Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Эпидемиология, факторы риска, особенности воспаления дыхательных путей при бронхиальной астме, современные диагностические возможности 11
1.1. Эпидемиология бронхиальной астмы 11
1.2. Факторы риска бронхиальной астмы 14
1.3. Особенности воспаления дыхательных путей при бронхиальной астме 16
1.4. Диагностика бронхиальной астмы 20
1.4.1. Исследование функции внешнего дыхания 21
1.4.2. Определение оксида азота в конденсате выдыхаемого воздуха 25
1.4.3. Метод индуцированной мокроты 26
Глава 2. Материалы и методы исследования 33
2.1. Состав обследованных групп и использованные методы 33
2.2. Клинические и дополнительные методы обследования 34
2.3. Определение иммунологических показателей индуцированной мокроты 38
2.3.1. Содержание белка и муцина 38
2.3.2. Уровень общей активности комплемента 39
2.3.3. Определение активности компонентов комплемента 40
2.3.4. Определение оксида азотав мокроте 41
2.3.5. Определение уровней иммуноглобулинов (slgA, IgM, IgG, субклассов IgG (1-4), общего IgE), количества IL-4, IL-8, TGF-J3, TNF-a, sTNF-RI, IFN-y в индуцированной мокроте 42
2.4. Методика анализа результатов исследования 43
Глава 3. Клиническая характеристика обследованных детей 44
Глава 4. Сравнительная клиническая характеристика групп с бронхиальной астмой интермиттирующего и лёгкого персистирующего течения 56
Глава 5. Результаты исследования функции внешнего дыхания 75
Глава 6. Характеристика клеточного состава и иммунологических показателей индуцированной мокроты у обследованных детей 87
Заключение 112
Выводы 128
Практические рекомендации 129
Список литературы 130
- Особенности воспаления дыхательных путей при бронхиальной астме
- Определение оксида азота в конденсате выдыхаемого воздуха
- Определение иммунологических показателей индуцированной мокроты
- Сравнительная клиническая характеристика групп с бронхиальной астмой интермиттирующего и лёгкого персистирующего течения
Введение к работе
Актуальность
Бронхиальная астма (БА) - одно из наиболее распространённых хронических заболеваний у детей с тенденцией к росту во многих странах мира и имеющее высокую медико-социальную значимость [4, 42, 81, 103, 105, 186,238,239,267,279].
Реальная распространённость Б А у детей варьирует от 5% до 15% и в развитых странах составляет в среднем 8-10% [10, 37, 72, 84, 105, 121, 122, 146, 163].
В последние годы были опубликованы регламентирующие документы, где обобщались данные о механизмах развития астмы, диагностике, определялись стратегия и основные направления в её лечении и профилактике [42, 103, 105, 186]. Предметом обсуждения остаётся классификация БА. Определение тяжести БА до начала лечения базируется на оценке клинических и функциональных показателей.
Согласно принятой в Росийской Федерации в 2008 г. Национальной программе "Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика" [105], выделяют четыре степени тяжести БА: лёгкая интермиттирующая и лёгкая, среднетяжёлая и тяжёлая персистирующая. Проведение базисной терапии Б А предусматривает использование противовоспалительных средств, адекватных тяжести течения заболевания [9, 42, 105, 123], при этом считается, что больные с лёгким интермиттирующим течением, как правило, не нуждаются в назначении базисной терапии.
Остаётся недостаточно изученной взаимосвязь тяжести заболевания, его длительности и аллергического воспаления дыхательных путей. Большинство исследователей отмечают отсутствие корреляции между степенью тяжести БА и интенсивностью воспаления [170, 180, 184, 240, 285].
Согласно международному документу GINA (2006) [42], для облегчения ведения больных в клинической практике рекомендована классификация БА по степени контроля над заболеванием. Термин «контроль» означает устранение проявлений заболевания. В идеале это должно относиться не только к клиническим проявлениям, но и к лабораторным маркёрам воспаления (определение количества эозинофилов в мокроте, уровня оксида азота в выдыхаемом воздухе). Оценка воспалительных изменений дыхательных путей важна для своевременного начала базисной терапии, выбора препарата и длительности лечения. Существуют исследования, показывающие, что раннее начало противовоспалительной терапии у детей наиболее эффективно и улучшает прогноз [163].
В настоящее время практическое значение имеют поиск и усовершенствование доступных неинвазивных методов диагностики с целью прогнозирования течения заболевания, оптимизации терапии и разработки индивидуальных подходов к лечебной тактике. Современный уровень научных исследований предусматривает количественную оценку воспалительных изменений слизистой оболочки бронхов не только для диагностики, но и для мониторинга этого процесса [24, 177, 190, 221].
Одним из перспективных неинвазивных методов оценки выраженности воспаления дыхательных путей при БА является подсчёт эозинофилов в мокроте [42, 105, 126, 187, 232]. Доказано, что количество эозинофилов в дыхательных путях больных БА повышено; эти клетки выделяют основные белки, которые могут повреждать эпителий бронхов и участвовать в высвобождении факторов роста и ремоделировании дыхательных путей [215]. В ряде работ также установлено, что эозинофилы мокроты более чувствительный маркёр воспаления по сравнению с клиническими симптомами, содержанием эозинофилов в крови, эозинофильного катионного протеина сыворотки крови и выдыхаемого оксида азота [164, 165].
В настоящее время начал активно использоваться метод индуцированной мокроты (ИМ) [2, 165, 184, 195, 200, 233, 240, 264, 275, 285].
В связи с безопасностью и неинвазивностью метод ИМ может использоваться с целью диагностики и мониторинга БА [42, 232].
При обследовании детей с лёгким течением БА, имеющих минимальные клинические проявления, особенно важны простые, неинвазивные методы, в частности ИМ, для выявления воспалительных изменений слизистой оболочки бронхов и своевременного назначения базисной терапии. Эозинофилию мокроты обнаруживают уже у детей с впервые диагностированной Б А [264].
Следует отметить, что исследования, касающиеся детей, малочисленны и большинство из них проводилось на достаточно небольших группах больных. Уточнение цитологического состава и иммунологических показателей индуцированной мокроты у детей с Б А, особенно лёгкого течения, требует дальнейших исследований.
Цель исследования
Оценить изменения слизистой оболочки бронхов у детей при лёгкой бронхиальной астме в период ремиссии по клеточному и цитокиновому профилю, используя неинвазивный метод индуцированной мокроты.
Задачи исследования
Оценить клинические особенности бронхиальной астмы у детей с интермиттирующим и лёгким персистирующим течением заболевания.
Исследовать цитологический состав индуцированной мокроты у детей с интермиттирующим и лёгким персистирующим течением бронхиальной астмы.
Исследовать иммунологические показатели индуцированной мокроты у детей с интермиттирующим и. лёгким персистирующим течением бронхиальной астмы.
4. Выявить внутри- и межсистемные корреляционные связи цитологического состава, иммунологических показателей индуцированной мокроты, параметров функции внешнего дыхания и клинических данных у детей с лёгкой бронхиальной астмой.
Научная новизна исследования
Определены особенности клеточного состава и иммунологических показателей индуцированной мокроты у детей с интермиттирующим течением бронхиальной астмы.
Впервые показано отсутствие достоверных корреляционных связей показателей функции внешнего дыхания с уровнем провоспалительных цитокинов и цитологическим составом индуцированной мокроты.
Впервые у детей с лёгкой бронхиальной астмой выявлена отрицательная корреляционная связь содержания TGF-P в индуцированной мокроте и временем (в годах), в течение которого дети получали курсы базисной терапии.
Новизна подтверждена патентами на изобретение: «Способ получения индуцированной мокроты у детей для оценки степени и характера воспаления слизистой бронхов» (№2364341 от 24.04.2008) и «Способ оценки эффективности бронхолитической терапии у детей, страдающих бронхиальной астмой» (№2365330 от 04.05.2008).
Теоретическая и практическая значимость исследвания
Теоретическая значимость результатов исследования состоит в расширении знаний о характере иммуноопосредованных процессов воспаления слизистой оболочки бронхов у детей при лёгкой бронхиальной астме в период ремиссии.
Предложен информативный неинвазивный способ для ' оценки изменений слизистой оболочки бронхов у детей. Результаты изучения цитологического состава и иммунологических показателей индуцированной мокроты позволяют рекомендовать эти исследования при бронхиальной астме для выявления воспалительных изменений слизистой оболочки бронхов и оценки эффективности проводимой базисной терапии.
Основные положения, выносимые на защиту
У половины детей с интермиттирующим течением бронхиальной астмы в период ремиссии обнаружены изменения цитологического состава и иммунологических показателей индуцированной мокроты, свидетельствующие о наличии аллергического воспаления.
Изменения цитологического состава и иммунологических показателей мокроты, свидетельствующие о наличии аллергического воспаления, менее выражены у детей, получающих базисную терапию кромонами при интермиттирующем течении бронхиальной астмы.
Показатели функции внешнего дыхания не коррелируют с уровнем провоспалительньтх цитокинов и цитологическим составом индуцированной мокроты у детей с лёгкой бронхиальной астмой.
Метод индуцированной мокроты может быть использован у детей различного возраста с бронхиальной астмой для оценки изменений слизистой оболочки бронхов и эффективности проводимой базисной терапии.
Внедрение результатов исследования
Способ получения и анализа индуцированной мокроты, результаты исследования внедрены в работу детского аллергологического отделения МУЗ ГКБ №1 г. Челябинска, используются в учебном процессе при преподавании болезней органов дыхания на кафедре детских болезней и поликлинической педиатрии №1 ГОУ ВПО ЧелГМА Росздрава.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на VI итоговой научно-практической конференции молодых ученых Челябинской государственной медицинской академии (Челябинск, 2008), на VII Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2008), на VIII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Екатеринбург, 2008), на XVI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2009).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 9 научных работ.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 161 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 23 таблицами и 10 рисунками. В списке литературы указаны 287 источников, из них 159 отечественных и 128 иностранных авторов.
Особенности воспаления дыхательных путей при бронхиальной астме
С современных позиций БА рассматривается как хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие ряд разнообразных клеток и медиаторов воспаления, что приводит к характерным патофизиологическим изменениям [153, 163, 175, 186, 203, 229, 261,270].
Морфологическими особенностями при БА являются слущивание и деформация цилиндрического эпителия с обнажением утолщённой базальной мембраны, гиперплазия слизистых желёз, пролиферация гладкомышечных структур, кровеносных сосудов, нервных окончаний в стенке дыхательных путей и инфильтрация слизистой оболочки бронхов лимфоцитами, эозинофилами, тучными клетками и нейтрофилами [124, 202, 251].
За сохранение и усиление воспалительного ответа, а также за привлечение других клеток воспаления отвечают различные внутриклеточные мессенджеры - цитокины [117, 163, 261].
Цитокины выделены в самостоятельную систему регуляции функций организма, существующую наряду с нервной и гормональной регуляцией. Представляя собой регуляторные пептиды, которые могут синтезироваться практически всеми ядросодержащими клетками организма, цитокины способны проявлять биологическую активность как дистантно, после секреции клеткой-продуцентом (местно и системно), так и при межклеточном контакте. На уровне организма цитокины осуществляют связь между иммунной, нервной, эндокринной, кроветворной и другими системами и служат для их вовлечения в организацию и регуляцию единой защитной реакции. В рамках иммунной системы цитокины осуществляют взаимосвязь между неспецифическими защитными реакциями и специфическим иммунитетом, действуя в обоих направлениях [129, 130].
Несмотря на то, что симптомы астмы возникают эпизодически, воспаление дыхательных путей имеет хронический характер, при этом большинство исследователей отмечают отсутствие корреляции между интенсивностью воспаления и степенью тяжести БА [170, 180, 184, 240, 285].
Воспалительные изменения различной степени выраженности обнаруживаются, начиная с ранних сроков болезни, в межприступном периоде, как при достаточно тяжёлом, так и при лёгком варианте течения заболевания [69, 105]. При исследовании биоптатов слизистой оболочки дыхательных путей обнаружено, что воспалительные изменения имеются даже у больных с лёгким, асимптомным течением Б А [163]. Эти изменения могут сохраняться более 6 лет даже при отсутствии клинических симптомов и после прекращения лечения БА [273].
Н.А. Геппе с соавт. (2007), оценивая активность воспаления по показателям свободнорадикального статуса у детей с БА (по уровню генерации активных форм кислорода, состоянию процессов перекисного окисления липидов и по уровню малонового диальдегида), длительно получающих базисную терапию, пришли к выводу, что, несмотря на положительную клинико-функциональную динамику заболевания, активность воспаления в респираторном тракте сохраняется [39].
Ю.В. Пешехонова (2005) также обнаружила, что клиническая ремиссия у детей со среднетяжёлым и тяжёлым течением БА не сопровождается полной иммунологической ремиссией [113]. В то же время А.В. Ляпунов (2003) получил данные, свидетельствующие о непостоянном и обратимом, зависящим от контакта с причинным аллергеном, характере аллергического воспаления у детей с лёгким и среднетяжёлым течением заболевания [85].
Результатом воспаления в дыхательных путях являются структурные и функциональные нарушения, характерные для БА. В последние годы большой интерес вызывают структурные изменения в дыхательных путях, называемые «ремоделированием», которые проявляются необратимыми нарушениями функции дыхания у некоторых больных Б А [126, 203, 209, 238, 242, 277].
По мнению S.T. Holgate (2001, 2003), при БА чрезмерное воспаление и перестройка стенки дыхательных путей представляется следствием аномальных повреждения и восстановления, причиной которых является повышение восприимчивости эпителия бронхов к воздействию компонентов вдыхаемого воздуха. Это приводит к изменению функций эпителия и его способности взаимодействовать с подлежащими мезенхимальными клетками, обеспечивается соответствующее микроокружение для перестройки ткани, в результате чего происходит включение и распространение ремоделирования и поддержание хронического воспаления [222]. Считается, что ремоделирование может усиливаться элементами Тп2-иммунного ответа [183,276].
По данным R.F. Lemanske (2002), ремоделирование дыхательных путей обнаруживается при хроническом воспалении уже у детей младшего возраста [224]. Следовательно, для предотвращения необратимого ремоделирования необходимо раннее начало терапии, но T.W. Guilbert et al. (2006) показали, что раннее лечение (начиная с 2-3-летнего возраста) ингаляционными глюкокортикостероидами (ИКС) не влияет на динамику этих изменений [198]. До сих пор так и остаётся открытым вопрос о динамике морфологических изменений в бронхах при БА. L.M. van Den Toorn (2001), обследовав группу подростков с БА, показал, что ремоделирование остаётся значительно выраженным и в стадии клинической ремиссии [273]. R.L. Natasha et al. (2007) считают, что воспаление дыхательных путей и фиброз дыхательных путей могут способствовать возникновению бронхиальной гиперреактивности (БГР), но некоторые исследователи оспаривают взаимосвязь между ремоделированием бронхов и БГР [189, 237].
В настоящее время существует теория о взаимосвязи между аллергическими заболеваниями верхних и нижних дыхательных путей -«одни дыхательные пути — одно заболевание», то есть справедливо было бы считать аллергические заболевания дыхательных путей нарушением, затрагивающим дыхательные пути в целом и имеющим широкий спектр клинических проявлений [111, 161, 167, 223, 226, 246, 248]. Протекающие в слизистой оболочке верхних и нижних дыхательных путей патофизиологические процессы во многом сходны, хотя при аллергическом рините (АР) эпителий остаётся интактным [214].
Определение оксида азота в конденсате выдыхаемого воздуха
В течение последних лет активно используется определение маркёров воспаления в конденсате выдыхаемого воздуха, в частности - оксида азота (N0) у больных БА [6, 38, 148, 184,217,229,231,232].
Есть достаточное количество данных, что эндогенный NO играет роль в физиологической регуляции дыхательной функции при заболеваниях дыхательных путей, включая БА. При БА возрастает уровень индуцированной NO-синтетазы в дыхательных путях, особенно в эпителиальных клетках и макрофагах, вследствие действия медиаторов воспаления. У больных БА объём выдыхаемого NO увеличивается в фазу позднего аллергического ответа на аллерген и при обострении, уменьшается при лечении ИКС [148, 229] и кромонами [38].
Большинство исследователей считает, что определение уровня NO в выдыхаемом воздухе у детей, больных БА, позволяет подтвердить аллергический характер процесса, а также оценить его тяжесть, адекватность базисной терапии и эффективность лечения [38, 93, 148]. В то же время, крупное исследование, которое проводилось в 10 медицинских центрах США среди пациентов 12-20 лет, подтвердило, что определение концентраций выдыхаемого N0 не имело преимуществ в мониторировании степени контроля заболевания и не ассоциировалось с клинически значимым улучшением симптомов Б А [268].
СЕ. Lopuha et al. (2003), сравнивая выдыхаемый NO у детей без БА с АР и детей с БА после провокационной пробы с аллергеном, пришли к выводу, что степень повышения NO в группе без БА была выше и его значение достигло примерно одинакового уровня в обеих группах, хотя изначально уровень NO был выше у детей с БА [231]. М.Ф. Балдуева (2007) при обследовании детей с АР без БА также выявила повышение уровня NO по сравнению с нормальным [13]. Таким образом, данный метод не является достаточно специфичным для Б А.
Одним из перспективных неинвазивных методов оценки выраженности воспаления дыхательных путей при БА является подсчёт эозинофилов в мокроте [42, 105, 126, 187, 232].
В настоящее время начал активно использоваться метод ИМ [2, 165, 184, 195, 200, 233, 240, 264, 275, 285]. Это диагностическое исследование, позволяющее получить достаточное для анализа количество секрета из нижних отделов дыхательных путей у пациентов, которые не могут откашлять мокроту спонтанно [5].
Наиболее признанным методом индуцирования мокроты гипертоническим солевым раствором является метод, предложенный I. Pin et al. [252] в модификации Т.A. Popov et al. [253].
Показано, что ингаляция изотонического или гипертонического раствора хлорида натрия через небулайзер несколько усиливает секрецию слизи в дыхательных путях. Механизм такого влияния до конца не ясен. Вероятно, в нём задействованы как прямые, так и непрямые реакции [5]. К достоинствам метода относятся неинвазивность, простота выполнения процедуры, воспроизводимость, безопасность, низкое число побочных эффектов, отсутствие необходимости в дорогостоящем оборудовании, возможность многократного получения ИМ, доверительность и высокая репродуктивность. К побочным эффектам процедуры относятся соленый вкус во рту, гиперсекреция слюны, кашель и редко - бронхоспазм [2, 5, 137]. Методика ИМ может успешно применяться у детей [181, 250, 254, 258, 283]. Использование данной методики позволяет получить достаточное количество мокроты у 61,0-81,4% пациентов [165, 181, 227, 264].
Исследование цитограмм ИМ даёт представление о воспалительных изменениях на уровне слизистой оболочки бронхов. Впервые оно было предложено для диагностики туберкулёза и рака лёгких, а в последние годы стало использоваться и при хронических неспецифических болезнях лёгких, в частности, при БА.
Мокрота содержит эпителиальные бронхиальные .клетки, а также клетки неэпителиального происхождения [165, 194, 199, 207, 210, 219]. Из ротовой полости со слюной в образец мокроты попадают клетки плоского эпителия, их количество может отличаться и быть достаточно большим, ухудшая качество препарата, но при этом не влияя на состав клеток бронхиального происхождения [179, 207]. Если в полученном материале преобладают альвеолярные макрофаги и другие воспалительные клетки, значит, мокрота собрана правильно и подлежит дальнейшему исследованию [29].
При исследовании цитологического состава ИМ у здоровых лиц большинство авторов отмечает невысокий цитоз, высокое содержание макрофагов (58,8-92,1%), нейтрофилов (3,4-37,5%) и низкое - лимфоцитов (1-2,2%) и эозинофилов (не более 1%) [30, 68, 89, 165]. Н.Г. Польща (2004) в своём исследовании указывает на содержание эозинофилов от 0% до 5,14% [115]. P.G. Gibson et al. (2001) указывают на отсутствие эозинофилов в мокроте у здоровых детей [193]. Л.И. Волкова с коллегами (2004) при сравнении цитограмм ИМ взрослых здоровых добровольцев получили достоверные различия в зависимости от фактора курения: у курящих оказалось ниже содержание макрофагов и выше — нейтрофилов и лимфоцитов [30].
Определение иммунологических показателей индуцированной мокроты
Объектом исследования была индуцированная мокрота. В ИМ определяли иммунологические показатели: количество белка, муцина, иммуноглобулинов (slgA, IgM, IgGl-4 IgE), интерлейкинов (IL-4, IL-8), TGF-P, TNF-a, sTNF-RI, IFN-y, общую активность системы комплемента (СН50) и ее компонентов С1-С5, оксид азота и его метаболиты. При определении иммунологических показателей ИМ использовали аппаратные методы учёта результатов, достаточно специфичные и чувствительные для выявления минимальных количеств иммунных белков в биологических жидкостях. Для удобства интерпретации полученных результатов все показатели были пересчитаны на единицу белка.
Содержание белка и муцина определяли методом Кочетова Г.А. (1980) с помощью биуретовой реакции. Количество белка и муцина находили по калибровочному графику, который строили по стандартным растворам альбумина с концентрацией 50, 100, 200, 400, 500 мг%. Сначала определяли содержание общего белка в мокроте. Затем для определения муцина его осаждали 20% раствором уксусной кислоты. Измерение результатов проводили на фотокалориметре КФК-3 при длине волны 330 нм в кюветах 10 мм против дистиллированной воды. По калибровочной кривой находили содержание общего белка и содержание муцина (по разности между экстинцией общего белка и экстинцией белка надосадка). Результаты выражали в мг%.
Уровень общей активности комплемента (СН 50) в мокроте определяли методом титрования по 50% гемолизу (Симбирцев А.С., 2005). Исследуемую мокроту, разведённую в 10 раз физиологическим раствором, разливали в 3 пробирки по 0,1; 0,15; 0,2 мл. Объём в каждой пробирке доводили до 1,5 мл физиологическим раствором, затем в каждую пробирку добавляли по 1,5 мл гемолитической системы (смесь равных объёмов гемолитической сыворотки в разведении 1/1000 и 3% взвеси эритроцитов барана). 3% взвесь эритроцитов барана предварительно стандартизировали (1 мл взвеси и 9 мл дистиллированной воды) на КФК-3 против контроля (1 мл физиологического раствора и 9 мл дистиллированной воды) при длине волны 540 нм до оптической плотности 0,39-0,41. Контроль гемолитической системы: 1,5 мл гемолитической системы и 1,5 мл дистиллированной воды.
Пробирки в течение 45 минут выдерживали в термостате при температуре 37С, затем 10 мин при 4 С, после чего центрифугировали 10 минут при 1500 об/мин.
Измеряли оптическую плотность надосадочной жидкости, которую вносили в полистироловые планшеты, на «Multiscan plus» при длине волны 450 нм по отношению к физиологическому раствору.
Расчет активности комплемента производили по компьютерной программе с использованием формулы Крога: CH50=Kx[Y/(l-Y)],/n, где: К - константа, равная 50%-й единице комплемента; Y - отношение показаний КФК-3 опытной пробирки и контрольной; 1/п — степень, которая определяет наклон графической кривой лизиса. Результат выражали в условных единицах 50% гемолиза.
Уровень активности компонентов комплемента в мокроте определяли методом молекулярного титрования (Новиков Д.К., Новикова В.И., 1996) путём добавления к мокроте и гемолитической системе соответствующего реагента, который представляет собой сыворотку человека, истощённую по испытуемому компоненту, и, таким образом, лимитирующий активацию комплемента на уровне собственного компонента исследуемой мокроты. Реагенты были получены из Кировского НИИ гематологии и переливания крови.
Компоненты классического пути активации определяли путем смешивания: 0,25 мл мокроты, разведенной физиологическим раствором 1/100, 0,05 мл соответствующего реагента, разведенного физиологическим раствором: Р1-1/15; РЗ-1/20; Р2,4,5-1/8; 0,2 мл гемолитической системы (смесь равных объемов гемолитической сыворотки в разведении 1/1000 и 3% взвеси эритроцитов барана на вероналовом буфере, содержащем 0,1% желатины, 0,00165% хлорид кальция и 0,0095%) хлорид магния). Стандартизация гемолитической системы: лизат 0,2 мл гемолитической системы и 2,8 мл дистиллированной воды должен давать при спектрофотометрии 0,605-0,61 при длине волны 405 нм против дистиллированной воды.
Ставили следующие контроли: контроль лизиса гемолитической системы: 0,2 мл гемолитической системы и 2,8 мл дистиллированной воды; контроль гемолитической системы: 0,3 мл физ. раствора и 0,2 мл гемолитической системы; на реагенты: по 0,05 мл соответствующего реагента классического пути, 0,25 мл вероналового буфера и 0,2 мл гемолитической системы.
Сравнительная клиническая характеристика групп с бронхиальной астмой интермиттирующего и лёгкого персистирующего течения
Следующим этапом работы было выявление клинико-анамнестических особенностей Б А интермиттирующего и лёгкого персистирующего течения. Наибольший интерес для нас представляли дети, не получающие базисную терапию (группы 1 и 3). Анализируя факторы, на которые не могло оказать влияние проведение базисной терапии, мы объединяли группы с интермиттирующим течением (1 и 2) и группы с лёгким персистирующим течением (3 и 4) (табл. 7 и 8).
Неблагоприятным фоном для раннего развития БА у детей являются перинатальные повреждения ЦНС вследствие патологического течения беременности и родов, анте- и интранатальной гипоксии плода, родовых травм, результатом чего является возникновение диссоциативных нарушений внутри нейро-иммуно-эндокринного комплекса [57, 97]. Частота перинатальной патологии у детей с БА намного превышает среднестатистический порог и достигает 80% [70, 97, 105].
Считают, что у детей с последствиями поражения ЦНС отмечается дисбаланс функциональной активности Т-, В-клеточных звеньев иммунитета, системы фагоцитоза, уровня основных стресс-лимитирующих гормонов, что, вероятно, способствует более ранней манифестации симптомов БА у предрасположенных лиц и персистирующему её течению [76].
Тканевая гипоксия, возникающая при патологическом течении беременности и родов, которые имели место среди обследованных детей более чем в 80% случаев во всех группах БА, приводит к нарушению синтеза ферментов, макроэргических соединений, нарушению энергетического обмена.
Патологическое течение родов может приводить к поражению стволовых структур мозга, регулирующих функции респираторной системы, что способствует формированию бронхолёгочной патологии [57, 97, 105].
Данные акушерско-гинекологического анамнеза, сведения о заболеваниях в раннем возрасте, о характере грудного вскармливания, результатах пробы Манту взяты из истории развития ребёнка (форма № 112/у). Данные о реакциях на введение вакцин в основном получены при сборе анамнеза у родителей обследованных детей, поэтому являются менее информативными. Под общими реакциями подразумевалось повышение температуры тела выше 38С, ОРЗ-подобный синдром в течение 3 дней после вакцинации; под местными реакциями - появление инфильтрата в месте введения вакцины.
Проявления аллергического диатеза, который явлется фактором риска возникновения БА [139], на первом году жизни имели более 2/3 детей с БА независимо от течения, в группе сравнения таких детей не было (р 0,001).
Анализируя заболеваемость острыми респираторными заболеваниями (ОРЗ) на первом году, выявлено, что более 1/3 детей из группы сравнения не имели эпизодов заболевания, в то время как в группе с интермиттирующим течением таких детей было в 3 раза меньше (р 0,05), а в группе с персистирующим течением практически все дети перенесли ОРЗ до года (р 0,01). В группах БА от 15 до 20% детей имели 3 и более эпизода ОРЗ на первом году жизни, в группе сравнения таких детей не было.
В соответствии с «гигиенической гипотезой» развития БА считается, что контакт с инфекциями в раннем детстве способствует развитию иммунной системы ребёнка по «неаллергическому» пути, следствием чего является снижение риска БА и других аллергических заболеваний [162, 185, 208]. Другие исследователи, наоборот, считают, что инфекционные антигены могут быть причиной БА [225, 236, 266]. В то же время показано, что дети, у которых после перенесенной вирусной инфекции появились персистирующие симптомы астмы, и дети, у которых развилась БА, как правило, имеют факторы риска к которым относят наличие БА у матери или повышение уровня сывороточного IgE [265]. На сегодняшний день пока нет убедительных доказательств в пользу этих предположений.
По данным, полученным из беседы с родителями, общие реакции на введение вакцин наблюдались с наибольшей частотой (у 16,7% детей) в группе с интермиттирующим течением, но достоверной разницы с группой с лёгким персистирующим течением (у 10,0%) и группой сравнения (у 5,3%) не выявлено, так же, как и по частоте местных реакций (3,8%, 7,5% и 0% соответственно). В историях развития ребёнка (форма 122/у) эти данные отражены не были, карты экстренного сообщения не подавались.
Гиперэргическая реакция при постановке реакции Манту зафиксирована в истории развития у 1/4 детей с интермиттирующим течением и у 1/5 детей с лёгким персистирующим течением Б А.
Есть определённые факторы, роль которых в формировании БА известна. Значение грудного вскармливания, как фактора, определяющего биоценоз кишечника, формирование местного и общего иммунитета, не вызывает сомнений, в то же время он отстранён по срокам от манифестации процесса, поэтому заключение экспертов по данному вопросу достаточно условно. Считают, что грудное вскармливание защищает от развития аллергических заболеваний, особенно у детей с наследственной предрасположенностью к атопии [274]. По данным М. Ogimdele (2001), у детей, которые до 4 месяцев находились на естественном вскармливании, уровень общего IgE в сыворотке был ниже, чем у детей, находящихся на искусственном вскармливании [243].
Данные о характере вскармливания обследованных детей на первом году жизни приведены в табл. 8.
