногенной ЭД среди молодых пациентов [73,93,98,102,103]. По социальному положению и трудовой деятельности пациенты распределились следующим образом: рабочие - 20, служащие - 41, учащиеся -15, предприниматели - 25 , пенсионеры - 3. Все пациенты были мужского пола.
Длительность заболевания ЭД колебалась от 3 месяцев до 2 лет. В исследование были включены больные ЭД с нарушением эректильной функции не менее 3 месяцев до скрининга. У 60% (62 пациента) выявлена длительность ЭД до 1 года, у 40 % (42 пациента) - 2 года.
У 35 наших пациентов были сопутствующие заболевания. У 17 из них диагностировали по 2 различных заболевания, у 4 - по 3. Перечень сопутствующих заболеваний, имевшихся у наших пациентов, представлен в таблице.№ 6
Как видно из таблицы, преобладали заболевания, связанные с нарушением тонуса сосудистой стенки и нарушением кровообращения, что может сопровождаться по данным литературы вено-окклюзивной ЭД [50,68,73,108,125 ]. 12 больных с ЭД получали лекарственные препараты, способные самостоятельно при длительном назначении вызывать ЭД или их применение на фоне ЭД могло явиться фактором риска усугубления нарушений эректильной функции.
Все пациенты были подвергнуты андрологическому обследованию, все гетеросексуалы, 75% были женаты и 25% имели постоянного сексуального партнера.
В своей работе для диагностики заболевания у наших пациентов мы использовали следующие методы обследования: физикальное обследование, общие клинико-лабораторные тесты, лучевые методы исследования, специальные обязательные и дополнительные диагностические методы.
Обследование пациентов с эректильной дисфункцией (ЭД) начинали с подробного сбора анамнеза половой жизни, психосоциального анамнеза и истории перенесенных заболевании (с целью выявления органической или психогенной этиологии заболевания).
При сборе анамнеза принимали во внимание и оценивали наличие или отсутствие следующих факторов: эректильная недостаточность, нарушения либидо, эякуляция, оргазм, боль в половых органах, возникающая при сексуальной стимуляции, сексуальная функция партнерши.
Физикальное обследование больного включало в себя оценку вторич ных мужских половых признаков, размеры и форму полового члена (ПЧ), на личие патологических изменений и особенностей строения. Производили пальцевое ректальное исследование предстательной железы для оценки ее состояния, выявления доброкачественной гиперплазии предстательной желе зы или карциномы.
Применение традиционных методов исследования в диагностике веногенной эректильной дисфункции
Всего наблюдали 104 мужчин в возрасте 23-47 лет, страдающих вено-окклюзивной ЭД. Давность заболевания на момент обращения составляла от 4 месяцев до 1,5 лет.
Объективное обследование не выявило существенных патологических отклонений - физиологическое и половое развитие, анатомические параметры находились в пределах возрастной нормы. При этом спонтанные ночные и утренние эрекции у всех пациентов были также значительно ослаблены или даже отсутствовали, что позволяло исключить психологический генез ЭД.
Первым обязательным тестом лучевой диагностики у этих пациентов являлась УЗДГ с фармакологическим тестом.
Среди 104 мужчин было 49 больных, страдающих различными сопутствующими заболеваниями, в том числе урологическими - ДГПЖ. Эти заболевания, которые могли в различной степени способствовать развитию у пациентов ЭД, либо его прогрессированию, перечислены в таблице №9.
Как видно из таблицы, в патогенезе перечисленных сопутствующих заболеваний у наших больных страдает как сосудистая система организма, так и собственно сосудистая стенка, что имеет значение в развитии ЭД. Среди всех больных 12 (11,5%) пациентов были со смешанным сосудистым генезом ЭД, остальные 92 (88,5%) - с изолированным венозным.
В ходе проведения диагностических исследований у пациентов исходно применяли УЗИ. Метод УЗИ являлся обязательным и скрининговым.
Исследования выполняли для определения состояния тканей ПЧ, наличия его деформации (болезнь Пейрони, врожденное искривление), в ходе дифференциальной диагностике ЭД.
При исследовании ПЧ у 3 больных с болезнью Пейрони мы обратили внимание на следующие патогномоничные изменения. Чаще всего на дорсальной поверхности полового члена лоцировалось гиперэхогенное утолщение белочной оболочки кавернозных тел, соответствующее фиброзной бляшке, при кальцификации образующая акустическая тень (Рис №13). Данное обстоятельство согласуется с исследованиями о наиболее частом месте локализации бляшек в тканях ПЧ [14,21,52,57 ].
При изучении гемодинамики сосудов ПЧ после введения фармпрепарата у больных с болезнью Пейрони в области бляшки мы определили снижение пиковой скорости кровотока до 20 см/сек после введения фармпрепарата (при норме ЗОсм/сек), уменьшении индексов резистентности - Rl 0,6 (N 0,8) и пульсационного - Pl 2 (N 3) и появлении венозного сброса до 11 см/сек по кавернозным венам.
При кавернозном фиброзе у 2 мужчин наблюдали равномерное диффузное повышение эхогенности тканей ПЧ с наличием микрокальцинатов в кавернозной ткани.
При проведении интракавернозного теста мы отметили либо неполную тумесценцию, либо вообще отсутствие ее. При проведении УЗИ и ДГИ определяли уменьшение артериального просвета в случае сопутствующей артериальной недостаточности. Также мы обращали внимание на наличие гиперэхогенных структур до 1,5-3 мм в кавернозных телах ПЧ, диффузно расположенных (Рис №14. ).
Применение компьютерных технологий в диагностике веногенной эректильной дисфункции
Всего спиральную мультислайсовую компьютерную томографию (СМКТ) выполнили у 22 больных с ЭД. СМКТ вошла в алгоритм обследования с целью оптимизации результатов диагностики веногенной ЭД. Необходимо отметить, что у 7 пациентов (32%) предшествующая ФКГ была малорезультативной в визуализации венозного дренирования. У остальных 15 (68%) СМКТ вошла в алгоритм обследования с целью улучшения результатов диагностики и объективной верификации веногенной ЭД.
В процессе проведенного исследования лучевые симптомы нарушения вено-окклюзивного механизма кавернозных тел ПЧ и пути венозной утечки были выявлены у всех 22 больных. Таким образом, чувствительность метода составила 100%.
При анализе томограмм определили различные типы ПВД: дисталь-ный тип - у 2 (9%), проксимальный - у 2 (9%), смешанный - у 16 (73%) пациентов. В двух случаях СМКТ не выявила путей венозного дренирования, но было отмечено неравномерное контрастирование, с быстрым диффузным снижением интенсивности контрастирования кавернозных тел, что было расценено нами как проявления генерализованной вено-окклюзивной дисфункции при кавернозном фиброзе.
Диагностическая чувствительность СМКТ была равна 91%, диагностическая специфичность - 100%.
У 17 (77%) больных визуализировали расширенные глубокие дорсальные и поверхностные вены ПЧ, у остальных 5 (23%) — эктопические вены, дренирующие кровь от кавернозных тел и
У 44 других больных в алгоритм диагностики включили разработанную нами методику МРТ с интракавернозным контрастированием. У 10 из них (22,7 %), предшествующая ФКГ не способствовала визуализации ПВД, поэтому мы применили у этих мужчин МРТ. У остальных 34 пациентов (77,3%) МРТ вошла в алгоритм обследования с целью улучшения результатов диагностики и объективной верификации веногенной ЭД.
Для стандартизации результатов исследования первоначально провели данную процедуру у здорового добровольца. И у одного мужчины МРТ выполнили только в послеоперационном периоде.
В ходе проведения исследования никаких непосредственных осложнений методики, аллергических реакций, нежелательных явлений, гематом в месте инъекций, мы не наблюдали.
На MP-томограммах мы четко визуализировали все анатомические структуры ПЧ, по которым происходил венозный сброс: систему глубокой дорсальной вены, головку ПЧ, спонгиозное тело уретры на протяжении, эмиссарные вены, вены простатического сплетения, различные эктопические дренирующие вены.
Необходимо сказать, что весьма значительную роль в диагностике типов венозной утечки имели томограммы, выполненные в режиме SSD- реконструкции. Данное построение способствовало исключению вероятности неправильной трактовки типа венозного дренирования, так как выявляло скрытую подкожную гематому, которая образовалась у 2 больных в месте введения парамагнетика в кавернозное тело, вследствие истечения контрастного вещества из места прокола белочной оболочки.
На рис.42 приведены томограммы больного Ж., у которого при МІР построении гематома симулировала дистальныи тип утечки через головку пениса, что могло повлечь за собой выбор неправильной тактики лечения. Однако SSD-реконструкция позволила отвергнуть данный тип утечки в пользу менее выраженного проксимального.
Характерно, что у 10 больных из 17, которым предварительно выполняли ФКГ и на рентгенограммах достоверной информации о путях венозной утечки не было получено, при выполнении МРТ с интракавернозным контрастированием, мы выявили венозную утечку (Рис.48).
С другой стороны, у 34 других пациентов, у которых на предварительно выполненных ФКГ были выявлены незначительно выраженные пути венозного дренирования преимущественно изолированного дистального или проксимального типов, включение в диагностическую программу МРТ способствовало изменению типа ПВД (на смешанный) и степени выраженности ПВД в сторону усиления. (Рис.49).
Таким образом, полученные результаты вполне оправдывают применение МРТ у больных с подозрением на ЭД васкулогенного (венозного) ге-неза. Данный метод играет значимую роль в диагностике сосудистого компонента генеза ЭД.
Метод позволяет не только выявить особенности патологического дренирования кавернозных тел ПЧ, но и провести топическую диагностику с определением локализации венозной утечки.
При этом возможность построения трехмерных изображений позволяет более наглядно представить имеющиеся патологические изменения и выбрать в дальнейшем оптимальный вариант хирургического вмешательства у каждого конкретного больного.
