Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Теоретико-методологические основы исследования по материалам научных источников 13
1.1. Проблема повышения эффективности реабилитации лиц с нарушением голосообразования после резекции и удаления гортани в общепедагогической, психологической и специальной литературе 13
1.2. Социально-психологические аспекты реабилитации 20
1.3. Основные аспекты проблемы дезадаптации лиц с нарушением голосообразования после резекции и удаления гортани 40
1.4. Комплексная реабилитация лиц с нарушением голосообразования после резекции и удаления гортани и условия ее эффективности 45
Выводы по первой главе 49
ГЛАВА II. Характеристика испытуемых по результатам исследования 50
2.1. Организация и методики экспериментального исследования больных раком гортани 50
2.2. Психическое состояние испытуемых по данным экспериментального исследования до операции 57
2.2.1. Психические состояния испытуемых, ожидающих ларингэктомию 58
2.2.2. Психическое состояние испытуемых, ожидающих резекцию гортани 71
2.3. Особенности психического состояния испытуемых по данным экспериментального исследования после хирургических вмешательств на гортани по поводу рака гортани 76
2.3.1. Психическое состояние испытуемых после ларингэктомии 77
2.3.2. Психическое состояние испытуемых после резекции гортани 91
2.3.3. Динамика изменения уровня адаптации у лиц с нарушением голосообразования после резекции и удаления гортани 101
2.4. Результаты логопедической работы по восстановлению звучной речи у лиц с нарушением голосообразования после операции по поводу рака гортани 103
2.5. Влияние мотивационных факторов на реабилитацию больных
с нарушением голосообразования после резекции и удаления гортани.... 111
2.6. Роль ценностных ориентации в процессе реабилитации лиц, перенесших хирургическое лечение по поводу рака гортани 116
2.7. Социальный статус лиц, перенесших хирургическое
вмешательство по поводу рака гортани 125
Выводы по второй главе 132
ГЛАВА III. Разработка модели комплексной реабилитации лиц с нарушением голосообразования после резекции и удаления гортани 135
3.1. Организационные аспекты комплексной реабилитации лиц с нарушением голосообразования после резекции и удаления гортани 135
3.2. Основные требования к алгоритму создания комплекса реабилитационно-коррекционных мероприятий 152
3.3. Методика оценки результатов комплексной реабилитации лиц с нарушением голосообразования после резекции и удаления гортани 159
Выводы по третьей главе 173
Заключение 174
Список цитированной и использованной литературы 179
- Проблема повышения эффективности реабилитации лиц с нарушением голосообразования после резекции и удаления гортани в общепедагогической, психологической и специальной литературе
- Социально-психологические аспекты реабилитации
- Организация и методики экспериментального исследования больных раком гортани
- Организационные аспекты комплексной реабилитации лиц с нарушением голосообразования после резекции и удаления гортани
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. В настоящее время проблема злокачественных новообразований является не только одной из наиболее значимых в медицине, но и затрагивающей многие аспекты социальной жизни общества. Достигнутые за последние годы успехи в разработке новых подходов к диагностике и лечению злокачественных новообразований позволяют увеличить продолжительность жизни у людей с данной патологией (Н.Н. Блохин, В. Н. Герасименко).
Однако этот показатель не следует считать единственным критерием оценки уровня совершенствования онкологической помощи лицам с нарушением голосообразования после резекции и удаления гортани (ларингэктомия) (Р. К. Кабисов). Среди лиц, подвергшихся лечению по поводу опухолевых заболеваний гортани, значительная часть становится инвалидами, отходит от активной жизни и трудовой деятельности. Кроме того, потеря голоса — одно из наиболее тяжелых последствий операции на гортани. В силу этого современная наука и практика рассматривают человека, перенесшего оперативное вмешательство с последующей утратой одной или ряда функций, как субъекта реабилитации.
Несмотря на это, современное состояние здравоохранения далеко не всегда позволяет таким лицам получить реабилитационную помощь своевременно и в полном объеме. На низкий уровень оказания помощи данной категории людей в процессе реабилитации и на ее узкую специализацию (в основном медицинского характера) в последнее время указывали Д. П. Березин, Н. Н. Блохин, Н. П. Напалков и другие исследователи. Причина этого во многом определяется отсутствием алгоритма обязательных конкретных действий со стороны врачей, психологов, логопедов и социальных работников, которые необходимы в разные периоды жизни лицам, перенесшим хирургическое лечение по поводу рака гортани. Таким образом, проблема реабилитации лиц с нарушением голосообразования после резекции и удаления гортани охваты-
4 ВВЕДЕНИЕ
АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. В настоящее время проблема злокачественных новообразований является не только одной из наиболее значимых в медицине, но и затрагивающей многие аспекты социальной жизни общества. Достигнутые за последние годы успехи в разработке новых подходов к диагностике и лечению злокачественных новообразований позволяют увеличить продолжительность жизни у людей с данной патологией (Н.Н. Блохин, В. Н. Герасименко).
Однако этот показатель не следует считать единственным критерием оценки уровня совершенствования онкологической помощи лицам с нарушением голосообразования после резекции и удаления гортани (ларингэктомия) (Р. К. Кабисов). Среди лиц, подвергшихся лечению по поводу опухолевых заболеваний гортани, значительная часть становится инвалидами, отходит от активной жизни и трудовой деятельности. Кроме того, потеря голоса — одно из наиболее тяжелых последствий операции на гортани. В силу этого современная наука и практика рассматривают человека, перенесшего оперативное вмешательство с последующей утратой одной или ряда функций, как субъекта реабилитации.
Несмотря на это, современное состояние здравоохранения далеко не всегда позволяет таким лицам получить реабилитационную помощь своевременно и в полном объеме. На низкий уровень оказания помощи данной категории людей в процессе реабилитации и на ее узкую специализацию (в основном медицинского характера) в последнее время указывали Д. П. Березин, Н. Н. Блохин, Н. П. Напалков и другие исследователи. Причина этого во многом определяется отсутствием алгоритма обязательных конкретных действий со стороны врачей, психологов, логопедов и социальных работников, которые необходимы в разные периоды жизни лицам, перенесшим хирургическое лечение по поводу рака гортани. Таким образом, проблема реабилитации лиц с нарушением голосообразования после резекции и удаления гортани охваты-
восстановить голос крайне трудно, а в ряде случаев невозможно (О. В. Кер-биков, М. С. Попова, Е. А. Шевалев).
Продолжительное время считалось, что лица, перенесшие операцию на гортани, должны восстанавливать свой социальный статус с возвратом звучной речи (С. Л. Таптапова, К. М. Хилов, Г. П. Шимкус, М. Seeman, Н. Gutzmann). Однако, как показал практический опыт и ряд научных исследований (Ю. А. Александровский, Е. Ф. Бажин, Д. П. Березкин, Ф. Б. Березин, Л. Ф. Бурлачук, А. В. Гнездилов, Е. Ю. Коржова, А. Е. Личко и др.), восстановление речевой функции у оперированных еще не гарантирует им тот уровень реабилитации, который присущ здоровому состоянию человека. Если не активизировать компенсаторные способности организма в результате проведения комплексных реабилитационных мероприятий, то процесс адаптации растягивается на длительный период времени. Поэтому сейчас возрастает внимание к сокращению сроков реабилитации и повышению ее качества.
Сущность реабилитационного подхода определяется как «комбинированное и координированное применение медицинских, социальных, педагогических, профессиональных мероприятий, направленных на компенсацию дефекта, социального отклонения» (Богдан М.Н., 1998). При этом концепция реабилитации не является самостоятельной дисциплиной в традиционном понимании этого слова, она выполняет лишь интегративную функцию в рамках той науки, которая ее использует (ММ. Кабанов).
Содержательную основу педагогической реабилитации составляют идеи, принципы и практика адекватной компенсаторной и коррекционной педагогики. Поэтому объект педагогической реабилитации — это организация и проведение реабилитационных мероприятий с целью преодоления трудностей социально-психологической адаптации.
Так как каждое реабилитационное направление обладает своими особенностями, акцентируя внимание на том или ином аспекте деятельности, возникает необходимость в осуществлении единого подхода к целям и зада-
чам комплексной реабилитации, отбору ее содержания, в определении путей и условий комплексной реабилитации, в разработке методики оценки уровня адаптации в результате проведения комплексных мер.
Изучение специальной психолого-педагогической литературы по теме исследования, а также анализ сложившейся практики реабилитационной работы с прооперированными больными позволил нам установить ПРОТИВОРЕЧИЕ между существующей в настоящее время разработанной системой узконаправленных действий специалистов и необходимостью гармоничной, взаимосвязанной, целенаправленной работы всех субъектов реабилитационного процесса, позволяющей получить эффективный результат.
Преодоление выявленного противоречия окажется возможным, если в ходе исследования будет решена ПРОБЛЕМА разработки и реализации модели комплексной реабилитации лиц с нарушением голосообразования после резекции и удаления гортани с участием всех специалистов (врачи, психологи, педагоги, социальные работники) и самого больного как субъекта реабилитационного процесса.
ОБЪЕКТОМ ИССЛЕДОВАНИЯ являются процесс изучения лиц с нарушением голосообразования после резекции и удаления гортани и условия их реабилитации.
ПРЕДМЕТ ИССЛЕДОВАНИЯ — процесс комплексной реабилитации лиц с нарушением голосообразования после резекции и удаления гортани на основе предлагаемой модели.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ заключается в теоретическом обосновании и разработке модели комплексной реабилитации лиц с нарушением голосообразования после резекции и удаления гортани, позволяющей повысить эффективность процесса восстановления утраченных функций.
ГИПОТЕЗА. Социально-трудовая адаптация лиц с нарушением голосообразования после резекции и удаления гортани будет эффективной, если реализацию модели комплексной реабилитации лиц с нарушением голосооб-
разования после резекции и удаления гортани осуществлять при выполнении следующих условий:
комплексная медико-психолого-педагогическая диагностика;
своевременное начало реабилитационных мероприятий;
индивидуализация восстановительных мероприятий с учетом личностных особенностей указанных лиц на основе реабилитационно-коррекционных программ;
интеграция усилий медицинских работников, психолога, логопеда, социального работника, семьи, самого больного;
восстановление звучной речи;
непрерывность психолого-педагогического сопровождения на всех этапах построения реабилитационного процесса.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
На основе анализа психолого-педагогической и специальной литературы выявить уровень теоретической и практической разработанности проблемы реабилитации лиц с нарушением голосообразования после резекции и удаления гортани.
Используя экспериментально-психологические и педагогические методы исследования, изучить личностные реакции субъекта на разных этапах лечения, потребности, мотивы и возможности для его успешной реабилитации.
На основе результатов проведенной диагностики разработать модель комплексной реабилитации, этапы ее реализации для лиц с нарушением голосообразования после резекции и удаления гортани и оценить эффективность данного процесса.
МЕТОДОЛОГИЧЕСКОЙ И ТЕОРЕТИЧЕСКОЙ ОСНОВОЙ ИССЛЕДОВАНИЯ явились теории и концепции, отражающие мультидисцип-линарный характер данной работы:
медико-психологическая концепция реабилитации, представленная в исследованиях Е. Ф. Бажина, Ф. В. Басейна, А. В. Гнездилова, В. П. Зайцева, О. В. Кербикова, Е. К. Краснушкина, А. Е. Личко, М. С. Ле-
бединского, А. Р. Лурия, В. Н, Мясищева, Л. Л. Рохлина, Л. С. Цветковой, Е. А. Шевалева;
медико-социальная концепция восстановления утраченных функций, предложенная в работах П. К. Анохина, А. Ф. Билибина, Н. Н. Блохина, В. Н. Герасименко, М. Н. Иванова, А. М. Изуткина, М. М. Кабанова, В. В. Лазо, Н. В. Напалкова, В. Г. Узуновой, Г. И. Царегородцева, В. А. Ядова;
психолого-педагогические концепции и теория деятельностного подхода в развитии, получившие отражение в трудах В. Г. Афанасьева, Л. С. Выготского, П. Я. Гальперина, В. В. Давыдова, А. Н. Леонтьева, А. Р. Лурия, С. Л. Рубинштейна, Э. Г. Юдина и др.;
системный подход в решении реабилитационных задач (Л. С. Выготский, Р. Е. Левина, А. Р. Лурия);
теория развития личности под влиянием болезни (В. В. Ковалев, Е. К. Крас-нушкин, В. Н. Мясищев);
теория комплексного подхода к организации и управлению медико-психолого-педагогическим процессом реабилитации (А. Д. Адо, С. И. Блохин, М. Н. Кабанов, Г. И. Царегородцев).
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Для проверки гипотезы и решения поставленных задач были использованы следующие методы исследования: теоретический анализ научных источников; эмпирические методы исследования (наблюдение, беседа, анкетирование, диагностирование, тестирование, биографический метод); количественно-качественный анализ результатов эксперимента и их обработка в соответствии с существующими математическими методами.
Выработанная методологическая основа и поставленные задачи определили ход теоретико-экспериментальных исследований, которые проводились в несколько этапов.
Первый этап (1997—1999)— организационно-подготовительный. На этом этапе проведен теоретический анализ специальной и психолого-педагогической литературы, а также диссертационных работ по изучаемой
проблеме с целью определения методологической и теоретической базы исследования. Была определена тема исследования, поставлены цели и задачи экспериментальной работы, выдвинута гипотеза. Осуществлялось концептуальное осмысление цели и задач, уточнялись условия проведения констатирующего эксперимента.
Второй этап (1998—2000) включил в себя организацию, проведение и описание результатов констатирующего эксперимента. В ходе его осуществлялась корректировка гипотезы исследования. Проверялось влияние установленных психолого-педагогических условий на эффективность реализации программы комплексной реабилитации.
Третий этап (2000—2001) был посвящен теоретическому осмыслению полученных результатов и их описанию, разработке модели комплексной реабилитации лиц с нарушением голосообразования после резекции и удаления гортани с включением в нее психолого-педагогических мероприятий, обеспечивающих реализацию предлагаемой модели. Был проведен контрольный эксперимент, его анализ и сформулированы выводы исследования.
ОРГАНИЗАЦИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ. Экспериментальная работа осуществлялась в 1998—2001 гг. в отделении челюстно-лицевой хирургии Республиканского онкологического диспансера г. Уфы, а также в Свердловском областном медицинском научно-практическом центре «Онкология» (г. Екатеринбург) в отделении опухолей головы и шеи. На разных этапах исследованием было охвачено 265 лиц, перенесших операцию по поводу злокачественных новообразований гортани. Большинство испытуемых исследованы многократно, включая клинико-динамическое наблюдение за ними в течение 3—6 месяцев, года и более. Однократному обследованию подвергались только 35 из 265 испытуемых.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ заключается в разработке модели комплексной реабилитации лиц с нарушением голосообразования после резекции и удаления гортани, основу которой составляют: комплексная диагностика, прогнозирование, планирование медицинских, психологиче-
ских, педагогических мер, реализованных посредством индивидуальных программ реабилитации.
ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ состоит в разработке теоретических основ модели комплексной реабилитации лиц с нарушением голосообразования после резекции и удаления гортани и условий ее реализации.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ заключается в разработке конкретных мероприятий, направленных на реализацию модели комплексной реабилитации лиц с нарушением голосообразования после резекции и удаления гортани, алгоритма индивидуальной реабилитационно-коррекционной программы и критериев ее эффективности. Разработаны рекомендации для практических работников по реализации индивидуальных реабилитационных программ.
ДОСТОВЕРНОСТЬ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ обеспечивается выбором научной методологии, применением достижений медико-социальных, психолого-педагогических наук, комплексным использованием эмпирических и теоретических методов, адекватных предмету, цели и задачам исследования, репрезентативностью выборок и экспериментальных данных, сочетанием использования качественного и количественного анализа полученных данных, многоплановым характером исследования, личным участием автора на всех этапах работы.
АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. Результаты исследования доложены и обсуждены: на Всероссийских научно-практических конференциях (Бирск, 2000; Екатеринбург, 2000; Уфа, 2000); на педагогических чтениях (Екатеринбург, 2000); на кафедре коррекционной педагогики и специальной психологии УрГПУ.
НА ЗАЩИТУ ВЫНОСИТСЯ: і. Модель комплексной реабилитации лиц с нарушением голосообразования
после резекции и удаления гортани.
Алгоритм разработки индивидуальных программ реабилитации лиц с нарушением голосообразования после резекции и удаления гортани.
Критерии оценки уровня адаптации лиц с нарушением голосообразования после резекции и удаления гортани.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Работа состоит из введения, 3 глав, заключения, библиографического списка; включает 52 таблицы, 25 рисунков.
Проблема повышения эффективности реабилитации лиц с нарушением голосообразования после резекции и удаления гортани в общепедагогической, психологической и специальной литературе
В настоящее время проблема борьбы со злокачественными новообразованиями не только является одной из наиболее актуальных в медицине, но и затрагивает многие аспекты жизни общества. Среди лиц, подвергшихся лечению по поводу опухолевых заболеваний, значительная часть становится инвалидами, отходит от активной жизни и трудовой деятельности.
Данные о распространенности злокачественных новообразований представлены в таблице №1 (Максимов Т.М., Какорина Е.П., Лужкина Н.П. и др., 2001).
Злокачественные новообразования в СНГ постоянно сохраняют тенденцию к росту (Чиссов В.И., 1995). В связи с увеличением случаев заболевания раком возрастает значимость реабилитации данной категории людей после операции.
Шайхов Ш., (1988) указывает, что среди злокачественных опухолей области головы и шеи наиболее часто встречается рак гортани (65 - 70%).
Несмотря на достижения современной медицины в диагностике и лечении злокачественных новообразований области головы и шеи, большинство лиц (70 - 80%) начинают лечение при наличии III-IV стадии заболевания (Ольшанский В.О., Кожанов Л.Г., 1995; Трофимов Е.И., 1995; Чиссов В.И., 1995; Marandas P.; Lambert I.; Schwaab G., 1987). Основное место в лечении злокачественных новообразований органов области головы и шеи занимает комбинированный метод, ведущим компонентом которого является хирургическое вмешательство. Устранение злокачественной опухоли (ларингэктомия - тотальное удаление гортани; резекция - частичное удаление гортани) неизбежно приводит к косметическим дефектам и сопровождается выраженными функциональными нарушениями (нарушения речи, дыхания, жевания, глотания) (Анохин Б.М., 1988; Герасименко В.П., 1988; Кицманюк З.Д. и др., 1988; DietzJ.H., 1980).
По мнению большинства исследователей, в современной онкологии необходимо оценивать результаты лечения злокачественных опухолей не только по критериям выживаемости и продолжительности жизни, но и по показателям качества жизни пациентов (Герасименко В.Н., Артюшенко Ю.В., Дорогова ЕВ., 1981; Тхостов А.Ш.,1984).
Качество жизни после лечения — понятие очень емкое. Этот термин, родившийся в западной философии, быстро внедрился в социологию и медицину и включает в себя степень сохранения возможностей человека в социальном, трудовом и творческом плане и должен стать основным критерием в оценке реабилитации рассматриваемых нами лиц.
В литературе в настоящее время отсутствует единое понятие «качество жизни» (Балацкая, Л.Н. 1996, с. 9). Чаще в это понятие вкладывают такие состояния, как устойчивость, мобильность, способность к существованию в обществе, а также комплекс функциональных, психических и других характеристик пролеченного пациента. Некоторые авторы предлагают использовать при комплексном изучении особенностей реабилитации онкологического больного понятие качественной определенности, отражающей неотделимую от его бытия определенность конкретного пациента, а не больных вообще. В частности, для определения качества жизни ими разработана следующая шкала: потребление и переработка пищи; производство потомства и забота о нем; способы, формы межчеловеческого общения; культурологическая деятельность; масса, размеры, химический состав, анатомическое строение, сознание, мышление, свойство познания; чувства, способности, потребности, влечения; дыхание, кровообращение, двигательная, нервная деятельность; выполнение определенной социальной роли; направленность, относительная устойчивость, избирательность. Ценностная шкала возможных ограничений, утрат очень индивидуальна и в значительной степени зависит от возраста, профессии, социальных условий и от личных качеств человека (Кабисов Р.К., 1995).
Основной целью реабилитации лиц, перенесших хирургическое вмешательство по поводу рака гортани, является не только восстановление здоровья, но и последующее социальное и профессиональное их становление. Успешность такой реабилитации оказывается в большой зависимости от личности пациента, его психического состояния (Белов В.П., 1977, 1978; Зайцев В.П., Шхвацабая И.К., 1970, 1972; Seldon, 1963; Delius, 1968; Janisz, Lev-entnal, 1965).
Во всех реабилитационных мероприятиях, во всех методах воздействия стержневым является апелляция к личности пациента (Юдин Э.Г., 1978; Герасименко В.Н., 1988; Симонов Н.Н., 1979; Блохин Н.Н., 1977; Кабанов М.М., 1985; Платонов К.К., 1972).
Социально-психологические аспекты реабилитации
В работах Напалкова Н.П. (1979), Шимкуса Г.П. (1988) особое внимание уделяется проблемам социальной реабилитации онкологических больных.
Правовую основу социально-бытовой и профессиональной реабилита ции инвалидов на территории России составляют Федеральный Закон "О социальной защите инвалидов в Российской Федерации" (№181-ФЗ от 24.11.95 г.) и Федеральный Закон "О социальном обслуживании граждан пожилого возраста и инвалидов" (№122-ФЗ от 02.07.95 г.), а также ряд Указов Президента РФ, в том числе Указ "О мерах по формированию доступной среды жизнедеятельности" (1992 г.), "О дополнительных мерах государственной поддержки инвалидов" (1992 г.), "О мерах по профессиональной реабилитации и обеспечению занятости инвалидов" (1993 г.), постановление Правительства Российской Федерации №1151 от 25.11.95 г., которым утвержден Федеральный перечень гарантированных государством социальных услуг, предоставляемых государственными и муниципальными учреждениями социального обслуживания гражданам пожилого возраста и инвалидам. (Дыс-кин А.А., Танюхина Э.И., 1996).
В соответствии с Законом Государственная служба реабилитации инвалидов это совокупность органов государственной власти, местного самоуправления, учреждений различного уровня, осуществляющих мероприятия по медицинской, профессиональной и социальной реабилитации. Сеть реабилитационных учреждений создается органами исполнительной власти Российской Федерации и ее субъектов, которые способствуют также развитию негосударственных реабилитационных учреждений. Финансирование реабилитационных мероприятий осуществляется за счет бюджетов Федерации и ее субъектов - Фондов обязательного медицинского страхования, занятости, пенсионного фонда и иных источников.
Основными принципами реабилитации инвалидов являются: государственный характер гарантий соблюдения прав инвалида при проведении реабилитационных мероприятий, общедоступность мер реабилитации, многообразие форм и методов реабилитации, государственно-общественный характер управления системой реабилитации.
Особое значение приобретает деятельность онкологических МСЭК (медико-социальная экспертная комиссия), цель которых определить степень трудоспособности и инвалидизации больного и вернуть его к прежней трудовой деятельности в полном объеме; если это представляется возможным, то с уменьшением её объема или изменением условий и видов труда (Макковей-скийП.А., 1981).
Конечным итогом процесса реабилитации может быть: 1) полное восстановление трудоспособности с возможностью возвращения к прежнему труду; 2) восстановление трудоспособности, но в результате переобучения и перехода на другую работу; 3) неполное восстановление трудоспособности, когда работа по специальности возможна лишь при определенных (облегченных) условиях, либо со снижением квалификации; 4) восстановление простейших трудовых навыков и способности самообслуживания; 5) отсутствие эффекта восстановления трудоспособности.
В настоящее время существует комплексная индивидуальная программа реабилитаций (КИПР), которая формируется в МСЭК для каждого инвалида по результатам освидетельствования. В зависимости от характера и прогноза заболевания, выраженности ограничений жизнедеятельности, возраста пациента, социальных и психологических факторов, общей характеристики реабилитационного потенциала в КИПР определяются меры того или иного аспекта реабилитации.
Проблема трудового устройства инвалидов и поддержания трудовой занятости инвалидов в последнее время резко обострилась. В какой-то мере эту проблему призваны решать создаваемые на различных уровнях (федеральном, региональных, муниципальных) государственные службы занятости и реабилитации инвалидов.
Организация и методики экспериментального исследования больных раком гортани
По нашим наблюдениям, в челюстно-лицевом отделении Республиканского онкологического диспансера Башкортостана с 1997 по 1999 год находилось 115 больных с раком гортани, которым в плане комбинированного лечения проводилось радикальное хирургическое вмешательство. Все больные поступили в отделение в первый раз с начала заболевания. Были собраны и изучены сведения о 150 пациентах с раком гортани, лечившихся в Свердловском областном медицинском научно-практическом центре "Онкология" г. Екатеринбурга с 1992 по 1997 гг. со сроком наблюдения не менее 2 лет. Анализ документации, используемой только для статистического учета факторов жизни и смерти больных, позволил получить достаточную информацию для постановки некоторых исходных вопросов для социологического обследования онкологических больных в период реабилитации.
Были выявлены группы больных с благоприятным и неблагоприятным течением процесса социально-психологической адаптации после перенесенного лечения. В вопросах и просьбах пациентов упоминались разнообразные проблемы и сложности этого периода их жизнедеятельности.
Для оперативного лечения находилось 115 больных раком гортани, из них 75 - производилась операция ларингэктомия, а 40 - резекция гортани. Распределение больных по местожительству, полу, возрастной принадлежности представлено в таблице 3.
Изучение в динамике личностных реакций пациентов с раком гортани перед операцией и в различные сроки после нее осуществляли клинико-психологическим методом. Путем опроса пациентов, а также их родственников изучали, как реагировал испытуемый на предшествующее раку гортани заболевание. Выяснялось, как сам испытуемый относится к сложившейся ситуации, что именно из психотравмирующих факторов имеет для него наибольшее значение для согласия с необходимостью хирургического вмешательства. Исследовали "все то, что переживает испытуемый, всю массу его ощущений, не только местных, болезненных, но его общее самочувствие, самонаблюдение, его представление о своей болезни, ее причинах, - весь тот огромный внутренний мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятия и ощущения, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм" (Лурия Р.А., 1974).
Экспериментально - психологическое исследование проводилось с помощью методик самооценки по Спилбергеру Ч.Д. и Ханину Ю.П. (1976), САН -Доскин В.А. и др. (1973) и опросника мини- мульт (сокращенный вариант ММР І, Березин Ф.Б., Мирошников М.П., 1994), с целью изучить различные варианты дезадаптивного поведения больных и особенностей их включения в процесс реабилитации.
Осуществляя клинико-динамический подход в наблюдении за испытуемыми, в работе использовалась схема реабилитации, предложенная Кабановым М.М. (1985), последовательные этапы которой сформулированы как восстановительный (этап реабилитации, включающий ранний послеоперационный период и месяц спустя), адаптации (этап, включающий три-шесть месяцев), и этап ресоциализации (два, три и более лет после операции).
Экспериментально-психологические исследования проводили в три этапа: первый - перед операцией и после операции; второй - три и шесть месяцев после операции и третий, один год и более после операции.
При исследовании самооценки по Спилбергеру Ч.Д. мы определяли личностную тревожность (как устойчивую характеристику человека), которая характеризует устойчивую склонность воспринимать большой круг ситуаций как угрожающие, реагировать на такие ситуации состоянием тревоги. При интерпретации результат можно оценить так: до 30 - низкая тревожность; 31-35 - умеренная тревожность; 46 и более - высокая тревожность.
Тест дифференцированной самооценки функционального состояния (САН) позволил оценить потенциальные возможности личности и диагностировать ранние изменения состояния испытуемых под влиянием различных эмоциональных нагрузок. При анализе использовали абсолютные величины САН, где средние оценки самочувствия составляют 5,4; активность -5,0 и настроение - 5,1 (Доскин В.А. и др., 1973).
С помощью опросника мини-мульт (сокращенный вариант ММР I) исследовали структуру личностных особенностей, тип реакции на стрессовую ситуацию, качественную и количественную оценку информации о параметрах психического состояния испытуемых. По отклонениям профиля регистрировались отклонения, колебания и динамика эмоциональных реакций, и удавалось выявить те отклонения, которые не отражались в явном поведении испытуемого.
При оценке психического реагирования испытуемых на ситуацию в каждом отдельном случае принимали во внимание совокупность всех имеющихся данных профиля с коррекцией суждений по имеющимся шкалам.
Организационные аспекты комплексной реабилитации лиц с нарушением голосообразования после резекции и удаления гортани
Для создания модели комплексной реабилитации необходимо выявить условия ее успешного функционирования. С этой целью были определены психолого-педагогические условия.(см. п.п.1.4.).
Рассмотрим каждое обозначенное нами условие.
Условие первое - комплексная медико-психолого-педагогическая диагностика предусматривает необходимость изучения испытуемого широким кругом специалистов различного профиля: врачей, логопедов, психологов.
Все обследуемые перенесли оперативные вмешательства по поводу злокачественных новообразований. С целью выяснения степени повреждения речевого аппарата и прогноза развития заболевания важным представляется заключение онколога, поскольку в результате оперативного вмешательства (экстирпация гортани, резекция гортани, щитовидной железы ,резекции языка и тканей дна полости рта и др.)нарушается структура и целостность аппарата речи , что влияет и на его функцию.
Заключение врача стоматолога дает представление о наличии или отсутствии зубов, нарушениях целостности челюсти, наличии протезов, а также о возможности применения в дальнейшем различного рода протезирования.
Тяжесть основного заболевания, обширная операция, осознание собственной "дефектности" и различного рода функциональные нарушения в послеоперационном периоде оказывают отрицательное воздействие на психику испытуемого, поэтому в комплексном обследовании необходимо участие психиатра.
Сталкиваются с проблемами подобного рода преимущественно люди среднего и старшего возраста, у большинства из них имеют место сопутствующие заболевания различных органов и систем. Кроме того, часто в плане комплексного лечения испытуемого значится этап дистанционной гаммате-рапии, либо химиотерапии, значительно ослабляющий организм больного. Очевидно, что в комплексе мероприятий по обследованию и лечению таких пациентов должен принимать участие терапевт.
Таким образом, участие в обследовании специалистов различного профиля обеспечивает комплексность изучения испытуемого, что позволяет организовать наиболее эффективное лечение и восстановление утраченных функций, в частности восстановление звучной речи.
Для удобства обработки собранного материала на каждого испытуемого составлялась карта, в которой регистрировалась информация, интересующая нас в свете поставленных перед нами задач.
В карте фиксируются паспортные данные обследуемого, характер выполняемой работы и образование, особенности речевой нагрузки, а также клинический диагноз, время обнаружения, характер и место расположения опухоли, дата и объем оперативного вмешательства. Знакомство с пациентом мы начинаем до проведения хирургического лечения. Считали целесообразным в процессе беседы обратить внимание на отношение пациента к обследованию (положительное, безразличное ,отрицательное),его активность в процессе общения с исследователем (активен, пассивен, форма-лен),эмоциональное состояние на момент обследования, контактность (легко вступает в контакт, затрудненно или тяжело вступает в контакт, контакт не доступен).
При изучении медицинской документации обращали особое внимание на данные о нервно-психическом и соматическом состоянии пациента, опираясь на заключение врачей -специалистов.
Исследования проводились неоднократно, начиная со знакомства с пациентом в дооперационном периоде, далее в послеоперационном периоде, при выписке, при последующих поступлениях в стационар. Это позволило проследить динамику состояния испытуемого.
Поскольку врачи, психологи и педагоги неоднократно указывали на наличие особенностей психики онкологических больных, душевное состояние которых значительно отягощается диагнозом, а в случае неполной информированности больного о своем заболевании или предложенном ему хирургическом лечении наблюдается ухудшение психического состояния больного, представляют интерес данные, полученные психиатром в результате динамического наблюдения пациентов.
С целью изучения психологических особенностей предлагался ряд психологических тестов.
Психологические тесты позволяли подтвердить и дополнить результаты наблюдений и в некоторой степени прогнозировать поведение испытуемого в процессе занятий логотерапии. При проведении тестирования учитывалось ,что его результаты не дают возможности однозначно определить личностные особенности человека и что характер результатов зависит от многих условий, таких, как состояние здоровья испытуемого, его настроение, от степени доверия больного к экспериментатору и контакта с ним.
