Введение к работе
Актуальность проблемы.
Хроническая крапивница (ХК) является достаточно распространенным заболеванием, по данным литературы болеют от 0.1% до 5% населения в популяции (Горячкина Л.А., Борзова Е.Ю., 2004; Ozdemir O., 2006), причем, преимущественно, лица трудоспособного возраста (Ortonne J.P., 2003). Данное заболевание находится в сфере интересов врачей различных специальностей – педиатров, аллергологов, дерматологов, инфекционистов, ревматологов. В настоящее время крапивница рассматривается как гетерогенная группа заболеваний, отличительным признаком которых является наличие уртикарий. В случае хронической крапивницы уртикарии возникают ежедневно или почти ежедневно на протяжении не менее 6 недель. Выраженный зуд, нарушения сна, косметические проблемы, длительное и упорное течение заболевания приводят к утрате трудоспособности и снижению качества жизни больных (Zuberbier T. и соавт., 2006; Staubach P. и соавт., 2011).
Центральная роль в развитии крапивниц отводится тучным клеткам, которые при стимуляции высвобождают биологически активные вещества, в частности, гистамин (Becky M. и соавт., 2005; Schocket A.L., 2006; Kaplan A.P., Greaves M., 2009). Гетерогенность клинического течения хронических крапивниц и зачастую недостаточная эффективность терапии антигистаминными препаратами позволяют предположить, что в патогенезе различных форм заболевания принимают участие и другие медиаторы аллергического воспаления. Однако их вклад в развитие хронической крапивницы изучен недостаточно.
Несмотря на то, что внешние проявления крапивницы имеют много общего, этиология и патогенез заболевания многообразны. Хроническая крапивница может вызываться физическими факторами (Хаитов Р.М. и соавт., 2002; Silpa-Archa N., Kulthanan K., Pinkaew S., 2010), бактериальными (Мокроносова М.А. и соавт., 2002; Батуро А.П., Романенко Э.Е., Мокроносова М.А., 2006) и вирусными (Суетина И.А. и соавт., 1990; Zawar V., Godse K., Sankalecha S., 2010) инфекциями, глистными инвазиями, пищевыми добавками, лекарственными препаратами (Wai Y.C., Sussman G.L., 2002) и т.д. Исследования показали, что у 30-50% больных с хронической крапивницей имеется аутоиммунный вариант течения (Altrich M., 2009). В основе ее развития лежит накопление у больных аутоантител к высоко-аффинному IgE рецептору и к самой молекуле иммуноглобулина класса Е (Hide M. и соавт., 1993; Kaplan A.P., 2002; Fiebiger E. и соавт., 2005). Диагностика аутоиммунной хронической крапивницы чрезвычайно важна для выбора методов лечения.
Представляет интерес изучение клинических, патогенетических и диагностических особенностей аутоиммунной хронической крапивницы в связи с тем, что только при правильно установленном диагнозе и выявлении причины заболевания возможно эффективное и патогенетически обоснованное назначение лечения. Возможно, хроническая крапивница обусловлена аутоиммунными процессами (Leznoff A., Sussman G.L., 1989). Обсуждается взаимосвязь хронической крапивницы и с H. pylori. Несмотря на то, что проведено много работ по изучению данной нозологии, проблема диагностики причин возникновения хронической аутоиммунной крапивницы остается одной из наиболее значимых в практической аллергологии. Скрининговым тестом для диагностики аутоиммунной крапивницы является проба с аутосывороткой (Hide M. и соавт., 1993). По данным зарубежных исследований, специфичность данной пробы подвергается сомнению (Godse K.V., 2004; Guttman E., 2006; Taskapan O., Kutlu A., Karabudak O., 2008; Belot V. и соавт., 2010). В настоящее время четкие критерии для дифференциальной диагностики аутоиммунной крапивницы отсутствуют. Можно предположить, что невысокий уровень диагностики является результатом недостаточно четких клинико-патогенетических характеристик различных форм заболевания и отсутствия диагностического алгоритма.
Лечение аутоиммунной крапивницы также не разработано. Базисной терапией крапивниц являются антигистаминные препараты и кортикостероиды системного действия. Однако эффективность лечения в значительной степени определяется возможностью проведения патогенетической терапии, которая только при определении причины заболевания становится возможной.
Есть различные работы по использованию внутривенных иммуноглобулинов для лечения аутоиммунной крапивницы (Lam L. и соавт., 1993; O’Donnell B.F. и соавт., 1998; Klote M., Nelson M.P., Engler R.J., 2005; Pereira C. и соавт., 2007; Mitzel-Kaoukhov H. и соавт., 2010). В нашей стране подобных исследований не проводилось.
Вышеизложенное явилось основанием для проведения исследования по разработке алгоритма диагностики аутоиммунной крапивницы и ее лечения иммуноглобулинами. Одним из таких иммуноглобулинов является отечественный препарат «Габриглобин IgG».
Цель исследования
Разработать диагностические критерии аутоиммунной крапивницы и оценить эффективность ее лечения с использованием отечественного препарата «Габриглобин IgG».
Задачи исследования:
Определить особенности клинического течения аутоиммунной крапивницы.
Оценить диагностическую значимость внутрикожной пробы с аутосывороткой у больных с хронической аутоиммунной крапивницей и предложить новый алгоритм ее интерпретации.
Разработать дополнительные критерии для диагностики хронической аутоиммунной крапивницы.
Проанализировать частоту встречаемости H.pylori у больных с хронической аутоиммунной крапивницей и установить его роль в этиологии данной формы крапивницы.
Оценить клиническую эффективность отечественного препарата «Габриглобин IgG» в комплексной терапии больных с аутоиммунной крапивницей.
Новизна исследования
Предложена новая интерпретация результатов пробы с аутосывороткой у больных с хронической аутоиммунной крапивницей с целью повышения ее диагностической значимости: результат 7 мм и более считать как резкоположительный; 4,5 – 6,5 мм - положительный; 2 – 4 мм – сомнительный; менее 2 мм – отрицательный. Разработан комплекс дополнительных диагностических мероприятий, доступных к применению в практическом здравоохранении, для установления диагноза аутоиммунной крапивницы
Впервые проведено лечение аутоиммунной крапивницы с использованием отечественного внутривенного иммуноглобулина «Габриглобин IgG». Показана наибольшая эффективность проводимой терапии данным препаратом по сравнению с традиционным методом лечения.
Практическая значимость работы
В результате проведенной работы для практического здравоохранения предложен доступный к выполнению алгоритм диагностики аутоиммунной крапивницы: на первом этапе всем больным с хронической крапивницей проводится проба с аутосывороткой, при результате пробы 7 мм и более диагноз аутоиммунной крапивница считается установленным, при результате пробы менее 7 мм требуется использование дополнительных критериев диагностики, которые включают: определение значений общего IgE и АтТПО, а также диагностика патологии щитовидной железы. Обоснован метод патогенетической терапии с использованием отечественного внутривенного иммуноглобулина «Габриглобин IgG» для лечения данного заболевания.
Апробация работы
Диссертация обсуждена и одобрена на заседании межкафедральной комиссии ГБОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (протокол № 1 от 20 января 2012 года).
Основные положения диссертации доложены на III региональной научной конференции «Актуальные проблемы медицинской науки и образования» (Пенза, 2011.), на VI Всемирном конгрессе по иммунопатологии и респираторной аллергии (Москва, 2011), на XV межрегиональной научно-практической конференции ГБОУ ДПО ПИУВ Минздравсоцразвития России «Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных» (Пенза, 2011), XXII World Allergy Congress (Cancun, Mexico, 2011).
Положения, выносимые на защиту
У большинства больных с хронической аутоиммунной крапивницей наблюдается заболевание средней степени тяжести, толерантное к проводимой традиционной терапии. Наличие хеликобактерной инфекции у большинства больных с хронической аутоиммунной крапивницей не влияет на тяжесть ее течения.
Наиболее достоверным критерием диагностики аутоиммунной крапивницы для выбора дальнейшей тактики лечения следует считать размер пробы с аутосывороткой (не менее 7 мм). Дополнительными критериями для постановки диагноза являются: значения общего IgE (43 Ме/мл и ниже), повышение уровня АтТПО (от 35 ед/мл и выше), наличие патологии щитовидной железы.
Использование препарата «Габриглобин IgG» позволяет получить быстрый клинический эффект у больных с хронической аутоиммунной крапивницей и значительно увеличить длительность ремиссии, что является основанием для его включения в алгоритм ведения больных с данной патологией.
Внедрение результатов работы в практику
Предложенный алгоритм диагностики хронической аутоиммунной крапивницы и метод ее лечения отечественным внутривенным иммуноглобулином «Габриглобин IgG» внедрены в работу аллергологического отделений ГБУЗ ГКБ №4 г. Пензы и областного аллергологического центра ГБУЗ «Пензенская областная больница им. Н.Н.Бурденко», а также в учебный процесс кафедры аллергологии и иммунологии ГБОУ ДПО ПИУВ Минздравсоцразвития России.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 16 печатных работ, из них 9 в рецензируемых ВАК журналах.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения.
Работа изложена на 138 страницах. Содержит 19 таблиц и 22 рисунка. Библиографический список включает 174 источника, из них 37 отечественных и 137 зарубежных авторов.
