Введение к работе
Актуальность проблемы
Юношеская аигиофиброма основания черепа - это своеобразная опухоль носоглотки, исходящая из ее купола или области крылонебной ямки. По своему гистологическому строению она имеет доброкачественный характер, однако по клиническому течению (деструирующий рост, сильные кровотечения, частые рецидивы после операции, прорастание в околоносовые пазухи, орбиту и даже полость черепа) она похожа на злокачественные новообразования.
Опухоль развивается всегда у мальчиков, наиболее часто поражается возрастная группа 10 - 16 лот, что дало основание для дополнения названия словом "юношеская" или "ювенильная".
Среди других доброкачествепых опухолей носоглотки аигиофиброма встречается наиболее часто (Потапов И.И., 1960; Мануйлов Е.Н., Батю-пин И. Т., 1971; Анютин Р.Г., 1985, 1990; РзаевР,М., 1987; Погосов B.C., 19SG; DuvaleA.Y., Moreano А.Е. , 1987)-.
Исходным местом роста ангиофибром носоглотки обычно является глоточно-основная фасция, по возможен одновременный рост в крылонебной ямке и клиновидной пазухе, когда течение и прогноз заболевания особенно неблагоприятны (Р.Г.Анютин,1990). Удаление таких опухолей является чрезвычайно трудным, .поскольку связано с массивным, трудно останавливаемым кровотечением.
При анализе собственных клинических наблюдений создается впечатление, что в последние годы наблюдается увеличение частоты раз- ' пития ангиоматозпых опухолей носа, носоглотки и придаточных пазух у цетей, что можко связать с ухудшением общей экологической обстановки, в особенности в зонах длительного воздействия малых доз радиа- чий. Кроме того, по нашим наблюдениям, эти опухоли, в том числе и гшгиофибромы основания черепа, все чаще стали формироваться у детей з более младшем возрасте, течение их изменилось, стало более агрессивным, быстрым, склонным к тяжелым осложнениям и рецидивам. Многие Зольные обращаются к специалистам уже с запущенными опухолями, с трорастаиием новообразования в полость черепа и другие анатомические структуры, когда оперативное вмешательство связано с большим энском тяжелых и даже фатальных кровопотерь. В стих условиях важное значение приобретает рацниальный выбор лечебной тактики и использо-
вание всех имеющихся возможностей противоопухолевого лечения, в том числе современной лучевой терапии и ее сочетания с оперативным вмешательством.
В то же время, число научных исследований,посвященных проблеме
диагностики и лечения ангиофибром основания черепа у детей относи
тельно невелико, и в данном вопросе существует ряд недостаточно вы
ясненных аспектов. До настоящего времени не проведен анализ причин
поздней диагностики данных опухолей и не даны рекомендации по опти
мальному диагностическому комплексу у детей с обструктивним процес
сом в носоглотке. Не разработаны в достаточной мере вопросы пред-,
интра- и послеоперационного ведения больных с ангиофибромои основа
ния черепа, показания к оперативному и комбинированному лечению.
Не отработаны органосохранные варианты операции для предотвращения
анатомической деформации полости носа и околоносовой области, не
определены достаточно четко показания к применению лучевого лече
ния. /
Цель и задачи исследования
Цель нашего исследования - на основании анализа достаточно репрезентативного клинического материала оценить эффективность различных методов диагностики и вариантов лечения больных ангиофибромои основания черепа и дать' рекомендации по оптимальному лечебно-диагностическому комплексу при данных новообразованиях.'
Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:
1. Изучить причины поздней диагностики ангиофибром основания черепа у детей и дать предложения по оптимальному диагностическому комплексу у детей с обструктивним процессом в носоглотке,
Й. Оценить эффективность различных вариантов лечения этих опухолей в зависимости от их распространенности и разработать алгоритм выработки оптимальной лечебной тактики,
-
Разработать рекомендации по предоперационной подготовке, интраоперациоиой поддержке и послеоперационной реабилитации при выполнении радикальных операций по поводу ангиофибром основания черепа,
-
Определить место лучевой терапии в комбинированом и консер-
ватишюм лечении этих опухолей. Новизна исследования
На репрезентативном клиническом материале (45 больных) изучено состояние проблемы диагностики ангиофибром основания черепа у детей. Определены показания к хирургическому, лучевому и комбинированному лечению и даны рекомендации по оптимальному осуществлению различных вариантов терапии. ч
Разработана программа комплексного предоперационного обследования, подготовки к операции, интраоперационной поддержки данной ісате-гории больных и послеоперационной реабилитации.
I фактическая значимость
Разработаны методологические основы диагностики, комбинированного лечения и реабилитации в послеоперационном периоде детей, страдающих апгнофнбромой основания черепа.
Сферой приложения данного исследования являются крупные-ЛОР-уч-реждения практического здравоохранения. Внедрение результатов работы в оториполарипгологнческую практику позволит улучшить практические результаты в диагностике и лечении ангиофибром основания черепа.
«Экономическая значимость работы обуславливается увеличением процента выздоровления и снижением количества рецидивов заболевания, что исключает необходимость последующих больших затрат для проведения повторных сложных оперативных вмешательств, а также предотвращает инсалидизацию больных детей.
Внедрение в практику
Результаты исследования и методика комбинированного лечения детей всех возрастных групп, страдающих ангиофибромами основания черепа, внедрены г. практику ЛОР отделения Российской детской клинической больницы МЗ и МП РФ и Научно-исследовательского института диагностики и хирургии МЗ и МП РФ. Полученные данные использованы в педагогическом.процессе при обучении врачей, проходящих курсы усовершенствования на базе РДКБ МЗ и МП, при обучении студентов Российского Государственного медицинского университета. Материалы ра-
боты обсуждались иа заседании научно-практического общества оториноларингологов г.Москвы и научных конференциях врачей детской городской Морозовскои больницы и РДКБ.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры оториноларингологии педиатрического факультета РГМУ, сотрудников ЛОР-отде-ленин детской городской Морозовскои больницы и Российской детской клинической больницы МЗ и МП РФ, лаборатории моделирования искусственного уха ЦНИЛ РГМУ и лаборатории ронтгено-радиологии Научно-исследовательского института диагностик и хирургии КЛ и МП РФ 6.06.95 г.
Публикации
По материалам исследования опубликовано 6 научных работ.
Объем работы
Диссертация состоит' из введения, обзора литературы и 4 глав собственных наблюдений. Работа изложена на i^ листах машинописного текста, включает 3 таблиц и ^ рисунка. Исследование завершается заключением с выводами, практическими рекомендациями и списком литературы, который включает 18 источников (49 отечественных и 79 иностранных).
Общие положения, выносимые на защиту
1.Рецидивирующий обструктивний процесс в носоглотке у детей в возрасте 10 - 15 лет требует настороженности в отношении возможности наличия юношеской ангиофиброми основания черепа и является показанием к выполнению эндоскопического исследования и при необходимости компьютерной томографии, ЯМР-исследования и ангиографии.
2. Операция при ангиофибромах основания черепа является методом выбора при отсутствии распространения опухоли в полость черепа и в крылонебную ямку.
3. При сомнении в радикальности оперативного лечения показано послеоперационное облучение в дозе 30-35 Гр.
1. При распространении опухоли на основание черепа и в крыло-небную ямку в первом этапе показано проведение лучевой терапии в дозах 35-40 Гр с определением показаний к операции через 4-6 месяцев после реализации эффекта лучевой терапии.
5. Выполнение радикальных операций при юношеских ангиофибромах требует специального комплекса предоперационной подготовки, интрао-перационной поддержки и послеоперационной реабилитации.
