Комплексная лучевая диагностика распространенного рака шейки матки [Электронный ресурс] Сафронова Ольга Борисовна

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА 1. Современное состояние вопроса диагностики рака шейки матки (обзор литературы)

1.1. Рак шейки матки 10

1.2. Лучевая диагностика рака шейки матки 14

1.3. Методы лучевой диагностики в оценке эффективности лечения больных распространенным раком шейки матки 21

ГЛАВА 2. Характеристика больных и методов исследования 25

2.1. Клиническая характеристика обследованных больных 25

2.2. Методы лечения больных распространенным раком шейки матки 30

2.3. Методы обследования больных распространенным раком шейки матки 31

2.3.1. Эхографическое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства .33

2.3.2. Комплексное эхографическое исследование органов малого таза .33

2.3.3. Компьютерная томография органов брюшной полости и малого таза 34

2.3.4. Магнитно-резонансная томография органов малого таза. ...36

ГЛАВА 3. Диагностика распространенного рака шейки матки . 39

3.1. Методы лучевой диагностики в оценке первичного опухолевого очага 39

3.1.1. Эхография 40

3.1.2. Компьютерная томография 54

3.1.3. Магнитно-резонансная томография . 58

3.2. Возможности методов лучевой диагностики в оценке влагалищной инвазии и распространения патологического процесса на тело матки 63

3.2.1. Эхография 63

3.2.2. Компьютерная томография 66

3.2.3. Магнитно-резонансная томография 69

3.3. Возможности методов лучевой диагностики в оценке параметральнои инвазии 71

3.3.1. Эхография 71

3.3.2. Компьютерная томография 73

3.3.3. Магнитно-резонансная томография 76

3.4. Возможности методов лучевой диагностики в выявлении инвазии в мочевой пузырь и прямую кишку 78

3.4.1. Эхография 78

3.4.2. Компьютерная томография 81

3.4.3. Магнитно-резонансная томография 83

3.5. Возможности методов лучевой диагностики в выявлении забрюшинной лимфаденопатии .85

3.5.1. Эхография 85

3.5.2. Компьютерная томография .89

3.5.3. Магнитно-резонансная томография .92

3.6. Возможности методов лучевой диагностики в оценке состояния мочевыделительной системы у больных раком шейки матки 94

3.6.1. Эхография 94

3.6.2. Компьютерная томография .96

ГЛАВА 4. Методы лучевой диагностики в оценке эффективности лечения распространенного рака шейки матки .97

4.1. Результаты лечения больных раком шейки матки в зависимости от стадии патологического процесса и гистологического типа опухоли 97

4.2. Методы лучевой диагностики в оценке эффективности лечения распространенного рака шейки матки 101

4.2.1. Полная ремиссия в лучевом изображении 101

4.2.2. Частичная ремиссия в лучевом изображении 107

4.2.3. Стабилизация в лучевом изображении 111

4.2.4. Прогрессирование в лучевом изображении 114

Обсуждение 120

Выводы 134

Практические рекомендации 136

Диагностический алгоритм обследования первичных

Больных раком шейки матки 137

Список литературы ...139

• Методы лучевой диагностики в оценке эффективности лечения больных распространенным раком шейки матки
• Методы лечения больных распространенным раком шейки матки
• Магнитно-резонансная томография
• Полная ремиссия в лучевом изображении

Введение к работе

Актуальность темы.

Рак шейки матки (РШМ) занимает одно из ведущих мест в структуре онкологических заболеваний у женщин, стабильно находясь на втором месте в социально развитых странах после рака эндометрия среди злокачественных поражений органов женской репродуктивной системы. Ежегодно в мире регистрируется более 370 тысяч случаев заболевания.

Возрастает частота инвазивного рака шейки матки у женщин репродуктивного возраста, особенно заметно повышение заболеваемости в группе женщин до 30 лет. Репродуктивный возраст и социальная активность данного контингента пациенток обуславливает экономический и социальный аспекты данной патологии.

К сожалению, в настоящее время в нашей стране наблюдается значительное количество запущенных случаев инвазивного рака шейки матки.

Традиционно, диагностика и стадирование рака шейки матки осуществляется с помощью бимануального гинекологического обследования и морфологических исследований. Изменение размеров, структуры, визуальных характеристик влагалищной части шейки матки, инфильтрация параметральной клетчатки и гистологическая верификация позволяют установить диагноз и определить стадию патологического процесса. Доступность и относительная простота постановки клинического диагноза рака шейки матки привели к сравнительно редкому использованию методов лучевой диагностики в этом разделе онкогинекологической патологии.

Эхография (ЭГ), компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ), являясь неинвазивными методами лучевой диагностики, могут значительно облегчить оценку распространенности злокачественного процесса данной локализации, позволяя повысить точность клинического стадирования и оценить эффективность выбранного метода лечения.

7 В связи с этим, представляется целесообразным провести исследование, направленное на оптимизацию диагностики, формирование алгоритма обследования женщин с гистологически подтвержденным раком шейки матки, что позволит повысить эффективность клинического обследования и качественно влиять на тактику ведения больных в зависимости от полученных результатов.

Целью исследования явилось совершенствование диагностики и стадирования опухолевого процесса у больных макроинвазивным раком шейки матки с помощью методов лучевого исследования.

Задачи исследования:

1. Изучить ЭГ - семиотику макроинвазивного рака шейки матки.

2. Изучить КТ - семиотику макроинвазивного рака шейки матки.

3. Изучить МРТ - семиотику макроинвазивного рака шейки матки.

4. Оценить возможности комплексной лучевой диагностики в определении распространенности опухолевого процесса, сопоставив информативность ЭГ, КТ, МРТ.

5. Разработать алгоритм использования лучевых методов исследования при макроинвазивном раке шейки матки.

6. Изучить эффективность методов лучевой диагностики в оценке динамики патологического процесса.

Научная новизна.

Впервые на большом клиническом материале изучены возможности комплексной лучевой диагностики в обследовании больных распространенным раком шейки матки.

Разработана ЭГ, КТ, МРТ - семиотика инвазивного рака шейки матки соответственно стадиям патологического процесса. Уточнена роль современных методов лучевого обследования в определении

8 распространенности опухолевого процесса. Изучены возможности ЭГ, КТ, МРТ в оценке первичного опухолевого очага, инвазии РШМ во влагалище и тело матки, распространении опухоли в параметральную клетчатку, мочевой пузырь и прямую кишку. Проведен сравнительный анализ информативности ЭГ, КТ и МРТ в диагностике специфического поражения забрюшинных лимфатических узлов и вовлечении в патологический процесс органов мочевыводящей системы.

Определено место методов лучевой диагностики в оценке эффективности лечения рака шейки матки. Детально изучена лучевая картина полной и частичной ремиссии, стабилизации, а также прогрессирования заболевания.

Практическая ценность работы.

Уточненная с помощью лучевых методов исследования семиотика распространенного рака шейки матки повышает эффективность лучевой диагностики. Выполненный сравнительный анализ возможностей различных методов лучевой диагностики (ЭГ, КТ и МРТ) в оценке распространенности рака шейки матки способствует раннему назначению адекватного лечения.

Разработанный алгоритм лучевого обследования пациенток со злокачественным поражением шейки матки обеспечивает улучшение диагностики заболевания и сокращение времени обследования пациента.

Положения, выносимые на защиту:

7. Комплексное применение лучевых методов исследования расширяет диагностические возможности при обследовании больных макроинвазивным раком шейки матки и служит основным источником информации об объеме опухолевого процесса.

8. Эхография — скрининговый метод лучевой диагностики и стадирования макроинвазивного РШМ. Для уточнения сомнительных результатов ЭГ целесообразно применение МРТ и КТ.

9 3. Применение комплексного лучевого обследования позволяет объективизировать оценку эффективности лечения и обеспечивает раннее выявление прогрессирования РШМ.

Апробация работы.

Основные положения диссертационной работы включены в доклады и обсуждены на II Международном конгрессе «Невский радиологический форум» (С.-Петербург, 2005), на заседании Санкт - Петербургского радиологического общества (С.-Петербург, 2005).

Реализация результатов работы.

По материалам диссертации опубликовано 3 работы. Результаты внедрены в практическую деятельность отделения лучевой диагностики и 2-радиологического отделения Санкт — Петербургского городского клинического онкологического диспансера, отделения лучевой диагностики ГУЗ Покровской больницы. Полученные материалы используются при проведении практических занятий кафедры рентгенологии с курсом детской рентгенологии Санкт — Петербургской медицинской академии последипломного образования и кафедры онкологии Санкт — Петербургского государственного медицинского университета имени акад. И.П.Павлова.

Вклад автора в проведенное исследование.

Личное участие автора выразилось в проведении обследования больных с использованием методов лучевой диагностики, в анализе данных клинико—инструментального обследования, статистической обработке полученных материалов, подготовке иллюстраций и текста диссертации.

Объем и структура работы.

Диссертация представлена в одном томе, на 148 страницах, состоит из введения, 4-х глав, обсуждения и выводов, содержит 29 таблиц, 8 диаграмм, иллюстрирована 54 рисунками. В библиографическом указателе 29 работ отечественных авторов и 67 работ зарубежных авторов.

Методы лучевой диагностики в оценке эффективности лечения больных распространенным раком шейки матки

Основными методами лечения инвазивного рака шейки матки являются хирургический, комбинированный (операция плюс до— и/или послеоперационная лучевая терапия) и лучевой. Химиотерапия может быть использована в сочетании с лучевой терапией как дополнительный метод при распространенном опухолевом процессе. Выбор метода лечения зависит от стадии заболевания, морфологической структуры опухоли, возраста больной, наличия сопутствующей патологии и других показателей.

Хирургическое вмешательство осуществляют с целью радикального удаления первичного очага, окружающей его клетчатки и регионарных лимфатических узлов. Для этой цели выполняют расширенную экстирпацию матки с придатками, которая носит название операции Вертгейма — Мейгса или ее модификацию с транспозицией чаще одного, иногда обоих яичников для сохранения их функциональной активности при последующей ЛТ у женщин в возрасте до 40 лет [6,7,21,26].

Сочетанная лучевая терапия состоит из двух компонентов: внутриполостной гамма — терапии, целью которой является облучение зоны первичного роста опухоли (точки А), и дистанционного облучения, в задачу которого входит воздействие на зоны параметральной клетчатки и ЛУ малого таза (точки В). Задача дистанционного облучения - подавить опухолевый рост, снять параканкрозное воспаление, добиться частичной регрессии опухоли и подготовить условия для внутриполостной гамма — терапии. Суммарные очаговые дозы за курс СЛТ составляют 65-80 Гр в точках А и 55-70 Гр в точках В [6,7,21,26].

Подавляющее число рецидивов в зоне облучения возникают в течение первых двух лет после окончания лечения. Неудачи при СЛТ всех стадий составляют 20-25%. В основном это касается распространенной III стадии заболевания. Непосредственной причиной смерти являются отдаленные метастазы, которые составляют 59.6%, сопутствующие заболевания — 6.4%, локорегионарные рецидивы - 34% [21]. У женщин репродуктивного возраста показатели летальности на первом году по данным ряда авторов варьируют от 22.5 до 39% [7,17,21,26].

Современные методы лучевой диагностики открывают новые возможности распознавания рецидивов и отдаленных метастазов рака шейки матки, а, следовательно, в значительной мере служат задачам оценки эффективности лечения и прогнозирования исходов заболевания [6,7,21,26]

Авторами единодушно признается необходимость использования современных диагностических методов в динамическом обследовании больных РШМ, однако при этом лучевой семиотике изменений в тканях и органах уделено недостаточное внимание. Для контроля эффективности ЛТ с успехом могут использоваться все методы лучевой диагностики [88,91,94,95]. В результате лечебного воздействия на опухоль не только уменьшаются ее размеры, но и изменяются другие ее характеристики. Это происходит вследствие биохимических изменений в опухоли после облучения или химиотерапии. Значительное уменьшение размера опухоли, сопровождающееся восстановлением низкого сигнала от шейки при МРТ гарантирует от возникновения местного рецидива в 35-69% случаев [3,36,37,49]. Сохранение в шейке матки после лечения участков с относительно высокой интенсивностью сигнала разные авторы интерпретируют неоднозначно. Отдельные авторы расценивают подобную картину как опухолевую ткань с признаками лучевого патоморфоза, другие — как лучевой некроз шейки матки [47,49,94,97]. MP - изображение не может обеспечить достоверную дифференциацию этих состояний. Кроме того, опухолевые клетки и некроз могут присутствовать в шейке матки одновременно, что еще более затрудняет интерпретацию изображения. Роль динамической КТ в оценке эффективности лечения также неоднозначна [82,96].

В единичных публикациях, посвященных выявлению местнорегионарных рецидивов с помощью КТ и МРТ, указывают на высокую диагностическую ценность этих методов. Рецидивные опухоли шейки матки имеют MP - и КТ - проявления, аналогичные первичной опухоли. Локальные рецидивы были выявлены при КТ в 69 - 85%, МРТ в 72-88%, при этом ложноотрицательные результаты были обусловлены трудностью их обнаружения на фоне постлучевых изменений [43,46,77,88,91]. Возможности ЭГ в диагностике продолженного роста опухоли и отдаленных рецидивов в доступной литературе не отражены.

Таким образом, данные литературы свидетельствуют о большом интересе к лучевой диагностике рака шейки матки. Представленная до недавнего времени лишь рентгенологическими методами она значительно расширилась и усовершенствовалась. С внедрением в практику ЭГ, КТ и MPT стала возможной визуализация ранее недоступных органов. Одновременно утрачивают значение рентгенологические методики непрямой оценки состояния органов, подобно инвазивной экскреторной урографии. Оптимальным следует считать комплексное использование современных методов диагностики. Однако опубликованные данные недостаточно полно отражают семиотику РШМ в лучевом изображении. Недостаточно изучена роль методов лучевой диагностики в оценке распространенности патологического процесса. Полученные в результате проведенных исследований данные, отражающие эффективность того или иного метода лучевой диагностики во многом противоречат друг другу. Выбор адекватного по объему лечения диктует необходимость максимально объективизировать оценку распространенности опухолевого процесса, четко разграничив роль, последовательность применения и взаимозаменяемость различных методов лучевой диагностики. Практически не освещены возможности методов медицинской визуализации в выявлении регионарных рецидивов и оценке эффективности лечения РШМ. Не разработан диагностический алгоритм использования лучевых методов диагностики при раке шейки матки.

Методы лечения больных распространенным раком шейки матки

Исследование проводили по стандартной методике в два этапа: трансабдоминально и трансвагинально (и/или трансректально). Трансабдоминальное исследование производилось при условии тугого заполнения мочевого пузыря в положении лежа на спине, трансвагинальное и трансректальное исследование — после опорожнения мочевого пузыря, лежа на спине с приподнятым тазом или на левом боку с поджатыми к животу коленями соответственно. Сканирование проводилось в продольной, поперечной и косых плоскостях.

На трансабдоминальном этапе оценивали: размеры, контуры, форму тела и шейки матки, величину угла между телом и шейкой матки, состояние мочевого пузыря (изменение структуры стенок, наличие экзофитных образований).

На втором этапе оценивали: размеры, форму, контуры, эхогенность шейки, четкость дифференциации шейки с окружающими тканями, взаимоотношение с мочевым пузырем и прямой кишкой, структуру пораженной шейки, состояние цервикального канала и полости матки, структуру яичников, наличие объемных патологических образований в параметральной клетчатке.

Компьютерная томография живота и малого таза была выполнена на спиральном рентгеновском компьютерном томографе Siemens Somatom AR.SP (ГУЗ Покровская больница), многослойном спиральном компьютерном томографе Lightspeed Plus СТ01 (GE Medical Systems) (СПб МАЛО). Исследование проводилось по стандартной программе в положении пациента лежа на спине после перорального контрастирования желудочно -кишечного тракта водорастворимыми рентгеноконтрастными препаратами (урографин 60 или 76%). При исследовании органов брюшной полости и органов малого таза больные получали препарат за 15 — 18 часов, за 3-4 часа и за 15 минут до проведения томографии. Во влагалище вводили смоченный в водном растворе урографина ватный тампон. В ряде случаев, для уточнения распространенности патологического процесса применялось внутривенное болюсное контрастирование с помощью автоинжектора (Ультравист 300 — 100 ml). Внутривенное контрастирование проводилось только после выполнения стандартных срезов и выделения зон интереса. При проведении КТ топограммы «Abdomen» и «Pelvis» устанавливались таким образом, чтобы зона исследования включала в себя пространство от диафрагмальной поверхности печени до нижнего края лонных костей. При этом область исследования включала наружные контуры тела пациентки. Толщина срезов составляла, как правило, 8 мм. При необходимости ее уменьшали до 5 мм. Исследование паренхиматозных органов брюшной полости проводили для исключения очаговых изменений. Оценивали положение, форму и размеры почек, состояние чашечно-лоханочной системы и мочеточников. Исследование органов малого таза проводили при умеренном наполнении мочевого пузыря. Оценивали состояние мочевого пузыря и паравезикальной клетчатки; размеры тела матки; положение, форму, размеры, контуры, структуру, плотность шейки матки, состояние связочного аппарата матки и параметральной клетчатки; состояние прямой кишки и параректальной клетчатки. При выявлении увеличенных лимфатических узлов в забрюшинном пространстве и малом тазу - их локализацию, количество, форму, контуры, структуру, плотность, а также их взаимоотношение с прилежащими сосудами и органами. Кроме того, все полученные срезы оценивались в «костном» режиме (bone window) для исключения вторичных изменений со стороны костных структур. Исследования проводились на MP — томографе «Signa Infinity» (GE Medical Systems) (СПБ МАЛО) с напряженностью магнитного поля 1.5 Т, линейной приемной катушкой для туловища (torso phasd array coil). Исследование осуществляли с использованием T2FSE импульсной последовательности в аксиальной, корональной и сагиттальной плоскостях, T1SE — в аксиальной плоскости, T2FatSet — в сагиттальной и аксиальной плоскостях. Толщина среза составляла 5 мм. Исследование органов малого таза проводили при умеренном наполнении мочевого пузыря. Слишком сильное наполнение мочевого пузыря приводило к ухудшению визуализации паравезикальной клетчатки. При пустом мочевом пузыре изображение ухудшалось за счет петель кишечника, опускающихся в малый таз. Пациенткам с нарушением углеводного обмена для подготовки к исследованию рекомендовали проведение очистительной клизмы. Во влагалище вводили пропитанный масляным раствором ватный тампон. Оценивали состояние мочевого пузыря и паравезикальной клетчатки; размеры, контуры, структуру тела и полости матки; положение, форму, размеры, контуры, структуру шейки матки, состояние связочного аппарата матки и параметральной клетчатки, влагалища; прямой кишки и параректальной клетчатки. При выявлении увеличенных лимфатических узлов в малом тазу оценивали их локализацию, количество, форму, контуры, структуру, а также их взаимоотношение с прилежащими сосудами и органами. Полученные в процессе исследования данные обрабатывались с использованием компьютерной программной системы STATISTICA for Windows (версия 5.11 Лиц. № AXXR 402 С 29502 3FA N4). Данная система осуществляет все расчеты по стандартным формулам математической статистики, используя только существующие, измеренные данные (все пропуски исключаются из расчетов и не учитываются при формировании выводов). В соответствии с целями и задачами исследования, а также с учетом особенностей исследуемых явлений и анализируемых показателей [4,14,29] анализировали частотные характеристики (возраст, стадию, форму, вариант РШМ и т.п.) с помощью комплекса непараметрических методов: % , %2 с поправкой Йетса, критерия Фишера; Используемые системой методы статистического анализа не требуют специального контроля достаточности количества наблюдений, все допустимые оценки и заключения делаются при автоматическом учете фактически имеющихся данных. Для расчета доверительных интервалов частотных показателей использовали точный метод Фишера [4,29]. Результаты считались достоверными при уровне значимости Р 0,05, что соответствует общепринятым требованиям, предъявляемым к биологическим и медицинским исследованиям [4,14,29]. Для визуализации структуры исходных данных и полученных результатов их анализа использовали графические возможности системы системы Microsoft Office.

Магнитно-резонансная томография

Все больные, проходившие стационарное лечение, были распределены по группам в зависимости от распространенности процесса, установленным после получения результатов обследования методами лучевой диагностики.

К I группе были отнесены больные, у которых патологические изменения локализовались в малом тазу, метастазы в забрюшинные лимфатические узлы выявлены не были. Во II группу были отнесены те больные, у которых было зафиксировано метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов, к III группе — больные с отдаленными метастазами в забрюшинные ЛУ. Распределение больных в соответствии с гистологическим типом опухоли и группам по распространенности процесса представлено в таблице 19.

В полученной серии наблюдений, как следует из таблицы 18, зависимости между распространенностью патологического процесса и гистологическим типом опухоли выявлено не было. Для большинства обследованных больных было характерно: ШВ стадия (T3bN0-lMo) или IVB стадия (T3bN0-lMl), смешанная форма роста, двухсторонний параметральный вариант, ІЯІ группа распространенности процесса, плоскоклеточный неороговевающий рак, возраст 40-60 лет. Все больные получали лучевое лечение в соответствии с объективными данными, стадией, гистологическим типом опухоли, распространенностью процесса и возрастом. Оценку эффективности лучевой терапии проводили согласно рекомендациям ВОЗ, выделяя наличие полной ремиссии, частичной ремиссии, стабилизации процесса и прогрессирования заболевания. Приведенные ниже данные отражают результаты наблюдения за больными раком шейки матки в течение 12-18 месяцев после окончания лечения. Полной ремиссией считали исчезновение всех проявлений опухоли; частичной — уменьшение опухоли на 50% и более; как стабилизацию расценивали уменьшение объема менее чем на 50%, или увеличение не более чем на 25%; прогрессирование — большее или равное 25% увеличение размеров опухоли или появление новых поражений. Результаты проведенного лечения во многом определялись стадией патологического процесса (таблица 20). Из таблицы 20 следует, что наибольшее число частичных и полных ремиссий имелось при I (100%) и II стадиях заболевания (81.8%), тогда как при III стадии - в 64.3%, при IV стадии в 56.8 процентах наблюдений. Наибольшее количество случаев прогрессирования заболевания отмечено у лице IVстадией(16.2%). Зависимость результатов лечения от гистологического типа опухоли представлена в таблице 21, из которой следует, что в полученной серии наблюдений явной зависимости результатов лечения от гистологического типа опухоли отмечено не бьшо. При аденокарциноме ремиссия была отмечена у всех больных, что вероятнее связано с достаточно ранней диагностикой конкретных случаев РШМ и радикальностью проведенного лечения. При анализе результатов лечения в зависимости от гистологического типа опухоли и стадии FIGO установлено, что наилучшие результаты были достигнуты в лечении больных плоскоклеточным неороговевающим раком II стадии. Наиболее агрессивное течение заболевания отмечено в группе больных старше 40 лет, где наблюдалось прогрессирование, связанное, вероятно, как с распространенностью патологического процесса и поздним обращением пациентов за лечебной помощью, так и сопутствующими заболеваниями. Отмечено неблагоприятное течение заболевания и у больных 30-39 лет (таблица 22). При полной ремиссии наблюдалось исчезновение всех признаков заболевания после окончания радикального курса сочетанной лучевой терапии. Полная ремиссия характеризовалась регрессом первичной опухоли и метастазов и наблюдалась у 35 больных (первичный опухолевый очаг - 35, инфильтраты в параметрии - 30, забрюшинные ЛУ - 12). Для установления регресса первичного опухолевого очага необходимым было соблюдение следующих параметров: исчезновение визуально определяемых признаков опухоли на portio vaginalis colli uteri, уменьшение размеров шейки и непосредственно опухоли, восстановление нормальной эхоструктуры шейки матки, исчезновение гиперваскуляризации. Регресс первичного опухолевого очага (в сочетании с исчезновением визуально определяемых изменений на влагалищной части шейки) и исчезновение инфильтратов в параметрии были выявлены у 29.2% и у 25% обследованных больных соответственно, при этом чаще наблюдались у больных с II стадией РШМ (таблица 23).

Полная ремиссия в лучевом изображении

Увеличение размеров шейки при МРТ было выявлено у всех обследованных пациенток с II и III, IV стадиями РШМ. Совпадение с результатами эхографии было полным. В отличие от КТ магнитно-резонансная томография позволила в полной мере оценить контуры и структуру шейки матки. Интенсивность сигнала от опухоли напрямую зависела от ее размера: так, наиболее высокий сигнал давали маленькие опухоли, при опухолях большого размера интенсивность сигнала снижалась до умеренной. Корреляции между интенсивностью сигнала и гистологическим типом опухоли выявить не удалось.

В отличие от ультразвукового исследования, структурные изменения при МРТ не удалось четко разделить на два варианта: очаговый и диффузный, более адекватным стало разделение на опухоли небольшого размера, локализующиеся во внешне неизмененной шейке и распространенные опухоли, что было невозможным на нативных КТ. Чаще все опухоли были неоднородными на МРТ.

При этом взаимоотношение опухолевого узла и цервикального канала лучше определялись на сагиттальных срезах, а сам патологический участок -на снимках в аксиальной и сагиттальной проекциях. Наиболее эффективным для оценки состояния шейки матки стали T2FSE и Т2 с подавлением сигнала от жира (T2FatSet) в аксиальной и сагиттальной плоскостях, что не противоречит данным, полученным Goto et all [44]. ТІ ВИ не информативны для оценки структуры и границ опухолевого очага.

Поражение опухолью влагалища в большинстве случаев легко диагностируется при гинекологическом осмотре, что делает его выявление методами лучевой диагностики не столь важным. Вовлечение в процесс тела матки при клиническом обследовании выявить значительно сложнее, хотя этот вариант распространения встречается довольно часто.

Эхографически границы между опухолевой и нормальными тканями у первичных больных раком шейки матки прослеживались достаточно хорошо, имели относительно четкие неровные волнообразные контуры, что позволяло объективно оценить степень распространения опухоли на тело матки. С помощью ЭГ инвазия РШМ в тело матки была выявлена в 36.7% (28.3 -45.5). Выявить распространение опухоли на стенки влагалища не удалось ни на одном этапе ультразвукового исследования.

При нативной рентгеновской компьютерной томографии выделить границу между опухолью и здоровыми тканями влагалища или тела матки не представляется возможным [32,34,56]. Распространение опухоли на тело матки зарегистрировано с помощью КТ с болюсным контрастированием в 12.5% (2.89-30.08). Чувствительность КТ в оценке распространения опухоли во влагалище составила 46.2%, специфичность - 93.8%, точность - 88.9%. Наиболее демонстративными в этих случаях были реконструкции в сагиттальной плоскости.

МРТ позволила четко определить топографические особенности распространения опухоли в каждом конкретном случае. Максимально информативными для выявления инвазии в тело матки оказались Т2ВИ в корональной плоскости и T2FSE, T2FatSet в сагиттальной плоскости. Как и при оценке маточного варианта для выявления инвазии во влагалище наиболее информативными были сагиттальные срезы. Чувствительность МРТ в определении инвазии во влагалище составила — 80% , специфичность — 94.1% и точность - 90.9% соответственно. Эти результаты превышают данные, полученные Soyer and all [79]. Распространение опухоли на тело матки с помощью МРТ в нашей серии наблюдений диагностировано в 36.7% (31.44-48.88).

Инфильтративные изменения в параметральной клетчатке — один из главных показателей распространенности рака шейки матки [7,8]. По данным Hawnaur et all, Yang et all [46,93] и результатам нашего иследования ЭГ не информативна в оценке наличия и глубины параметральной инвазии.

Достоверным признаком инвазии в параметральную клетчатку с нашей точки зрения является нарушение целостности контуров шейки (некрозы и распад).

При КТ выявленную инфильтрацию параметрия можно разделить по степени выраженности: минимальная, умеренная, выраженная. Инфильтрация параметральной клетчатки проявлялась тяжистыми уплотнениями структуры параметральной клетчатки и повышением показателей денситометрической плотности тканей на 40-70 ед.Ни. При проведении КТ во всех случаях у больных II, III, IV стадиями РШМ была выявлена двухсторонняя инфильтрация параметральной клетчатки различной степени выраженности.

Инфильтрация в отделах близких к матке была выявлена в 33.7%, до середины расстояния между ребром матки и стенкой таза в 22.9% и распространяющаяся до стенок таза - в 43.3%. Таким образом, КТ, в том числе с болюсным контрастирование позволила эффективно оценить не только наличие инфильтрации в параметральную клетчатку, но и степень ее распространения и выраженность процесса. Инфильтрация параметральной клетчатки была выявлена у 95.8% обследованных пациенток. Доверительный интервал составил (91.5- 98.7). Полученные данные отличаются от результатов Soeters [78], указывающего на крайне низкую информативность МРТ в диагностике параметральной инвазии и превосходят данные Bartoli -точность 87% [30].

В случаях использования МРТ для оценки состояния параметральной клетчатки максимально информативными были T2FSE в аксиальной, корональной и сагиттальной плоскостях. Явным признаком инвазии служило изменение интенсивности сигнала от параметрия. Интенсивность изменения сигнала в параметральной клетчатке соответствала степени выраженности инфильтрата. Инфильтрация параметрия была диагностирована у всех пациенток с II, III, IV стадиями РШМ (75%). Доверительный интервал составил (54.3- 91.0).

Совпадение результатов, полученных при КТ и МРТ составило 100%. Однако, в отличие от КТ, магнитно-резонансная томография позволила не только оценить наличие параметральной инфильтрации, но и точно определить локализацию нарушения целостности контуров ШМ. Таким образом, МРТ, благодаря высокой тканевой контрастности и возможности многоплоскостного исследования была высокоинформативна в диагностике параметральной инвазии.

Похожие диссертации на Комплексная лучевая диагностика распространенного рака шейки матки [Электронный ресурс]

Возможности позитронно-эмиссионной томографии в уточняющей диагностике рака шейки матки Ib-IIIb стадий.Алимардонов, Дилмурод Бекмуротович

Магнитно-резонансная томография в диагностике и оценке результатов комплексного лечения рака шейки матки.Кудреватых, Елена Владимировна

Комплексная ультразвуковая диагностика в оценке эффективности химиолучевого лечения рака шейки маткиМихайлова Елизавета Александровна

Магнитно-резонансная томография в диагностике, планировании и оценке эффективности лечения рака шейки и тела маткиРубцова, Наталья Алефтиновна

Индивидуализация специализированного лучевого лечения больных местнораспространенным раком шейки маткиГорбунова, Валентина Витальевна

Оптимизация сочетанной лучевой терапии местрораспространенного рака шейки матки и рецидивов рака яичников с химиотерапией в терапевтической режимеГорбунова, Валентина Витальевна

Магнитно-резонансная томография таза в определении факторов прогноза и выявлении рецидивов инвазивного рака шейки матки после лучевого и химиолучевого леченияПрошин, Алексей Анатольевич

Магнитно-резонансная томография таза в определении факторов прогноза и выявления рецидивов инвазивного рака шейки матки после лучевого и химиолучевого леченияПрошин, Алексей Анатольевич

Стратегия и тактика лучевой терапии в многокомпонентном лечении местнораспространенного рака шейки матки.Крейнина, Юлия Михайловна

Радионуклидная оценка функционального состояния мочеточников у больных раком шейки маткиТрепин Андрей Васильевич