Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Юношеская ангиофиброма основания черепа и методы ее лечения 8
1.1. История вопроса 8
1.2. Распространенность 8
1.3. Этиология заболевания 9'
1.4. Патогенез 11
1.5. Патологическая анатомия 13
1.6. Классификация и стадирование 13
1.7. Клиническая симптоматика 16
1.8. Инструментальная диагностика 19
1.9. Хирургическое лечение 22
1.10. Лучевая терапия 23
1.11. Прочие методы лечения 28
Глава 2. Материалы и методы исследования 31
2.1. Общая характеристика больных 31
2.2. Методика предварительного обследования пациентов 32
2.3. Показания к проведению лучевой терапии, использованные в работе 34
2.4. Методика предлучевой подготовки и лучевой терапии 35
2.4.1. Рентгеновская топометрия 365
2.4.2. Рентгеновская компьютерно-томографическая топометрия 36
2.4.3. Составление плана лучевой терапии 36
2.5. Методика лучевой терапии 38
2.6. Контрольное наблюдение за пациентами 41
2.7. Статистическая обработка данных 41
Глава 3. Результаты 42
3.1. Ход лечения. Лучевые реакции. Сопроводительная терапия 42
3.2. Результаты лучевой терапии 42
3.3. Осложнения лучевой терапии 47
3.4. Примеры клинических наблюдений 49
Заключение 54
Выводы 61
Практические рекомендации 62
Список литературы
- Распространенность
- Клиническая симптоматика
- Методика предварительного обследования пациентов
- Ход лечения. Лучевые реакции. Сопроводительная терапия
Введение к работе
Актуальность работы.
Юношеская ангиофиброма основания черепа — это редкая доброкачественная опухоль, возникающая из задне-латеральной стенки свода носоглотки в области клиновидно-небного отверстия. Это заболевание составляет 0,5% всех опухолей головы и шеи у детей и подростков. В подавляющем большинстве случаев юношеская ангиофиброма возникает у мальчиков пубертатного и пре-пубертатного возраста. Несмотря на доброкачественную морфологическую структуру, это новообразование обладает склонностью к интенсивному росту и способностью к разрушению костных структур основания черепа, а также является источником длительных, часто профузных кровотечений, создающих реальную угрозу для жизни больного.
Традиционным методом лечения ЮАОЧ является хирургическое удаление опухоли. Но возможности метода часто ограничены из-за сложностей доступа, риска массивной кровопотери, высокого процента нерезектабельности и склонности новообразования к рецидивам [Яблонский СВ., Antonelli A.R., Hanamure Y., Mistry R.C., Petruson К., Shuler F. и др.]
В числе консервативных методов лечения ЮАОЧ используются эмболиза-ция питающих сосудов и гормонотерапия, которые позволяют у части больных получить временный эффект. Но наиболее распространенным методом консервативного лечения сегодня является лучевая терапия, которая привлекательна своей атравматичностью. Ее эффективность показана в немногочисленных работах отечественных и зарубежных авторов [Воробьев Ю.И. и соавт - 1977, Столяров Д.П.- 2003, Яблонский СВ.- 1998, Bremer J.- 1986, Cummings B.J.-1984, Fields J.N.- 1990, Lee J.T.- 2002], которые, однако, оставляют нерешенным целый ряд концептуальных вопросов. Основным вопросом нам представляется формулирование показаний к использованию данного метода. Если он настолько эффективен и атравматичен, нет ли целесообразности применения
его у всех больных? Есть и другие недостаточно решенные проблемы. В их числе разногласия относительно оптимальных суммарных доз облучения в зависимости от распространенности опухоли и возраста ребенка, связь эффективности лечения с возрастом ребенка и особенностями роста опухоли, причины неудач лучевой терапии, влияние на результаты лечения предварительного хирургического удаления части опухоли. В целом, мало изучены отдаленные результаты лучевой терапии ЮАОЧ, риск лучевых осложнений. Актуальным также представляется вопрос о показаниях и эффективности повторной лучевой терапии при возобновлении роста опухоли.
Цель работы: улучшение результатов лечения детей больных юношеской ангиофибромой основания черепа.
Для достижения указанной цели в работе рассматриваются и решаются следующие задачи:
Определить показания к проведению лучевой терапии при ЮАОЧ.
Оценить эффективность, непосредственные и отдаленные результаты лучевой терапии при ЮАОЧ.
Изучить причины неудач проведенного лечения, разработать меры по их предупреждению.
Оценить эффективность повторных курсов лучевой терапии при продолженном росте опухоли.
Оптимизировать методику лучевой терапии.
Научная новизна.
Оценено соотношение «риск-польза» в терапии ЮАОЧ в соответствии с новыми возможностями лучевой терапии и хирургического лечения.
Впервые в отечественной литературе описаны осложнения лучевой терапии ангио фибромы в отдаленные сроки наблюдения.
Впервые разработана методика лучевой терапии ЮАОЧ с использованием фиксирующего устройства типа Gill-Thomas-Cosman и трехплоскостного планирования.
Сформулированы показания к применению лучевой терапии.
Проведен анализ причин неудач лучевой терапии
Практическая значимость
сужены показания для проведения лучевой терапии при ЮАОЧ.
уточнена минимальная необходимая суммарная доза облучения.
установлено, что неудачи лечения'чаще наблюдаются у пациентов младше 14 лет, а вероятность возобновления роста опухоли наиболее велика в первые 4 года после лучевой терапии, в течение которых необходим регулярный мониторинг состояния процесса.
оценен риск развития лучевых осложнений, в том числе при повторном проведении курса лучевой терапии.
Основные положения, выносимые на защиту:
Несмотря на то, что лучевая терапия является эффективным консервативным методом лечения больных ЮАОЧ, риск развития лучевых осложнений в отдаленном периоде ограничивает использование этого метода неоперабельными случаями или случаями отказа родителей пациента от операции.
Наилучшие результаты при лучевой терапии ЮАОЧ достигаются<.у детей старше 15 лет, вне зависимости от стадии заболевания.
Оптимальным вариантом техники является проведение лучевой терапии с использованием фиксирующего устройства типа Gill-Thomas-Cosman и трехплоскостного планирования.
Оптимальная суммарная доза облучения при лечении ЮАОЧ должна находиться в пределах от 35 до 45 Гр по 90% изодозе.
5. Повторные курсы лучевой терапии во всех случаях приводят к развитию отдаленных осложнений.
Конкретное личное участие автора в получении научных результатов:
Автор лично проводил лучевую терапию 25 пациентам с юношеской ангио-фибромой основания черепа и осуществлял контрольное обследование 51 такому пациенту, а также статистическую обработку полученных результатов.
Внедрение результатов исследования.
Результаты исследования внедрены в практику работы детского рентгенора-диологического отделения ФГУ Российского Научного Центра Рентгенорадио-логии Росмедтехнологий. Методика лучевой терапии, описанная в работе, может быть использована детскими онкологическими и радиологическими отделениями.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 69 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, двух глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя (73 источника: 18 отечественных и 55 зарубежных). Работа иллюстрирована 5 таблицами, 11 рисунками, 7 диаграммами.
Распространенность
По литературным данным [66, 18, 47], один больной с ЮАОЧ встречается на 5-60 тыс. стационарных больных с оториноларингологическим заболеваниями. Столь значительный диапазон встречаемости объясняется недостатками дифференциальной диагностики, частым включением в диагноз ЮАОЧ сходных опухолей носоглотки. Это заболевание составляет 0,5% всех опухолей головы и шеи. [46, 53]..Оно сравнительно чаще встречается в Индии и Египте, реже — в Европе и США. [66, 52]. Достоверно известно, что заболевание в подавляющем большинстве встречается у мужчин в возрасте 10-18 лет. Тем не менее, в литературе имеется описание случаев выявления юношеской ангиофибромы носоглотки и у женщин, а также у лиц пожилого возраста [72, 43, 56, 20]. Некоторые авторы высказывают мнение, что случаи постановки диагноза ЮАОЧ у женщин и девочек являются необоснованными и требуют пересмотра результатов патогистологических исследований (Е.Н.Мануйлов, И.Т.Батюнин, 1971). Другие подчеркивают необходимость проведения исследования генетического пола у таких больных [66, 52].
Этиология ЮАОЧ остается неизвестной. Большинство исследователей соглашаются, что опухоль представляет собой реакцию соединительной ткани надкостницы или надхрящницы на стимуляцию половыми гормонами. Вследствие этого образуется гамартоматозный эктопический узел, богатый кровеносными сосудами [66, 53].
Классическая картина развития ангиофибромы была описана Neal и соавт в 1973. Показано, что местом первичного возникновения опухоли является задне-латеральная стенка носоглотки (ее свод) в области верхнего края клиновидно-небного отверстия. В этом регионе сходятся: основной отросток небной кости, сошник, основание клиновидной и отросток решетчатой костей. Серии гистологических секций препаратов голов плодов подтвердили наличие значительных по размерам, выстланных эпителием полостей в данной области как у плодов мужского, так и женского пола [53, 55].
Ряд исследователей также называют возможным местом первичного возникновения опухоли хрящи нижней носовой раковины [66] или область хоан [53].
На основании данных о возрастной и половой структуре больных предполагают, что возникновение и развитие заболевания связано с изменениями, происходящими в организме юношей в период полового созревания. В подтверждение этой гипотезы описаны случаи спонтанной регрессии опухоли с наступлением половой зрелости (при этом в большинстве наблюдений диагноз был подтвержден по результатам биопсии и больной не получал терапии до утверждения факта регрессии). [34, 45, 71]
При исследовании, проведенном M.M.Bretani и соавт, определяющем наличие рецепторов к половым гормонам в тканях ЮАОЧ на материале в 12 случаев, [27] рецепторы к эстрогенам обнаружены в 25% случаев, рецепторы к прогестерону в 58% случаев и рецепторы к андрогенам - еще в 25% случаев. При этом уровень гонадотропинов был нормальным у всех обследованных пациентов. Эти выводы подтверждаются исследованиями других авторов. [36, 48JB исследовании G.A.Gates и соавт продемонстрирован очевидный терапевтический эффект веществ, нарушающих захват тестостерона у животных и« человека [39]. Тем не менее, при исследовании гормональной зависимости моделей ЮАОЧ in vitro и в популяции голых мышей, созданных в 1992 г., [65] было доказано отсутствие реакции опухоли на андрогенную стимуляцию. Это позволяет предположить непрямую зависимость роста опухоли от уровня андрогенов. крови.
В последнее время возросла заинтересованность исследователей к генетическому аспекту возникновения ЮАОЧ. В частности, этому вопросу посвящен ряд работ B.Schick, C.Brunner и соавт (2003) [28, 60]. Используя методы ДНК-гибридизации, авторы установили типичные хромосомные мутации, свойственные клеткам ангиофибромы. В двух проведенных сериях экспериментов удалось обнаружить, что чаще всего аберрации локализовались в хромосомах 4, 6 и 8. Также в 85% случаев удалось установить полное или частичное отсутствие Y-хромосом, а еще в 70% - удвоение Х-хромосом в значительном количестве клеток опухоли. Новейшие исследования, проведенные B.Schick в 2005, предусматривали оценку роли генов р53 и her/2-neu в этиологии ЮАОЧ. Хотя было установлено, что аберрации 17 хромосомы, где содержатся эти гены, встречаются достаточно часто, результаты определения уровней соответствующих м-РНК были противоречивы и не дали статистически значимых результатов. [61] Ряд авторов (Heitmann, 1888; Capart, 1985; Личкус М.Г., 1929; Ашкенази О.Б., 1936) упоминает о возможной связи между возникновением ангиофибро-мы и травмой. Stenberg в 1954 связал возникновение опухоли с хроническим воспалением основной пазухи или задних клеток решетчатой кости. Kutwirt в 1914 предположил, что юношеские ангиофибромы развиваются из остатков мезенхимы, участвующих в образовании перепончатого черепа у проксимального конца хорды; в период полового созревания оставшиеся элементы мезенхимы при усиленном кровоснабжении их бурно растут и трансформируются в ангио-фиброму. Необходимо отметить, что все эти теории не имеют экспериментального подтверждения.
Основные направления роста юношеской ангиофибромы основания черепа (основа из [15]) ангиофибромы, как уже было упомянуто выше, является свод носоглотки в области верхнего края основного небного отверстия [41, 63, 18, 29]. Разрастаясь, ткань ангиофибромы смещает и раздвигает прилежащие структуры, а также разрушает хрящи и кости. Таким образом, по пути наименьшего сопротивления это новообразование распространяется вперед и медиально - в носоглотку, а часто одновременно назад и латерально - в крыло-небную ямку (см рисунок 1). При переднемедиальном типе роста из носоглотки опухоль через хоану (как правило, только через одну) проникает в полость носа. Там она оказывает давление на окружающие стенки, отклоняя носовую перегородку в противоположную сторону и вызывая полное прекращение носового дыхания. Одновременно опухоль заполняет основную пазуху, проникая в решетчатый лабиринт, а при длительном существовании - также прорастая в область турецкого седла. При заднелатеральном типе роста опухоль, прорастая в крыло-небную ямку, оказывает давление на окружающие костные структуры, отдавливая кпереди заднюю стенку верхнечелюстной пазухи, (тем самым формируется рентгенологический симптом Холмана-Миллера). Также она деформирует и смещает пластинки крыловидной кости. Чаще всего прорастание ангиофибромы в верхнечелюстную пазуху происходит именно сквозь заднюю стенку, значительно реже — из полости носа, с разрушением медиальной стенки синуса.
В дальнейшем опухоль из крыло-небной ямки может распространяться латерально, сквозь крыло-небную щель в подвисочную и височную ямки. Именно на этом этапе ангиофиброма манифестируется как тканевая масса, формирующая выбухание щеки с заметной асимметрией лица, а также со стороны слизистой полости рта при ее осмотре. Позже опухоль проникает через нижнюю глазничную щель в орбиту, а затем через нижний край верхней глазничной щели в полость черепа. Клинически этой стадии развития опухоли соответствует выраженный экзофтальм.
Клиническая симптоматика
Начальным симптомом заболевания, как правило, является прогрессирующее затруднение носового дыхания, вначале одностороннее, затем двустороннее вплоть до полного отсутствия возможности дыхания через нос. Наряду с этим могут появляться жалобы на слизистые или слизисто-гнойные (при присоединении сопутствующего ринита, синусита) выделения из носа, гипо- или аносмию. Эти симптомы, встречающиеся в 80-90% случаев, [23, 18] чаще всего принимается больным, близкими и врачами за хронический ринит, аденоиды, синусит. При передней риноскопии опухоль, как правило, в носовой полости не видна, определяется набухание и бледная окраска слизистой, в картине периферической крови изменений нет или наблюдается анэозинофилия и лимфоцитоз как результат кровопотери и воспаления. При эпифарингоскопии могут обнаруживаться опухолевые массы темно-красного цвета в носоглотке и области хоан. На рентгенограмме в носоглотке определяется мягкотканная тень с четкими контурами без изменения костных стенок. Насморк обычно не поддается консервативному лечению, а использование физиотерапевтического компонента приводит к быстрому росту опухоли и усугублению симптоматики.
Не менее частым симптомом, обычно заставляющим больного обратиться за помощью, является носовое кровотечение. Реже встречается при ЮАОЧ ротовое кровотечение (при низком расположении опухоли в носоглотке). Кровотечения могут возникать спонтанно или при неадекватно малой травме (высмаркивание, и т.д.), могут быть разной выраженности, вплоть до профузных, с трудом купируются. Частота этого симптома при ЮАОЧ составляет до 96%.
В дальнейшем, по мере развития заболевания, опухоль, выходящая за пределы носоглотки, смещает и раздвигает анатомические структуры основания черепа, что проявляется в возникновении асимметрии лица с выбуханием щеки (в 21% случаев), закрытая гнусавость. Частые кровотечения приводят к анемизации больного, бледности кожных покровов. Возможны реактивные воспалительные изменения со стороны среднего уха и околоносовых пазух. Рентгенологически определяется деформация костных образований, в том числе симптом Холмана-Миллера (переднее смещение задней стенки верхнечелюстной пазухи), деструкция костей черепа в результате атрофии. При риноскопии в носовой полости определяется опухолевидное образование красного цвета округлой или овальной формы с ровной поверхностью, легко кровоточащее при контакте. В носоглотке определяется опухоль, перекрывающая просвет хо-ан. В картине периферической крови отмечается анемия, уменьшение количества эритроцитов, сегментоядерных нейтрофилов, нарастание лимфоцитоза, увеличение СОЭ за счет изменения альбумино-глобулинового коэффициента.
Поздние вторичные симптомы, возникающие при обширном распространении опухоли по околоносовым пазухам, в глазницу, полость черепа, включают в себя клинику стоматологического заболевания (зубная боль, припухлость в области альвеолярных отростков), по поводу чего нередко производятся экстракции зубов, надрезы слизистой оболочки десны и др. При прорастании опу холи в ротоглотку может наблюдаться нарушение дыхания и глотания (не более 2% случаев). Часто в этот период развития заболевания наблюдается головная боль, которая может быть постоянной или предшествовать носовому кровотечению, может иметь различный характер и интенсивность в зависимости от локализации и распространения опухоли.
При далеко зашедшем течении заболевания у пациентов может отмечаться выраженная очаговая неврологическая симптоматика. При ее описании ряд авторов [16, 9] отмечает преимущественное поражение нервов глазодвигательной группы, а также лицевого и тройничного нервов. При этом наиболее часто выявляется двустороннее повышение периостальных рефлексов, патологические пирамидные симптомы, сглаженность, носогубной складки, горизонтальный мелкоразмашистый нистагм, вегетативные нарушения, обусловленные поражением диэнцефальных отделов. Патология тройничного нерва может проявляться в виде легких тригеминальных болей, нарушения всех видов чувствительности в зоне иннервации пораженных ветвей тройничного нерва,- а также глазодвигательными нарушениями. Достаточно характерны при ЮАОЧ глазные симптомы: контрлатеральное смещение глазного яблока, экзофтальм; диплопия, частичная офтальмоплегия — ограничение подвижности глазного яблока кнутри, припухлость у внутреннего угла глаза, слезотечение, снижением остроты зрения вплоть до слепоты [30, 42]. В отдельных случаях у больных могут наблюдаться симптомы поражения отводящего нерва, сглаженность носогуб-ной складки, горизонтальный спонтанный нистагм и другие симптомы. При этом опухоль может непосредственно воздействовать на черепно-мозговые нервы в области основания черепа, вызывая нарушение их функций, а также раздражать вегетативные (крыло-небный, ушной, цилиарный узлы, диэнце-фальную область и др.) и нервно-сосудистые образования, обусловливая вторичные рефлекторно-сосудистые изменения. Описаны случаи, когда своевременное хирургическое вмешательство или лучевая терапия»способствовала ли квидации неврологической симптоматики, однако длительное сдавление нервных стволов опухолью также может приводить к их необратимой атрофии. [19]
Несмотря на то, что диагноз юношеской ангиофибромы основания черепа обычно устанавливается на основании анамнеза и физикального обследования пациента, для подтверждения диагноза и определения оптимального метода терапии, прогнозирования исхода заболевания необходимо проведение инструментальных методов исследования. Самая высокая информативность при ЮАОЧ установлена для рентгенологических и эндоскопических методов.
Простым для выполнения методом диагностики является рентгенография черепа, которая может выполняться в боковой и аксиальной проекциях. Метод разработан Г.М.Земцовым и Е.А.Лихтенштейном и позволяет выявить тень опухоли в носоглотке, а также косвенно по смещению или разрушению костных структур основания черепа судить о ее распространенности: Патогномо-ничным симптомом для ЮАОЧ является при этом смещение кпереди задней стенки верхнечелюстной пазухи (симптом Холмана-Миллера). Для лучшей визуализации тени опухоли в носоглотке в ткань опухоли можно вводить контрастное вещество.
Значительно более информативным рентгенологическим методом при ЮАОЧ является компьютерная томография. Впервые этот метод для диагностики опухоли и контроля над эффективностью ее лечения применили Biller (1978) и Duokelt (1978), в России Горлина А.А. (1980) и Анютин Р.Г. (1981). Обследование больных с помощью компьютерной томографии в двух проекциях (аксиальной и коронарной) позволяет судить о следующих данных: 1. Границы опухоли, ее размеры 2. Взаимоотношения ее с окружающими тканями, особенно костными 3. Степень разрушения основания черепа 4. Дольчатость, плотность ЮАОЧ, наличие в ней полостей При этом обследовании в проекции полости носа, носоглотки, околоносо-вых пазух, крыловидной и подвисочной ямках, зачелюстном пространстве определяется мягкотканое дольчатое образование с довольно четкими контурами, относительно гомогенной структурой, при распространенном росте вызывающее смещение и костную деструкцию стенок околоносовых пазух, носовой перегородки и твердого неба. ЮАОЧ располагается только на одной стороне основания черепа и практически никогда не бывает строго по средней линии. При интракраниальном росте компонент опухоли определяется, как правило, в па-раселлярной области с разрушением костных структур основания черепа.
Методика предварительного обследования пациентов
Все больные направлялись в клинику с установленным клиническим диагнозом, в 97% случаев этот диагноз был подтвержден гистологическим исследованием. Оценка распространенности опухоли проводилась для решения вопроса о показаниях или противопоказаниях к лучевой терапии, необходимой суммарной дозе, размерах и форме фигурных полей облучения. Использовались следующие методы: 1. Клиническое обследование (сбор анамнеза, жалоб, физикальное обследование) позволило подтвердить диагноз, судить о распространении опухоли, вероятности развития носовых кровотечений в начале курса лечения. Типичными жалобами были: а. Затруднение носового дыхания (через одну или обе ноздри), свидетельствующее о вероятном распространении опухоли в по лость носа; б. Носовые кровотечения; в. Гнусавость голоса, нарушения глота ния (признак распространения процесса в ротоглотку). Частота жалоб приведена в диаграмме 4. Рисунок 2. Внешний вид пациента При фИЗИКальном обследовании также с IV стадией ЮАОЧ до лечения. отмечались: а. Асимметрия лица, указывающая на вероятное прорастание опухоли в подвисочную ямку (см. рисунок 2); б. Односторонний (редко двусторонний) экзофтальм - признак распростра нения опухоли в орбиту; в. Общемозговая или очаговая неврологическая симптоматика - вероятный признак распространения заболевания в полость черепа. 2. Фиброскопия полости носа и носоглотки (трансназальная и ретроградная) выполнялась с помощью фиброскопа «Pentax». Исследование проводилось натощак, предварительно анализировались данные общего клинического анализа периферической крови и коагулограммы для оценки риска кровотечения. При проведении фиброскопии в области свода носоглотки, слуховых труб, хоан, в полости носа выявлялись гладкие или бугристые опухолевые массы розового или темно-красного цвета, на широком основании, склонные к кровоточивости при контакте (см. рисунок 3). Метод позволяет прослеживать развитие опухолевого процесса в динамике, уточнять эффективность проводимой терапии. 3. Компьютерная томография придаточных пазух носа и носоглотки (без Фиброскопическая картина Рисунок 4. Типичная компьютер юношеской ангиофибромы основания ная томограмма пациента с ЮАОЧ. черепа. Видна экзофитная часть опухоли Красной линией обведены границы (1) в виде гладкого, бугристого, розово- опухоли, выполняющей носоглотку красного образования на широком осно- (1), полость носа (2), гайморову вании. пазуху (3). контрастного усиления) выполнялась на рентгеновском компьютерном томографе «Asteion 4» фирмы Toshiba. Исследование проводилось без контрастного усиления; процедура подготовки для него не требовалось, процедура выполняется в горизонтальном положении ребенка, лежа на спине. Сканирование проводилось с шагом 5-10 мм, от верхнего края орбит до уровня нижней челюсти. Этот метод позволял судить о распространенности процесса в пределах носоглотки, придаточных пазух носа, крылонебной ямки, орбиты, полости черепа. На полученных томограммах выявлялось дополнительное мягкотканное образование с четкими контурами, как правило, выполняющее часть объема придаточных пазух носа, или раздвигающее и разрушающее мягкие ткани и кости черепа (см. рисунок 4).
Лучевая терапия у больных ЮАОЧ проводилась по следующим показаниям: 1. Выявленный продолженный рост или рецидив опухоли после проведенного хирургического лечения при возрасте менее 16 лет (56 детей). 2. Быстрый рост остаточной опухоли у подростков старше 16 лет после проведенного хирургического лечения (9 детей). 3. Неоперабельность пациента, отказ больного от хирургического лечения (19 детей). 4. Продолженный рост или рецидив ангиофибромы после ранее проведенного курса лучевой терапии (4 ребенка). Лучевая терапия не проводилась в следующих случаях: 1. Небольшая остаточная опухоль после хирургического или лучевого лечения без признаков продолженного роста (по результатам динамического наблюдения с контрольными исследованиями каждые три месяца). 2. Небольшая медленно растущая опухоль при возрасте ребенка более 16 лет, из-за достаточной высокой вероятности спонтанной регрессии опухоли. Следует заметить, что IIIb-IV стадии заболевания по Fish-Andrews, носовые кровотечения (в том числе частые и профузные) противопоказаниями к проведению лучевой терапии при ЮАОЧ не были.
На этом этапе проводилась топометрическая подготовка и составление плана лучевой терапии, оценивалась доза, получаемая в ходе облучения здоровыми тканями, критическими органами, риск лучевых реакций и осложнений. Использовались следующие методы:
Рентген-топометрия при ЮАОЧ. Красным цветом выделены границы предполагаемого поля облучения, включающего в себя носоглотку (1), полость носа, гайморовы пазухи (2), основную пазуху и решетчатый лабиринт (3); при этом свинцовыми блоками экранируются критические органы: глазное яблоко (4), гипофиз (5), зубочелюст-ной ряд (6).
Рентгеновская топометрия выполнялась на аппарате «Legend-201» фирмы Philips. При помощи рентгенографии намечались по рентгеноанатоми-ческим ориентирам предполагаемые границы и центры полей облучения, а также выводилась их проекция на кожу головы. Дозиметрические исследования показали, что оптимальные условия облучения с максимально возможной защитой критических органов достигаются при использовании методики двух встречных фигурных боковых полей с соосными центрами. Для контроля точности центрации производилась рентгенография черепа в положении больного лёжа на боку, с прикрепленными к коже рентгеноконтрастными метками. Нижняя челюсть пациента фиксировалась в приоткрытом положении с помощью закусного фиксатора в виде пластикового цилиндра. По данным рентгенограммы проводилась необходимая коррекция границ фигурного поля. При его формировании учитывались необходимость включения в поле всех заинтересованных анатомических структур, а также исключения критических органов: передних отделов орбит (хрусталиков), зубных зачатков, нижней, челюсти, а при отстут-ствии прорастания ангиофибромы в параселлярную область — также турецкого седла (гипофиза). См. рисунок 5.
Рентгеновская компьютерная томография проводилась без контрастного усиления, в положении больного лёжа на боку или на спине, у части? больных: использовался фиксатор типа Gillhomas-Gosman. На коже, на уровне центров полей, устанавливали рентгеноконтрастные метки. Полученные томографические срезы подвергали обработке с помощью системы, планирования «Тонкий Луч» или «OnCentra MasterPlan».
На этом этапе оценивалось распределение дозы в тканях, адекватность дозы в области опухоли, лучевая нагрузка на критические органы; проводилась финальная коррекция,размеров полей, расположения их центров, экранирующих блоков. Врач-радиолог совместно с медицинским физиком анализировали различные варианты плана лечения с помощью, компьютерной планирующей системы «Тонкий Луч» или «MasterPlan». В качестве вариантов использовалось двухплоскостное (только;на-уровне центров;полей) или трехпло-скостное планирование (на 5-30 уровнях в пределах поля облучения). Как пра-г вило, применялась методика двух боковых встречных фигурных или прямоугольных полей, реже - трех полей (боковые + прямое переднее поле). Дозное распределение при облучении ЮАОЧ с двух боковых полей с неравномерным вкладом. Предполагаемый CTV на 60% входит в область 90% изодозы, и полностью - в область 80% изодозы. Таким образом, при проведении лучевой терапии разовая доза в любой точке опухоли составит 1,6-1,78 Гр, в окружающих тканях -не более 2 Гр.
Ход лечения. Лучевые реакции. Сопроводительная терапия
В процессе лечения реакции на облучение отмечены у 26 пациентов из 88 (29%). В их числе следующие:
А). Отек околоушных слюнных желез после первых сеансов облучения отмечался у 4 больных. Он проявлялся в виде жалоб на умеренную боль в проекции околоушных желез, усиливающуюся при пальпации, а также сухость во рту. Эти симптомы проходили в течение 1-2 суток и не требовали специальной терапии.
Б). Лучевой эпифарингит, эпителиит слизистой полости носа, ротоглотки наблюдались у 22 (25%) больных при достижении суммарной дозы 30,0-45,0 Гр. Лечение включало в себя использование местных анестетиков, а в случае выраженной реакции, констатированной у 12 больных (13%), делался перерыв в лучевой терапии на срок до 7 дней.
В). Сухой эпидермит в области входных полей наблюдался у 9 пациентов при достижении суммарной очаговой дозы 40,0-45,0 Гр, главным образом в области ушных раковин. Для ее профилактики и лечения использовалась местная обработка кожи кремами на жировой основе 1-2 раза в день.
У большинства пациентов на 2-10 день после начала лучевой терапии наблюдались единичные небольшие носовые кровотечения, останавливающиеся самостоятельно. У 3 детей кровотечения были частыми и интенсивными, что потребовало использования гемостатической терапии, передней тампонады полости носа, а также временного снижения разовой дозы при проведении терапии до 0,5-1 Гр, а в одном случае — проведения задней тампонады. В последующем, при продолжении лечения, во всех случаях носовые кровотечения прекращались. Следует заметить, что носовые кровотечения ни разу не послужили причиной перерыва в лучевой терапии. В целом переносимость лечения была вполне удовлетворительной и оно могло проводиться амбулаторно.
Уже в течение первой декады лучевой терапии у 75% пациентов отмечалось существенное уменьшение клинической симптоматики, частично или полностью восстанавливалось носовое дыхание, уменьшалась гнусавость голоса, за Рисунок 11. Фиброскопическая картина регрессии экзофитного компонента опухоли в процессе лучевой терапии.
тем постепенно снижалась частота и интенсивность носовых кровотечений. По данным контрольной фиброскопии полости носа и носоглотки в процессе лечения наблюдалось уменьшение размеров экзофитного компонента ангиофибро-мы на 30-50% (регрессия была слабее выражена у детей старше 15 лет), отмечалась имбибиция опухоли гемосидерином, отсутствие контактной кровоточивости (рисунок 11).
После окончания курса лучевой терапии течение заболевания было прослежено в течение 2-16 лет у 51 больного (медиана наблюдения составила 4,4 года). Контрольные эндоскопические и рентгенологические исследования показали, что в течение 6-12 месяцев после окончания курса лучевой терапии опухоль обычно продолжала постепенно уменьшаться в размерах, а затем наблюдалась стабилизация процесса. У 28 человек (54,9%) к настоящему времени отмечается стойкая ремиссия со стороны эндоназального экзофитного компонента, хотя с наличием стабильного затемнения на КТ в области придаточных пазух и/или крылонебной ямки, реже (10 человек, 19,6%) с полной резорбцией опухоли. При констатации таких результатов дальнейшая тактика заключалась в кон трольных обследованиях (КТ и фиброэпифарингоскопия) каждые 3-6 месяцев в течение первого года и затем ежегодно.
У 13 детей (25,5%) после периода частичной ремиссии, длящегося от 10 месяцев до 4-х лет, при контрольном обследовании был констатирован продолженный рост остаточной опухоли. Отказ в хирургическом вмешательстве и быстрый рост опухоли у четверых из этих пациентов заставили нас провести им повторный курс лучевой терапии с подведением дополнительной суммарной дозы 45,0 Гр. В одном случае это обеспечило стойкую ремиссию, пациент наблюдается в течение 9 лет; в трех случаях в сроки от 5 до 24 месяцев вновь наблюдался продолженный рост опухоли. Остальным 9 пациентам было рекомендовано хирургическое лечение.
Нами была проанализирована безрецидивная выживаемость пациентов с ан-гиофибромой основания черепа после лучевой терапии по методу Каплана-Майера. В этом исследовании учитывались как истинные рецидивы заболевания, так и продолженный рост остаточной опухоли. Его результаты представ лены в виде графика. Как видно, «плато» безрецидивного течения достигалось, начиная с четырёхлетнего срока наблюдения. Общий показатель пятилетней безрецидивной выживаемости составил 74,5% (см. диаграмму 5).
Из данных, приведенных в таблице 3, видно, что при использовании суммарной очаговой дозы менее 35,0 Гр у всех 5 больных наблюдался продолженный рост остаточной опухоли, что оказалось значимо выше (р= 0,0005) в сравнении с больными, получившими дозу 35-45 Гр (8 больных из 46, или 17,4%). Продолженный рост опухоли констатирован 3-х больных из 13, получивших дозу 35-44,9 Гр (38%) и у 5 из 33 (15%) получивших дозу 45 Гр и более. Разница между этими показателями статистически недостоверна (р=0,67). Следовательно, величина суммарной дозы должна составлять не менее 35 Гр. IIIB-IV 9 1 11% 1-32% Частота неудач лечения существенно не зависела от исходной стадии заболевания (таблица 4): при 1-2 стадии по Fish-Andrews возобновление роста опухоли констатировано у 11 из 39 больных (28%), при ЗА стадии (распространении опухоли в орбиту) - у одного больного из трех (33%), и при 4 стадии с прорастанием ангиофибромы в полость черепа — у одного из 9 (11%). Статистически значимой разницы между этими показателями получено не было (р= 0,35). Такая закономерность может быть объяснена тем, что все больные, в том числе и имевшие исходно начальные стадии заболевания, поступали для лучевой терапии уже с местно распространенной опухолью.
Приведенные в таблице 5 данные указывают на связь частоты неудач с возрастом больных. Статистически значимо ниже оказалась частота возобновления роста опухоли у детей старше 15 лет (у одного из 19 больных - 5%) по сравнению с младшими детьми (12 случаев рецидивирования из 32 больных, или 37,5%), р= 0,009. Среди 8 детей, получавших лечение в возрасте 8-11 лет, рецидив возник у каждого второго, или в 50% случаев, хотя определять степень достоверности разницы этих данных с результатами, полученными у детей старшего возраста, невозможно в связи с малым объемом выборки. Тем не менее, такую тенденцию можно объяснить большим интервалом времени для возможного возобновления роста опухоли у детей младшего возраста, для которых до периода наступления половой зрелости проходит больше времени.
