Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Методы диагностики нарушений деривации мочи и поражения почечной паренхимы при обструктивных уропатиях у детей 10
Глава 2. Клинические наблюдения, экспериментальный материал и методы исследования 29
2.1. Общая характеристика обследованных больных и экспериментального материала 29
2.2. Распределение обследованных больных по группам... 29
2.3. Экспериментальные данные 31
2.4. Методы исследования и лечения детей с обструктивными уропатиями 32
2.5. Методы статистической обработки данных и экспертной оценки сцинтиграмм 44
Глава 3. Результаты собственных исследований 45
3.1. Разработка методики комплексного динамического исследования внутри и внепочечного оттока мочи 45
3.1.1. Обоснование выбора радиофармпрепарата для комплексного радионуклидного исследования почек и мочевыводящих путей 45
3.1.2. Особенности протокола регистрации изображения при проведении динамической нефросцинтиграфии с непрямой радионуклидной цистографией у детей 62
3.1.3. Особенности протокола проведения и интерпретации результатов статической сцинтиграфии почек с определением интегрального захвата РФП 75
3.2 . Результаты клинического применения радионуклидных исследований у больных с обструктивными уропатиями 82
3.2.1. Функциональное состояние почечной паренхимы и оттока из верхних отделов мочевыводящих путей у детей с впервые выявленной инфекцией мочевыводящих путей (условная норма)... 82
3.2.2. Состояние почечной паренхимы и оттока из верхних отделов мочевыводящих путей у детей с хроническим обструктивным пиелонефритом на фоне аномалий развития органов мочевыделительной системы и функциональных нарушений внутрипочечного оттока 99
3.2.3. Жизнеспособность почечной паренхимы и состояние оттока из верхних отделов мочевыводящих путей у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом 117
3.2.4. Состояние уродинамики и жизнеспособность почечной паренхимы у детей с гидронефрозом 139
3.2.5. Результаты комплексного динамического исследования мочевыводящей системы и статической нефросцинтиграфии у детей, страдающих уретерогидронефрозом 147
Заключение 153
Выводы 186
Практические рекомендации 188
Список литературы 190
- Общая характеристика обследованных больных и экспериментального материала
- Методы исследования и лечения детей с обструктивными уропатиями
- Обоснование выбора радиофармпрепарата для комплексного радионуклидного исследования почек и мочевыводящих путей
- . Результаты клинического применения радионуклидных исследований у больных с обструктивными уропатиями
Введение к работе
Акуальность: Проблема своевременной диагностики функционального состояния почек и мочевыводящих путей у детей с обструктивными уропатиями не теряет своей актуальности. Количество пациентов с нефроурологической патологией в последние годы постоянно растет и в 2003 г. составило в различных регионах РФ от 29 до 84 на 1000 (48, 68).
В последние три десятилетия возможности инструментальной диагностики в нефрологии и урологии существенно расширились.
Применение ультразвукового исследования почек, в том числе с функциональными пробами, а также усовершенствованной рентгеновской техники при рентгеноурологическом обследовании позволило повысить эффективность диагностического процесса и снизить лучевую нагрузку на пациентов (108). Однако, несмотря на вышеперечисленное, у 16% вновь выявленных детей с обструктивными заболеваниями мочевыводящих путей диагносцируется хроническая почечная недостаточность. Это обстоятельство обусловило повышенный интерес зарубежных исследователей к изучению возможностей методов функциональной визуализации состояния почек, и прежде всего - радионуклидной диагностики (242).
Опыт клинического применения сцинтиграфии у детей в ряде клиник Западной Европы показал принципиальную возможность опережающей, по сравнению с методами анатомической визуализации, диагностики функционального состояния почечной паренхимы и нарушений внутри- и внепочечного оттока с применением специализированных нагрузочных проб (203). Однако, разрозненный и несистематических характер этих исследований не привел к формированию единой концепции применения методов ядерной медицины в нефроурологической клинике (220).
Существующие протоколы обследования не адаптированы к особенностям детского организма и чаще всего представляют собой копии режимов проведения радионуклидных исследований у взрослых с поправкой лишь на меньшую массу тела (137). Перечисленные обстоятельства определили цель настояш;его исследования и его задачи.
Цель исследования: повышение эффективности диагностики и лечения обструктивных уропатий на основе создания интегрированного, специализированного для педиатрической практики, протокола оценки состояния уродинамики суправезикального сегмента и жизнеспособности почечной ткани методами ядерной медицины.
В соответствии с целью исследования нами были сформулированы следующие задачи:
1. Разработать методику комплексной динамической сцинтиграфии мочевыводящих путей.
2. Обосновать выбор типа радиофармпрепарата для динамической сцинтиграфии почек, физиологической эвакуаторной пробы и непрямой радионуклидной цистографии.
3. Определить оптимальную активность радиофармпрепарата и другие физико-технические параметры регистрации сцинтиграмм для многоэтапного исследования у взрослых и детей различных возрастных групп.
4. Оценить информативность секреторно-экскреторной фазы, ортостатической пробы и непрямой радионуклидной цистографии у детей с различными видами обструктивных уропатий, а также при аномалиях развития органов мочевыделительной системы.
5. Разработать конкретные цифровые показатели, описывающие выраженность нарушений оттока из почек, а также выраженность и клиническую значимость пузырно-мочеточникового рефлюкса.
6. Разработать методику статической сцинтиграфии почек с определением интегрального захвата радиофармпрепарата для определения объема функционирующей почечной паренхимы.
7. Выявить пределы технических возможностей визуализации очаговых изменений в почечной паренхиме при использовании несинхронизированной с дыханием статической сцинтиграфии и определить пороговые значения локальных изменений активности радиофармпрепарата на сцинтиграммах почек, свидетельствз^ющих о наличии нежизнеспособной ткани.
8. Определить особенности накопления и распределения нефротропного радиотрейсера на статических сцинтиграммах и проследить закономерности в развитии дефицита функционирующей почечной ткани в динамике формирования нефросклероза.
9. Разработать методику психопрофилактической подготовки детей различного возраста к проведению радионуклидных методов исследования.
Научная новизна:
1. Впервые в Российской Федерации разработана методика комплексной динамической сцинтиграфии мочевыводящих путей, включающая секреторно-экскреторнзпю фазу, физиологическую эвакуаторную пробу и непрямую радионуклидную цистографию.
2. На основании применения оригинальной методики псевдодинамической записи определены оптимальные активности радиофармпрепарата и протоколов исследований радионуклидных исследований почек для детей различных возрастных групп.
3. Впервые в мировой практике разработана методика статической сцинтиграфии почек с определением интегрального захвата радиофармпрепарата.
4. Впервые в Российской Федерации изучены закономерности развития радиологических признаков нефросклероза у детей с обструктивными уропатиями и определены цифровые параметры жизнеспособности почечной ткани в норме, а также на различных стадиях заболевания.
Практическая значимость:
1. Разработан интегрированный протокол комплексного радионуклидного исследования мочевыделительной системы, позволяющий получить максимальный объем информации о степени и конкретных формах нарушения уродинамики, а также об объеме функционирующей почечной ткани у детей.
2. Определены и научно обоснованы методические особенности психопрофилактической подготовки ребенка к проведению радионуклидного исследования мочевыводящих путей.
3. Установлены физико-технические параметры регистрации изображения, позволяющие получить максимально информативные сцинтиграммы для последующей их адекватной интерпретации у детей различных возрастных групп.
4. Показана высокая информативность малоинвазивных ядерномедицинских диагностических технологий, позволяющая в перспективе ограничить показания к проведению рентгеноурологических исследований у детей, особенно при катамнестическом наблюдении.
Общая характеристика обследованных больных и экспериментального материала
Для реализации поставленных задач все 250 больных были разделены на следующие группы. Первую группу составили 80 пациентов, 20 взрослых в возрасте от 18 до 48 лет и 60 детей в возрасте от 2 до 17лет, проходивших ежегодные контрольные радионуклидные исследования почек в отделе радиационной зо медицины РІЩРР по назначению лечащих урологов. Все больные данной группы наблюдались по поводу рецидивирующей ИМП. Целью обследования данной группы явилось изучение возможностей динамической сцинтиграфии с применением различных типов нефротропных препаратов и определение оптимальных параметров регистрации комплексного динамического исследования мочевыводящих путей на основе ретроспективной экспертной оценки выполненных ранее сцинтиграмм и метода псевдодинамической записи. Основным исследуемым материалом в данной группе были результаты сцинтиграфии, в связи с чем, углубленный клинический анализ этих больных не проводился.
Критерием включения пациентов в исследование была стабильности параметров уродинамики на протяжении двух последовательных исследований, отсутствие аномалий развития органов мочевыводящей системы и тяжелых нарушений деривации мочи. Вторая группа больных была представлена 44 детьми, обратившихся в консультативные подразделения НЦЗД РАМН и МНИИП и ДХ в связи с впервые выявленной ИМП и служила условной нормой. Критериями включения пациентов в данную группу были: отсутствие патологических изменений при ультразвуковом исследовании, включая аномалии развития, нарушения кровотока, а также признаков нефросклероза; отсутствие нарушений оттока и патологических изменений почечной паренхимы, а также ПМР и инфравезикальной обструкции по данным рентгеноурологического обследования; - нормальные показатели секреторно-экскреторной фазы комплексного динамического исследования мочевыводящих путей; У детей данной группы (и всех последующих) были анализированы особенности клинической картины заболевания, анамнеза, результаты ультразвуковых, лабораторных, радионуклидных и рентгеноурологических методов исследования. Результаты вычисления индекса интегрального захвата радиофармпрепарата почечной паренхимой (ИИЗ) у пациентов данной группы были приняты за норму и использовались при интерпретации результатов вычисления объема функционирующей почечной паренхимы у детей других групп.
Третью группу составили 34 ребенка, с ХОП на фоне аномалий развития и положения органов мочевыводящей системы (представленньїх подвздошной и тазовой дистопией почек), а также гипотонии ЧЛС. Критерием исключения из данной группы являлось наличие признаков нарушения проходимости мочевыводящих путей по данным рентгеноурологического исследования.
Четвертая группа состояла из 55 детей, у которых причиной развития нарушений уродинамики явился ПМР. Диагноз был установлен на основании данных ретроградной рентгеноконтрастной цистографии у 11 пациентов, в 16 наблюдениях — при рентгеновском и радионуклидном исследовании, у остальных 20 больных — только по результатам комплексной динамической сцинтиграфии.
В пятую группу были включены 25 пациентов с ГН. Из них 9 детей были обследованы до операции, остальные 16 - после хирургического восстановления проходимости ЛМС. Окончательный диагноз устанавливался по результатам рентгеноурологического исследования.
Шестая группа была представлена 12 детьми с УГН. Из них шестеро обследованы до операции, остальные - в сроки от 6 до 12 месяцев после оперативного лечения. Для изучения возможностей визуализации очаговых неоднородностей накопления РФП, определения функицональных размеров почек в условиях несинхронизированной с дыханием статической сцинтиграфии, а также определения степени аттенуации гамма-излучения при различной толщине мягких тканей поясничной области с целью корректного вычисления абсолютного захвата РФП почками нами были произведены 30 сцинтиграфии жидкостного фантома почек с шаровидными объектами, имитирующими нефросклеротичесіше очаги. Вычисление коэффициента аттенуации производилось путем интерпозиции между фантомом и детектором гамма-камеры кожно-мышечных лоскутов свиньи. Движения фантома обеспечивались специально сконструированным подвижным основанием.
У больных первой группы анализу были подвергнуты лишь результаты комплексной динамической сцинтиграфии мочевыводящих путей. Все остальные больные, поступившие в стационар, проходили комплексное обследование. Анализировались данные анамнеза и особенностей наследственности ребенка, история развития настоящего заболевания, данные предшествующего обследования, жалобы и клинические проявления болезни в данную госпитализацию. Общеклиническое обследование включало в себя: 1) развернутый анализ крови; 2) биохимический анализ крови с исследованием белкового (протеинограмма, остаточный азот, мочевина, креатинин) и электролитного обменов, холестерина, билирубина, трансаминаз; 3) общий анализ мочи, исследование мочевого осадка по методу Аддиса-Каковского, концентрационной и выделительной функции почек с помощью пробы Зимницкого; 4) посев мочи, а при высеве флоры определялась ее чувствительность к антибиотикам; 5) ультразвуковое сканирование почек, мочеточников и мочевого пузыря выполнялось на аппаратах « General Electric » и «Logic 9 », США. При ультразвуковом исследовании верхних мочевых путей обращалось внимание на состояние паренхимы почек, наличие расширения чашечно-лоханочной системы. При проведении ультразвукового исследования почек в ряде случаев по показаниям нами выполнялось сканирование в допплеровском режиме с целью исключения сосудистого конфликта в зоне лоханочно-мочеточникового сегмента; 6) Рентгеноконтрастные исследования выполнялись неионными иодсодержащими контрастными препаратами (омнипак, ультравист, и т.д.), которые имеют меньшую вероятность побочных и аллергических эффектов. В течение 60 минут после введения контраста ребенок находился под пристальным вниманием медицинского персонала с целью своевременной диагностики побочных эффектов.
Методы исследования и лечения детей с обструктивными уропатиями
Динамическая сцинтиграфия почек выполняется с помощью компьютеро-сцинтиграфической системы, состоящей из сцинтилляционнои гамма-камеры и электронно-вычислительной машиы. Энергетический диапазон регистрации излучения соответствует фотопику 99тТс (140 кэв) при ширине окна 20-25%. В зависимости от размеров поля зрения детектора используется параллельный или дивергентный коллиматор. Сцинтиграфическая информация регистрируется в динамическом режиме с частотой кадров, определяемой условиями методики исследования. Клиническая практика показывает, что динамическая сцинтиграфия почек может выполняться с помощью любой компьютеро-сцинтиграфической системы независимо от года выпуска и фирменной принадлежности. В нашем исследовании использовался однофотонный широкопольный эмиссионный гамма-томограф «Millenium-MPR» фирмы «General Electric» и мобильная планарная твердотельная гамма камера со средним размером поля зрения фирмы «Digirad». Методика исследования.
Динамическая сцинтиграфия почек проводится без специальной подготовки пациента при обычном физиологическом режиме. Исследование проводили в положении сидя полусидя или полулежа, в зависимости от возраста пациента в положении спиной к детектору, вертикальная ось которого центрируется по середине позвоночника над проекцией остистых отростков, по горизонтальной оси - на уровне 12 ребра. При такой укладке обе почки, мочеточники и мочевой пузырь на современных гамма-камерах попадают в поле видения детектора.
Внутривенное введение готового РФП вводили в любую доступную пункции вену максимально быстро - «болюсное введение». Регистрация сцинтиграмм начинается с момента введения РФП в сосудистое русло или с начала появления болюса на экране дисплея.
Длительность секреторно-экскреторной фазы исследования составляла 20 минут при продолжительности одного кадра в одну минуту. Остальные компоненты комплексного динамического радионуклидного исследования мочевыводящих путей являлись нашей оригинальной разработкой и, потому, изложены в главе «Результаты собственных исследований». Для количественной характеристики кривых активность-время при реносцинтиграфии использовались три основных показателя: Тшах - время достижения максимума ренограммы (норма 3-5 мин); Туг - время снижения ренографической кривой на половину, считая от максимума (норма до 17 мин); ренальный индекс, процентное отношение высоты каждой ренограммы на второй минуте исследования к сумме этих высот (норма 45-55%).. В таблице 4 представлены значения основных количественных показателей реносцинтиграфии в норме и при нарушениях функции почек (39). Таблица 4. Значения основных показателей реносцинтиграфии в норме и при нарушении секреторно-экскреторной функции почек
Нефункционирующая почка (4 степень) При формулировке диагностического заключения следует так же учитывать фармакокинетику используемого препарата. Реносцинтиграммы, полученные после внутривенного введения 99тТс -пентатех, в наибольшей степени отражают скорость клубочковой фильтрации почек. Исследования с 99тТс-технемаг наиболее информативны для оценки функциональной активности извитых канальцев и экскреторной функции почек . функционирующих проксимальных канальцах почек. В данной работе использовался отечественный нефротропный радиодиагностический препарат Технемек, 99тТс. Указанный РФП, 99шТс готовят в медицинском учреждении непосредственно перед употреблением добавлением во флакон с реагентом 5 мл элюата из генератора технеция. При необходимости предварительно проводят разбавление элюата изотоническим раствором натрия хлорида до требуемой величины объемной активности. Препарат готов к употреблению через 30 минут после добавления во флакон с реагентом 99тТс-пертехнетата.
Технемек, 99тТс вводят внутривенно в количестве 1,5 МБк на 1 кг массы тела пациента (74-185) МБк. Готовый препарат, приготовленный на основе реагента, содержащегося в одном флаконе, может быть использован для исследования 10 пациентов. Оптимальным временем для проведения исследования на гамма-камере является период от 2 до 3 часов после внутривенной инъекции РФП.
Технемек, 99шТс после внутривенного введения выводится из крови по двухэкспоненциальной зависимости от времени с биологическим периодом полувыведения 8 минут и 9 часов, избирательно поглощаясь клетками проксимальных извитых канальцев. Через 2 часа после введения накопление в почках достигает 40% от введенного количества. В течение 3 часов после инъекции с мочой экскретируется 10-15% введенной активности РФП.
Обоснование выбора радиофармпрепарата для комплексного радионуклидного исследования почек и мочевыводящих путей
Как было показано в обзоре литературы, значительным недостатком существующих методов радионуклидного исследования является отсутствие интегрированного комплексного протокола, включающего исследование секреторно-экскреторную фазу, неинвазивную методику дифференциальной диагностики функциональных и органических нарушений внутрипочечной уродинамики, диагностики ПМР, как одного из наиболее распространенных видов ОУ у детей, а также вычисления объема функционирующей почечной паренхимы на основании данных статической нефросцинтиграфии. Использование такого комплексного и многоэтапного протокола потребовало изучения оптимальных физико-технических параметров изображения, подготовки пациентов, создание методологической основы для интерпретации сцинтиграмм, что потребовало проведения специального исследования. Радионуклидное исследование функции почек - ренография и реносцинтиграфия имеет более чем полувековую историю, что определило значительный перечень радиофампрепаратов, используемых для определения ренальной функции (137). Очевидные преимущества реносцинтиграфии как метода позволяющего не только определить секреторную и эвакуаторную функцию почек, но и определить особенности транзита РФП, а также локализовать уровень нарушения оттока привели к тому, что к концу 80-х годов четко обозначилась тенденция к сокращению количества «слепых» ренографических исследований, и, соответственно, прекращению производства ренографов ведущими производителями диагностической аппаратуры (190). Необходимость применения сравнительно высоких активностей меток для получения статистически достоверного изображения привела к полному вытеснению из клинической практики РФП как 197Hg-npoMepaH и существенному сокращению использования Иода-131-гиппурата в связи с высокой лучевой нагрузкой, обусловленной длительным периодом полураспада и наличием нерегистрируемого гамма-камерой бета-излучения. В связи с этим, основными РФП, широко используемыми в клинической практике, являются меченые короткоживущим Тс-99м производные ДТПА, МАГ-3 и этилцистеин, а также меченый Иодом-123 гиппурат.
Кроме того, в последнее время появились работы, авторы которых пропагадируют применение, в качестве нефротропной метки, меченых технецием фосфатных соединений, первоначально предназначенных для визуализации костной системы (29). Однако, использование такого подхода для диагностики ренальной функции вызывает ряд серьезных возражений. Во-первых, длительная фиксация радиоактивной метки в костной системе является причиной высокой эквивалентной дозы облучения составляющей при применении РФП активностью 15 мКи не менее 5,2 мЗв. Снижение активности вводимого РФП малореально, поскольку существенно ухудшает условия регистрации изображения скелета в отсроченную фазу. Нельзя не учитывать и тот факт, что в зависимости от особенностей минерального обмена у пациента различается и количество и скорость фиксации РФП в костной системе. Это, на наш взгляд, не может не отразиться на значениях параметров ренального транзита радиофармпрепарата, что особенно критично у детей с диффузными заболеваниями почечной паренхимы. И, наконец, ранняя фиксация РФП в ребрах и костях таза в ряде случаев приводит к наложению на изображение почек и мочевыводящих путей, затрудняя тем самым визуализацию последних и внося искажения в цифровые показатели почечной функции. В связи с этим, мы, как и ряд других исследователей считаем сцинтиграфию почек лишь частью комплексного исследования скелета, дающего ориентировочную информацию о состоянии мочевыделительной системы и не считали возможным использование фосфатных РФП для целенаправленного изучения функционального состояния почечной паренхимы и уродинамики (28, 29).
Из вышеприведенного ряда нефротропных радиоактивных агентов нами вынужденно был исключен меченый Тс- 99м этилцистеин - данный радиофармпрепрат не зарегистрирован в компетентных органах РФ и не может применяться не ее территории. Однако, многочисленные публикации зарубежных авторов свидетельствуют о том, что соединения на основе этилцистеина обеспечивают качество визуализации почек и мочевыводящих путей, сравнимое лишь с йодистыми соединениями при значительно меньшей лучевой нагрузке. Единственным фактором, сдерживающим широкое применение вышеупомянутой метки, является ее относительно высокая стоимость (207).
Исходя из вышеизложенного, предметом нашего изучения стала возможность применения для комплексного радионуклидного исследования трех радиофармпрепаратов - Тс-99м-пентатеха, Тс-99м-технемага и Иод-123-гиппурата. Для изучения возможностей исследования функции почек и оттока по мочевыводящим путям была отобрана группа из 60 детей и 20 взрослых пациентов, которым по поводу рецидивирующей ИМП, по назначению лечащих нефрологов, ежегодно в лаборатории радиоизотопной диагностики РНЦРР производилась динамическая сцинтиграфия почек. Протокол исследований традиционно включал в себя радионуклидную ангиографию (60 кадров по 1 секунде) и реносцинтиграфию - 40 кадров по 30 секунд) в положении лежа с записью в матрицу 64x64. Результаты первичных исследований и их пригодность для качественной интерпретации будут обсуждены ниже. Для исследования были отобраны пациенты, у которых на протяжении двух последовательно выполненных исследований не было отмечено существенных различий в функциональном состоянии почек и внепочечного оттока. Дети были объединены в три подгруппы от 3 до 7 лет, от 7 до 12 лет и старше 12 дет - по 20 больных в каждой подгруппе. 12 взрослых пациентов и 17 детей по различным причинам не явились для проведения контрольного обследования и были исключены из исследования.
На первом этапе сцинтиграфия почек выполнялась с РФП Тс-99м пентатех, при последующем обращении пациента на следующий год - с мечеными Тс-99м технемагом и, на завершающем этапе, — с иодом-123 гиппуратом. Активность вводимого РФП рассчитывалась согласно рекомендациям сборника стандартизированных методик радиоизотопной диагностики (Обнинск, 1987 г), основанных в основном на различии в весе взрослого и ребенка и приведена в таблице 6 (39).
. Результаты клинического применения радионуклидных исследований у больных с обструктивными уропатиями
Для изучения функционального состояния почечной паренхимы и показателей уродинамики у детей нами была обследована группа, состоящая из 44 детей, обратившихся в консультативные подразделения НЦЗД и МНИИП и ДХ по поводу впервые выявленной инфекции мочевыводящих путей. В план обследования данной группы входили общеклинические, лабораторные, ультразвуковые исследования, статическая сцинтиграфия с разработанной нами методикой определения интегрального захвата РФП, комплексная динамическая сцинтиграфия мочевыводящей системы, а также внутривенная урография и ретроградная цистоуретерография.
Как было отмечено выше, критериями исключения из данной группы служили: выявление патологических изменений на ультразвуковом исследовании (выраженная, более 10 мм пиелоэктазия, наличие признаков Рубцовых изменений в паренхиме почек и собирательной системе, истончение ренальной паренхимы, снижение дифференцировки коркового и мозгового слоя почечной ткани, нарушения кровоснабжения органа; - наличие аномалий развития органов мочевыделительной системы; - наличие достоверных нарушений оттока по данным динамической фазы комплексной сцинтиграфии мочевыводящих путей; - наличие признаков нарушения оттока и патологически изменений почечной паренхимы по данным экскреторной урографии; - наличие ПМР либо инфавезикальной обструкции по данным контрастной цистоуретерографии.
Целью анализа данной группы больных было изучение функциональных показателей комплексного динамического исследования мочевыводящих путей и определение нормальных показателей статической сцинтиграфии с определением интегрального захвата РФП в условиях, максимально приближенных к возрастной норме, поскольку проведение комплексного обследования у здоровых детей не представлялось возможным по этическим соображениям.
Как следует из представленных данных, среди обследованных детей 34 составили девочки (77%), что объясняется анатомическими особенностями уретры (широкая и короткая), что создают предпосылки для возникновения восходящей инфекции и изменениях в самочувствии ребенка, а также анализах мочи, что явилось причиной обращения за специализированной медицинской помощью.
По результатам проведенного комплексного обследования у 23 пациентов (52,3%) был выявлен хронический цистит - вне обострения -17 человек (38,6%), в стадии обострения 6 человек (18%), у остальных детей органической патологии мочевыводящих путей выявлено не было. Клинические проявления инфекции мочевых путей варьировали в зависимости от возраста (таблица 18). Таблица 18. Клинические симптомы заболеваний Симптом 4-9 лет Более 10 лет Вялость, апатия, головные боли, плохой аппетит, повышенная утомляемость 60% 26% Лихорадка 30% 30% Рвота 8% 0% Судороги 3% 0% Боли в животе 24% 27% Боли в пояснице 6% 20% Мутная моча с неприятным запахом 3% 2% Гематурия 3% 2% Дизурия 8% 21% При более подробном рассмотрении групп обращает на себя внимание, что в группе детей младшего возраста (4-9 лет) доминировали общеклинические симптомы - вялость, апатия, головные боли, плохой аппетит, повышенная утомляемость - 10 детей (60% случаев), лихорадка, беспокойство, рвота, запор, судороги, в то время как дизурия отмечена, как моносимптом выявлялась лишь у 9 детей (34% случаев). Жалобы на изменения в анализах мочи - мутная моча, гематурия отмечены в 10 и 16% соответственно. В группе детей старше 10 лет общая симптоматика уступала место более четким жалобам, указывающих на заболевания мочевой системы -45% против 20%. Дизурия отмечена в 41% случаев. У части детей инфекция мочевых путей протекала бессимптомно, с минимальными изменениями в моче - мутная моча, гематурия отмечены в 7 и 8% соответственно. Периодическое повышение температуры тела наблюдалось у 11,3% детей. В общем анализе крови на момент поступления в клинику у 15,9% обследованных детей выявлялось повышение уровня лейкоцитов, нейтрофилов, увеличенное СОЕ, что являлось показателем активности воспалительного процесса. В общем анализе мочи выявлялась протеинурия- 34%, лейкоцитурия, микрогематурия - 25%, большое количество клеточного эпителия. Реакция мочи чаще кислая (67% случаев). В биохимическом анализе крови уровень общего белка, холестерина, остаточного азота оставался нормальным. При помощи пробы Зимницкого оценивалась концентрационная и выделительная функция почек - у всех больных данные функциональные параметры были в норме. Таким образом, клиническая картина заболевания и данные лабораторных методов исследования не позволяли достоверно судить о характере патологического процесса, в связи с чем, всем детям проводилость углубленное обследование, включая радионуклидные и рентгеноурологические методы диагностики.
