Содержание к диссертации
Введение
Глава первая. Здравоохранение как сфера деятельности исполнительной власти . 12
1. Законодательство о здравоохранении 12
2. Административные правоотношения в области здравоохранения 28
3. Разграничение предметов ведения и полномочий органов исполнительной власти в системе здравоохранения 42
4. Понятие и система федеральных органов исполнительной власти по организации здравоохранения 55
Глава вторая. Система здравоохранения субъектов Федерации 89
1. Компетенция исполнительных органов государственной власти субъектов Федерации в области здравоохранения 89
2. Государственная отраслевая система здравоохранения в субъектах Федерации 106
3. Руководство муниципальным здравоохранением 130
4. Больница - центральное звено отраслевой системы здравоохранения, ее административно - правовой статус 143
5. Органы государственного санитарно-эпидемиологического надзора 174
Глава третья. Участие в охране здоровья населения субъектов исполнительной власти, не входящих в отраслевую систему здравоохранения 204
1. Трехсторонние комиссии, объединения работодателей и профсоюзы как важные звенья регионального здравоохранения 204
2. Деятельность региональных государственных инспекций труда по охране здоровья работающих 231
3. Участие внебюджетных социальных фондов в охране здоровья людей 245
Глава четвертая. Контроль в системе здравоохранения 276
1. Ведомственный контроль за качеством медицинской помощи 276
2. Вневедомственный и общественный контроль качества медицинской помощи 282
Заключение 288
Литература 294
- Административные правоотношения в области здравоохранения
- Компетенция исполнительных органов государственной власти субъектов Федерации в области здравоохранения
- Трехсторонние комиссии, объединения работодателей и профсоюзы как важные звенья регионального здравоохранения
- Ведомственный контроль за качеством медицинской помощи
Введение к работе
Актуальность темы исследования. В мировой практике признано, что эффективная система здравоохранения является существенным стабилизирующим фактором социально-политической обстановки любой страны, важнейшим гарантом ее успешного экономического развития. Это обусловлено тем, что главной производительной силой любого общества был и остается человек. Но чтобы гармонично развиваться и продуктивно трудиться, он должен быть здоров. В силу рационального разделения общественных функций, главные из них по защите здоровья и воспроизводству трудовых ресурсов возлагаются на систему здравоохранения. В науке и практике управления сложилось однозначное понимание системы здравоохранения как сложнейшего социально-экономического комплекса, призванного с помощью мер политического, экономического, социально-правового, медико-санитарного и иного характера сохранить и укрепить здоровье граждан, продлить их трудовую и социальную активность, поддержать долголетие, наконец, обеспечить качественной и доступной медицинской помощью в необходимом объеме.
Таким образом, система здравоохранения, являясь важнейшей частью нашего общества, в значительной мере обеспечивает и поддерживает трудовую и социальную активность миллионов людей, без чего невозможно существование и развитие ни одного государства.
Однако изменение политических, социально-экономических и экологических условий жизни с начала 90-х годов повлекли за собой ухудшение основных показателей здоровья населения. За последние 5 лет систему здравоохранения Российской Федерации охватил небывалый кризис. Основным проявлением кризиса стало беспрецедентное в мирное время уменьшение численности народонаселения. За последние годы значительно выросла смертность во всех возрастных группах; смертность 20-30 летних возросла на 61 процент; смертность мужчин в рабочих возрастах в 4 раза превышает смертность женщин этих же возрастов. Опасных пределов дос-
тиг уровень социально-опасных и социально значимых заболеваний (туберкулез, алкоголизм, наркомания, венерические болезни, ВИЧ-инфекция грозят стать угрозой национальной безопасности). Небывалых уровней достигла младенческая и материнская смертность. Медицина оказалась не готовой в полной мере сдерживать негативные процессы в состоянии здоровья населения. По многим показателям здоровья своих граждан Россия значительно отстает от большинства развитых и развивающихся стран. Сложившиеся тенденции и долгосрочные прогнозы свидетельствуют о депопуляции населения России, угрожающих распадом нации и разрушением ее генофонда.1
Отрицательное воздействие на систему здравоохранения оказывает несовершенство управления практически на всех иерархических уровнях исполнительной власти, проявляются тенденции к фрагментации не только всей системы здравоохранения, но и единой отраслевой системы здравоохранения, в результате, уже в определенной мере утрачен комплексный подход к охране здоровья.
В этих условиях вяло текущее реформирование здравоохранения должно обрести более четкие временные и организационно-правовые контуры (и в первую очередь в субъектах Федерации, поскольку вся активная жизнь человека проходит в регионах). В медицинской литературе имеется достаточно трудов и статей по проблемам преодоления кризиса в отраслевой системе здравоохранения. В основном они посвящены вопросам улучшения лечебно-диагностического и санитарно-гигиенического дела, созданию новых организационных структур с целью сделать медицинскую помощь наименее затратной, поиску деловых взаимоотношений лечебно-профилактических учреждений со структурами Федерального Фонда обязательного медицинского страхования, восстановлению в отрасли управленческих вертикалей.
Но помимо указанных, следует учесть и другие аспекты многогранной проблемы
1 Проект концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации. - Вестник "Медицина для ВАС", 1997, № 10; Резолюция II (XVIII) Всероссийского Пироговского съезда врачей. - "Медицинская газета", 1997, 18 июня.
здравоохранения. Прежде всего отраслевая система здравоохранения является объектом правового регулирования, сердцевину которого составляют нормы административного права. Возникают проблемы регулирования административно-правового статуса лечебно-профилактических и иных медицинских учреждений, административных правоотношений в системе здравоохранения, разграничения предметов ведения и полномочий органов здравоохранения, правового обеспечения управления и процесса формирования новых структурных образований в системе здравоохранения.
Несмотря на актуальность проблем, наука административного права до настоящего времени не уделяла им должного внимания. До сих пор правовая наука не имеет специальных теоретических разработок, посвященных административно-правовым вопросам управления здравоохранения в субъектах Федерации.
Следует учесть и то, что здоровье человека зависит от медицины не более, чем на 15%. Факторы здоровья создаются по месту работы, учебы, жительства человека. Следовательно в процессе охраны здоровья граждан принимают участие многочисленные органы управления, организации, общественность. К сожалению, ни исполнительная власть, ни правовая наука вопросам организационно-правового участия в охране здоровья людей организаций, не входящих в отраслевую систему здравоохранения, достаточного внимания не уделяют. Более того исполнительной властью без достаточных научных обоснований демонтированы, например, такие структуры как техническая инспекция труда, социальное страхование, санаторно-курортная служба, обеспечивавшие охрану здоровья трудящихся и членов их семей на достаточно высоком уровне.
Указанные вопросы в условиях реформирования общества имеют не только теоретическое, но и большое практическое значение, поскольку напрямую связаны с необходимостью обеспечения всему населению субъектов Федерации гарантированных и доступных факторов здоровья, трудовой и социальной активности, долголетия. Те рыночные и остаточные принципы подхода к охране здоровья человека -
главной созидательной силе общества, которые в настоящее время определяют деятельность здравоохранения, в нашем обществе неприемлемы. Поэтому сейчас остро необходимы поиски новых направлений, моделей, методов и принципов повышения управленческого уровня в системе здравоохранения в целом. Естественно, в этих условиях возрастает роль административно-правового регулирования управления системой здравоохранения субъектов Федерации. Неразработанность этой проблемы, существенная ее практическая значимость и определили выбор темы.
Цель работы состоит в том, чтобы на основе действующего федерального законодательства и законодательства субъектов Федерации, обобщения практической деятельности органов исполнительной власти, медицинских учреждений и иных организаций субъектов и муниципальных образований показать качественное своеобразие различных систем здравоохранения, выявить их организационный потенциал, исследовать содержание административной правосубъектности ведущих лечебно-профилактических учреждений, органов управления, не входящих в отраслевую систему здравоохранения, но осуществляющих охрану здоровья людей, и выработать рекомендации по совершенствованию управления региональными системами здравоохранения.
В соответствии с указанной целью в диссертации решаются следующие задачи:
исследование организационно-правовых признаков органов управления здравоохранением федерального, регионального и территориального (муниципального) уровней;
определение особенностей разграничения предметов ведения и полномочий органов исполнительной власти в сфере здравоохранения;
выявление оснований возникновения административных правоотношений в области здравоохранения, их классификация;
исследование качественных особенностей государственной и муниципальной систем здравоохранения;
определение роли больницы в отраслевой системе здравоохранения и ана-
лиз ее административно-правового статуса;
изучение задач и функций органов государственного санитарно-эпидемиологического надзора;
рассмотрение круга полномочий в области здравоохранения субъектов исполнительной власти, не входящих в отраслевую систему здравоохранения;
исследование организационно-правовых проблем контроля качества медицинской помощи;
формирование практических предложений по совершенствованию управления региональными и муниципальными системами здравоохранения.
10. Анализ законотворческой деятельности в области здравоохранения на примере Законодательного Собрания Свердловской области.
Методологической основой исследования явились Конституция Российской Федерации, законодательные акты Государственной Думы РФ и субъектов Федерации, документы государственных органов и общественных организаций.
При написании диссертации автор широко использовал работы по теории права, административному, гражданскому и другим отраслям права. Специфичность и неразработанность темы потребовали изучения работ авторов по вопросам организации здравоохранения, гигиены и санитарии, экономическим проблемам, социологии, философии.
В работе автором использованы и частные методы научного познания. Посредством формально-юридического метода, например, исследовались административные правоотношения в отраслевой системе здравоохранения, определялся круг структурных звеньев больницы. С помощью сравнительного анализа выявлено качественное своеобразие государственной и муниципальной систем здравоохранения. Системно-структурный метод позволил рассмотреть здравоохранение в виде самоуправляемой социальной системы, элементами которой выступают государственные, федеральные, региональные, муниципальные и частные структуры.
Теоретические выводы диссертационного исследования основаны на изучении
нормативного материала, регламентирующего деятельность системы управления здравоохранением.
В процессе работы над диссертацией автором обобщена и проанализирована практическая деятельность органов законодательной и исполнительной ветвей власти субъектов Федерации, 313 участковых, районных, городских больниц муниципальных образований и государственных медицинских учреждений Среднеуральс-кого региона. По вопросам охраны здоровья обобщены материалы 111 съезда Федерации Независимых Профсоюзов России (5-7 декабря 1996 г.), Второго (XVIII) Всероссийского Пироговского съезда врачей (июнь 1997 г.)
Научная новизна исследования заключается в том, что предлагаемая работа является первым диссертационным исследованием административно-правовых проблем совершенствования системы управления здравоохранением в субъектах Федерации.
Указанное иследование позволило автору вынести на защиту следующие положения и выводы, в которых нашла отражение новизна:
вывод о системе органов исполнительной власти как едином динамично развивающемся государственно-правовом механизме взаимодействия, взаимосогласованности, взаимообусловленности ее элементов и определяющем каждому из них конкретное место и роль в управлении здравоохранением;
вывод о структуре, содержании законодательства о здравоохранении и необходимости его совершенствования, предложения о юридических формах правового обеспечения реформирования отраслевой системы здравоохранения (о федеральных: Санитарно-эпидемиологическом кодексе, Кодексе законов о национальном здравоохранении, о региональных законах о больничном учреждении и др.);
выводы об организационно-правовой обусловленности и необходимости реформирования всей системы здравоохранения, в том числе отраслевой, в условиях федеративного устройства Российской Федерации;
предложения по совершенствованию функционирования отраслевой системы
здравоохранения в условиях ее выраженной фрагментации (деление здравоохранения на федеральное, региональное, муниципальное, частное) и утраты комплексного подхода к охране здоровья;
предложения по совершенствованию организационно-правовых, системообразующих связей, существующих между государственной, муниципальными и частными системами здравоохранения;
выводы о путях и организационно-правовых средствах реформирования муниципальных отраслевых систем здравоохранения, стабилизации и улучшении лекарственного обеспечения граждан, сохранения и более эффективного использования материальной базы учреждений санаторного типа;
вывод о необходимости повышения роли регионального законодательства и административных договоров в сохранении научно-практического потенциала федеральных учреждений здравоохранения, находящихся на территории субъектов Российской Федерации, межрегиональных и межрайонных лечебно-диагностических учреждений и центров;
пыводы о структуре, закономерностях формирования и путях совершенствования административно-правового статуса больницы как основного звена отраслевой системы здравоохранения, играющего доминирующую роль в представлении населению медико-социальных услуг;
предложения по улучшению функционирования органов и учреждений государственного санитарно-эпидемиологического надзора, расширению их взаимодействия с органами исполнительной власти и иными субъектами правоотношений, совершенствованию мер административного принуждения, регулированию административно-правовых отношений в области здравоохранения;
постановка вопроса о выявлении места, повышении роли и использовании потенциальных возможностей субъектов исполнительной власти, не входящих в отраслевую систему здравоохранения, в осуществлении мер по охране здоровья граждан в субъектах Российской Федерации.
Практическая значимость и апробация диссертационного исследования состоят втом, что:
теоретические выводы и практические рекомендации, содержащиеся в диссертации, используются и могут быть использованы при разработке федерального законодательства и законодательства субъектов Федерации в области здравоохранения, а также иных новых и совершенствовании действующих нормативных актов, регулирующих вопросы управления системами здравоохранения на федеральном, региональном, муниципальном уровнях; совершенствовании системы управления медицинскими учреждениями, организации санаторно-курортного дела;
при исследовании и разработке теоретических положений организации здравоохранения и социальной гигиены, административного права, конституционного права, муниципального права;
в учебной литературе, методических пособиях по вопросам управления здравоохранением, социальным страхованием, охраной труда;
в учебном процессе при изучении административного права, права социального обеспечения, медицинского права, курса организации здравоохранения и соци-альнолй гигиены.
Материалы диссертации и опубликованных по теме диссертации работ активно используются автором в учебно-методической работе - при чтении лекций по курсу "Право социального обеспечения", "Профсоюзное сторительство", "Основы социального страхования", проведении семинарских занятий и оказании методической помощи профсоюзному активу.
Автор участвовал в работе общероссийских, межрегиональных научных конференций, где обсуждались многие вопросы, ставшие объектом диссертационного исследования. Основные положения диссертации опубликованы в 23 работах, в том числе монографии: "Управление здравоохранением" (1999 г.).
Административные правоотношения в области здравоохранения
В процессе деятельности органов публичной власти, администраций учреждений, предприятий и организаций по охране здоровья людей, участия в ней граждан между ними складываются различного рода социальные отношения. Наиболее многочисленную группу из них составляют управленческие отношения. Учитывая их общественный характер-это сложные отношения людей, различных социальных коллективов-объектов и субъектов управления как общества в целом.так и в присущей ему системе здравоохранения, возникающие в процессе управленческих функций на основе общих принципов управления.1
Следовательно, управленческие отношения - это прежде всего отношения людей, действия которых требуют координации, соответствующей их совместным целям, что собственно и составляет признак, отличающий управленческие отношения от неуправленческих.2 В управленческих отношениях, как отношениях общественных, люди и их поведение понятия неразделимые, поскольку своим поведением люди определяют содержание, направленность, вид отношения, испытывают в тоже время определенное влияние последнего на характер своего поведения.
Однако, трудно не согласиться с тем, что общественные отношения нельзя отрывать от человеческой деятельности, но нельзя безоговорочно и ставить между ними знак равенства.
Не противопоставление или безоговорочное отождествление деятельности и общественных отношений, а принцип их единства-непреложная методологическая установка познания действительности.1
Таким образом, управленческие отношения не только зависят от людей, но и оформляются и создаются людьми. Они обязательно проходят через их сознание, целенаправленно создаются и видоизменяются людьми, государственными органами как в центре, так и на местах. Управленческие отношения-результат субъективной деятельности людей, общественных институтов.2 Эта группа отношений-наибо-лее подвижный вид общественных отношений и предназначена для организации совместного труда. Ещё К. Маркс писал: "...Во всех работах, при выполнении которых кооперируются между собой многие индивидуумы, связь и единство процесса необходимо представлены одной управляющей волей и функциями, относящимися не к частичным работам, а ко всей деятельности мастерской, как это имеет место с дирижером оркестра. Это-производительный труд, выполнять который необходимо при всяком комбинированном способе производства".3
Применительно к здравоохранению можно сказать, что управленческие отношения являются необходимым условием деятельности огромной и сложной социальной системы по охране здоровья граждан Российской Федерации.
Очевидно, что управленческие отношения по своей сущности объективны, в то же время они субъективны,4 поскольку проявляются как психологические (хотя и не исчерпываются ими ), так как в их рамках происходит волевое воздействие на психику, обращение к личности со всем ее сложным комплексом желаний, эмоций, осо бенностями характера, мышления, темперамента.
Эффективность труда в значительной степени зависит от того, как "взаимодействуют руководитель и испрлнители его воли и распоряжений, в какой степени их действия социально и психологически интегрированы. Возникнув в общественной среде, управленческие отношения становятся объектом регулирующего воздействия правовых норм. Следовательно, любое управленческое отношение есть правоотношение, выражающее особую общественную связь между лицами, связь через права и обязанности.2 Иными словами управленческое отношение-это правоотношение между людьми, их организациями, урегулированное нормами права и состоящее во взаимной связи субъективных прав и юридических обязанностей, предусмотренных нормами права.3
Характерной особенностью правоотношений управленческого типа является то, что они регулируются административно-правовыми нормами, регламентирующими поведение их участников. Отсюда вытекает, что управленческие правоотношения в государственных и муниципальных системах здравоохранения напрямую связаны с нормами административного права и их возникновение без административно-правовой нормы невозможно.4 Для административно-правовых норм характерно то, что они содержат в себе юридически обязательные правила поведения, адресуемые различным субъектам, действующим в сфере государственного управления. В административных правоотношениях стороны неравны между собой.один из участников таких отношений подчинен другому.5
Наиболее обширную группу отношений, регулируемых нормами административ ного права составляют правоотношения с участием граждан. В системе здравоохранения они возникают по поводу предоставления гражданам лечебно-профилактической, диагностической и иной медицинской помощи, проведения санитарно-гигиенических и противоэпидемических мер и др.
Нередко правоотношения в области здравоохранения с участием граждан носят сложный характер, то есть регулируются различными отраслями права. В подобных ситуациях их субъекты подчиняются тем правилам, которые распространяются на соответствующий вид правоотношений/ Относительно же административных правоотношений с участием граждан важно обеспечить четкое регулятивное действие административно-правовых норм.
На практике, к сожалению, стихийные рыночные преобразования нередко вторгаются в эту сферу, разрушая юридическую сбалансированность прав и обязанностей субъектов административных правоотношений.
Статья 41 Конституции РФ гарантирует каждому гражданину бесплатную медицинскую помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения. Следовательно эти учреждения призваны оказывать бесплатную медицинскую помощь. Но в последнее время они получили право на оказание платных медицинских услуг на основе договоров с предприятиями, учреждениями и организациями их работникам, а также отдельным гражданам. Хотя в принципе это не совсем согласуется со статусом учреждений государственной системы здравоохранения, финансируемых из государственных бюджетов.3
Компетенция исполнительных органов государственной власти субъектов Федерации в области здравоохранения
Преобразования, происходящие в России, обусловили необходимость расширения прав органов государственной власти краев, областей, автономной области, автономных округов, городов республиканского подчинения. С принятием 12 декабря 1993 года Конституции Российской Федерации все региональные образования получили статус субъектов Российской Федерации. С момента их юридического оформления как субъектов федерации они утратили статус административно-территориальных единиц и приобрели некоторые элементы государственности, то есть стали являться государственными образованиями, созданными по территориальному (региональному) принципу и обладающими функциями государственной власти. В этой связи уместно подчеркнуть, что "государство для человека и реализации его прав и интересов - одна из коренных заповедей управления в правовом социальном государстве, критерий измерения уровня его демократичности и эффективности"2.
Широкие полномочия, концептуальная направленность деятельности субъектов Федерации позволяет говорить о повышении их роли и значимости в решении проблем государства в области здравоохранения, которое в новых условиях неизбежно должно стать важнейшей сферой региональных властей.
Региональная политика может сыграть большую положительную роль в вопросах здравоохранения и в первую очередь в плане создания правовой базы, что даст возможность хотя бы в региональных условиях быстрее и эффективнее исправить ошибки, которые в последнее время сделаны в стране и стали очевидны для всех.1
Правовой статус субъектов РФ определяется Федеральной Конституцией. Кроме того, Основной Закон Российской Федерации устанавливает новый источник конституционного права - "Устав" ( ст. 66 Конституции РФ ). Он не может противоречить Конституции и законам Российской Федерации, одновременно государство гарантирует защиту его и иных правовых актов региональных органов власти на территориях субъектов Федерации так же, как и законов Российской Федерации. Иначе говоря, с позиции государственной охраны Устав приравнивается к законам.2
В пределах полномочий, определенных Конституцией Российской Федерации, соответствующими Конституциями республик и уставами органы государственной власти субъектов Российской Федерации обеспечивают на своей территории развитие экономики и социальной сферы. При этом важно отметить, что вСе субъекты Федерации осуществляют не только региональные программы, но и участвуют в реализации федеральных полномочий по практическому претворению государственной экономической и социальной политики.
Любое государственное образование, каковыми являются субъекты Российской Федерации, осуществляет свои цели, задачи и функции через органы исполнительной власти, представляющие собой весьма сложную и разветвленную систему.
Высшими звеньями этой системы являются руководитель субъекта Российской Федерации (президент, губернатор, глава администрации) и региональное правительство со своей структурой (например, Минздрав).
Отраслевую региональную систему здравоохранения, например, законодатель Свердловской области определил как совокупность органов управления и организаций здравоохранения, центров государственного санитарно-эпидемиологического надзора, деятельность которых направлена на сохранение и укрепление здоровья граждан, оказание медицинской и лекарственной помощи, а также проведение государственного санитарно-эпидемиологического надзора.1
За каждым органом исполнительной власти, организацией должны быть закреплены актами различных уровней сфера действия, предмет ведения, полномочия, мера ответственности.
Оперативное управление территорией - есть исключительная прерогатива органов государственной власти, возглавляемых в субъектах Федерации президентом ( в республиках), губернаторами, главами администраций. Так, согласно ст. 106 Конституции Татарстана, Президент республики - высшее должностное лицо, глава исполнительной власти и глава государства.2 В Свердловской области в соответствии со ст. 44 Устава высшим должностным лицом является губернатор, который возглавляет систему органов исполнительной власти региона.3
Руководитель ( глава) субъекта Российской Федерации, являясь в регионе высшим должностным лицом, призван обеспечить сбалансированное развитие всех систем здравоохранения на своей территории.
Охрана здоровья населения в регионах базируется на принципах, закрепленных Конституцией РФ, Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, законодательными актами субъектов Федерации.
Основными принципами охраны здоровья граждан, например, в Кемеровской области являются: 1) соблюдение конституционных прав человека и гражданина в области охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; 2) приоритет профилактических мер и санитарно-эпидемиологического благополучия населения в области охраны здоровья граждан; 3) доступность медицинской, лекарственной и медико-социальндй помощи; 4) социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья; 5) приоритет в охране здоровья матерей и детей; 6) специальные программы по охране здоровья малочисленных народов; 7) осуществление целевых программ по защите окружающей среды, ликвидация последствий экологических бедствий и катастроф; 8) ответственность органов государственной власти и управления предприятий, учреждений и организаций, независимо от формы собственности, должностных лиц за обеспечение прав граждан в области охраны здоровья.
Трехсторонние комиссии, объединения работодателей и профсоюзы как важные звенья регионального здравоохранения
Властные методы решения тех или иных задач организации здравоохранения, используемые органами исполнительной власти общей компетенции, претерпевают изменения. На смену им либо в дополнение приходят более демократические, мягкие методы. Но для их использования должны быть созданы соответствующие структуры. Одну из таких структур выработала практика последних лет: - это федеральная1 и региональные трехсторонние комиссии по регулированию социально-трудовых отношений. В состав комиссий входят на паритетных началах представители объединений профсоюзов, объединений работодателей и органов исполнительной власти общей компетенции, которые в рамках социального партнерства и в соответствии с федеральным законом "О коллективных договорах и соглашениях" и соответствующими региональными законами, например, законом "О социальном партнерстве", заключают трехсторонние соглашения, определяющие согласованные позиции сторон по основным принципам проведения втом или.ином регионе социально-экономической политики в предстоящий период и совместные действия по их реализации. Трехстороннее соглашение с момента его подписания приобретает силу правового акта и поэтому является обязательным к исполнению для объединений, предприятий и организаций субъекта Федерации, независимо от форм собственности. Тем не менее в деятельности трехсторонней комиссии методы убеждения, разъяснения, согласования превалируют над административно-правовым воздействием, поскольку она не является органом государственной власти и властными полномочиями на наделена.
Анализ практической деятельности федеральной и региональных трехсторонних комиссий в области охраны здоровья населения показал в ряде случаев достаточно высокую ее результативность. Например, в п. 53 Заявления Правительства Российской Федерации и Центрального Банка Российской Федерации "О среднесрочной стратегии и экономической политике на 1996 г." продекларировано, что Правительство РФ" предпримет согласованные с субъектами Федерации шаги, которые гарантируют наибольшую эффективность с точки зрения затрат на нацеленность на экономически незащищенные группы населения социальную защиту (через внебюджетные фонды, пособия на детей и местные целевые субсидии).
В Государственную Думу будет представлен законопроект о реорганизации Фонда социального страхования, предусматривающий передачу выплат нестрахового характера, в настоящее время находящихся в ведении Фонда, в федеральный бюджет, местные бюджеты или бюджеты предприятий, при одновременной ликвидации выплат, которые не могут считаться целесообразными при оказании государственной или обязательной поддержки (например, на санаторно-курортное лечение)".
Российская трехсторонняя комиссия в своем Решении от 28 мая 1996 года отметила, что данное Заявление принято в нарушение п. 59 действующего Генерального соглашения без предварительных консультаций и согласования с общероссийскими объединениями работодателей и общероссийскими объединениями профсоюзов.
Согласно п. 53 Заявления фактически предполагалась ликвидация выплат нестрахового характера на санаторно-курортное обслуживание, что неизбежно привело бы к разрушению созданной десятилетиями уникальной системы санаторно-курортного лечения работающих, оставило бы без финансовой поддержки санатории-профилактории, лишило бы возможности оздоравливать детей и ветеранов войны.
В итоге трехсторонняя комиссия рекомендовала Правительству Российской Федерации при подготовке законопроекта о реорганизации Фонда социального страхования предусмотреть в функциях Фонда финансирование санаторно-курортного лечения и отдыха работающих и членов их семей за счет средств социального страхования до стабилизации экономической обстановки в стране, улучшения материального положения трудящихся и определения иных гарантированных источников финансирования этого социально-значимого для работодателей вида социальной защиты.1
В результате на ближайшую перспективу сохранено финансирование за счет средств социального страхования санаторно-курортного лечения, лечебного (диетического) питания, отдых трудящихся и членов их семей.
Подтверждением тому могут служить Федеральный закон о тарифах страховых взносов на 1998 год, сохранивший прежние условия и уровень социального страхования трудящихся, а также Постановление Правительства РФ от 22.11.97 №1471, которым внесена поправка к указанному выше Постановлению Правительства РФ от 12.02.94 №101, согласно которой в число задач Фонда социального страхования РФ включено санаторно-курортное обслуживание работников и их детей.
Попытка Правительства РФ в одностороннем порядке нарушить договоренность о согласовании с Российской трехсторонней комиссией проектов подготавливаемых федеральных законов и основных нормативных актов РФ, относящихся к сфере социально-экономической политики - это прецедент для субъектов Федерации, где подобные нарушения со стороны исполнительных органов власти не так уж и редки. Например, правительство Свердловской области по итогам детской оздоровительной кампании 1996 года задолжало областным отраслевым объединениям профсоюзов почти 2 млрд. рублей и свои долги погасило в начале 1998 года по системе взаимозачетов. В итоге огромная сумма денег оказалась изъятой из фондов социальной поддержки трудящихся и членов их семей, в основном детей. В данной ситуации нельзя не согласиться с тем, что реальные концептуальные и законодательные средства обеспечения ответственности субъектов управления разработаны недостаточно.1
В этой связи возникает необходимость правового урегулирования форм и мер ответственности участников трехсторонних соглашений за добросовестное выполнение своих обязательств. Это тем более необходимо, что при соблюдении сторонами принятых на себя обязательств, трехсторонние комиссии могли бы сделать многое по усилению социальной защищенности граждан субъектов Федерации, в том числе их здоровья.
Например, в соответствии с Московским трехсторонним соглашением на 1997 год его участники обязались провести следующие мероприятия по охране здоровья граждан: работодатели: а) обеспечить включение в коллективные договоры и соглашения мероприятий по охране труда, предусмотрев их достаточное финансирование, но из расчетов не менее суммы годового минимального заработка на каждого работающего; б) предоставлять в соответствии с коллективными договорами и соглашениями дополнительные по сравнению с законодательством льготы и компенсации работ никам, занятым во вредных и опасных условиях труда; в) обеспечить организацию горячего, лечебно-профилактического питания ра ботников предприятий и организаций, в том числе льготного и бесплатного, в объе мах, предусмотренных действующими нормами и коллективными договорами; г) обеспечить соблюдение нормативных и правовых актов по охране труда, повышение эффективности работы служб охраны труда, не допускать их сокращения и ликвидации; профсоюзы: осуществлять общественный контроль за соблюдением законодательных и других нормативных актов по труду силами правовых и технических инспекций труда профсоюзов, уполномоченных доверенных лиц профсоюзных комитетов.
Ведомственный контроль за качеством медицинской помощи
Услуги здравоохранения не всегда безопасны для жизни и здоровья людей, поэтому требуют постоянного жесткого и эффективного контроля. В системе здравоохранения как отрасли, контроль осуществляется обширной системой контрольно-надзорных структур.
В.Г. Афанасьев рассматривает контроль как систему наблюдений и проверок соответствия процесса функционирования объекта принятым управленческим решениям-законам, планам, нормам, стандартам, правилам, приказам.1
Таким образом, функция контроля многогранна, поскольку предусматривает выявление и анализ фактического положения дел, сопоставление фактического положения с намеченными целями, оценку контролируемой деятельности и принятие мер по устранению вскрытых недостатков.2
Вопросы правового регулирования контроля качества медицинской помощи в субъектах федерации осуществляются в различных объемах и аспектах.
Объектами контроля, согласно ст.52 Закона "Об охране здоровья населения Кемеровской области" являются лечебно-профилактические и фармацевтические учреждения всех форм собственности, лица, занимающиеся частной медицинской и фармацевтической деятельностью. Но помимо лечебно-диагностической и профилактической деятельности учреждения здравоохранения занимаются другими видами деятельности, на которую не распространяется контроль качества и безопасности медицинской помощи. Поэтому более правильным объектом контроля является медицинская помощь, осуществляемая организациями здравоохранения, а также лицами, занимающимися частной медицинской практикой, как это указано в ст. 44 Закона "О здравоохранении в Свердловской области".
Качество медицинской помощи в соответствии со ст. 22 Закона "Об охране здоровья населения и о здравоохранении в Воронежской области" оценивается по конечному результату деятельности медицинской организации - полному или частичному восстановлению утраченного здоровья пациентов в соответствии с Положением об обеспечении и контроле качества медицинской помощи, утверждаемым администрацией Воронежской области. В Кемеровской области подобное Положение утверждается органом управления системой охраны здоровья Администрации области и согласовывается с профессиональной медицинской ассоциацией и ассоциацией страхования медицинских организаций. Однако проблема в том, что наука и практика здравоохранения не выработали четкие критерии оценки качества медицинской помощи. Используемые с этой целью "так называемые модели конечных результатов, и особенно популяционные показатели, такие как смертность, заболеваемость и производные от них, не только не характеризуются качеством медицинской помощи, но и не всегда позволяют оценить вклад всего здравоохранения в их позитивную или негативную динамику".1
Под качеством медицинской помощи ученые-медики понимают совокупность характеристик, подтверждающих соответствие ожидаемой медицинской помощи, соответствующей современному уровню медицинской науки и технологии, имеющимся потребностям пациента.2
В государственных и муниципальных лечебно-профилактических учреждениях контроль за организацией и качеством лечебно-профилактического процесса обес печивает экспертиза временной нетрудоспособности (ЭВН).
Согласно Положению об экспертизе временной нетрудоспособности в лечебно-профилактических учреждениях ЭВН - это вид медицинской экспертизы, основной целью которой является оценка состояния здоровья пациента, качества и эффективности проводимого обследования и лечения, возможности осуществлять профессиональную деятельность, а также определение степени и сроков временной утраты трудоспособности.
ЭВН осуществляется лечащими врачами в лечебно-профилактических учреждениях независимо от их уровня, профиля, ведомственной принадлежности и формы собственности, при наличии лицензии на данный вид медицинской деятельности.1
ЭВН имеет 5 уровней: 1) лечащий врач; 2) клинико-экспертная комиссия (КЭК) лечебно-профилактического учреждения; 3) КЭК органа управления здравоохранением муниципального образования; 4) КЭК регионального органа управления здравоохранением; 5) главный специалист по ЭВН Минздрава России.
Такой подход к организации ЭВН позволяет обеспечить контроль на всех уровнях оказания медицинской помощи населению. При этом основную нагрузку по ЭВН несут клинико-экспертные комиссии.
Важнейшей функцией КЭК является проведение экспертной оценки качества и эффективности лечебно-диагностического процесса. Комиссия также оценивает конечные результаты деятельности специалистов и структурных подразделений и учреждений, выполнение региональных медико-экономических стандартов. Однако стандарты медицинской помощи разработаны далеко не во всех субъектах федерации. Разработанные же и рекомендованные федеральные стандарты, как справедливо указано в медицинской печати, таковыми не являются, а отражают перспективные пожелания только для учреждений федерального уровня, в то время как федеральные стандарты должны быть обязательными для их выполнения во всех субъектах. Безусловно это обстоятельство затрудняет контроль качества медицинской помощи.
Помимо экспертных оценок КЭК также принимает решения по наиболее сложным вопросам диагностики и тактики лечения, оказывая таким образом непосредственное влияние на качество медицинской помощи. Наконец, клинико-экспертные комиссии вносят свои предложения по улучшению организации деятельности лечебно-профилактических учреждений, направленных на повышение качества оказания медицинской помощи, представляют в органы здравоохранения заключения о соответствии специалистов занимаемой должности, квалификационной категории, о наложении административных взысканий и штрафных санкций, о передаче дел в следственные органы.
Несмотря на обширный арсенал мер воздействия у КЭК в работе врачей стационаров и поликлиник по вопросам ЭВН остается много упущений, среди которых серьезные диагностические ошибки, неверная тактика лечения, выписка больных на работу после лечения при отсутствии для этого показаний, небрежное оформление эпикризов (отсутствие сведений об объеме и эффективности проведенного лечения, рекомендаций о дальнейшем лечении больных), недостаточное клинико-лаборатор-ное обследование и др.
