Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Проблемы и перспективы оптимизации использования медикаментов в многопрофильном лечебно-профилактическом учреждении (обзор литературы) 12
1.1. Ресурсы здравоохранения и планирование средств на лекарственное обеспечение в современных социально-экономических условиях 12
1.2. Медико-экономический анализ законченных случаев стационарного лечения как способ осуществления мониторинга фактически израсходованных медикаментов 22
1.3. Роль и место современных информационно-аналитических систем в процессе оптимизации мониторинга обеспечения медикаментами 27
ГЛАВА 2. Методика и организация исследования, характеристика базы исследования 33
2.1. Методика и организация исследования 33
2.2. Характеристика базы исследования 44
ГЛАВА 3. Медико-организационные факторы, влияющие на уровень обеспечения стационара медикаментами 57
3.1. Организация мониторинга и персонифицированного учета медикаментов при оказании стационарной медицинской помощи 57
3.2. Разработка и внедрение медико-экономических стандартов в стационаре как механизм нормирования расхода медикаментов 70
3.3. Анализ неэффективных расходов, возникающих при отсутствии системы мониторинга обеспечения медикаментами 81
ГЛАВА 4. Разработка и внедрение информационно аналитической системы мониторинга обеспечения медикаментами 100
Глава 5. Эффективность разработанной информационно-аналитической системы с учетом социологических аспектов мониторинга обеспечения медикаментами в стационаре 121
5.1. Изучение профессионального мнения медицинских работников о состоянии мониторинга обеспечения медикаментами до и после внедрения информационно-аналитической системы 121
5.2. Результаты социологического опроса пациентов в стационаре на предмет обеспечения медикаментами до и после внедрения информационно-аналитической системы 126
5.3. Оценка социально-экономической эффективности внедренной информационно-аналитической системы мониторинга обеспечения медикаментами 136
Заключение 153
Выводы 157
Практические рекомендации 159
Список литературы
- Медико-экономический анализ законченных случаев стационарного лечения как способ осуществления мониторинга фактически израсходованных медикаментов
- Роль и место современных информационно-аналитических систем в процессе оптимизации мониторинга обеспечения медикаментами
- Разработка и внедрение медико-экономических стандартов в стационаре как механизм нормирования расхода медикаментов
- Результаты социологического опроса пациентов в стационаре на предмет обеспечения медикаментами до и после внедрения информационно-аналитической системы
Введение к работе
Актуальность исследования
В последние десятилетия в деятельности отечественной системы здравоохранения наблюдается ряд неблагоприятных тенденций, характеризующихся снижением уровня здоровья населения, качества и доступности медицинской помощи. Серьезную проблему представляют ухудшение медико-демографической ситуации, постарение населения, рост заболеваемости, хронизация болезней (Щепин О.П. с соавт., 2005-2009; Максимова Т.М. с соавт., 2008-2010). Одной из основных причин негативного состояния отрасли является недостаточное финансирование в сочетании с низкой эффективностью использования ресурсов. Особенно много проблем в настоящее время существует в сфере обеспечения медицинских организаций лекарственными препаратами и изделиями медицинского назначения (Кучеренко В.З. с соавт., 2005; Щепин В.О. с соавт., 2008; Линденбратен А.Л. 2011; Кадыров Ф.Н. с соавт., 2012).
Проблема соответствия возможностей потребностям в здравоохранении актуальна не только для России, но и для других стран мира (Стародубов В.И. с соавт., 2012; Klavus J., 1998). Между тем, одной из ключевых проблем отечественного здравоохранения является повышение эффективности использования медикаментов, особенно в медицинских организациях стационарного типа. В отличие от амбулаторно-поликлинических учреждений, где пациент приобретает медикаменты в основном за свой счет, медицинские организации, оказывающие стационарную помощь, вынуждены самостоятельно принимать управленческие решения по оптимизации использования ресурсов на лекарственное обеспечение (Дремова Н.Б. с соавт., 2005; Хабриев Р.У., 2006; Шахманов А.Я., Славина М.Г., 2008).
Несмотря на высокую актуальность, в настоящее время мало изучен учет поступления и использования медикаментов на уровне пациента, что не дает возможности полноценно оценить не только экономическую, но и медико-социальную эффективность лечения. Эти и другие актуальные вопросы, касающиеся рационального и адекватного лекарственного обеспечения ЛПУ, не представляется возможным решить без персонифицированного учета. В условиях реформирования здравоохранения должен быть реализован строгий персонифицированный учет расходования медикаментов при оказании стационарной медицинской помощи. Фактически единственным возможным вариантом реализации данного учета является использование соответствующего программного обеспечения (Гончаров Н.Г. с соавт., 2011).
Исследования последних лет свидетельствуют о постоянно усиливающемся интересе к использованию информационных систем в сфере здравоохранения, в т.ч. для мониторинга медикаментов. Высокая актуальность их применения с данной целью обусловлена существенно возросшими объемами информации, связанной с оборотом медикаментов в условиях жесткого регламента расходования лекарственных средств в рамках медико-экономических стандартов лечения (МЭС). Рост числа учетно-отчетных документов, внедрение новых методов диагностики и лечения наряду с постоянно возрастающей зависимостью ЛПУ от рационального управления ресурсами и ограниченным финансированием привели к тому, что автоматизация стала фактически единственным способом эффективно управлять лечебным учреждением и оптимизировать нагрузку медицинского персонала (Окушко Н.Б. с соавт., 2005; Лимонов В.И., Латынникова С.В., 2008; Шипова В.М. с соавт, 2008, 2011; Гусев А.В., 2009, 2010; Кузнецов П.П., 2011).
Технические решения при создании информационных систем, позволяющих осуществлять мониторинг медикаментов, сегодня не представляют серьезных проблем при наличии достаточных для этого ресурсов. Однако требует своего решения разработка подходов к организации мониторинга медикаментов в медицинской организации на основе применения современных информационных технологий (Достовалов В.Г., Бреднева Н.Д., 2007; Денисов И.Н., 2010).
Все вышеизложенное определило высокую актуальность комплексного изучения проблемы мониторинга обеспечения медикаментами на уровне ЛПУ и необходимость совершенствования его организации.
Целью настоящего исследования явилось научное обоснование путей совершенствования управления обеспечением медикаментами пациентов в стационаре.
Задачи исследования:
-
Изучить и обобщить данные научных публикаций и провести анализ нормативно-правовой базы по проблеме исследования.
-
Разработать программу и методику исследования.
-
Изучить и оценить состояние мониторинга обеспечения медикаментами в лечебно-профилактическом учреждении до внедрения информационно-аналитической системы.
-
Провести научный анализ влияния медико-организационных факторов на уровень медикаментозного обеспечения пациентов в стационаре в условиях применения медико-экономических стандартов.
-
Изучить мнение медицинских работников и пациентов о состоянии и организации лекарственного обеспечения в многопрофильном стационаре, удовлетворенности качеством и доступностью оказываемой медицинской помощи.
-
Разработать и внедрить информационно-аналитическую систему мониторинга обеспечения медикаментами в стационаре и оценить ее социально-экономическую эффективность.
Научная новизна исследования
В ходе исследования изучены особенности и выявлены недостатки мониторинга обеспечения медикаментами в многопрофильном ЛПУ в соответствии с действующей нормативно-законодательной базой до внедрения информационно-аналитической системы.
Изучено мнение медицинского персонала и пациентов о состоянии и организации лекарственного обеспечения в многопрофильном стационаре, удовлетворенности его качеством и доступностью на примере субъекта Российской Федерации - Иркутской области.
Научно обоснована, разработана и внедрена информационно-аналитическая система мониторинга обеспечения медикаментами в многопрофильном ЛПУ с учетом средств, расходованных на лекарственные средства самим пациентом. Проведена оценка её эффективности.
Научно-практическая значимость
Адаптированные с использованием результатов исследования МЭСы обеспечивают повышение эффективности медицинской помощи, оказываемой в многопрофильном стационаре.
Полученные в ходе социологического опроса медицинского персонала и пациентов результаты могут использоваться медицинскими организациями с целью оптимизации лекарственного обеспечения в них.
Применение предложенной информационно-аналитической системы для совершенствования управления обеспечением медикаментами способствует повышению социально-экономической эффективности оказания медицинской помощи в стационаре.
Результаты проведенного исследования отражены в методических рекомендациях для врачей, руководителей органов управления и учреждений здравоохранения.
Полученные в ходе исследования результаты применяются в деятельности государственных учреждений здравоохранения на территории Иркутской области.
Материалы диссертационного исследования используются в педагогическом процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения и других клинических кафедрах Иркутского государственного медицинского университета.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
-
Организация мониторинга обеспечения медикаментами пациентов в соответствии с действующей нормативно-правовой базой имеет существенное значение среди факторов, оказывающих влияние на снижение качества и доступности медицинской помощи в многопрофильном ЛПУ.
-
Совершенствование системы мониторинга обеспечения медикаментами в ЛПУ способствует повышению удовлетворенности пациентов качеством и доступностью оказываемой медицинской помощи.
-
Разработанная и внедренная информационно-аналитическая система для совершенствования управления обеспечением пациентов медикаментами в стационаре является реальным механизмом повышения эффективности использования финансовых средств ЛПУ.
Апробация материалов диссертации
Результаты исследования доложены и обсуждены на: Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 145-летию образования Общества врачей Восточной Сибири (Иркутск, 2008); Научно-практической конференции, посвященной 85-летию кафедры общественного здоровья и здравоохранения ИГМУ (Иркутск, 2009); Межрегиональной научно-практической конференции (Ижевск, 2009); Коллегиях, проводимых министерством здравоохранения Иркутской области (2009-2011); заседаниях Комитета по здравоохранению и социальной политике Законодательного Собрания Иркутской области (2010, 2011); заседаниях Правления Территориального Фонда обязательного медицинского страхования Иркутской области (2011 г.); Межрегиональной (с международным участием) научно-практической конференции, посвященной 5-летию Иркутского регионального отделения Российского общества врачей-организаторов здравоохранения (Иркутск, 2011); Всероссийской научно-практической конференции «Общественное здоровье и здравоохранение XXI века: проблемы, пути решения, подготовка кадров», посвященной 90-летию кафедры общественного здоровья и здравоохранения Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова (Москва, 2012).
По материалам исследования опубликованы 26 научных работ, в т.ч. 10 публикаций в журналах, рекомендованных ВАК.
Личный вклад автора в проведенное исследование
Автором самостоятельно проанализирована научная отечественная и зарубежная литература, нормативно-правовая база по исследуемой проблеме, разработаны план и программа исследования.
Сбор статистической информации выполнен самим автором на 90%.
Автор самостоятельно занимался интерпретацией результатов, полученных в ходе проведения медико-экономического анализа и анкетирования.
Разработка материала, создание и ведение баз данных, описание и анализ полученных результатов, научное обоснование и формулирование выводов и практических рекомендаций по материалам исследования полностью выполнены самим автором.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности
Научные положения диссертации соответствуют паспорту специальности 14.02.03 – “Общественное здоровье и здравоохранение”. Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования специальности, конкретно пунктам 2 и 8.
Объем и структура диссертации
Диссертационная работа состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 253 источника (из них 209 отечественных и 44 иностранных), приложений. Работа изложена на 185 страницах машинописного текста, иллюстрирована 39 рисунками и 23 таблицами.
Медико-экономический анализ законченных случаев стационарного лечения как способ осуществления мониторинга фактически израсходованных медикаментов
В развитых странах лекарственное обеспечение населения, в т.ч. в процессе оказания стационарной помощи, является важнейшей задачей государства. Уровень его обеспечения сказывается на эффективности работы системы здравоохранения в первую очередь, т.к. получение качественной медицинской помощи в значительной степени зависит от финансовой доступности лекарственных средств (Грищенко Р.В., Сластных Е.И., 2007; Рыкова И.В., 2009).
В соответствии с рекомендациями ВОЗ стратегия финансирования лекарственного обеспечения должна начинаться с оптимального использования лекарственных средств, т.е. повышения эффективности их отбора, организации закупок, распределения и использования (Мороз Т.Л., 2003).
Между тем, планирование средств по статье «Медикаменты» в рамках реализации ТПГТ является одной из самых трудно решаемых задач (Хальфин Р.А. с соавт., 2006; Хальфин Р.А., 2010), так как необходимо оказывать медицинскую помощь, сберегая ограниченные ресурсы, но при этом, не снижая необходимый объем ее оказания (Жуковский B.C., 1999; Овод А.И. с соавт., 2005).
Отсутствие более или менее четкой государственной программы повышения обеспеченности средствами ЛПУ вынуждает их надеяться на собственные силы и тот минимум средств, который распространяется на них в настоящее время (Ще-пин В.О. с соавт., 2004; Хальфин Р.А. с соавт., 2006; Цеханов О.В., 2011).
Главными задачами, которые приходится решать ЛПУ, являются мобилизация дополнительных финансовых средств и эффективное использование имеющихся ресурсов. Выполняя эти задачи, ЛПУ выступает как самостоятельная структурная единица отрасли, которая, с одной стороны, наделена самостоятельностью в части ведения деятельности, связанной с извлечением дохода, а с другой - существенно ограничена бюджетным законодательством не только в части бюджетного финансирования, но также и в части внебюджетной деятельности (Щепин В.О. с соавт., 2004; Кадыров Ф.Н., 2008-2010).
Планирование расходов бюджетного учреждения в период проведения настоящего исследования осуществлялось на основании Приказа Минфина РФ от 24.08.2007 г. № 74н «Об утверждении Указаний о порядке применения бюд 19 жетной классификации Российской Федерации» (с изменениями от 29 декабря 2007 г., 28 января, 28 марта, 10 июня, 7 и 14 августа, 5 сентября, 9 октября, 10 ноября, 9 и 17 декабря 2008 г.). В настоящее время планирование расходов бюджетного медицинского учреждения осуществляется по статьям экономической классификации расходов бюджетов РФ, утвержденной Приказом Минфина РФ от 21.12.2012 г. № 171 н «Об утверждении Указаний о порядке применения бюджетной классификации Российской Федерации на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов», в соответствии с утвержденным объемом услуг и нормативами финансовых затрат на единицу услуги (Кирбасова Н.П., 2004; Юрьева Е.А., 2006; Селезнева СВ., 2007; Фирстова С.Ю., 2010).
По мнению Кадырова Ф.Н. (2010), наибольшие сложности при планировании расходов возникают по расходам на медикаменты, реактивы и изделия медицинского назначения, в связи с отсутствием как стоимостных нормативов, так и обоснованных технологий лечения по большинству позиций.
Один из основных методологических недостатков существующей системы планирования лекарственного обеспечения ЛПУ заключается в том, что она отталкивается не от реальной потребности в конкретном препарате, а от норматива расходования финансовых средств на 1 койко-день, 1 пациенто-день или 1 посещение (Хальфин Р.А. с соавт., 2006; Юрьева Е.А., 2006; Селезнева СВ., 2007; Кадыров Ф.Н., 2008, 2009; Хальфин Р.А., 2010).
В последнее время в связи с использованием медико-экономических стандартов стал практиковаться метод планирования затрат на медикаменты на случай госпитализации, а также на законченный случай лечения в поликлинике (Кадыров Ф.Н., 2008; Рыбальченко И.Е., 2008; Рыжова О.А., 2008; Пирогов М.В., 2008; Пивень Д.В. с соавт., 2009; Фирстова С.Ю., 2010). Несмотря на то, что данный метод показал свою экономическую эффективность, способствуя снижению необоснованных издержек на лечение, существенной является проблема недостаточного учета различий в тяжести заболеваний, что отражается на разной длительности лечения. Невозможность создания совершенной системы оплаты, учитывающей все различия между случаями госпитализации, приводит к тому, что в действительности существенной становится проблема морального риска. «Эталонная» конкуренция в здравоохранении может в большей степени ухудшать положение пациентов, а не неэффективных поставщиков медицинских услуг (Levaggi R, 2005).
В настоящее время планирование медикаментов большинством бюджетных лечебных учреждений осуществляется по фактическому уровню, сложившемуся за отчетный период. При этом учитывается только сумма финансовых средств, израсходованных на медикаменты, без учета ассортимента, количества приобретенных и фактически израсходованных медикаментов (Спи-рякина Ю.Ю., 2005; Юрьева Е.А., 2006).
В связи с изменением организационно-правовых форм учреждений здравоохранения, с переменами в системе управления и с формированием новой системы экономических отношений, прежняя система планирования лекарственного обеспечения ЛПУ не может продолжать существовать в неизменном виде (Фирстова С.Ю., 2010).
Рыжова О.А. (2008) отмечает, что специфика бухгалтерского учета расходов на медикаменты приводит к серьезным недостаткам при планировании финансовых средств, так как учет медикаментов на отделение ведется лишь помесячно. Причем поступление медикаментов на отделения происходит не ритмично - имеются существенные помесячные колебания. Кроме того, фактические расходы могут существенно различаться от реальной потребности как в силу возможного отсутствия некоторых медикаментов в аптеке, так и в силу имеющих место завышенных требований на медикаменты для создания сверхнормативного запаса на отделении. Наконец, не всегда ведется учет фактических расходов медикаментов по каждому отделению ЛПУ.
Роль и место современных информационно-аналитических систем в процессе оптимизации мониторинга обеспечения медикаментами
В данных условиях показатель УКЛ, традиционно округляемый до сотых долей единицы, оказался уже не способен наглядно отражать динамику уровня качества оказываемой медицинской помощи. Однако необходимость получить количественную оценку изучаемого явления обусловила значимость и тех небольших по абсолютному выражению изменений величины УКЛ, которые были выявлены нами.
Как видно из данных таблицы 4, средняя величина показателя УКЛ по результатам внутриведомственной экспертизы КМП I уровня в 2011 г. Составила 0,999 и превышала среднюю величину УКЛ по результатам экспертизы II уровня (0,997) в целом по Клиникам ИГМУ. Основной тенденцией в динамике УКЛ, рассчитанного по результатам экспертизы I и II уровней стало увеличение показателя (табл. 4). При этом наибольшее увеличение УКЛ отмечалось в течение 2011 г.
УКЛ по результатам экспертизы I уровня в целом по Клиникам увеличился за 2011 г. (0,999) по сравнению с 2008 г. (0,993) на 0,6 %. Увеличение УКЛ по результатам экспертизы II уровня в течение 2011 г. (0,997) по отношению к 2008 г. (0,986) составило 1,1 %.
За весь анализируемый период в целом по Клиникам ИГМУ отмечается положительная динамика средней величины показателя УКЛ вневедомственной ЭКМП. За период с 2008 г. (0,977) по 2011 г. (0,986) произошло его увеличение на 0,9 %.
Как видно из данных таблицы 4, средняя величина показателя УКЛ по результатам ведомственной экспертизы КМП I уровня в 2011 г. составила 0,999 и превышала среднюю величину УКЛ по результатам экспертизы II уровня (0,997) в целом по Клиникам ИГМУ. Разница между средними значениями показателя УКЛ, полученными по результатам вневедомственной экспертизы и экспертизы I уровня, в 2011 г. (1,2 %) была существенно ниже, чем в 2010 г. (1,8%).
На протяжении ряда лет в Клиниках ИГМУ постоянно внедряются новые методы лечения, приравниваемые к высокотехнологичным видам медициской помощи (ВМП). Благодаря высокой медицинской результативности и точно просчитанной экономической эффективности оказания внедренных видов лечения успешно развиваются следующие виды ВМП:
1) в неврологическом отделении: лечение болезни Паркинсона, мышечной дистонии, последствий черепно-мозговых травм;
2) в отделении челюстно-лицевой хирургии: удаление околоушной слюнной железы с сохранением ветвей лицевого нерва, удаление аденомы слюнной железы, остеотомия челюсти; реконструктивно-пластические операции при врожденных, приобретенных дефектах и деформациях челюстно-лицевой области (эндопротезирование верхне- и нижнечелюстного сустава; применение имплантов костной ткани из никелид-титана; применение имплантов костной ткани из экофлона для контурной пластики у больных с врожденными и приобретенными дефектами и деформациями челюстно-лицевой области; разработка доступа для устранения деформации нижнего орбитального края и стенок орбиты; реконструктивные операции при врожденном недоразвитии верхней челюсти);
3) в отоларингологическом отделении: проведение слухоулучшающих операций с использованием титановых протезов (стапедэктомия со стапедо-пластикой); удаление новообразования или рубца гортани и трахеи с использованием микрохирургической и лучевой техники; проведение поднаркозной тонзиллэктомии с применением роторасширителя-ретрактора; диагностическая фиброскопия лор органов с возможностью вывода эндоскопических данных на монитор;
4) в дерматовенерологическом отделении: фотохимиотерапия с внутренним и наружным применением фотосенсибилизаторов при псориазе, атопиче-ском дерматите, красном плоском лишае, локализованной склеродермии, кожной Т-клеточной лимфоме; поликомпонентное лечение больных с распространенными формами псориаза, атопического дерматита, истинной пузырчатки, склеродермии, красного плоского лишая с применением цитостатиче-ских, иммуносупрессивных средств и эфферентных методов воздействия;
5) в офтальмологическом отделении: факоэмульсификация катаракты с имплантацией гибких интраокулярных линз (бесшовная хирургия малых разрезов); применение орбитальных вкладышей «Экофлон» для формирования опорно-двигательной культи при эвисцерации, энуклеации глаза; поэтапное формирование конъюнктивальной полости при тотальном анкилоблефароне, рубцовом заращении с применением биоматериала «аллоплант-конъюнктива»; блефаропластика век с лечебной и косметической целью при блефарохалязисе и другой патологии век в новых модификациях; лечебная укрывная кератопластика с применением биоматериала «Аллоплант» при язвах, десцеметоцеле и других дефектах роговой оболочки;
6) в хирургическом отделении: развитие методик использования синтетических материалов для лечения грыжевой болезни (комбинированная пластика передней брюшной стенки при гигантских вентральных грыжах: on lay-sub lay); комбинированное этапное лечение хронического геморроя (инфракрасная фотокоагуляция, наложение колец, геморроидэктомия); использование малоинвазивных методик при лечении варикозной болезни (минидоступ, клиппирование перфорантов, склеротерапия);
7) в отделении анестезиологии и реанимации: проведение высокотехно логичного анестезиологического пособия (эндотрахеальный наркоз) с приме нением жидкого анестетика «севоран»; проведение высокотехнологичной программированной тотальной внутривенной анестезии (с использованием шприцевых насосов, современных средств для наркоза, следящей аппарату ры); проведение во время наркоза управляемой гипотонии (с использованием нитратов) у больных с челюстно-лицевой патологией при оказании высоко технологичной медицинской помощи; проведение экстракорпоральной гемо коррекции с применением центрифужной и мембранной технологий; приме нение новых методик спинномозговой анестезии.
Проведение эндоскопических исследований на аппаратуре EVIS EXERA, обладающей уникальными особенностями в диагностике ранних форм рака различной локализации. Приобретены колоноскоп, гастроскоп, ультратонкий назогастральный эндоскоп. При осмотре слизистой или небольших образований в режиме NBI (изменение цветовой гаммы путем выключения подачи красного пучка света) при большом увеличении хорошо видна капиллярная сеть сосочковых структур, изменения которой (обеднение или повышение васкуляризации) дает возможность заподозрить патологию на данном участке и целенаправленно взять биопсию.
Разработка и внедрение медико-экономических стандартов в стационаре как механизм нормирования расхода медикаментов
Практика применения стандартов показывает их широкие возможности по проведению оценки не только качественных показателей, но и по использованию в расчетах стоимостных оценок стационарного лечения, определению баланса между стоимостью и эффективностью медицинской помощи.
В то же время внедрение в практику здравоохранения стандартов лечения вызывает определенные трудности, связанные с ресурсными возможностями медицинских организаций. В ряде случаев, рекомендации стандартов превышают объем медицинской помощи, число исследований и процедур, которые можно было бы провести пациентам даже при полном использовании всего оборудования, численности персонала и всех имеющихся финансовых ресурсов ЛІТУ. В связи с этим, особую значимость приобретают нерешенные до сих пор методические вопросы экономического обоснования стандартов лечения.
Нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, оказываемой в рамках Территориальной программы ОМС, учитывают расходы на заработную плату, начисления на заработную плату, приобретения медикаментов и перевязочных средств, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария со сроком использования до 12 месяцев, реактивов и химикатов, стекла, химической посуды и прочих материальных запасов, расходы по оплате стоимости лабораторных и инструментальных исследований, производимых в других учреждениях (при отсутствии своей лаборатории и диагностического оборудования), а также расходы по оплате организации питания предприятиями общественного питания (при отсутствии своего пищеблока).
Фактическое расходование финансовых средств по этим статьям не всегда корреспондирует с нормативными. Самой «неуправляемой» со стороны администрации медицинской организации статьей расходов в системе ОМС является статья «Расходы на приобретение медикаментов, перевязочных средств и т.д.» (далее «Медикаменты»), поскольку объем и перечень лекарственных назначений в отношении конкретного больного определяется лечащим врачом на основании состояния больного, а также уровня профессионализма и клинического мышления врача.
Единственным механизмом, позволяющим привести в соответствие клиническую необходимость назначаемых лекарственных средств больным с экономическими возможностями ЛПУ, ограниченными тарифом ОМС, является медико-экономический анализ (далее МЭА). На основе его данных возможно составление внутриучрежденческих стандартов оказания медицинской помощи по каждой нозологической форме и соответствующего им формуляра лекарственных средств в рамках ограниченных финансовых ресурсов ЛПУ. Задача решения проблемы соотношения потребности и возможности эконоч мических затрат при сохранении качества медицинской помощи на надлежащем уровне была поставлена и в Клиниках ИГМУ.
В начале 2004 г. в Клиниках ИГМУ был проведен ретроспективный медико-экономический анализ расходования финансовых средств по статье «Медикаменты» по всем законченным случаям стационарного лечения в профильных отделениях за период II полугодия 2003 г. (количество случаев составило 4 192). В основе данного анализа был использован один из методов фармакоэкономического анализа - анализ стоимости болезни.
Результатом проведенного анализа стала разработка и внедрение медико-экономических стандартов по 108 нозологическим формам в семи профильных отделениях Клиник ИГМУ. За основу был приняты рекомендации официальных нормативно-правовых документов, касающихся вопросов стандартизации в здравоохранении. В процессе разработки стандартов было принято, что МЭС -это стоимостной эквивалент стандартизированной технологии диагностики и лечения однородных групп заболеваний с использованием в ценообразовании нормативного подхода расходования средств на производство медицинских услуг. Эти стандарты представляют собой формализованное описание (в табличной форме) минимально необходимого объема медицинской помощи, которая должна быть оказана пациенту с конкретной нозологической формой (заболеванием), синдромом или в конкретной клинической ситуации. При разработке стандартов в Клиниках ИГМУ в обязательном порядке учитывались рекомендуемые федеральные и региональные протоколы ведения больных при различных нозологических формах. Количество МЭС определилось перечнем курируемых в Клиниках ИГМУ заболеваний, учитываемых в соответствии с МКБ-10 и способом группировки диагнозов по признаку идентичной технологии лечения данного заболевания. МЭС содержит: модель пациента; среднюю длительность пребывания в стационаре; перечень и количество простых и сложных медицинских услуг, обязательных по конкретному заболеванию (однородной группы заболеваний), которые применяются лечащим врачом в зависимости от состояния пациента и особенностей течения заболевания; частоту и кратность предоставления услуг; группы, ориентировочную дневную (ОДД) и эквивалентную курсовую дозы (ЭКД) медикаментов и их стоимостное выражение.
ОДД определялась в соответствии с рекомендациями клинических протоколов ведения больных или Федерального руководства для врачей по использованию лекарственных средств. Представленная в стандартах ОДД является средней рекомендуемой дозой, которая главным образом должна использоваться для расчета необходимых на лекарственную терапию затрат. Она не отражает форму выпуска лекарственных средств и особенности их применения (возрастные различия в дозировках, титрование дозы и т.п.) и не предназначена для непосредственного использования врачом при назначении лекарства больному.
ЭКД равна количеству дней назначения лекарственного средства, умноженному на ОДД. Частота назначения, как и в перечне медицинских работ и услуг, может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что 100 % пациентов, соответствующих данной модели, должны получать лекарственные средства данной группы.
Результаты социологического опроса пациентов в стационаре на предмет обеспечения медикаментами до и после внедрения информационно-аналитической системы
Приоритетной задачей деятельности любого J11 ГУ является обеспечение населения качественной медицинской помощью, которая должна быть безопасной, эффективной, своевременной, квалифицированной и включать в себя понимание индивидуальных потребностей больного, внимательное отношение к нему вне зависимости от пола, возраста, уровня доходов, образования или состояния здоровья, а также адекватное рациональное лекарственное обеспечение. Одним из наиболее информативных методов оценки лекарственного обеспечения стационарной помощи являются социологические опросы пациентов.
В настоящее время социологическое исследование по изучению мнения пациентов об оказанной медицинской помощи играет важную роль в получении оперативной информации, которая может быть использована в управлении работой многопрофильного стационара.
Нами проводилось анкетирование пациентов Клиник ИГМУ для изучения удовлетворенности полученной медицинской помощью, что позволило сделать выводы о влиянии на нее разработанного алгоритма мониторинга медикаментов.
Анкетирование проводилось дважды - перед внедрением разработанного алгоритма мониторинга обеспечения медикаментами (ноябрь 2008 г.) и по итогам его функционирования (сентябрь 2011 г.). Нами была разработана анкета, состоящая из 23 вопросов, с предложенными вариантами ответов. Всего был опрошен 861 пациент, 429 в первый период исследования и 432 - во второй. Материал собирался методом сплошного единовременного анкетирования всех пациентов, находившихся в лечебно-профилактическом учреждении в день проведения опроса. С целью обеспечения достоверности первичной информации, анкеты были полузакрытого типа и носили анонимный характер.
В результате анкетирования была выявлена половозрастная структура пациентов, находившихся в момент анкетирования на стационарном лечении в Клиниках. В таблице 12 представлена возрастно-половая структура респондентов, участвовавших в каждом анкетировании.
Всего в первом анкетировании участвовали 41,2% мужчин и 58,8% женщин, во втором - 37,9 % мужчин и 62,1 % женщин. Исходя из этого, следует, что в структуре пациентов Клиник ИГМУ преобладают женщины, как в первом, так и во втором случае.
При анализе данных таблицы 12 видно, что в структуре участников анкетирования 2008 и 2011 гг. различия по полу и возрасту незначительные. В первом случае наиболее многочисленной являлась группа респондентов в возрасте старше 60 лет, составившая в 2008 г. 38,7 %, во втором случае - группа в возрасте 51-60 лет, составившая в 2011 г. 33,4 %. Из всех опрошенных преобладали лица предпенсионного и пенсионного возраста. Меньше всего было респондентов в возрасте до 20 лет (в 2008 г. - 2,0 %, и в 2011 г. - 2,6 %), что обусловлено их небольшим удельным весом в структуре пациентов Клиник ИГМУ.
Возрастная структура респондентов среди мужчин и женщин отличалась от представленной выше только в одном случае - у женщин, участвовавших в первом анкетировании, когда респонденты в возрастной группе старше 60 лет значительно превышали по удельному весу респондентов в возрасте 51-60 лет. В структуре респондентов среди мужчин и женщин наблюдаются незначительные отличия. В 2008 г. преобладала группа женщин в возрасте старше 60 лет (44,7 %), а в 2011 г. их было 25,9 %. Респонденты-мужчины данной возрастной группы составили в 2008 г. 30,8 % и в 2011 г. - 26,2 %. Данные, представленные в таблице, подтверждают демографическую ситуацию в целом по стране.
Полученные результаты свидетельствуют, что структура респондентов, принявших участие в первом и втором анкетировании, по ранговым местам практически не отличалась, поэтому сравнение результатов социологического исследования представляется возможным.
Результаты проведенного социологического исследования среди пациентов показали, что подавляющее большинство опрошенных относится к категории граждан с низким ежемесячным доходом на одного члена семьи (63,5 % и 61,2 % соответственно в 2008 г. и в 2011 г.) (табл. 14).
Тем не менее, почти каждый второй пациент в 2008 г. (45,7 %), находясь на стационарном лечении, приобретал те или иные лекарственные средства за счет личных средств. В 2011 г. доля таких респондентов уменьшилась и составила 3,8 %. Данное уменьшение за исследуемый период произошло не за счет увеличения тарифа на медицинскую помощь, а по причине перераспределения финансовых средств на медикаментозное обеспечение между стацио 129 нарным и амбулаторно-поликлиническим звеньями Клиник ИГМУ - максимальное проведение диагностических исследований на предгоспитальном этапе, что дало возможность высвободить дополнительные финансовые ресурсы для улучшения лекарственного обеспечения стационарных пациентов.
Похожие диссертации на Научное обоснование совершенствования управления обеспечением медикаментами пациентов в стационаре
-
