Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Анатомо-функциональные особенности краниовертебральной области как фактора, предрасполагающего к нарушениям венозного оттока и дисфункции височно-нижнечелюстных суставов. роль методов медицинской визуализации (обзор литературы)
1.1. Морфологические особенности краниовертебральной области и существующих путей венозного оттока в рамках филогенеза и в сравнении с некоторыми высшими позвоночными животными 15
1.2. Анатомо-функциональные особенности области краниоцервикального перехода человека применительно к нарушениям венозного оттока при некоторых патологических и физиологических состояниях 27
1.3. Анатомия, кинетика, патология височно-нижнечелюстных суставов и факторы, предрасполагающие к ее возникновению 34
1.4.Современные методы лучевой диагностики патологии краниовертебральной области, венозного оттока на этом уровне и заболеваний височно-нижнечелюстных суставов 39
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1 .Общая характеристика клинических наблюдений 50
2.2.Методы исследования 56
Глава 3. Клинико-лучевые параллели при цефалгиях, обусловленных различными заболеваниями головного мозга
3.1 . Данные неврологического обследования 75
3.2.Данные методов лучевой диагностики 83
Глава 4. Лучевая и функциональная диагностика нарушений интракраниального венозного оттока и дисфункции височно-нижнечелюстных суставов
4.1 . Результаты обследования по данным реоэнцефалографии 96
4.2.Результаты обследования по данным ультразвуковой допплерографии 110
4.3.Результаты обследования по данным ультразвукового исследования 121
4.4.Результаты обследования по данным магнитно-резонансной томографии 128
4.5.Результаты обследования по данным рентгеновской компьютерной томографии 141
Глава 5. Планиметрические сопоставления формы альвеолярного ряда верхней челюсти по ортодонтическим слепкам и в сравнении с данными компьютерной томографии
5.1 Планиметрические сопоставления формы альвеолярного ряда у больных с расщелиной неба 159
5.2. Планиметрические сопоставления формы альвеолярного ряда у больных, не имеющих врожденных пороков развития челюстно- лицевой области 166
Глава 6. Обсуждение полученных материалов с уточнением причин фомирования нарушений венозного оттока из полости черепа и мышечно-суставных дисфункций со стороны височно-нижнечелюстных суставов 171
- Заключение 185
- Выводы 193
- Практические рекомендации 196
- Указатель литературы 199
- Морфологические особенности краниовертебральной области и существующих путей венозного оттока в рамках филогенеза и в сравнении с некоторыми высшими позвоночными животными
- Анатомо-функциональные особенности области краниоцервикального перехода человека применительно к нарушениям венозного оттока при некоторых патологических и физиологических состояниях
- Данные неврологического обследования
- Результаты обследования по данным реоэнцефалографии
Введение к работе
Глава 1. АНАТОМО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ
КРАНИОВЕРТЕБРАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ КАК ФАКТОРА,
ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩЕГО К НАРУШЕНИЯМ ВЕНОЗНОГО
ОТТОКА И ДИСФУНКЦИИ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНЫХ
СУСТАВОВ. РОЛЬ МЕТОДОВ МЕДИЦИНСКОЙ
ВИЗУАЛИЗАЦИИ (обзор литературы)
1.1.Морфологические особенности краниовертебральной области и существующих путей венозного оттока в рамках филогенеза и в сравнении с некоторыми высшими позвоночными животными .... 15
1.2.Анатомо-функциональные особенности области
краниоцервикального перехода человека применительно к
нарушениям венозного оттока при некоторых патологических и
физиологических состояниях 27
1.3. Анатомия, кинетика, патология височно-нижнечелюстных
суставов и факторы, предрасполагающие к ее возникновению 34
1.4.Современные методы лучевой диагностики патологии
краниовертебральной области, венозного оттока на этом уровне и
заболеваний височно-нижнечелюстных суставов 39
Морфологические особенности краниовертебральной области и существующих путей венозного оттока в рамках филогенеза и в сравнении с некоторыми высшими позвоночными животными
В филогенетическом отношении череп является сравнительно молодой структурой, при этом наиболее старой частью черепа является хрящевая закладка черепного основания - примордальныи череп, которая у человека образуется в основном в таком же виде, как у низших животных [8; 53; 69; 79; 168; 197]. В постнатальном периоде происходит закономерное изменение формы, размеров и пространственных отношений, как самого черепа, так и его наружного основания [4]. Рассматривая основание черепа со стороны его внутренней поверхности, необходимо обратить внимание, прежде всего на те элементы, в формировании которых участвует не одна, а несколько костей черепа. Так яремная вырезка затылочной кости с одноименной вырезкой височной кости образует яремное отверстие [31; 53; 78; 85; 87; 131; 168; 197].
Существуют определенные корреляции между пространственными координатами отверстий наружного основания черепа и формой самого основания, кроме того, имеются проявления полового диморфизма в размерах и пространственном расположении отдельных отверстий наружного основания черепа [4]. Следует учесть, что применительно к путям венозного оттока наиболее значимым является яремное отверстие. В работах, специально посвященных яремному отверстию, отмечается, что оно фактически представляет собой канал с входным и выходным отделами, имеющими четкие анатомические границы [4; 141; 309]. На наружном основании черепа яремное отверстие является заднелатеральной частью каменисто-затылочной щели, располагаясь между височной и затылочной костями. Сзади оно ограниченно яремным отростком и яремной вырезкой затылочной кости. Со стороны внутреннего основания отверстие образуют яремная ямка нижней поверхности пирамиды, и яремная вырезка затылочной кости [53; 78; 79; 168; 197]. Яремная ямка является ложем луковицы внутренней яремной вены и принимает участие в образовании дна барабанной полости, а внутрияремные отростки делят яремное отверстие на переднемедиальную и заднелатеральную части [4]. D. Yukio (1986), изучая расположение внутрияремных отростков относительно друг друга, выявил два типа соединения. В первом - внутрияремный отросток височной кости, находящийся позади от треугольного вдавлення каменистой части, может соединяться с отростком затылочной кости, расположенным под подъязычным каналом. Во втором - имеет место соединение с костным отростком, лежащим за подъязычным каналом в яремной выемки затылочной кости [4].
Краниовертебральная область включает в себя два, реже три верхних шейных позвонка и базальную часть затылочной кости [160; 161]. По мнению Галимбиевской Т. А. (1986) помимо тела затылочной кости сюда относятся прилежащие отделы тела клиновидной кости и область большого затылочного отверстия со смежными участками [54]. Еще в более широком смысле определяет краниовертебральную зону Шарипов Р.Т. (2001), объединяя костно-суставной аппарат, представленный двумя верхними шейными позвонками и смежными участками черепа, каудальные отделы ствола головного мозга и мозжечка, краниальные отделы спинного мозга, а также артерии вертебробазилярного бассейна с сопровождающими их венами и вегетативными сплетениями [122; 235].
Наиболее интенсивный рост основания черепа происходит с 14 по 32 неделю внутриутробного развития и в первый год после рождения [4]. Замедление роста отмечается в последние 2 месяца пренатального периода [4]. После 7 лет наблюдается постепенное увеличение основания черепа. Stramrud L. (1959) пришел к заключению, что переднее основание черепа интенсивно растет до 7 лет, а затем следует его линейное увеличение до зрелого возраста. Задний отдел основания черепа увеличивается постепенно до зрелого возраста. Шадлун Р.Д. (1969) установил, что период наибольшего роста продольного размера основания черепа приходится на вторую половину внутриутробной жизни, первые 2 года жизни после рождения и период с 7 до 15 лет. Периоды замедленного роста отмечаются у новорожденных, детей от 3 до 7 лет и после 15 лет. Рост продольного размера продолжается до 20-30 лет. Поперечный размер основания черепа увеличивается более равномерно. Наибольший прирост здесь наблюдается в середине пренатального периода, перед и после рождения, на втором году жизни и в 10-13 лет. Окончательной величины поперечный размер основания черепа достигает к 16-20 годам [4].
Scott J.H. (1958) и Moore W.J. (1981) установили, что в пренатальном периоде увеличение роста основания черепа происходит за счет внутри-клиновидного синостоза, соединяющего передний и задний сегменты тела клиновидной кости. В постнатальном периоде в росте переднего отдела основания принимают участие клиновидно-решетчатый и лобно-решетчатый синхондрозы, причем в этих соединениях наибольший рост наблюдается до 6-8 лет. Дальнейшее увеличение роста основания черепа осуществляется за счет клиновидно-затылочного синхондроза, в основном в задней его части [4; 54].
Lathan R.A. (1972) объясняет неравномерное увеличение длинны основания черепа асимметрией роста в клиновидно-затылочном синхондрозе, поскольку у плодов зона роста локализуется в передней части, а после рождения смещается в задние его отделы. Собственно сама затылочная кость развивается из пяти ядер окостенения, появляющихся на втором месяце внутриутробной жизни, одной основной и четырех наружных - по две в верхних и нижних частях. Верхняя часть чешуи имеет перепончатое происхождение. Нижние ядра окостенения - хрящевую природу и обусловлены втянутыми в период развития тремя верхними позвонками [54]. Таким образом, с точки зрения эмбриогенеза, первый шейный позвонок в действительности является только четвертым позвонком общего ряда [54; 69].
Характеризуя развитие костного каркаса, нельзя не упомянуть о прилежащих органах и системах. Касаясь сосудистой системы, следует отметить, что если у амфибий основные сосудистые стволы абсолютно симметричны, то у рептилий уже отмечается существенная морфологическая и функциональная асимметрия в кругах аорты (рис 1): общие сонные и подключичные артерии обеих сторон ответвляются только от правой дуги аорты, а левая дуга таких ветвей не имеет [69]. У человеческого эмбриона стенка основания правой подключичной артерии построена мощнее, чем основание левой подключичной артерии и это согласуется с гипотезой, из которой следует, что безымянная и основание правой подключичной артерии представляют собой рудименты правой дуги аорты [69; 187].
Анатомо-функциональные особенности области краниоцервикального перехода человека применительно к нарушениям венозного оттока при некоторых патологических и физиологических состояниях
Сложное анатомическое соотношение структур краниовертебральной области при значительном количестве повреждающих моментов, носящих как врожденный, так и приобретенный характер, во многом может способствовать нарушениям венозного оттока на этом уровне. При этом аномалии развития позвоночника играют не последнюю роль. В частности, у больных с манифестными краниовертебральными аномалиями преобладают нарушения кровообращения в вертебробазилярном бассейне, и они более выражены, чем при остеохондрозе шейного отдела позвоночника [235; 242].
Пороки развития чаще бывают множественными. В 88% случаев их обнаруживают на всем протяжении позвоночника, причем в среднем у одного больного наблюдалось пять порочно развитых позвонков [54; 115; 118; 122; 235]. Н.С. Коссинская (1966) разделяет аномалии развития на костные, оболочечно-мозговые и смешанные. Изменения в краниовертебральной области она различает как локальные и системные. Локальные поражения выражаются в изменении числа образующих элементов, при этом строение костной ткани остается нормальным. При системных поражениях преобладает неправильное строение костной ткани в сочетании с нормальными отделами скелета и последующей их деформацией [54; 115]. Наиболее значимой и ярко выраженной из локальных костных патологий, применительно к краниовертебральной области, является так называемая аномалия Киммерле, когда происходит превращение борозды позвоночной артерии, располагающейся на атланте, в канал вследствие образования костного мостика над этой бороздой. Встречается этот порок в 3% случаев от всех аномалий позвоночника и может играть немаловажную роль в развитии дисциркуляторных нарушений [22; 30; 115; 116; 204; 235; 242].
Следующим по значимости условно можно выделить синдром Клиппеля-Фейля-Шпренгеля - тяжелая врожденная аномалия развития шейного отдела позвоночника с его резким укорочением, ограничением подвижности и конкресценцией нескольких позвонков [30; 54; 135; 195; 204; 235].
Говоря о недоразвитии элементов шейного отдела позвоночника Задворнов Ю.Н. (1980) определяет 4 типа проатланта - а) рудимент передней дуги, б) рудимент задней дуги, в) рудимент тела проатланта, г) рудимент реберно-поперечных отростков. И в зависимости от положения автор выделяет еще 3 варианта - а) слияние с затылочной костью, б) расположение в связочном аппарате между затылочной костью и зубовидным отростком, в) слияние с атлантом и зубовидной костью [54].
Аномалии зубовидного отростка по Королюк И.Н. (1996) представлены следующим образом: а) не слияние зубовидного отростка с телом позвонка -зубовидная кость, б) не слияние ядра окостенения верхушки зубовидного отростка с его телом, в) агенезия верхней части зубовидного отростка, г) агенезия средней части зубовидного отростка, д) агенезия всего зубовидного отростка.
Отдельно следует обособить группу аномалий, связанных с изменением формы черепа в большей степени из-за деформации затылочной кости, деформации большого затылочного отверстия и внедрения в него зубовидного отростка. Вследствие этого имеет место компрессия продолговатого мозга, ликворных путей, позвоночных сосудов [30; 54; 115; 116; 16!; 167; 195; 235]. Это платибазия, базилярная импрессия, конвексобазия. Платибазия формируется вследствие неполноценности костной ткани затылочной кости, особенно в области Блюменбахова ската [54; 160; 161; 235]. Происходит вдавление основания затылочной кости и ската в заднюю черепную ямку [160; 161]. Базилярная импрессия -врожденная неполноценность центрального и заднего отделов основания черепа под давлением верхних шейных позвонков. При этом затылочное отверстие значительно деформируется, местами сужается. Конвексибазия -провисание всех отделов основания черепа вокруг 2-х верхних шейных позвонков. Все черепные ямки при этом уменьшаются, а скат как бы приподнят и внедрен эндокраниально [160; 161].
Рассматривая краниовертебральную зону в целом как единую анатомическую область, Р.Т. Шарипов (2001) среди краниоцервикальных аномалий, сопровождающихся неврологическими проявлениями, в первую очередь выделил аномалию Арнольда-Киари I типа, затем только аномалию Киммерле и атланто-окципитальную дисплазию. В дальнейшем по наблюдениям автора следуют в порядке распространенности - базилярная импрессия, ассимиляция атланта затылочной костью, конкресценция «атланта» с затылочной костью, синдром Клиппеля-Фейля, платибазия, проатлант, гипоплазия зубовидного отростка «аксиса» и «зубовидная кость» [235].
Клинически манифестные краниовертебральные аномалии, как правило, сопровождаются изменениями артериального и (или) венозного звена церебральной гемодинамики [22; 31; 135; 195; 235]. К малым жалобам, указывающим на наличие дисплазии краниовертебральной области, по мнению А.Е. Палатова (1999), относятся такие проявления как укачивание в транспорте, сонливость, тошнота, рвота, периодические головокружения, шум в ушах, обмороки и т.д. При умеренно выраженных костных изменениях мышечный каркас до некоторой степени способен компенсировать подобные изменения, но чрезмерные или же локальные (точечные) нагрузки могут привести к срыву. Так Карнеев и соавт. (1997) полагают, что срыв компенсации у детей с патологией краниовертебральной области может наступить после минимальной травмы, кроме того, в 74,4% случаев у девочек и в 77,2% у мальчиков декомпенсация происходит в период интенсивного роста - поскольку в этот период происходит диспропорция роста тканей. Gild Т. at al. (1982)
Данные неврологического обследования
С целью получения наглядного представления о наличии и степени выраженности клинических проявлениях у больных с заболеваниями головного мозга были учтены данные неврологического статуса. Всего в этой категории отобрано 1644 пациента (за исключением больных собственно с заболеваниями височных костей, придаточных пазух носа и височно-нижнечелюстных суставов, отдельно составивших 156 наблюдений).
В результате из анамнеза было установлено, что в группе больных детей в возрасте до года из 33 пациентов у 29 (87,88%) имело место перинатальное поражение ЦНС, а у 2-х обследованных больных (6,06%) наличие документально зафиксированной родовой травмы.
В возрастной группе «до 5-ти лет» из 171 пациента последствия перинатального поражения ЦНС было отмечено у 129 обследованных больных (75,44%) и у 12 пациентов (7,02%) было отмечено наличие в анамнезе родовой травмы.
В группе больных в возрасте до 10-ти лет из 363 пациентов с заболеваниями головного мозга у 167 больных (46,00%) имело место перинатальное поражения ЦНС и у 11 (3,03%) наличие в анамнезе родовой травмы.
В возрастной группе «до 18 лет» из 657 обследованных больных только у 84 пациентов (12,78%) отмечен факт перинатального поражения ЦНС и у 16 пациентов (2,43%) родовой травмы.
У лиц старше 18-ти лет, составивших 420 наблюдений, эти сведения носили менее достоверный характер и только у 46 пациентов (в возрасте от 18 до 40 лет), составивших 10,95%, было отмечено в анамнезе перинатальное поражение ЦНС. У пациентов в возрасте от 40 до 60 лет и старше 60 лет сведения, указывающие на последствия перинатального поражения, получены не были. Кроме того, у всех этих больных не было сведений, четко указывающих на наличие у них в анамнезе родовой травмы.
Приведенные выше данные с учетом возрастных групп обследованных больных наглядно отражены на рисунке 9.
Из представленного рисунка вытекает закономерность, что с увеличением возраста пациентов пропорционально уменьшается количество документально зафиксированных случаев в анамнезе этих больных ПЭП и родовой травмы. Подобное положение вещей, вероятнее всего, может быть обусловлено потерей информации со временем и под влиянием новых, зачастую более значимых для пациента событий. В свете этого наиболее достоверными представлялись данные, полученные в возрастных группах «до года» и «до 5-ти лет», отражающие преобладающее значение ПЭП и достаточно большой удельный вес только документально подтвержденных родовых травм.
При обращении наиболее частой жалобой являлась жалоба на головные боли. Ее предъявляли все больные, способные самостоятельно характеризовать свое состояние. У детей младших возрастных групп - «до года» и «до 5-ти лет» как аналог головной боли расценивалось общее беспокойство и возбудимость (100,0%).
Неприятные тактильные ощущения в челюстно-лицевой области и области волосистой части головы, которые носили постоянный или временный характер, отметили у себя 788 пациентов, составившие 47,93% наблюдений. Среди них основное количество составили больные с проявлениями острой ЧМТ или ее последствиями - 468 пациентов (28,46%). Затем следовали больные с сосудистыми дисциркуляциями - 219 пациентов (13,32%). Еще 101 пациент был с воспалительными заболеваниями, последствиями органического поражения ЦНС и врожденными аномалиями развития (6,14%). Здесь же следует отметить, что щелкающие звуки при движениях нижней челюсти отмечали у себя 413 пациентов (25,12%), из которых наибольшее количество было больных с последствиями ЧМТ - 347 пациентов (21,10%).
Остальные 66 пациентов (4,01%) были с сосудистыми дисциркуляциями, воспалительными заболеваниями и последствиями органического поражения ЦНС.
Следующей по частоте была жалоба на головокружение, приступы тошноты, потливость. Жалобы на эти неприятные ощущения из 1440 больных в возрасте «старше 5-ти лет» предъявляло 675 пациентов (48,21%), из них 487 пациентов (34,78%) были с сосудистыми дисциркуляциями. Еще 163 пациента (11,64%) с проявлениями ЧМТ. Оставшиеся 25 пациентов с последствиями органического поражения ЦНС и врожденными аномалиями развития (1,78%).
Поскольку все обозначенные пациенты предъявляли эти жалобы, находясь в вертикальном положении то, уместно предположить, что данные состояния характеризуют, прежде всего, нарушения венозного оттока по системе затылочных и позвоночных венозных сплетений. Для того чтобы оценить состояния, связанные с нарушениями венозного оттока преимущественно по системе внутренних яремных вен, необходимо было оценить подобные ощущения у больных в горизонтальном положении тела. В результате в положении «лежа на спине» уже через 10-15 минут из 1440 больных 364 пациента (25,28%о) предъявляли жалобы на чувство головокружения и при этом были вынуждены менять позу.
Результаты обследования по данным реоэнцефалографии
Применительно к стороне преобладания следует отметить, что у 664 пациентов (54,25% наблюдений) имело место асимметричное расширение сигмовидных и (или) поперечных синусов справа и только у 330 (26,96%) слева. Яремные вены были шире справа у 521 пациентов и шире слева у 415 пациентов, составив соответственно 42,56% и 33,90% наблюдений.
У больных в возрасте старше 18 лет (420 наблюдений) асимметрия сигмовидных и поперечных синусов имела место у 351 обследованного больного (83,57%). Справа преобладание размеров сигмовидных синусов и (или) поперечных количественно было гораздо чаще - у 221 пациента (52,61%), преобладание аналогичных структур слева было отмечено только у 130 пациентов (30,95%).
Сопоставляя имеющуюся информацию о состоянии сигмовидных синусов, в этой группе обследованных больных с элементами строения ВНЧС, было установлено, что асимметричное расширение сигмовидного синуса сочеталось с изменением топометрических показателей со стороны суставной головки ВНЧС на этой же стороне у 197 пациентов (составивших 56,12% наблюдений). Тактильные же ощущения и щелкающие звуки при движении нижней челюсти были отмечены, как и ранее у 286 пациентов, что составило 81,48 % всех наблюдений в этой группе больных.
Из оставшегося 221 пациента с симметричным строением синусов признаки артроза ВНЧС были выявлены только у 18
Таким образом, обобщая приведенные выше данные, можно заключить, что основные венозные коллекторы задней черепной ямки и уровня краниовертебрального перехода в большинстве случаев развиты асимметрично, повторяя тенденцию характерную для костных каналов, при этом асимметрия отчетливо проявлялась только у детей в возрасте старше года. У обследованных больных в возрасте до года асимметрия обозначенных структур, как правило, была не выражена или представлена незначительно.
Применительно к элементам височно-нижнечелюстного комплекса следует отметить, что, как и при обследовании больных на КТ, асимметричное строение сигмовидных синусов и яремных вен во многом сочетается с дегенеративно-дистрофическими изменениями и (или) явлениями дисфункции со стороны ВНЧС.
Ниже, на рисунках 40-45, дополнительно представлены изображения, характеризующие асимметричное строение основных венозных коллекторов задней черепной ямки и уровня краниоцервикального перехода, а также отражающие изменения со стороны ВНЧС.
С целью уточнения рентгенологической картины интракраниального венозного оттока и состояния костно-артикуляционных структур основания черепа было обследовано 1800 пациентов. Распределение больных по полу было примерно одинаковым, составив 973 (54,06%) лиц мужского и 827 (45,94%) женского пола. В возрастном аспекте все пациенты распределены на 7 групп. В этих группах были определены средние показатели размеров костных каналов яремных отверстий и яремных вырезок, а также проведен раздельный анализ частоты асимметрии по данным КТ. Наглядно эти данные отражены в таблицах 19 и 20.
Похожие диссертации на Диагностика анатомических структур основания черепа, ассоциированных с нарушениями венозного оттока и болевым миофасциальным синдромом
