Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Научно-теоретический анализ проблемы исследования афазии у детей и подростков 12
1.1. Нейропсихологические аспекты изучения афазии 12
2.1. Современные научные представления об этиологии, патогенезе и симптоматике детской афазии 30
3.1. Краткий обзор методов коррекционно-восстановительного обучения при афазии 35
Глава II. Исследование особенностей проявления афазии у детей и подростков 53
2.1. Цель, задачи и организация экспериментального исследования. Характеристика испытуемых 53
2.2. Методика исследования речевой и неречевой сферы у детей и подростков с афазией 58
2.3. Особенности речевой и неречевой сферы у детей и подростков, страдающих афазией 83
Глава III. Коррекционно-восстановительная работа при афазии у детей и подростков 119
3.1. Организация и направления восстановительного обучения при детской афазии 119
3.2. Результаты коррекционно-восстановительной работы с детьми и подростками, страдающими афазией 142
Заключение 160
Библиографический список использованной литературы 165
- Нейропсихологические аспекты изучения афазии
- Современные научные представления об этиологии, патогенезе и симптоматике детской афазии
- Методика исследования речевой и неречевой сферы у детей и подростков с афазией
- Организация и направления восстановительного обучения при детской афазии
Введение к работе
Актуальность темы «Особенности коррекционно-восстановительной работы при афазии у детей и подростков» обусловлена тем, что, несмотря на большое количество исследований в области изучения и восстановительного обучения взрослых больных с афазией, вопрос коррекционно-восстановительной работы при афазии у детей и подростков остается практически неизученным. Во второй половине XX века возросло число больных с сосудистыми поражениями мозга, а вместе с этим и число больных афазиями. В резидуальных состояниях после черепно-мозговой травмы и хирургического удаления опухолей мозга также нередко наблюдаются различные синдромы речевой недостаточности, в том числе афазического типа. Именно черепно-мозговые травмы и опухолевые поражения головного мозга и являются причиной афазии в детском возрасте. В связи со специфичностью афазии у детей и ее значительной индивидуальной вариабельностью, наблюдения за детьми с данной формой патологии речи являются актуальным.
Проблема афазии и восстановительного обучения все больше привлекает внимание исследователей — логопедов, нейропсихологов, лингвистов и др. Интерес к ней основан, с одной стороны, на значимости ее изучения для углубления представлений о законах работы мозга, о связи речи с мозгом, о ее психофизиологических основах, о взаимодействии речи с другими психическими процессами. С другой стороны, возрастающий интерес к этой области знания обусловлен ее социальной и практической значимостью в связи с вопросами восстановления полноценной жизнедеятельности таких больных.
Афазиология насчитывает более чем столетний период своего развития. Она значительно продвинулась, благодаря работам А.Р.Лурии, Э.С.Бейн, Е.Д.Хомской, Л.С.Цветковой, М.К.Бурлаковой и других. Каждый из исследователей внес вклад в теорию и практику восстановительного обучения больных с афазией. А.Р.Лурией на основе изучения высших психических функций человека разработана классификация афазий, которая позволяет при
выявлении первично нарушенной неиропсихологическои предпосылки квалифицировать форму афазий или их сочетаемость при различных поражениях головного мозга. Использование разработанной А.Р.Лурией методики исследования нарушенных речевых функций позволяет не только определить у больного форму афазии, но и составить программу восстановительного обучения, и подобрать приемы восстановления речи, письма и чтения.
Теоретические аспекты проблемы афазии исследованы в работах А.Р.Лурии, Л.С.Цветковой, М.К.Шохор-Троцкой, В.В.Оппель и др. Вопросом неврологической классификации афазических расстройств занимались Jackson, Finkelburg, Kussmaul, Henschen, Goldstein, Л.О.Бадалян, Н.А.Бернштейн, И.М.Тонконогий. Методы лингвистической классификации афазии представлены в работах Jakobson, В.К.Орфинской и др. Психолого-педагогический подход наиболее исследован Б.Г.Ананьевым, С.Н.Астаховым и др. Значительное число публикаций посвящено коррекционно-восстановительной работе в остром периоде заболевания (Schuell, В.В.Оппель, Р.А.Ткачев, И.Я.Плотникова и др.). Достаточно полно разработаны вопросы реабилитации больных с афазией в резидуальном периоде (А.Р.Лурия, Л.С.Цветкова, Э.С.Бейн, Е.Д.Маркова, Н.В.Коновалов, Л.Г.Столярова, И.М.Тонконогий, В.М.Коган и др.). Обширны исследования, направленные на восстановление экспрессивной и импрессивной сторон речевой функции (Э.С.Бейн, Л.С.Цветкова, М.К.Бурлакова). Среди исследований, направленных на восстановление нарушенных неречевых функций, наиболее значимы работы А.Р.Лурии, Л.С.Цветковой, В.М.Когана, Э.Г.Симерницкой, А.В.Семенович, Е.Д.Хомской.
Недостаточность исследований по проблеме возникновения и преодоления афазических расстройств у детей и подростков (М.Г.Храковская, А.В.Семенович, Л.С.Цветкова), отсутствие методической литературы по проблеме требуют углубленного изучения и разработки дифференцированной
логопедической работы с обоснованием принципов, направлений и приемов коррекционно-восстановительной работы.
Проблема исследования: каковы особенности симптоматики и механизмов афазии в детском и подростковом возрасте? Каковы условия эффективности коррекционно-восстановительной работы при афазии у детей и подростков?
Цель исследования: разработка, обоснование и апробация коррекционно-восстановительной работы при афазии у детей и подростков.
Объект исследования: процесс восстановления речевой функции при афазии у детей и подростков.
Предмет исследования: особенности коррекционно-восстановительного обучения при афазии у детей и подростков.
В основу исследования была положена гипотеза: исходя из предположения о том, что проявления афазии у детей и подростков отличаются от афазии у взрослых больных, повысить эффективность реабилитации таких пациентов можно при условии разработки целенаправленного дифференцированного логопедического воздействия с учетом особенностей проявлений и структуры афазического дефекта в детском и подростковом возрасте.
В соответствии с объектом, предметом, целью и гипотезой исследования были выделены следующие задачи:
Проанализировать теоретические проблемы афазиологии и проблемы коррекционно-восстановительного обучения при афазии у детей и подростков.
Выявить в ходе экспериментального изучения особенности речи и неречевых высших психических функций у детей и подростков при афазии.
Разработать и обосновать алгоритм, направления и приемы коррекционно-восстановительного обучения детей и подростков с
афазией.
4. Апробировать дифференцированную методику
восстановления речи при афазии у детей и подростков, определить ее
эффективность.
В исследовании были использованы следующие методы (по Б.Г.Ананьеву): организационные (сравнительный, комплексный); эмпирические (наблюдение, психодиагностические методы, тесты, тестовые задания, беседа, констатирующий и формирующий эксперимент, биографические методы); математико-статистические (метод ранговой корреляции Спирмена); интерпретационные.
Совокупность методов исследования позволила оценить состояние нарушенных речевых и неречевых функций детей и подростков с афазией,. определить и апробировать алгоритм, методы и приемы коррекционно-восстановительной работы.
Теоретико-методологическую основу исследования составили
положения психологии и психолингвистики о языке как о важнейшем средстве
общения и познания (Л.С.Выготский, А.Р.Лурия), концепция речевой
деятельности как сложного системного функционального единства
(Л.С.Выготский, Н.И.Жинкин, А.Р.Лурия), научно-теоретические
нейрофизиологические и нейропсихологические положения, содержащиеся в
фундаментальных исследованиях А.Р.Лурии, Л.С.Цветковой, Э.С.Бейн,
Е.Н.Винарской, М.К.Бурлаковой и других исследователей. В качестве
теоретической основы послужили также исследования в области
неврологической реабилитации больных, перенесших инсульт или черепно-
мозговую травму (Л.О.Бадалян, Г.А.Педаченко, Т.А.Доброхотова,
Л.Б.Лихтерман), клинической нейропсихологии (Н.К.Корсакова,
Л.И.Москвичюте) и коррекционно-восстановительного обучения больных с афазией (Т.В.Ахутина, В.М.Шкловский, Т.Г.Визель, Н.М.Пылаева, В.В.Оппель).
Наиболее существенные результаты, полученные лично автором,
состоят в том, что:
подтверждены теоретические данные о взаимосвязи возраста, в котором случилось мозговое поражение, и степени распада речевой функции при афазии у детей и подростков;
определены особенности проявления афазии при различных мозговых поражениях;
теоретически обоснована и апробирована модифицированная программа коррекционно-восстановительного обучения при афазии у детей и подростков;
доказана эффективность использования целенаправленной дифференцированной методики восстановления речи у детей и подростков с афазией.
Научная новизна заключается в том, что впервые с междисциплинарных позиций с опорой на эмпирический, статистический и документальный материал:
выявлены и систематизированы особенности проявлений афазии у детей и подростков;
установлены факторы, совокупность которых определяет специфику проявлений афазии у этой категории больных;
представлены качественный и количественный анализ нарушений речи и неречевых психических функций при афазии у детей и подростков;
с учетом структуры афазических проявлений выделено 6 групп детей и подростков с афазией;
разработана дифференцированная методика психолого-педагогического воздействия с учетом характера, степени и локализации поражения головного мозга, возраста ребенка и уровня
сформированности речевой функции к моменту мозгового поражения, а
также индивидуально-психологических особенностей детей и
подростков с афазией;
экспериментально обоснованы и апробированы алгоритм,
направления, методы и приемы коррекционно-восстановительной работы
при афазии у детей и подростков.
Теоретическая значимость исследования определяется тем, что оно углубляет научные представления о структуре и вариативности речевого дефекта при афазии, о соотношении нарушенных речевых и неречевых высших психических функций. Материалы исследования вносят определенный вклад в дальнейшее развитие и совершенствование существующей системы реабилитации больных с афазией, а также способствуют более полному w* целостному пониманию единой концепции восстановления речевых и неречевых функций при различных поражениях мозга.
Практическая значимость исследования состоит в том, что анализ особенностей речевых и неречевых функций при афазии у детей позволяет подобрать алгоритм, направления и приемы восстановления всех высших психических функций соответственно возрасту ребенка, его личностным особенностям, степени и характеру выраженности дефекта. Алгоритм, направления и приемы восстановления нарушенных функций апробированы в личном клиническом опыте и могут быть использованы при организации процесса реабилитации этого контингента больных. Отдельные методы коррекционно-восстановительного обучения могут применяться и в работе с детьми, имеющими системное недоразвитие речи (например, при задержке психического развития, алалии).
Материалы диссертационного исследования могут быть использованы в учебных курсах «Логопедия», «Нейропсихология детского возраста», «Нейропсихологическая диагностика и коррекция в детском возрасте», в практической работе, а также в системе повышения квалификации
дефектологов и логопедов.
Организация и этапы исследования. Исследование выполнено на базе Центра патологии речи и нейрореабилитации и неврологического отделения МУЗ Видновской районной больницы Московской области, где мы в течение пяти лет (с 1998 по 2003 гг.) проводили коррекционно-восстановительную работу с детьми и подростками. В работе частично использованы также данные наблюдений в НИИ Нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН (2003-2005 гг.), Морозовской детской городской клинической больнице (2004-2005 гг.).
Первый - поисково-теоретический этап исследования (1998-2000 гг.) был посвящен изучению и анализу психолого-педагогической, лингвистической и специальной литературе по проблеме, определению цели, задач, гипотезы и методов исследования.
На втором этапе (2000-2002 гг.) проводилась разработка обучающего эксперимента и его апробация на базе Центра патологии речи и нейрореабилитации. Проверка эффективности использования в практике разработанной программы коррекционно-восстановительного обучения при афазии у детей и подростков проходила в процессе контрольного эксперимента.
На третьем этапе (2002-2003гг.) обобщались и систематизировались результаты исследования, формулировались выводы и рекомендации. Предлагаемая программа коррекционно-восстановительного обучения для детей и подростков с афазией внедрялась в практику работы отделений реабилитации в течении трех лет.
Достоверность и обоснованность полученных данных обеспечиваются методологической базой исследования, апробированными методиками исследования, проведением исследования в единстве с практической деятельностью, комплексным характером экспериментальной работы и возможностью ее повторения, сочетанием количественного и качественного анализа экспериментальных данных, репрезентативностью выборки и проверкой полученных данных на практике, личным участием автора в
проведении экспериментальной работы.
Апробация и внедрение результатов исследования. Работа обсуждалась на кафедре логопедии факультета дефектологии Mill У в 2001-2003 гг., на кафедре специального образования Российского университета дружбы народов в 2007-2008 гг., на кафедре логопедии Ленинградского государственного университета им. А.С.Пушкина в 2008 г. Результаты диссертационного исследования и выводы были представлены на научных конференциях «Актуальные проблемы логопедии в трудах ученых XX века» (Санкт-Петербург, 2000 г.), «V Царскосельские чтения» (Санкт-Петербург, 2001 г.), «А.Р. Лурия и психология XXI века» (Москва, 2002 г.), «VII Царскосельские чтения» (Санкт-Петербург, 2003 г.), на научно-практических конференциях в г. Муроме Владимирской обл. (2003 г.), г.Казани (2004 г.), в тезисах и статьях.
Разработанные методики использовались в системе коррекционно-восстановительного обучения больных с афазией в Центре патологии речи и нейрореабилитации, НИИ Нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко, Морозовской детской клинической больнице, а также при разработке и проведении учебных курсов в Mill У, МПСИ и его филиалах (г. Муром, г. Йошкар-Ола, г. Железногорск, г. Надым, г. Рославль), МСГИ и его филиалах (г. Казань, г. Набережные Челны), РУДН.
На защиту выносятся следующие положения:
Особенности проявления афазии у детей и подростков характеризуются своеобразием, которое определяется совокупностью факторов: возрастом, степенью сформированности речевой функции к моменту мозгового поражения, характером и локализацией поражения мозга, а также индивидуальными личностными особенностями больных.
Афазический дефект у детей и подростков проявляется в более широком спектре симптомов, является менее стойким, более благоприятным в плане прогноза компенсации речевого дефекта, чем
у взрослых, что обусловлено пластичностью детского мозга.
3. Эффективность коррекционно-восстановительного обучения достигается при условии целенаправленного и дифференцированного психолого-педагогического воздействия на основе сочетания традиционных методов и современных методов арттерапии, учитывающего специфику проявлений, структуру, этиопатогенез афазии, степень сформированности речи на момент поражения, возраст и школьные навыки детей и подростков, а также их индивидуально-психологические характеристики. Структура диссертационной работы: Работа состоит из введения, трех глав, заключения, изложенных на 173 страницах текста.
В первой главе приводится анализ теоретических концепций на основе литературных данных по проблеме изучения и коррекционно-восстановительного обучения больных афазией.
Вторая глава содержит данные экспериментального изучения детей и подростков, страдающих афазией.
Третья глава раскрывает особенности коррекционно-восстановительного обучения при афазии у детей и подростков, представлены основные направления и приемы работы.
Список литературы включает 122 наименования.
Нейропсихологические аспекты изучения афазии
Афазия - одно из наиболее тяжелых последствий мозговых поражений (возникает примерно в трети случаев нарушения мозгового кровообращения), при котором системно нарушаются все виды речевой деятельности. К настоящему времени фундаментально разработан нейропсихологический подход к изучению теории и практики афазии, у истоков которого стоят А.Р.Лурия, Э.С.Бейн, В.В.Оппель, Е.Д.Хомская, Л.С.Цветкова и их ученики. Каждый из этих авторов внес свой вклад в теорию и практику восстановительного обучения больных с афазией.
Отдельные работы с описанием афазии существовали в клинической и неврологической литературе XVII века. Интенсивное изучение этих расстройств началось с конца XIX века. Благодаря Trousseau (1864) [57], понятие «афазия» (от греческого А — отрицание, phasis—речь) получило впоследствии всеобщее распространение. Первоначально этим понятием обозначались некоторые наблюдаемые в клинике расстройства речи, и содержание его было чисто описательным. Однако уже в то время большинству исследователей афазии было ясно, что для более точного определения этого сложного явления необходим синтез анатомических, клинических, психологических и лингвистических идей.
В середине XIX века неврологи находились под влиянием идей Gall (1822—1823) [57]. Он впервые стал рассматривать кору головного мозга субстратом психической деятельности. Gall предпринял попытку соотнести различные способности человека с отдельными ограниченными участками коры головного мозга, используя немногочисленные к тому времени представления современной ему психологии способностей. Он предположил, что любая психическая функция, разрастаясь в головном мозге, образует выпуклости на черепе, по которым можно судить об индивидуальных способностях и склонностях человека. Исходя из его теории, выпуклый лоб свидетельствовал о практической смекалке и возможностях оперировать словесными понятиями, выпуклые виски - о способности к музыке, выпуклое темя - о склонности к философствованию и теоретизированию, а выпуклый затылок - о художественных и архитектурных способностях.
Вгоса (1861) [57] на основе этой теории, обнаружив у двух своих первых больных, страдавших при жизни потерей речи, очаговое поражение левого полушария мозга, вовлекавшее и нижние отделы лобной доли, сделал вывод, что способность артикулированной речи является функцией нижнего отдела третьей лобной извилины. В дальнейшем Вгоса, продолжая собирать фактический материал, понял, что такое утверждение упрощает действительность. Однако к этому времени центр артикулированной речи или зона Брока, уже заняла свое место в литературе и в настоящий момент фигурирует в ней как корковый центр речедвигательного анализатора.
Через несколько лет появилась работа Wernike (1874) [57], который поддержал концепцию о моторном центре речи Вгоса и противопоставил ему в первой височной извилине слуховой центр речи, где, по его мнению, хранятся слуховые образы звуков. В современной литературе эта область левой височной доли обозначается как корковый центр речеслухового анализатора.
В соответствии с этими двумя центрами речи — моторной и сенсорной (слуховой) — стали выделять две основные формы афазии: моторную и сенсорно-слуховую.
В дальнейшем начался период выделения новых участков головного мозга, отвечающих за различные психические функции: центра спонтанного письма, центра письма под диктовку, центра называния, центра зрительных образов слов, центра счета, центра рисования и пр. Соответственно очаговым поражениям этих центров описывались различные синдромы нарушений: афазии, аграфии, алексии и пр. Многочисленные афазические синдромы систематизировались и классифицировались.
Одной из самых известных классификаций, используемой в настоящее время и нередко называемой классической, является классификация Вернике— Лихтгейма (1885) [57]. Основу ее составляли клинические синдромы афазий, противопоставляемые друг другу: во-первых, афазии моторного или сенсорного типа и, во-вторых, афазии при сохранной внутренней речи (субкортикальные), или афазии при нарушенной внутренней речи (транскортикальные) с промежуточным звеном между этими крайними формами афазий — кортикальными афазиями. Основным клиническим критерием афазий моторного типа являлось преобладание расстройств экспрессивной речи над импрессивной. В свою очередь, обратное соотношение говорило о наличии афазии сенсорного типа. По отсутствию нарушений в процессах спонтанного письма и чтения про себя исследователи делали выводы о сохранности внутренней речи. При «чистых» формах транскортикальных афазий сохранная способность повторения сочеталась с расстройствами внутренней речи.
Посредством этой классификации было возможно как-то упорядочить клинические факты, хотя она являлась довольно схематичной.
Таким образом, психоморфологические идеи в клинике афазий привели к изменению содержания этого термина. Под понятием «афазия» стало подразумеваться единство анатомического субстрата и клинических проявлений.
Развитие противоположных концепций о принципиальном единстве разнообразных расстройств речевых процессов и о невозможности жестких клинико-анатомических корреляций сложных психических функций с ограниченными участками мозга возникло из-за увлечений концепциями психоморфологизма.
Современные научные представления об этиологии, патогенезе и симптоматике детской афазии
В медико-логопедической практике участились случаи афазии у детей и подростков, диагностика которых представляет известные трудности. Вместе с тем, успешность коррекционно-восстановительной работы при этой форме речевой патологии определяется точной диагностикой. Литература, посвященная этой проблеме, немногочисленна.
Исследования детской афазии представлены в отечественной литературе в работах Н.Н.Трауготт [91], С.И.Кайдановой [91] и Э.Г.Симерницкой [82], Н.Ш. Александровой [2]. Исследования этих авторов базируются на клиническом материале. Однако проявление афазического дефекта, его реституция оказываются, на первый взгляд, несколько различными. Э.Г.Симерницкая установила, что речевые расстройства афазического характера у детей, наряду с некоторыми сходными с афазией у взрослых симптомами, имеют свои специфические особенности. Различные нарушения речи у детей и подростков могут быть диагностированы при поражении и левого, и правого полушария головного мозга. Они носят нестойкий характер и могут быть замечены только в острый период развития травмы головного мозга или во время эпилептического приступа и характеризуются быстрым обратным развитием.
Нарушения импрессивной, экспрессивной и номинативной функции речи афазического характера при поражении головного мозга в детском возрасте имеют неглубокую степень выраженности и встречаются с невысокой частотой. Недостаточность речевой функции иногда обнаруживается только при повторении малознакомых слов или при письме.
Такие особенности афазического дефекта имеют место в случаях с доброкачественными и медленно растущими опухолями и при ранних, и при поздних, то есть проявившихся после 12-летнего возраста, поражениях, когда функциональная специализация мозга считается уже завершенной. В отличие от доброкачественных, злокачественные опухоли и другие быстроразвивающиеся процессы (абсцессы, кровоизлияния и т.п.) проявляются отчетливыми нарушениями речевых функций уже в дошкольном возрасте.
Наиболее ярко недостаточность речевых функций у детей обнаруживается при исследовании слухоречевой памяти. И у детей, и у взрослых с афазией отмечается повышенная тормозимость следов, особенно в условиях интерференции, когда последующие по предъявлению группы слов как бы «стирают» следы предыдущих.
Эти данные позволяют Э.Г.Симерницкой сделать вывод, что различия в особенностях речевых расстройств афазического характера свидетельствуют о высокой пластичности детского мозга. Ранняя специализация левого полушария по речи маскируется высокой пластичностью детского мозга в «холодном» периоде болезни, когда те или иные нарушения речевой функции можно заметить только при специальном исследовании, да и то лишь в сенсибилизированных пробах. Но эта специализация отчетливо прослеживается в условиях острой декомпенсации: непосредственно после операций, которые резко нарушают уже адаптированную к поражению систему функционирования. В этом периоде нарушения речи у детей носили такой же характер и достигали той же степени выраженности, которые имеют место при аналогичных поражениях у взрослых больных.
Отличия от взрослых больных с афазией состояли в том, что речевые нарушения в послеоперационном периоде сравнительно быстро (в течение 3-5 недель) регрессировали. Высокая обратимость речевых расстройств характерна не только для ранних, но и для относительно поздних поражений левого полушария, даже у подростков 12-15 лет.
Н.Н.Трауготт [91] проведено исследование детей с сенсорной афазией, у которых органическое заболевание головного мозга произошло в 3-4-летнем возрасте, а до этого речь развивалась нормально. Автор подчеркивает, что ни у кого из обследованных детей не наблюдалось спонтанного восстановления речи. В процессе специального обучения речь формировалась как бы заново, успешность овладения речью определялась условиями и методикой обучения. У двоих детей слухоречевой дефект настолько сгладился, что стало возможным обучение в общеобразовательной школе.
Возникновение афазии у детей было связано с травмой головы; у некоторых из обследованных детей афазия развилась во время острого инфекционного заболевания или вскоре после него.
Неврологически лишь у половины детей этой группы обнаруживались симптомы органического поражения центральной нервной системы в виде рассеянной микросимптоматики или слабого право- или левостороннего гемипареза (у троих из них впоследствии через 2-3 года после возникновения афазии появились судорожные припадки с потерей сознания). У остальных детей слухоречевой дефект был единственным проявлением церебрального поражения.
Методика исследования речевой и неречевой сферы у детей и подростков с афазией
Все дети и подростки обследовались индивидуально в несколько приемов, каждый продолжительностью 15-20 минут, что позволяло избегать переутомления больного.
Анализ результатов первичного обследования позволил уточнить форму речевого нарушения больного, характер и степень поражения, а также выявить сопутствующие нарушения неречевых функций.
Экспериментальное изучение строилось на основе методики, разработанной А.Р. Лурия для исследования ВПФ больных с афазией. Предметом нашего детального изучения стало состояние нарушенной речевой функции детей и подростков. Для получения более полной картины мы проводили единичные пробы для выявления степени и характера нарушения не только речи, но и других ВПФ. Стандартная методика А.Р. Лурия нами была несколько модифицирована с учетом возраста, нервно-психического и общесоматического состояния каждого испытуемого ребенка и подростка. Для проведения эксперимента был подобран адекватный возрасту языковой, речевой и наглядный материал, соответствующий разным уровням организации речи испытуемых.
Исследование речевых процессов проводилось в двух основных аспектах - изучение рецептивной (импрессивной) и продуктивной (экспрессивной) стороны речевой деятельности. В процессе исследования импрессивной речи изучалось восприятие звуков речи, понимание значения слова, фразы и смысла развернутой речи, а также чтение. При исследовании экспрессивной речи мы оценивали артикуляцию речевых звуков, произнесение слов, фраз, самостоятельную развернутую речь испытуемых, а также письмо.
Несмотря на то, что самостоятельность этих сторон речи не вызывает сомнений, их разделение является достаточно условным, поэтому каждое исследование речи всегда включало оценку этих двух сторон. В связи с тем, что первичные нарушения импрессивной и экспрессивной речи имеют различное топическое значение, исследование этих функций осуществлялось параллельно. Однако практически изучение обеих сторон речи проводилось одновременно, а иногда при помощи одних и тех же приемов. Мы приняли во внимание тот факт, что верхневисочные отделы левого полушария, являющиеся основными аппаратами анализа и синтеза речевых звуков, работают при ближайшем участии сенсомоторных отделов, обеспечивающих артикуляцию. Поэтому нарушение фонематического восприятия неизбежно приводит к вторичному нарушению речевых артикуляций и экспрессивной речи, а нарушение артикуляционных процессов и внутренней речи сказывается и на таких импрессивных процессах, как восприятие речевых звуков и понимание смысла речи. Проводя исследование импрессивной и экспрессивной сторон речевой деятельности, мы учитывали их взаимосвязь и направляли внимание на анализ того, какое из нарушений этих сторон речи является первичным, а какое вторичным и системным.
При исследовании речевой функции мы учитывали уровень ее построения и степень сложности предлагаемого языкового материала. В экспрессивной речи простое восклицание, выражающее аффективное состояние, является наиболее элементарной формой речи, называние знакомого предмета или ответ на простой ситуативный вопрос, имеющий привычную форму, оказывается по своему строению уже значительно сложнее. Называние плохо знакомого предмета, произнесение фразы и тем более самостоятельная развернутая речь являются процессами еще более сложными. Все эти формы экспрессивной речи включают разные по своей сложности и упроченности системы связей и строятся на различных функциональных уровнях.
Это относится и к импрессивной речи. Если понимание эмоционального тона речи или хорошо упроченных обращений и слов является достаточно простым и может сохраняться даже при грубых корковых поражениях, то понимание номинативной стороны слова (его предметной отнесенности) является значительно более сложным процессом. Понимание сложных обобщенных (категориальных) систем связей, стоящих за словами, отличается еще большей сложностью, а анализ сложных логико-грамматических конструкций (как и понимание сложного смыслового подтекста или «общей мысли») требует деятельности, построенной на более высоком уровне.
В ходе экспериментального изучения мы учитывали, что все виды экспрессивной и импрессивной речи включают различные системы связей, располагаются на различных эволюционных уровнях и требуют для своего осуществления различных физиологических систем. Одновременно с изучением особенностей нарушения экспрессивной и импрессивной речи тщательно учитывался и тот уровень, на котором произошло нарушение речевых функций.
В процессе исследования мы учитывали оба эти аспекта нарушенных речевых функций. Если первичное нарушение импрессивной или экспрессивной речи может прямо указать на очаг поражения и, таким образом, имеет непосредственное топическое значение, то анализ того уровня, на котором построена доступная для больного речь, может дать сведения о сложности тех систем, которые вовлечены в патологический процесс, а также о массивности мозгового поражения.
Организация и направления восстановительного обучения при детской афазии
Увеличение количества случаев афазии у детей вызывает необходимость заострить внимание не только на проблемах сложной диагностики, но и на проблемах восстановительного обучения. Логопедическая работа должна быть дифференцированной в зависимости от формы афазии и от возраста ребенка. Сложность работы определяется необходимостью решать задачи восстановления и развития речи и других психических функций, а также школьного обучения в соответствии с возрастом. При афазии в детском и подростковом возрасте требуется целенаправленный подход от момента диагностики до построения программы коррекционно-восстановительного обучения и воплощения ее в процессе реабилитации больного.
Имеется ряд факторов, влияющих на особенности коррекционного обучения и результат восстановления утраченных функций. Среди них в первую очередь учитывалось преморбидное состояние больного (состояние до заболевания), степень сформированности речевой функции на момент заболевания, а также степень поражения сформированной речевой функции. При проведении восстановительного обучения принималась во внимание возрастная норма развития речевых и неречевых функций, составлялась программа коррекции, не выходящая за рамки возрастных требований нормально развивающегося ребенка. В то же время мы осознавали необходимость ориентировки на соответствующую возрасту школьную программу: занятия были направлены не только на восстановление утраченных функций, но и на школьные предметы. Это было предназначено для того, чтобы предупредить возможное нарушение и не позволить ребенку отстать от сверстников. Мы учитывали, что до 11-12 лет многие речевые и неречевые функции являются неавтоматизированными. Например, даже если письмо не оказалось грубо нарушенным в результате заболевания, то работа проводилась над техникой письма, скоростью, автоматизацией его как навыка.
Логопедические занятия проводились на фоне продолжительного лечения невропатологом. Большое внимание уделялось также способам логопедического воздействия (сочетанию индивидуальных и групповых занятий), использованию индивидуального подхода к каждому ребенку и подростку, использованию различных методик, включая игровую, предметно-практическую деятельность, музыкотерапию и другие виды занятий по специально составленным программам.
В соответствии с проведенным исследованием было выделено несколько задач коррекционно-восстановительного обучения: Наблюдение за больными в динамике и анализ эффективности применяемых методов восстановительного обучения; Модификация программы коррекционно-восстановительного обучения в соответствии с результатами исследования; Выявление особенностей коррекционно-восстановительного обучения детей с афазией.
Экспериментальное обучение детей и подростков с афазией проводилось в течение года на базе стационарного отделения ЦПРиН. Коррекционная работа осуществлялась совместно с логопедами, нейропсихологами, логоритмистами. В течение года мы ежедневно проводили групповые и индивидуальные логопедические занятия с детьми. Постоянно осуществлялся анализ результатов обучения, вносились необходимые коррективы в программу коррекционно-восстановительного обучения.
Из 16 изученных нами больных, мы проводили коррекционно-восстановительную работу с 10 больными, которые составили 121 экспериментальную группу. Остальные 6 человек составили контрольную группу.
За этот период с детьми и подростками, составившими экспериментальную группу, согласно индивидуальным показаниям неоднократно проводились курсы коррекционно-восстановительного обучения продолжительностью 8 недель каждый. С 7 детьми было проведено 4 курса коррекционно-восстановительного обучения, с 2 испытуемыми - три курса, с одним ребенком реабилитационные мероприятия проводились в течение одного курса. Каждый курс коррекционно-восстановительного обучения индивидуально усложнялся в зависимости от позитивной динамики речевой функции испытуемых детей и подростков.
Контрольную группу составили 6 человек, которых мы изучали, но не проводили реабилитационных мероприятий. Из них 4 ребенка не получали логопедической помощи вообще, с 2 детьми один раз в неделю проводились логопедические занятия в детской поликлинике г. Видное Московской области.
В процессе коррекционно-восстановительного обучения мы учитывали ряд принципов. Принцип индивидуального подхода и личностного развития лежал в основе всей коррекционной работы. Принцип комплексного (медико-психолого-педагогического) подхода позволял сочетать логопедические упражнения с лечением и коррекцией психических процессов. Принцип комплексного развития обусловливал учет возрастных психофизических особенностей детей, учет развития личности ребенка и его речевой функции. При коррекционно-восстановительной работе учитывался принцип поуровневой организации и системного развития речевой деятельности.
