Введение к работе
Актуальность исследования. Проблема улучшения
результатов лечения рака легкого (РЛ) до настоящего времени остается актуальной, что обусловлено как увеличением заболеваемости, так и недостаточно удовлетворительными результатами лечения. В структуре онкозаболеваний в РФ РЛ по частоте занимает 2-е место, а среди мужчин - первое. Ежегодный прирост заболеваемости больных данной категории составляет 3,8% и в 1980 г. она достигла 14,3%, а в 1990 г. уже 36,2% (Двойрин В.В. с соавт., 1991; Мерабишвили В.М., 1996; Bondy Р.К.,1987)). Смертность от этой патологии составляет 17,1% (мужчин- 33%, женщин- 11%) и за 10 лет (с 1980 г. по 1990 г.) возросла на 32,8%. По этому показателю РЛ занимает первое место среди онкологических больных. Вследствие скрытого течения заболевания, позднего обращения к врачу и несовершенства диагностики в широкой медицинской сети только 13% больных РЛ поступает в специализированные стационары в ранних стадиях, когда возможно радикальное оперативное лечение (Березкнн Д.П. с соавт., 1989; Напалков Н.П. с соавт., 1988; Bondy Р.К.,1987; Steinfeld К. et al.,1991). Лечение больных с местно распространенным процессом, а также неоперабельных по общему состоянию или отказавшихся от операции, может осуществляться консервативными методами (лучевой терапией, химиотерапией или их комбинацией).
Прогресс в улучшении результатов лучевой терапии (ЛТ) , связан-ный с внедрением высокоэнергетических установок, позволил достичь 5-летней выживаемости при лечении таких больных, сопоставимой с результатами хирургического лечения с учетом стадии (Жаков И.Г.,1983; Жарков В.В., 1990; Ishida Т. et al.,1990; Jie С, Wever A.M. et al.,1991). Однако, несмотря на это, лучевая терапия применяется в среднем только у 50% больных, которым она показана.
Применение различных методик только при лучевой терапии, а также различных комбинаций лучевого воздействия с использованием противоопухолевых препаратов при проведении моно- и
полихимяотерапии, позволило несколько уменьшить лучевые нагрузки, увеличить число и длительность ремиссий, но не повысило выживаемость больных с распространенным РЛ , которая по критерию 5-летнего наблюдения колеблется в пределах 5-8% (Березкин Н.П. с соавт., 1989; Двойрин В.В. с соавт., 1991; Haydulc J. et al., 1990; Kutschera W„ 1986).
Неудовлетворительные результаты лучевого и
комбинированного методов лечения обычно связывают с
необоснованным расширением показаний к их применению, так как
даже у больных с 1 стадией в 50% наблюдений могут быть
установлены отдаленные метастазы (Jancer К. et al., 1990; Mirvis
S.E.,1982; Ruffle P.,1989). По данным, (Вагнер Р.И. с соавт.,
1986; Напалков Н.П. с соавт., 1989; Fukuda М. et al., 1990;
Kamel A. et al., 1991), кроме метастатического поражения
регионарных лимфатических узлов, у больных с впервые
установленным диагнозом при малодифференцированных формах
РЛ в 60% наблюдений имеются поражения органов брюшной
полости или костей, в 30% - головного мозга. Поэтому для
улучшения результатов лечения было предложено дополнять
локальную ЛТ общим лучевым воздействием (ОО) в виде
тотального (ТОТ) или субтотального (СТОТ) облучения тела
(Жаков И.Г. с соавт., 1982; Корытова Л.И. с соавт., 1990;
Armstrong J., 1989; Morgan DA., 1981) или облучением головного
мозга (Богатырева Т.И. с соавт., 1980; Вешлер 3. с соавт., 1992;
Шишкова Т.В. с соавт., 1982; Eichhorn H.J.,1981; Welken et
al.,1989). Оценка эффективности этих мероприятий носит пока противоречивый характер.
Расширение показаний к консервативным методам лечения и желание добиться максимальной их эффективности привело к повышению суммарных доз и увеличению объемов облучаемых тканей, что, в свою очередь, обусловило возрастание числа осложнений. Поэтому в последнее время все большее значение придается объемному планированию. Эти же цели, т.е. повышение эффективности лечения при снижении числа осложнений,
5
преследует применение различных радиомодификаторов
(Горожанская Э.Г. с соавт., 1989; Демидчик Ю.Е.
с соавт., 1989; Ильин Н.В. с соавт., 1990; Корытова Л.И., 1986).
Целью настоящего исследования явилось повышение эффективности терапии больных неоперабельным РЛ путем применения стандартизованных схем лучевого и комбинированного лечения с учетом основных прогностических факторов.
В соответствии с поставленной целью в ходе выполнения работы были решены следующие задачи:
1. С учетом основных прогностических факторов разработаны,
обоснованы и клинически апробированы стандартизованные схемы
лучевого и комбинированного лечения больных неоперабельным
раком легкого.
2. Проведено клинико-эксперименталыюе обоснование
методики и показаний к 00 (общее облучение).
-
Решены физико-технологические задачи проведения ОО.
-
Разработана и клинически апробирована методика комбинированного лечения (ЛТ на фоне интранодального введения циклофосфана) при наличии метастазов в периферические лимфоузлы.
5. Обоснованы показания и сроки проведения повторной ЛТ,
а так же лучевого лечения больных с СВПВ (синдром верхней
полой вены), наличием полостей распада и первично-
множественным характером процесса.
-
Разработан алгоритм объемного планирования ЛТ .
-
Разработана и апробирована схема медикаментозной поддержки при проведении ЛТ.
-
Изучена динамика и информативность некоторых показателей, характеризующих иммунный статус.
Новвзна исследования:
1. Впервые разработаны, научно обоснованы и клинически апробированы стандартизованные схемы лучевого и комбинированного лечения неоперабельного рака легкого с учетом основных
прогноститческих факторов, обоснованием оптимальных объемов облучения и вариантов дозно-временных соотношений.
-
Впервые осуществлено клинико-экспериментальное обоснование методики ОО при лечении данной категории больных как эквивалента ПХТ (полихимиотерапия) с решением физико-технологических задач ее проведения на мегавольтных установках.
-
Проанализированы непосредственные и отдаленные результаты клинического использования разработанных стандартизованных методик лечения неоперабельного рака легкого.
4. Разработана и апробирована методика объемного
планирования лт.
Теоретическое значение работы состоит в обосновании принципиальных возможностей стандартизованного подхода к выбору лечебной тактики при лечении больных неоперабельным раком легкого, опосредованного цитостатического эффекта ТОТ и возможности замены им ПХТ.
Практическое значение :
-
Разработаны и внедрены в клиническую практику стандартизованные методики обследования, лучевого и комбинированного лечения больных неоперабельным раком легкого с учетом основных прогностических факторов, повышающих эффективность проводимой терапии.
-
Расширяется контингент больных, которым возможно проведение консервативных методов лечения.
-
Облегчается выбор схемы лечения с учетом индивидуальных особенностей больного и течения заболевания.
-
Снижается число и тяжесть лучевых повреждений.
-
Реальность применения разработанных методик в любом радиологическом учреждении.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Стандартизованные подходы к выбору лечебной тактики при лечении больных неоперабельным раком легкого научно
7 обоснованы. Разработанные с учетом основных прогностических факторов схемы лечения позволяют с высокой эффективностью проводить индивидуализированное консервативное. лечение данной категории больных.
2. Клинико-экспериментально обоснованная схема ОО при
мелкоклеточном раке легкого, основанная на опосредованном
цитостатическом эффекте, является эффективным средством
воздействия на субклинические проявления процесса и может быть
рекомендована как эквивалент ПХТ.
3. Предложенная и апробированная в клинических условиях
система физико-технологического обеспечения ОО на
мегавольтных терапевтических аппаратах адекватна и отвечает
современным требованиям, предъявляемым к подготовке и
проведению лт.
Апробация работы проведена на заседании Проблемной
комиссии по лучевой терапии и медицинской физики ЦНИРРИ
МЗ РФ и на заседании С-Петербургского Общества
рентгенологов и радиологов .
Основные положения диссертационного исследования докла
дывались на IV (1986) и V (1991) Всесоюзных съездах
онкологов, XII (1984) и XIII (1990) Всесоюзных съездах
рентгенологов и радиологов , Всесоюзных (1981,1983,1985-
1989,1991), республиканских и других конференциях,
симпозиумах, совещаниях, заседаниях Санкт-Петербургского отделения Всероссийской ассоциации лучевых терапевтов. Результаты работы внедрены в клинику ЦНИРРИ МЗ РФ.
Основные положения диссертации отражены в 46 печатных работах. Из них 9 - в центральных журналах, 4 - в иностранных, 10 - в сборниках научных трудов. Методические рекомендации находятся на утверждении в МЗ РФ.
Объем и структура диссертации: Диссертация состоит из введения,4 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, изложена на 240 страницах машинописи, включая 23 таблицы и 25 рисунков. Указатель , литературы
Похожие диссертации на Лучевая терапия неоперабельного рака легкого
