Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные подходы к лекарственному обеспечению пациентов с ожоговой травмой (обзор литературы) 13
1.1 .Современные подходы к фармакотерапии ожоговых больных 13
1.2. Особенности антибактериальной терапии у ожоговых больных 19
1.3.Фармакоэпидемиологические исследования как инструмент рациональной фармакотерапии
1.4.Роль фармакоэкономического анализа в системе лекарственного обеспечения 28
Глава 2. Материалы и методы исследования 41
2.1. Расчет стоимости болезни 42
2.2. Анализ факторов, влияющих на структуру использования лекарственных средств в ожоговом отделении
2.4. Оценка потребления антимикробных препаратов в специализированном ожоговом отделении
2.3.Структура лекарственного обеспечения и финансовых затрат 48
2.6. Экспертная оценка протоколов фармакотерапии ожоговых больных 51
2.5.Анализ локальных данных микробиологического мониторинга 52
Глава 3. Результаты фармакоэкономического исследования лекарственного обеспечения 55
3.1. Стоимость лекарственной терапии тяжелой ожоговой травмы 55
3.2.Совокупный анализ затрат 60
Глава 4. Результаты фармакоэпидемиологического исследования лекарственного обеспечения 76
4.1. Данные микробиологического пейзажа микрофлоры ожоговых ран 76
4.2. Анализ потребления антимикробных препаратов в специализированном ожоговом отделении 82
4.3. Факторы, влияющие на структуру использования лекарственных средств в ожоговом отделении
4.4.Результаты экспертной оценки протоколов фармакотерапии ожоговых больных 93
Заключение 100
Выводы 107
Практические рекомендации 108
- Особенности антибактериальной терапии у ожоговых больных
- Анализ факторов, влияющих на структуру использования лекарственных средств в ожоговом отделении
- Стоимость лекарственной терапии тяжелой ожоговой травмы
- Данные микробиологического пейзажа микрофлоры ожоговых ран
Введение к работе
Актуальность проблемы. Ожоговая травма остается одной из наиболее сложных проблем здравоохранения, что обусловлено тяжестью ее течения, трудностью лечения и нередкими неблагоприятными исходами. За последнее десятилетие развитие комбустиологической службы в России приобрело черты отрицательной динамики. Анализ статистических показателей деятельности ожоговых центров длительное время проводился эпизодически и без методической стандартизации (Алексеев А.А., Тюрников Ю.И., 2011). Существует ряд проблем организации помощи пострадавшим, связанных с недостаточным финансированием лечебно-диагностического процесса, тяжелыми, вредными и низкооплачиваемыми условиями труда в ожоговых отделениях, обуславливающие недостаток кадров комбустиологической службы (Алексеев А.А., Лавров В.А., 2008).
По тяжести поражения, уровню инвалидности и смертности, финансовым затратам на лечение больных и реабилитацию реконвалесцентов, среди всех видов травм ожоги занимают 1-е место (Шлык И.В., 2009, Алексеев А.А., Крутиков М.Г., 2010). По данным Лаврова В.А. и Алексеева А.А.2008, летальность у взрослых в разные периоды ожоговой болезни достигает50,8% и напрямую зависит от площади ожоговой поверхности. В большинстве случаев летальность обусловлена несвоевременно начатой, а потому неэффективной противошоковой терапией (Назаров И.П., Мацкевич В.А., 2007).
Улучшение результатов лечения больных с ожоговой травмой возможно путем принятия ряда организационных мер и внедрения в клиническую практику региональных лечебно-диагностических моделей, базирующихся на национальных стандартах оказания специализированной медицинской помощи пострадавшим.Одной из главных причин неудовлетворительного заживления ожоговых ран и летальных исходов являются инфекционные осложнения (Крутиков М.Г., 2005, Занина И.А., 2009). В связи с этим системному применению антибактериальных препаратов в профилактике и лечении ожоговой инфекции принадлежит особая роль. К области стратегических задач относится предотвращение дальнейшего развития резистентности вследствие селективного давления, создаваемого АБП (Полежаев А.А., 2006, Луговкина Т.К., 2007, Chai J.K., 2008, Елисеева Е.В., 2009).
Задачей стандарта является планирование объемов медицинской помощи, расчет необходимых затрат на оказание медицинской помощи, а также определение баланса между затратами и качеством (Царик Г.Н., 2007, Приказ Минздравсоцразвития РФ № 569., 2006, Старостин О.И., 2008, Колиева Г.Л., 2010).
В настоящее время медицина имеет в своем арсенале стандарты лечения больных с ожоговой травмой, однако данные об экономической составляющей лечения ожоговой травмы мало изучены, не накоплен достаточный опыт клинико-фармакологической и фармакоэпидемиологической оценки лечения ожоговой травмы, что является поводом для дальнейших исследований.
Цель исследования. На основе фармакоэпидемиологического и фармакоэкономического анализа разработать научно обоснованные рекомендации по совершенствованию лекарственного обеспечения специализированных ожоговых отделений.
Задачи исследования:
Провести анализ «стоимости болезни» и лекарственной терапии тяжелой ожоговой травмы.
Изучить структуру лекарственного обеспечения и финансовых затрат при оказании специализированной помощи больным с ожоговой травмой.
Изучить локальные этиологические особенности инфекционных осложнений при ожоговой травме.
Изучить структуру потребления антибактериальных препаратов, определить наиболее рациональные режимы антибиотикотерапии у тяжелообожженных.
Разработать подходы к оптимизации лекарственного обеспечения пациентов с ожоговой травмой.
Новизна исследования.
Рассчитана средняя «стоимость болезни» ожоговой травмы и средний тариф по медикаментам на 1 койко-день.
Предложены рекомендации по оптимизации моделей комплексных медицинских услуг с перечнем лекарственных препаратов для лечения пациентов с тяжелой ожоговой травмой с учетом стадии ожоговой болезни на этапе интенсивной терапии.
Изучена структура лекарственного обеспечения и финансовых затрат (ABC/VEN, XYZ - анализ) при оказании специализированной помощи больным с тяжелой ожоговой травмой, установлен перечень и объем расходов на лекарственные препараты. В результате совокупного анализа затрат получены данные, позволяющие формировать адекватный запас лекарственных средств.
Проведен социологический опрос медицинских работников, участвующих в ведении ожоговых пациентов. Проанализированы факторы, влияющие на структуру использования ЛС в ожоговом отделении.
С учетом локальных особенностей изучен микробиологический пейзаж возбудителей инфекционных осложнений при ожоговой травме и их локальная чувствительность к АБП. Показано, что количество штаммов MRSA в ожоговом отделении составляет до 45,5%.
Проведена экспертная оценка протоколов ожоговых больных, установлено, что коррекция фармакотерапии наиболее часто требуется в части антибактериальной терапии.
Изучена фармакоэпидемиология АБП у пациентов с ожоговой травмой, установлены наиболее потребляемые АБП.
Проведена оценка использования апротинина и альбумина у пациентов с тяжелой ожоговой травмой.
Практическая значимость.
По данным фармакоэпидемиологического и фармакоэкономического исследований составлена модель комплексной медицинской услуги с перечнем лекарственных препаратов для этапа интенсивной терапии пациентов с тяжелой ожоговой травмой. Модели предложены для трех периодов ожоговой болезни: ожогового шока, стадии токсемии и стадии септицемии.
С учетом локального микробиологического пейзажа разработана модель наиболее эффективной антибактериальной терапии инфекционных осложнений.
Сформулированы подходы к формированию формулярного перечня лекарственных средств и прогноз финансовых затрат для лекарственного обеспечения специализированной помощи при ожоговой травме.
Предложен проект алгоритма управления качеством антибактериальных препаратов у пациентов с ожоговой травмой.
Положения, выносимые на защиту
В структуре «стоимости болезни» тяжелой ожоговой травмы наибольшую долю занимают лекарственные средства.
Основными возбудителями ожогового сепсиса являются S.aureus (41%), в т.ч. MRSA (45,5%), P. аeruginosa (12%), чувствительная к цефтазидиму в 26,3%, в связи с чем требуется пересмотр протоколов в части антибактериальной терапии.
Фармакотерапевтическая часть протоколов лечения нуждается в оптимизации с учетом современных средств инфузионной и нутритивной поддержки.
Фактическая «стоимость заболевания» у тяжелообожженных существенно превышает тарифы, предусмотренные территориальной программой ОМС. Необходима дальнейшая работа, направленная на согласование тарифов на лекарственное обеспечение пациентов с тяжелой ожоговой травмой.
Апробация работы.
Основные этапы исследования и результаты работы доложены на IX - XI Тихоокеанской научно-практической конференции молодых ученых ВГМУ (г.Владивосток, 2008 – 2010 гг.); V -VIII Дальневосточном региональном конгрессе «Человек и лекарство» (Владивосток 2008 - 2011 гг.); Сибирской научно-практической конференции «Актуальные вопросы рационального использования антимикробной терапии при инфекциях любой локализации» (г. Северск, 2009); Научно-практической конференции к 60-летию Находкинской больницы ФГУ «ДВОМЦ ФМБА России» (Находка, 2009 г.); Научно-практической конференции ФГУ «ДВОМЦ ФМБА России» и ВГМУ «Современные подходы к реабилитации больных с последствиями ожогов и травм» (Владивосток, 2010 г.); Научно-практической конференции к 85-летию ФГУ «ДВОМЦ ФМБА России» (Владивосток, 2010 г.).
Внедрение в практику
На основании полученных данных разработаны и внедрены модели комплексных медицинских услуг специализированной помощи больным с ожоговой травмой в разные периоды ожоговой болезни на этапе интенсивной терапии, которые используются в организации лечебного процесса в Краевом ожоговом отделении ФГУ «ДВОМЦ ФМБА России». Данные ABC, VEN, XYZ и DDD-анализа используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре общей и клинической фармакологии, кафедре общей хирургии, топографической анатомии и оперативной хирургии.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 22 научных работы, из них 6 - в рецензируемых научных журналах, включенных в перечень ВАК: «Проблемы стандартизации в здравоохранении», «Клиническая фармакология и терапия», «Тихоокеанский медицинский журнал», «Фармакоэкономика. Современная фармакоэкономика и фармакоэпидемиология».
Объем и структура диссертации.
Работа изложена на 153 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений и списка литературы. Текст иллюстрирован 23 рисунками и 15 таблицами. Библиографический указатель включает 236 литературных источников, в том числе 122 - иностранных.
Особенности антибактериальной терапии у ожоговых больных
Инфекционные осложнения при обширных ожогах являются одной из главных причин неудовлетворительного заживления ран и летальных исходов. В связи с этим системному применению антибиотиков для профилактики и лечения ожоговой инфекции принадлежит важная роль. Дополняя хирургическое лечение, адекватная антибиотикотерапия способна предотвратить генерализацию инфекции, развитие послеоперационных осложнений и фатальной полиорганной недостаточности. [Kumar A. et al., 2006, Стецюк О.У и соавт., 2008, Avni Т., 2010, Миронов П.И., Лыков А.В., 2010].
Профилактика инфекционных осложнений у ожоговых больных включает в себя целый ряд патогенетически обоснованных положений: коррекцию нарушений физиологических и метаболических процессов, профилактику внутрибольничной инфекции, профилактику эндогенного инфицирования, удаление некротизированных тканей в области ожога, применение местных антимикробных средств [Полежаев А.А. и соавт., 2006, Алексеев А.А., Бобровников А.Э., 2009]. Основными возбудителями инфекционных осложнений термической травмы являются стафилококки, доля которых составляет до половины и более. Род Staphylococcus включает в себя около 20 видов, однако реальное клиническое значение имеют только S. aureus и S.epidermidis. Стафилококки входят в состав нормальной микрофлоры кожных покровов и слизистых оболочек человека. По данным зарубежных исследователей, колонизация золотистым стафилококком при ожоговой болезни происходит в 95% случаев. Избежать колонизации можно только посредством изолированных палат [Bagdonas R., 2003, Сидоренко СВ., 2004, Koostra-Smid М. et al., 2004, Crosby СТ., 2006].
Вторым по частоте микроорганизмом, этиологическим агентом развития инфекции у тяжелообожженных, является P. aeruginosa. Данный микроорганизм быстро формирует различные механизмы резистентности к антибактериальным препаратам. Выраженная патогенность P. aeruginosa связана с наличием у этого микроорганизма ряда факторов вирулентности, способствующих колонизации и инфицированию тканей организма человека [Ferreira А.С, Gobara S., et al., 2004, Obritsch M.D., Fish D.N., MacLaren R. et al, 2006, Алексеев A.A., 2010].
В число ведущих возбудителей внутрибольничной инфекции у ожоговых больных достоверно входит Acinetobacter spp. Так, в НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе частота внутрибольничных ожоговых инфекций, обусловленных Acinetobacter baumanni, составила 66,3 на 100 пациентов [Соломенный А.П., Яфаев Р.Х., Гончаров А.Е. и др., 2006]. Установлено, что в ожоговых центрах, расположенных в одном регионе, выявляются штаммы ацинетобактера, различные по генотипическим признакам и чувствительности к АМП. Одним из факторов, способствующих приобретению госпитальными штаммами ацинетобактеров устойчивости к антибактериальным препаратам, является отбор и накопление во внутрибольничной среде штаммов, содержащих интегроны определенной структуры. В этой связи ожоговые отделения являются стационарами наиболее высокого риска, так как в них наблюдается многолетняя интенсивная циркуляция госпитальных штаммов, и имеются возможности для горизонтального генетического обмена [Соломенный А.П., Яфаев Р.Х., Гончаров А.Е. и др., 2005, Shankar R., Не L.K., et al.,2007].
В развитии септических осложнений велика роль желудочно-кишечного тракта. С одной стороны - это иммунная защита первой линии, а с другой, собственные бактерии кишечника способствуют усугублению инфекционного npo4ecca[Gosain А., 2005]. Источником первичной контаминации ожоговой раны считают микрофлору желудочно-кишечного тракта, которая меняется в течение нескольких суток после поступления пациента в стационар, и кожную аутофлору [Гучев И.А., 2005, Ma L.Q., 2008]. Проводился эксперимент на крысах, где обожженным крысам в одной группе проводили деконтаминацию кишечника полимиксином В и тобрамицином, в другой группе деконтаминацию не проводили. Результаты инфекционных осложнений оценивали по сердечной деятельности и иммунному статусу. В группе, где деконтаминация проводилась, отмечено уменьшение системной воспалительной реакции. Сделан вывод, что иммунные механизмы кишечника способствуют адекватному инфекционному ответу [Hortoh J.W., Maass D.L., White J., 2007]. Огромную роль в идентификации возбудителя играет качественный микробиологический анализ с определением чувствительности к антибиотикам и мониторингом локальной антибиотикорезистентности. Это существенно улучшает результаты антибиотикотерапии. В целом для обеспечения эффективной антибиотикотерапии и взаимодействия лаборатории и клиницистов необходимо проведение в стационаре целого комплекса организационных мероприятий. Для эффективного управления микросистемой рациональной антибиотикотерапии необходим: системный подход к организации процесса; стандартизация клинической практики применения антибактериальных препаратов на основе принципов рациональной антибиотикотерапии и доказательной медицины; развитие информационных технологий; развитие службы клинических фармакологов и специалистов по антимикробной терапии; адекватное ресурсное обеспечение. [Богданов М.Б., Подольцев А.Л., Сосновская И.В., 2003, Семина Н.А., 2004, Луговкина Т.К., Бадаев Ф.И., 2007].
Рост резистентности госпитальных штаммов Staphylococcus aureus и Pseudomonas aeruginosa остается острой проблемой в ожоговых центрах России и за рубежом. Грамположительная флора преобладает в первые сутки после травмы, однако через 5-6 дней отмечается усиление контаминации ран грамотрицательными бактериями. Установлено, что колонизация микроорганизмами прямопропорциональна длительности пребывания пациента в стационаре, а резистентность микроорганизмов, выделенных из биоматериала ожоговых пациентов выше, чем в других отделениях. [Крутиков М.Г., 2005, Drusano G., 2003, Mayhall C.G., 2003, Vrancova J., Adamkova V., 2004, Franco M.F., Gonzales N.C. et al., 2006, Morrow В., 2008].
Входными воротами для госпитальной инфекции у обожженных становятся ожоговая поверхность, катетеризированные магистральные сосуды, дыхательные пути, пищеварительный тракт, мочевыводящие пути. Это связано не только с инвазивностыо терапии, но и с потерей естественных защитных свойств кожи и слизистых при тяжелой термической травме вследствие развивающейся иммуносупрессии [Марковская О.В., Штукатуров А.К., Насонова Н.П., 2005].
Анализ факторов, влияющих на структуру использования лекарственных средств в ожоговом отделении
По мнению ВОЗ, «...ни одно государство не в состоянии обеспечить оптимальный уровень расходов на здравоохранение». Поэтому во всех странах актуальны проблемы стоимости ЛС и выбора оптимального препарата (по стоимости и эффективности). Участие практических 1 врачей и ученых в решении экономических проблем, стоящих пред системой здравоохранения, наиболее успешно реализуется в рамках фармакоэкономики, которую можно рассматривать и как часть экономики здравоохранения, и как дисциплину в рамках клинической фармакологии. Клинико-экономический анализ методология сравнительной оценки качества двух и более методов профилактики, диагностики, лекарственного и нелекарственного лечения на основе комплексного взаимосвязанного учета результатов медицинского вмешательства и затрат на его выполнение. Применительно к ЛС данный метод анализа называют фармакоэкономическим. Основная часть фармакоэкономических исследований в России (более 60%) выполняется в виде диссертационных работ; наиболее часто используемым методом фармакоэкономичского анализа является метод «затраты-эффективность» [Чучалин А.Г., 2011, Ягудина Р.И., 2009]. Наиболее простым и информативным в условиях лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ) является ABC/VEN - анализ. Использование данного вида клинико-экономического анализа в практике ЛПУ позволяет изучить структуру применяющихся в них медикаментов и соответствие расходов на ЛС степени их необходимости [Белоусов Ю.Б., 2003, Занина И.А., 2009, Гракович А.А. и соавт, 2008].
Суть ABC-анализа состоит в ранжировании выбранных позиций по уровню затрат от наибольших к наименьшим. Этот анализ является обычной процедурой при оценке затрат и планировании расходов в любой коммерческой организации, даже не имеющей отношения к медицине [Петров В.И., 2005]. Вместе с тем применение этого анализа заслуживает пристального внимания не только бизнесменов, но и управленцев государственных организаций, так как позволяет быстро и наглядно изучить распределение затрат, выявить наиболее затратные технологии. ABC-анализ предполагает распределение расходов на три группы - А - наиболее затратная (80% всех расходов), В - среднезатратные (15% всех расходов) и малозатратная группа С (5% всех затрат). Распределить на эти группы можно как затраты на лекарства, затраты на медицинские услуги, так и затраты в целом на заболевания [Воробьев П.А., 2008].
Все препараты или медицинские услуги (отдельные списки), примененные в группе больных с определенным заболеванием, в отделении или в целом по организации, выстраиваются в таблицу в порядке от наиболее ресурсоемких к наименее ресурсоемким. Обычно используют так называемый накопительный (кумулятивный) процент. Сначала все затраты выстраиваются в порядке друг за другом, суммируются в последней строке, а затем против каждого лекарства (услуги, болезни) выписывается накопительный процент. Первая позиция -процент затрат на лекарство от общих затрат, вторая позиция - процент затрат на 1-е лекарство + процент затрат на 2-е лекарство, третья позиция - сумма процента затрат на 1-е и 2-е лекарство + процент затрат на 3-е лекарство. И так далее, к предыдущей сумме процентов прибавляется очередной процент. Когда сумма процентов достигает 80%, подводят черту под группой А и начинают формировать аналогичным путем группу В, добирая кумулятивный процент до 95. Все остальное (5% затрат) составит группу С. Идея ABC-анализа состоит в том, чтобы сконцентрировать ресурсы на «критическом меньшинстве» наименований ЛС, которые дают 80% товарооборота [Петров В.И., 2008].
VEN-анализ используется для ранжирования лекарственных средств по предложению ВОЗ около 20 лет [Сулейманов С.Ш., 2009].VEN-анализ предполагает присвоение показателю определенного «индекса» важности: V - жизненное значение, Е - важность высока, но не абсолютна, N - важность вызывает сомнение. Определить индекс VEN для лекарственного средства можно по формальным параметрам, например, выяснив, имеется ли данное средство в Перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, утверждаемом Правительством Российской Федерации, или в формулярном перечне субъекта Российской Федерации, в принятых стандартах (протоколах ведения больных). При такой индексации остается две буквы для присвоения лекарственному средству: V - входящий в нормативный документ и N - лекарство в документах не значится. Этот подход был назван «формальным». Другой способ - экспертный, когда эксперт высказывается о необходимости, возможности или ненужности лекарства при данной патологии. Здесь очень важны профессионализм и ответственность эксперта, дающего заключение, его понимание того, что от него требуется [Белоусов Д.Ю., 2010].
В настоящее время делаются попытки провести научные обоснования под выбор тех или иных препаратов при присвоении им индексов VEN. Этот подход реализует принципы медицины доказательств: доказанным эффектом, позволяющим отнести препарат к группе V, является результат достоверных исследований (впрочем, препарат с доказанной эффективностью может оказаться и в группе Е, если при данной патологии показания к его назначению относительны, и в группе N, если он противопоказан). Таким образом, доказательства эффективности - это не абсолютные условия присвоения препаратам индекса У[Воробьев П.А.,2004]. ABC- и VEN-анализ вначале рекомендовали использовать на уровне учреждения здравоохранения для оценки структуры расходов и выявления случаев нерационального распределения финансов [Елисеева Е.В., 2006]. Например, нерациональным считается преобладание в группе «А» второстепенных ЛП (N). На основе результатов ABC- и VEN-анализа можно разработать рекомендации по составлению и дальнейшему совершенствованию формуляра медицинской организации. Тем не менее, данные виды анализа полезны и используются нами как обязательные и при проведении клинико-экономических исследований для изучения структуры расходов на ведение больных при применении разных медицинских вмешательств. При изучении типичной практики ведения больных с конкретной патологией можно выявить те неэффективные или чрезмерно затратные технологии, на замену которых будут направлены новые вмешательства. Применение данных видов анализа в сравнительном исследовании позволяет изучить различия в структуре расходов при использовании альтернативных технологий, что в дальнейшем служит основой для прогнозирования объемов необходимых финансовых вложений, связанных с внедрением новой технологии [Воробьев П.А., 2008, Ростова Н.Б., 2008].
Стоимость лекарственной терапии тяжелой ожоговой травмы
Отдельным этапом изучена структура потребления антимикробных препаратов. Для анализа использовались региональные данные многоцентрового фармакоэпидемиологического исследования «Оптимизация использования системных антимикробных препаратов в многопрофильных стационарах различных регионов РФ (ОПТИМА)». Координатор - Научно методический центр Минздрава РФ по мониторингу антибиотикорезистентности (ЦМАР). Цель исследования - создать непрерывную систему мониторинга потребления и рациональности использования системных АМП (антибактериальных и противогрибковых) в многопрофильном стационаре. Сбор данных координировал клинический фармаколог. Информация регистрировалась on-line в электронной базе данных, размещенной на сайте www.antibiotic.ru. На основании этих данных ЦМАР составлен отчет с анализом структуры потребления, практики применения АМП в Приморском крае. Основной задачей исследования был анализ потребления системных АМП с оценкой затрат на данную группу ЛС в ожоговом отделении. Потребление системных АМП рассчитывалась с использованием АТС классификации и DDD методологии и представилась в стандартных единицах -количестве DDD/100 койко-дней. Для реализации проекта разработана база данных, содержащая торговые и международные непатентованные наименования, формы выпуска зарегистрированных на территории РФ системных АМП, АТС-коды, значения DDD и коэффициенты пересчета для ЛС, содержание активного вещества в которых представлено в ME. Сбор данных и анализ потребления АМП выполнялась ретроспективно с ГУквартала 2008. Нами проанализированы данные за 2 года по III квартал 2010 включительно. В обязанности локального координатора исследования входило: получение расходных накладных в аптеке ЛПУ, содержащих информацию о количестве и стоимости АМП для системного применения в ожоговом отделении; сбор данных о количестве койко-дней в выбранном отделении; внесение информации в базу данных. Распределение системных АМП в каждом отделении на 3 группы исходя из профиля пациентов/характера инфекций: 1 группа - АМП выбора, 2 группа -альтернативные/резервные АМП и 3 группа - АМП, назначение которых нецелесообразно исходя из спектра потенциальных возбудителей и/ или уровня вторичной антибиотикорезистентности.
Решающим фактором в разработке формуляра антибактериальных препаратов для ожогового отделения является постоянный бактериологический мониторинг. Исследованию подвергается раневое отделяемое, в редких случаях - кровь, моча, экссудат трахеобронхиального дерева, удаленные магистральные катетеры. Использовались данные микробиологического обследования раневого отделяемого пациентов с ожоговой травмой, полученные в бактериологической лаборатории ФГУ «ДВОМЦ ФМБА России» за 2006 -2009 гг. В исследование было включено ИЗО проб раневого отделяемого у 960 пациентов, находящихся на лечении в ожоговом отделении с ожоговой травмой различной степени тяжести.
Забор раневого отделяемого производили в соответствии с рекомендациями методического руководства МУ 4.2.2039-05 «Техника сбора и транспортирования биоматериалов в микробиологические лаборатории». После дезинфекции и высыхания ожоговой поверхности с помощью дерматома иссекали кусочки ткани (3-4 мм) и немедленно помещали в стерильный одноразовый контейнер. Доставка материала в лабораторию осуществлялась немедленно. Культуральное исследование клинического материала производили на неселективных и селективных питательных средах. Предварительную идентификацию микроорганизмов проводили на основании тинкториальных, морфологических и минимального набора биохимических тестов с последующей окончательной идентификацией. Исследованию по оценке антибиотикочувствительности подлежали чистые культуры микроорганизмов. Определение чувствительности микроорганизмов проводили диско-диффузионным методом на среде Мюллер-Хинтон, с последовательным выполнением следующих этапов: ? приготовление питательных сред; ? приготовление суспензии исследуемых микроорганизмов (инокулюма); инокуляция; ? инкубация; ? учет и интерпретация результатов Принцип диско-диффузионного метода определения чувствительности основан на способности АБП диффундировать из пропитанных ими бумажных дисков в питательную среду, угнетая рост микроорганизмов, посеянных на поверхности агара [Акопова Н.Е. и соавт., 2006].
Данные микробиологического пейзажа микрофлоры ожоговых ран
Мы провели оценку использования альбумина у ожоговых пациентов, ориентируясь на показания, указанные в инструкции к препарату и современные клинические рекомендации, в которых нет четких рекомендаций по уровню трансфузии альбумина, но низкий уровень альбумина ( 20 г/л) связан с летальностью в 100% случаев, а уровень 25 г/л указан как пограничный для решения вопроса о назначении альбумина [Мусаева Т.С., 2009]. В следствие этого нами проанализированы 131 история болезни с назначением альбумина в разные периоды ожоговой болезни, рациональными считались назначения при исходном уровне альбумина в плазме 25 г/л. Было установлено, что рациональность назначения альбумина изменялась по годам и составила: в 2006 - 65,2%, в 2007 - 76,9%, в 2008 - 83%, в 2009 - 81,8%. При сопоставлении данных по динамике затрат и рациональности назначений можно сделать вывод, что к назначению альбумина врачи стали подходить более дифференцированно, вследствие чего затраты на альбумин сократились.
Положительным моментом стало увеличение доли расходов в ожоговом отделении на НМГ, что является результатом, работы с врачами по оценке факторов риска тромбозов и необходимости назначения антикоагулянтной терапии. В 2008 - 2009 годах доля НМГ составила 2,7 и 2,6% соответственно.
Доля средств расходуемая на апротинин колеблется (рис. 6), однако вопрос применения данного лекарственного препарата у ожоговых больных остается неоднозначным.
Динамика расходов на апротинин в 2006 - 2009 гг. В современной литературе и других источниках информации (PubMed) нами не найдены исследования по применению апротинина у пациентов с тяжелой ожоговой травмой, однако имеются убедительные доказательства эффективности апротинина для снижения объемов кровопотери, частоты трансфузий и частоты реопераций по поводу кровотечений при больших хирургических операциях (преимущественно в сердечно-сосудистой хирургии). В то же время его применение у пациентов из группы высокого риска повышает вероятность развития тяжелых побочных эффектов — инфаркта миокарда, инсульта, комы, почечной недостаточности. Не имеется доказательств эффективности апротинина при остром панкреатите и остром травматическом повреждении. Еще одна проблема использования апротинина — это его высокая стоимость. Отечественных исследований применения апротинина с использованием метода «затраты—эффективность» нет, и, по-видимому, такой анализ необходим для принятия решения об экономической эффективности применения апротинина, в том числе и у ожоговых больных.[Борисенко О.В., Воробьев П.А., 2007]. Для подобного исследования необходим отдельный дизайн, с изучением показателей коагуляционного гемостаза, фибринолитической активности и тромбинемии у пациентов с ожоговой травмой, в задачи нашего исследования не входило изучение эффективности конкретного лекарственного препарата, поэтому мы провели только оценку использования апротинина (табл. 9).
В результате выявлено, что апротинин назначается всем пациентам с ожоговой травмой, поступающим в палату интенсивной терапии, нежелательных побочных реакций на апротинин не зарегистрировано. Средний курс лечения апротинином составил 7,05±0,63; у 8% пациентов диагностированы признаки ДВС-синдрома, требующие отмены препарата. Сделать объективные выводы об эффективности препарата по динамике гемокоагуляционных показателей сложно, при расчетах показатели АПТВ, протромбинового времени, РФМК оказались статистически достоверными (р 0,01), однако нужно принять во внимание, что по протоколам лечения пациентам проводится антикоагулянтная и инфузионная терапия. Поэтому в связи с наличием показаний, зарегистрированными НИР, применение апротинина у пациентов с ожоговой травмой мы оценили как относительно рациональное, однако для уточнения этого вопроса необходимо провести отдельное исследование по изучению коагулопатий у ожоговых пациентов.
Важное место при лечении пациентов с ожоговой травмой занимает инфузионная терапия. Современные плазмозамещающие растворы - препараты желатина и гидроксиэтилированного крахмала являются жизненноважными и по результатам ABC-анализа входят в группу «А». Мы проследили динамику расходов на плазмозамещающие растворы и компоненты крови (рис. 7) и установили, что в абсолютных цифрах затраты на компоненты крови увеличиваются при сокращении затрат на плазмозамещающие растворы. Для проверки данных нами рассчитан коэффициент корреляции Спирмэна rs = - 0,4 (р 0,05), что свидетельствует о малой степени линейной связи и не является статистически достоверным.
