Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. Проблемы педиатрического стационара в организации лекарственного обеспечения 12
Глава 2. Материалы и методы исследования 37
2.1. Характеристика базы исследования 39
2.2. Этапы исследования 49
2.3. Методы исследования 49
Глава 3. Материалы собственных исследований 52
3.1. Клинико-экономический анализ использования лекарственных средств в ЛПУ 52
3.1.1. Количественный анализ закупа и потребления лекарственных средств (первичный фармакоэкономический скрининг) 52
3.1.2. Общий ABC и VEN анализ закупленных лекарственных препаратов в лечебно-профилактическом учреждении за период 2004-2007г.г 68
3.1.3. Клинико-экономический анализ лекарственных средств (количественный анализ, ABC и VEN - анализы), используемых в отделениях 92
- ОРИТ (отделение реанимации и интенсивной терапии) 92
- Педиатрическое отделение №1(грудное) 102
3.1.4. Анализ лекарственных препаратов, приобретенных на средства родителей 114
3.2. Анализ госпитализированной заболеваемости детей, прикрепленной территории и структура заболеваний детей, прошедших через стационар МУЗ ДГКБ №1 за 2004-2007 гг 120
3.3. Взаимосвязь структуры госпитализированной заболеваемости со структурой фармакотерапевтических групп лекарственных препаратов 130
3.4. Особенности использования лекарственных препаратов в педиатрической практике на примере лечения внебольничной пневмонии 135
3.5. Организация лекарственного обеспечения в многопрофильном педиатрическом стационаре 151
Заключение 157
Выводы 165
Практические рекомендации 165
Список литературы 166
- Характеристика базы исследования
- Количественный анализ закупа и потребления лекарственных средств (первичный фармакоэкономический скрининг)
- ОРИТ (отделение реанимации и интенсивной терапии)
- Взаимосвязь структуры госпитализированной заболеваемости со структурой фармакотерапевтических групп лекарственных препаратов
Введение к работе
Актуальность научного исследования
Стационарная медицинская помощь является наиболее дорогим и ресурсоемким видом медицинской помощи. В связи с тенденцией последних лет к рационализации расходов, в том числе, в системе здравоохранения особенно важно оценить основные показатели деятельности и рассмотреть возможности к сокращению расходов. С этой целью целесообразно изучить структуру заболеваемости и госпитализированную заболеваемость в частности (Медик В.А., 2006; Пенюгина Е.Н., Емельянов О.В. и соавт. 2009)
Эффективное оказание медицинской помощи в стационарном и в амбулаторном секторе требует рационирования расходов, контроля за достаточным обеспечением в условиях ограниченного финансирования по статье «Медикаменты», а также разумного использования лекарственных средств в подразделениях (Косарев В.В., 2003; Братищев Э.М., 2004; Воробьев П.А., 2004; Зиганшина Л.Е., 2004; Кулагин О.В., 2005; Федотова О., 2006; Дьяченко С.В., 2006; Кобзарь Л.В., 2008; Борисенко О.В., 2008). Закуп лекарственных препаратов в ЛПУ проводится стихийно, без учета качества и количества требуемых медикаментов, сопровождается частым списанием просроченных ЛП. Структура закупа в ЛПУ определяется только ценовой политикой, наблюдается неадекватный учет медикаментов (Вялков А.И., 2000; Мыльникова И.С., 2000,2003).
Концепция рационального использования лекарств основана на трех базовых элементах: эффективность, безопасность и затраты на лекарства (Зиганшина Л.Е., 2004; Johanesson M.O,1998). Любое ограничение ресурсов делает неизбежной необходимость выбора, а фармакоэкономический анализ позволяет сделать этот выбор более рациональным (Авксеньтева М.В., 2000, 2001, 2005; Братищев Э.М., 2004; Воробьев П.А., 2000, 2003, 2004; Герасимов В.Б., 2005; Габбасова Л.А., 2006). В области лекарственного обеспечения одним из самых эффективных и в то же время простых методов является проведение ABC, VEN-анализов лекарственных средств (Авксеньтева М.В., 2000,2001,2005; Воробьев П.А., 2000, 2003; Нургожин Т.С. ,2004; Holloway K., 2003).
Оценить рациональность закупок медикаментов и лекарственной помощи больным определенных нозологических групп позволяет так же анализ структуры госпитализированной заболеваемости (Воробьев П.А. , 2004; Дьяченко С.В., 2006)
Безопасное и эффективное использование лекарственных препаратов возможно лишь при соблюдении инструкции к применению. Нарушение инструкции при использовании ЛС, а именно неграмотные назначения, полипрагмазия, совместное назначение ЛП, имеющих клинически значимое взаимодействие, неправильные замены ЛС, несоблюдение схемы приема приводит к резкому увеличению количества побочных эффектов (Мыльникова И.С., 2003; Вольская Е.А., 2009, Юдин В., 2009, Юргель Н.В., 2009).
Фармакотерапия детского возраста не может рассматриваться как миниатюрная копия фармакотерапии взрослых, ограничивающаяся лишь дроблением лекарственных доз. У детей труднее, чем у взрослых, интерпретировать взаимоотношения между системами организма, а также лечебным эффектом и концентрацией ЛС в сыворотке крови (Кукес В.Г., 1999; Зырянов С.К., 2003; Сычев Д.А., 2004; Колбин А.С., 2005; Чекалин А.Ф., 2005; Баранов А.А., 2006; Белоусов Ю.Б., 2006; Постников С.С., 2007; Самсыгина Г.А., 2007).
Число групп ЛС, применяемых у детей, ограничено. Педиатры чаще всего вынуждены использовать лекарственные средства и схемы лечения лишь с определенного возраста, эффективность которых оценивалась в клинических испытаниях с участием только взрослых больных (Грицианская А.Н., 2005; Колбин А.С., 2005; Постников С.С., 2007; Семыкин С.Ю., 2008). В связи с этим, в педиатрической практике очень актуальными являются использование ЛП категории – «Off-label use» (не соблюдение инструкции по применению). Нерегламентированная фармакотерапия сопровождается повышенным риском возникновения лекарственных осложнений, вследствие фармакодинамических и фармакокинетических особенностей усвоения его в детском возрасте, а также возникновением неблагоприятных побочных реакций (НПР). (Сычев Д.А, 2004; Зырянов С.К., 2005; Колбин А.С., 2005; Белоусов Ю.Б., 2006; Федоров А.М., 2006; Постников С.С., 2007; Хаджидис А.К., 2008; Avenel S.,2000; Chalumeau M.,2000; Conroy S., 2000, 2002; McIntyre J.,2000; Riordan F.A.I. 2000; t'Joung G.W., 2000, 2001, 2002, 2004; Colm P., 2002; O'Donnell C.P., 2002; Cussolin L., 2003; Temple M.E., 2004; Marcovitch H., 2005).
До настоящего времени комплексное исследование использования лекарственных средств в многопрофильном стационаре педиатрического профиля не проводилось.
Цель исследования
Разработка оптимальной модели лекарственного обеспечения многопрофильного педиатрического стационара на основе комплексного клинико-экономического анализа и изучения особенностей использования лекарственных препаратов во взаимосвязи с уровнем и структурой госпитализированной заболеваемости.
Задачи исследования
-
Провести комплексный клинико-экономический анализ закупаемых и используемых лекарственных препаратов в многопрофильном педиатрическом стационаре.
2. Проанализировать уровень и структуру заболеваемости детей, госпитализированных в стационар по данным статистических отчетов за 2004-2007гг.
3. Оценить взаимосвязь между госпитализированной заболеваемостью и основными фармакотерапевтическими группами лекарственных средств.
4. Изучить особенности использования препаратов категории «Оff- label use» и гармонизацию назначений в соответствии с нормативными документами.
5. Разработать оптимальную модель лекарственного обеспечения многопрофильного педиатрического стационара.
Научная новизна исследования
Проведенный комплексный анализ использования лекарственных препаратов в условиях многопрофильного педиатрического стационара позволил оценить рациональность закупа и использования лекарственных средств, и выявить препараты категории «Off-label use» в педиатрической практике.
Дана оценка рациональности закупа лекарственных препаратов в связи с уровнем и структурой госпитализированной заболеваемости.
Изучено использование лекарственных препаратов в условиях отделений педиатрического профиля с помощью прикладных фармакоэкономических методик (АВС и VEN анализ) за период исследования препаратов категории нерекомендованных («Off-label use») при лечении внебольничной пневмонии, а также проведен анализ гармонизации назначений в соответствии с нормативными документами различных уровней.
Впервые в педиатрической практике проанализированы лекарственные препараты, приобретаемые на средства родителей, в отделениях различного профиля многопрофильного стационара.
Практическая значимость исследования
данные, полученные в ходе исследования, позволили разработать оптимальную модель лекарственного обеспечения многопрофильного педиатрического стационара. Составлены формулярные перечни для каждого профильного отделения педиатрического стационара с учетом возрастных ограничений, утвержден список нерекомендованных по инструкции препаратов для детей («Оff-label use») с четким обоснованием к применению.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Оптимальным методом для выявления проблем нерационального расходования средств на лекарственные препараты является клинико-экономический анализ.
-
Приоритетными классами заболеваний детей, госпитализированных в многопрофильный педиатрический стационар МУЗ ДГКБ №1 г. Челябинска, являются болезни органов дыхания, мочеполовой системы, органов пищеварения, болезни уха и сосцевидного отростка, а также травмы, отравления и воздействия других внешних причин.
-
Выявление зависимости между уровнем, структурой госпитализированной заболеваемости и наиболее затратными клинико-фармакологическими группами лекарственных средств является дополнительным методом определения рационального использования лекарств в стационаре.
-
Разработка рекомендаций по использованию лекарственных препаратов в условиях многопрофильного педиатрического стационара должна строиться на основе оценки использования группы «Off- label use».
-
Разработанная модель взаимодействия при работе по закупу лекарственных средств позволяет рационализировать расходы в условиях многопрофильного педиатрического стационара.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на I и II научно-практической конференции «Клиническая фармакология практическому здравоохранению» (Челябинск, 2009), научно-практической конференции «Безопасность лекарственной терапии в практической медицине», посвященной 65-летию Челябинской государственной медицинской академии (Челябинск, 2009), на XVII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2010), круглом столе городской педиатрической службы (Челябинск, 2010), научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической фармакологии» (Челябинск, 2010).
Внедрение результатов исследования
Основные результаты исследования используются в практической деятельности МУЗ ДГКБ №1 г. Челябинска, АНО МСЧ и АГ ОАО ММК г.Магнитогорск, Клиники ГОУ ВПО «ЧелГМА Росздрава», а также в учебном процессе на курсе «Управление, экономика и планирование здравоохранения» ГОУ ВПО «ЧелГМА Росздрава».
Публикации
По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, из них – 3 – в периодических изданиях, рекомендованных ВАК для опубликования основных результатов диссертационных исследований.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 190 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 54 таблицами и 30 рисунками. В списке литературы указан 221 источник, из них 185 отечественных и 36 иностранных авторов.
Характеристика базы исследования
Исследование проводилось в 2004-2009 годах в городе Челябинске, который является крупным промышленным и культурным центром Челябинской области. Базой исследования выбрано Муниципальное учреждение здравоохранения «Детская городская клиническая больница №1» (МУЗ ДГКБ №1), расположенная в Тракторозаводском районе города Челябинска по адресу: ул. Горького, 28. Больница имеет в своем составе стационарное отделение на 166 коек, поликлиническое - на 500 посещений в смену и молочную кухню на 1200 порций в смену. По итогам лицензирования 2008 года, учреждению присвоена 1 категория. МУЗ ДГКБ является базовым учреждением для медицинских академий - база кафедр УГМАДО (на базе больницы работает кафедра педиатрии №1 УГМАДО под руководством профессора, доктора медицинских наук Л.А.Дулькина и кафедра ультразвукой диагностики УГМАДО под руководством профессора доктора медицинских наук А.Ю.Кинзерского), Челябинской государственной медицинской академии - практическая подготовка студентов 4-6 курсов, медицинских колледжей, Челябинского областного центра дополнительного профессионального образования специалистов здравоохранения.
Детская поликлиника на 500 посещений в смену, с отделением восстановительного лечения, размещается в типовом трех этажном здании. Детское население, прикрепленное к поликлинике, составляет - 11506 человек.
Стационар в своем составе имеет:
отделение реанимации и интенсивной терапии на 6 коек;
педиатрическое отделение №1, рассчитанное на 60 коек, из них 30 коек для детей до 1 года и 30 коек для детей старше одного года, отделение занимает 2 этажа;
городской нефрологический центр с нефрологическим отделением на 30 коек и дневным стационаром на 30 мест;
педиатрическое отделение №2 для детей старше 1 года с гастроэнтерологической патологией на 30 коек (20 коек круглосуточного пребывания, и 10 коек дневного пребывания);
стационар дневного пребывания для детей с патологией слухового аппарата (тугоухостью) на 20 мест.
отделение лучевой диагностики.
городское отделение функциональной диагностики.
эндоскопическое отделение.
психотерапевтическое отделение.
клиническая, биохимическая лаборатории.
Отделения работают по плану, составленному на текущий год, который включает в себя организационные мероприятия, лечебно-диагностический процесс, работа с кафедрами, санитарно-гигиеническое обучение. Отделения оснащены необходимым оборудованием для оказания медицинской помощи. В отделениях больницы осуществляют консультации врачи-специалисты.
Бюджет МУЗ ДГКБ №1 по статье «медикаменты» складывается из нескольких источников, и изменялся в процентном соотношении за исследуемое время, что представлено в таблице 1.
При анализе источников финансирования видно, что большая часть финансовых средств по статье «Медикаменты» поступает из средств Фонда Обязательного медицинского страхования (ФОМС) (64,4-87,0 %); с каждым годом процент вьщеленных ФОМС средств растет, при этом сокращается объем городского финансирование по этой статье, также снижается объем лекарственных средств, получаемых за счет средств родителей.
С 2004 по 2007 год отмечался рост расходов на медикаменты, который можно проследить на рисунке 1. Так с 2004 по 2007 год финансовые средства на статью «Медикаменты» увеличивались.
Закуп медикаментов в МУЗ ДГКБ №1 осуществляется на основание:
траншей федерального и областного;
конкурсного закупа (аукциона), проводимого ФОМС;
самостоятельного закупа у дистрибьюторов при отсутствии необходимых ЛС в списках ФОМС.
В ЛПУ нет больничной аптеки, но присутствует медицинский склад, на котором работает медицинская сестра. По всем позициям ведется персонифицированный учет в журналах.
Количественный анализ закупа и потребления лекарственных средств (первичный фармакоэкономический скрининг)
В соответствии с поставленными задачами для установления структуры и объема потребления лекарственных средств в лечебно-профилактическом учреждении, а также для сравнительного анализа динамики этих показателей в период с 2004 по 2007 гг., была проведена выкопировка ЛС из отчетно-учетной документации. ЛС были распределены по фармакотерапевтическим группам с дальнейшим анализом места лекарственного средства в структуре общебольничных расходов в каждом календарном году (количественный анализ закупа и потребления лекарственных средств в соответствии с их фармакотерапевтической группой - первичный фармакоэкономический скрининг.
Расход лекарственного средства может быть отражен в физических единицах (килограммах, упаковках) [59]. В нашем исследовании мы ориентировались на упаковки, так как за 4 года закуп каждого конкретного препарата осуществлялся в одних формах выпуска, удобных для работы с детьми разного возраста. Это позволило нам сравнить потребление и изучить закуп каждого ЛС на протяжении 4 лет с учетом изменения цен на медикаменты на протяжении этого времени и оценить результаты внедрения рекомендаций в деятельность больницы[23].
Особенно важен этот анализ в педиатрической практике, где нельзя изучить потребление препаратов с помощью установочной суточной дозы (DDD - Defined Daily Dose) в связи с большой возрастной вариацией используемых доз[67,79,211].
Закуп ЛП на протяжении 4 лет формировался в соответствии с заявками (требованиями) от старших медицинских сестер отделений, составленных по согласованию с заведующими отделений, и поэтому данные препараты практически полностью использовались в течение года. Количественный анализ использованных препаратов можно соотнести с частотным анализом, т.е. частотой использования анализируемых препаратов в данном конкретном учреждении [42].
За период исследования выявляется тенденция к увеличению общей суммы закупа при реальном сокращении торговых наименований, что связано с ростом цен на медикаменты, сокращением финансирования, пересмотром структуры закупа ЛП с учетом современной рациональной терапии. Наилучшее финансирование наблюдалось в 2004году. (таблица 2, рисунок 3)
Таким образом, из таблицы 2,3, рисунка 3 видно, что общая сумма, израсходованная на ЛС, из года в год росла, за исключением 2005 года, когда показатель прироста упал на 23,4% по сравнению с 2004 годом. Наилучшее финансирование наблюдалось в 2007 году (темп прироста 54,6% по сравнению с 2004 годом).
В результате анализа выявлено несоответствие закупа и затрат. В 2004 году закуп превышал потребность и большое число препаратов закупалось «про запас», в дальнейшем отмечалась тенденция к недостаточному финансированию и произошло перераспределение средств в закупе в пользу необходимых ЛС и суммы расходования превысили суммы закупа.
Нерациональное использование денежных средств происходило по трем основным причинам - нестабильное, мало прогнозируемое финансирование, особенности траншевых поставок с ограниченным списком предложенных препаратов, и отсутствие знаний о реальной потребности в определенных лекарственных средствах, т.к. не было специалиста, способного к анализу ситуации. За анализируемый период произошло изменение структуры закупа, как в ранговой принадлежности групп, так и внутри групп за счет появления современных препаратов с принципиально новыми механизмами действия при сохранении ранговой структуры заболеваемости детей разного возраста. Общая структура затрат по клинико-фармакологическим группам представлена в таблице 4.
Рассмотрено использование определенных препаратов внутри одной фармакотерапевтической группы на примере часто используемых ЛС -антибактериальных препаратов, рентгеноконтрастных препаратов, препаратов, применяемых при заболеваниях органов желудочно-кишечного тракта, органов дыхания и витаминов.
За все 4 года антибактериальные средства имеют приоритетное первое место, что обусловлено структурой заболеваемости с высокой бактериальной этиологией[142Д43]. Количественный анализ выявил увеличение доли антибактериальных средств в общем закупе с 44% всех лекарственных средств в 2004 году до 61,68% в 2006году. (таблица 5).
Увеличение доли антибактериальных препаратов характеризует изменения в закупе и использовании антибиотиков в целом. Относительные цифры подтверждаются количественным анализом, что говорит о нестабильной цене на единицу и увеличении в общем потреблении антибактериальных препаратов за 2007 год, что связано с расширением отделений больницы.
Второе место в закупе занимают рентгеноконтрасные средства. На них приходится 12% всех средств по статье «Медикаменты» из года в год.
Изменения коснулись структуры в лекарственной группе - появились современные и безопасные лекарственные препараты (имеется тенденция к снижению урографина, увеличению количества омнипака - таблица 6).
В связи с наличием профильного гастроэнтерологического отделения (педиатрическое №2) и высокой заболеваемости патологией желудочно-кишечного тракта группа препаратов, влияющих на желудочно-кишечный тракт - антациды, прокинетики, противоязвенные различных фармакологических групп, сорбенты, постоянно присутствует в закупе.
В течение последних 4 лет стал рациональнее1 перераспределяться финансовый поток; выделены жизненно-важные и необходимые препараты,. сокращено использование второстепенных, что привело к снижению доли этой группы в закупе за!4 года с 11 до 7% (таблица 7).
В 2004-2005 году - до 9,5% всех средств приходилось на группу эндокринологических препаратов — инсулинов, десмопрессина (минирина) и специального питания для детей с фенилкетонурией, но в 2006 году с началом работы по программе Дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО) эта группа перестала закупаться.
Группа гомеостатических средств (препараты для неотложной помощи, гормоны, растворы, витамины) занимает 6-7% всех средств. Доля этой группы незначительно снижается за счет перераспределения средств, жесткой экономии в последние годы.
Витамины являются полиморфной группой лекарственных средств, в которую входят разные, с точки зрения жизненной важности, препараты и мы изучили ее более подробно. В целом объем средств, потраченных на витамины, (см. табл.9,10), занимал от 1,18% в 2004году до 0,31% в 2007 году (в среднем 1,0%) всех средств- на медикаменты и[ составил от 21.076,87 рублей в 2004 году до 2.629,16 рублей в 2006 году и 8-674,41 рублей в 2007 году. G учетом общепринятой: классификации, и деления витаминов- на жирорастворимые (A, D-E,.К) и водорастворимые (Bi_Bi2,C) [16,75], моно и поливитаминные[99]; нами выделены, данные: группы, в: закупе и использовании. С началом работы клинического- фармаколога в 2005 году происходит перераспределение закупа и использования 9р витаминов в сторону увеличения; доли монокомпонентных витаминных препаратов, применяемых строго по показаниям; что способствует уменьшению количества побочных, эффектов., Было проведено обучение врачей стационара и поликлиники по вопросам фациональной витаминотерапии.
ОРИТ (отделение реанимации и интенсивной терапии)
При количественном анализе ЛС в динамике за 4 года четко прослеживается тенденция роста общей суммы на препараты, которые были использованы в отделении ОРИТ. Эту тенденцию повторяет общий ABC/VEN анализ по больнице, что обусловлено общими причинами: ростом цены за упаковку, изменением структуры ЛП, используемых в отделении, ориентации на оригинальные качественные и безопасные и, следовательно, более дорогие препараты[20].
Как видно из таблицы 27, при проведении VEN анализа за 4 года выявлена динамика перераспределения финансовых средств на жизненно-важные ЛС (категория «V») с 35,7% до 49,5% всех средств; сохранение позиций необходимых ЛС (категория «Е») около 50% за все 4 годы; и сокращение второстепенных ЛС (категория «N») с 10,1% до 2,8%. Это говорит о стремлении к рациональному перераспределению финансовых средств.
При более подробном структурировании затрат на ЛС с помощью методологии ABC/ VEN анализа и выделении клинико-фармакологических групп выявлено:
В группе «А» (80% финансовых средств) идет перераспределение средств в сторону жизненно-важных (категория «V») с 39% до 55% группы «А», попытка к сохранению объемов с тенденцией к сокращению необходимых Л С (категория «Е») с 55,9 до 43,6% класса «А», сокращения объемов второстепенных средств (категория «N») с 4,8% до 1,4% группы «А» (рисунок 17).
В группе «В» и «С» отмечается тенденция к перераспределению Л С в сторону жизненно-важных (категория «V») и необходимых (категория «Е»), к большему росту в сторону необходимых (что является не совсем рациональным), а также резкое сокращения объемов второстепенных ЛС (категория «N»)(CM. рис.18 и 19).
Проведен анализ по фармакотерапевтическим группам совместно с ABC/VEN анализами за 4 года в группах «А», «В», «С» (рисунок 20,21,22).
Были выявлены следующие закономерности:
самой затратной группой на протяжении 4 лет в динамике во всех стоимостных классах («А», «В», «С») являлась группа антибактериальных средств;
на втором месте находились группы препаратов, влияющих на органы дыхания, и группа препаратов, условно названная нами, гомеостатические (растворы, стероидные гормоны, препараты для оказания неотложной помощи), а в классах «В» и «С» препараты, влияющие на желудочно-кишечный тракт. С учетом структуры заболеваемости потребление данных групп выглядит рациональным.
В динамике за 4 года объем средств, затраченных на антибактериальные препараты, незначительно растет в группе «А» (см. таблицу 28).
Среди антибактериальных препаратов лидирует группа цефалоспоринов, причем ранговая структура поколений меняется с учетом структуры заболеваемости - на первое место по затратам вышло второе поколение, потребление первого поколения уменьшилось, использование третьего и четвертого поколения осталось относительно постоянным. Помимо цефалоспоринов, преобладающих в потреблении отделения широко используется группа пенициллинов (преимущественно «защищенных» ингибиторами бета-лактамаз) и «новые» макролиды. В закупе постоянно присутствуют резервные дорогостоящие препараты группы карбопенемов и гликопептидов. Прочими антибиотиками в группе «С» являются хлорамфеникол (лекарственная форма - глазные капели), фторхинолоны и тетрациклины, эти препараты применяются очень редко с учетом их возрастных ограничений в детском возрасте и используются только по строгим жизненным показаниям. Как видно из таблицы 29, на данную группу приходится от 8% до 15 % всех денежных средств отделения, потраченных на ЛС. Из года в год увеличивается потребление препаратов в сторону жизненно-важных ЛС (так постепенно увеличилось потребление бронхолитиков, в том числе гормональных - будесонид (пульмикорт)), постоянное потребление муколитиков группы амброксола, не используются карбоцистеины.
Деконгестанты занимают немаловажное место в терапии респираторных заболеваний у детей, и постоянно присутствуют в отделении в виде МНН — оксиметазолин.
Препараты разрешены в педиатрии и являются самыми безопасными, но, к сожалению, не присутствуют в областном формуляре. Отмечено постоянное потребление симптоматических противоспалительных местных средств в лекарственной форме - ушные капли (торговые наименования Отинум и Отипакс) (в составе группы «С»).
Как видно из таблицы 30, в отделении постоянно присутствует группа растворов. Основной представитель группы — физиологический раствор, но применяются и другие солевые растворы (раствор Рингера, хлосоль, пероральный раствор - регидрон, необходимый в детской практике, но не вошедший в областной формулярный перечень и проч.). В 2006-2007 году они стали использоваться в отделении в большем объеме и присутствуют в группе «В» и «С» отделения. Кроме того, группа ГЭК (гидроксиэтилкрахмалов) в 2007 году постепенно стала сменять декстраны (рєополиглюкин), что является отражением стремления к более безопасной, эффективной и экономически эффективной медицинской помощи [88].
При анализе из таблицы 32 видно, что препараты для неотложной помощи постоянно используются на протяжении 4 лет с тенденцией к увеличению средств, потраченных на данную группу. Самыми значимыми были затраты отделения на адреналин, средства для наркоза, препараты калия, сердечные гликозиды. К 2007 году в отделении появились препараты с принципиально новыми свойствами. Примером является антагонист бензодиазепинов — флумазенил (анексат), снотворное с коротким периодом выведения — мидазолам (дормикум), препарат для общей анестезии — пропофол (диприван) и пр. Достаточно затратным выглядит использование ингибиторов протеолиза (апротинин - контрикал) для лечения тяжелых, в том числе, деструктивных пневмоний) [179]. На протяжении 4 лет этот препарат используется при лечении тяжелых пневмоний, но без четких критериев его назначения.
Таким образом, используемые лекарственные средства в условиях отделения реанимации относились к группе жизненно-важных и необходимых; и это были - антибиотики, средства, влияющие на органы дыхания и гомеостатические (растворы, гормоны, препараты для неотложной помощи).
Взаимосвязь структуры госпитализированной заболеваемости со структурой фармакотерапевтических групп лекарственных препаратов
С 2005 года клинический фармаколог ежегодно проводит комплексный клинико-экономический анализ. В соответствии с рекомендациями ВОЗ по рациональному использованию ЛС, закуп ЛП должен соответствовать госпитализированной заболеваемости. В качестве дополнительного анализа, для оценки взаимосвязи между уровнем госпитализированной заболеваемости по каждому из ведущих классов и наиболее затратными клинико-фармакологическими группами лекарственных препаратов, был проведен корреляционный анализ, результаты которого представлены в таблице 50.
Связь может быть «сильная», «средняя» и «слабая», чем выше уровень взаимосвязи тем, более рационально закупается и используется клинико -фармакологическая группа лекарственных препаратов.
По данным статистических отчетов в нашем учреждении по заболеваемости у детей от 1 до 17 лет на первое место выходят заболевания органов дыхания (класс X, J00-J99).
Проведенный анализ показал, что между уровнем госпитализированной заболеваемости в учреждении по классу болезни органов дыхания и процентным соотношением в закупе фармакотерапевтических групп-наблюдается сильная корреляционная взаимосвязь - антибиотики (коэффициент корреляции (г=0,88)); гомеостатические (гормоны, растворы, электролиты, витамины) (г=0,84).
Между уровнем госпитализированной заболеваемости в учреждении по классу болезни органов дыхания и процентным соотношением в закупе группы нестероидных противовоспалительных средств (анальгетики и жаропонижающие средства) установлена корреляционная взаимосвязь средней силы - (г=0,64), местных средств (г=0,51), анестетиков (г=0,5), антигистаминных - (г=0,43).
На второе место в заболеваемости детей 1-17лет выходят болезни мочеполовой системы (класс XIV N00-N99). Сильная корреляционная взаимосвязь отмечается между уровнем госпитализированной заболеваемости болезней мочеполовой системы и процентным соотношением в закупе анестетиков (г=0,82), противогрибковых (г=0,78), средств, влияющих на кровь и кроветворение (г=0,75), анальгетиков(г=0,73); средний уровень корреляции выявлен - с группой цитостатиков и мочегонных (г=0,62), рентгеноконтрастных веществ (г=0,44), антибиотиков (г=0,33); препаратов, влияющих на пищеварение (г=0,31).
Болезни органов пищеварения (класс XI К00-К93) находятся на 3 месте у детей в возрасте от Ігода до 17 лет. Рациональным, в этом случае, является высокий процент закупа препаратов, применяемых в гастроэнтерологии, гепатологии, что составляет - 6,01-11,69% в динамике всех потраченных на закуп ЛС. Коэффициент корреляции с данной группой -сильный г=0,75; сильная корреляционная взаимосвязь с местными препаратами (г=0,88), анальгетиками (г=0,83), противогрибковыми средствами (г=0,82), антигистаминными средствами (г=0,71).
Средняя корреляционная связь с группой антибиотиков (г=0,5).
Болезни уха и сосцевидного отростка (класс VIII Н60-Н95) имеют сильную корреляционную связь с уровнем закупа группы местных средств (г=0,93); нестероидных противовоспалительных средств (анальгетики и жаропонижающие средства) - (г=0,9); противогрибковых средств (г=0,75), антигистаминных препаратов (г=0,72).
Средняя связь с группами антибактериальных и противовирусных средств, неврологическими средствами (г=0,6).
Травмы, отравления и другие воздействия внешних причин (класс XIX S0098 по МКБ X) обусловливают закуп и имеют сильную корреляционную связь с уровнем закупа группы антигистаминных средств и препаратов для лечения органов дыхания (г=0,7); среднюю корреляционную связь с местными препаратами, средствами для лечения заболеваний ЖКТ (г=0,6) и анастетиками (г=0,5).
Болезни кожи и подкожной клетчатки (класс XII L00-L99 по МКБ X) имеют сильную корреляционную связь с большой группой гомеостатических средств (г=0,81); противогрибковыми препаратами - (г=0,74); а также среднюю корреляционную связь с антибиотиками; противовирусными, анастетиками, антигистаминными препаратами (г=0,5).
На седьмом ранговом месте находятся инфекционные и паразитарные заболевания (класс IА00-В99 по МКБ X) и имеют сильную корреляционную связь с препаратами для лечения органов дыхания (г=0,95), анестетиками (г=0,93), противовирусными средствами (г=0,74) и среднюю с антигистаминными и препаратами для гастроэнтерологии - (г=0,6).
Мы считаем, что в работе клинического фармаколога данный анализ необходим для оценки рациональности использования лекарственных средств в лечебно — профилактическом учреждении. Кроме проведения клинико - экономического анализа, изучения госпитализированной заболеваемости в анализ должна входить оценка корреляционной связи между уровнем госпитализированной заболеваемости по каждому из ведущих классов и наиболее затратными клинико-фармакологическими группами лекарственных препаратов.
