Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1. Функциональная морфология слизистой оболочки желудка 12
1.2. Цитологическая картина мазков-отпечатков неизменённой слизистой оболочки желудка 19
1.3. Современный взгляд на классификацию предопухо левых процессов и рака желудка 22
1.4. Место морфологической верификации рака желудка среди других методов диагностики 32
1.5. Заключение 38
Глава 2. Материалы и методы исследований 39
2.1. Клиническая характеристика больных 39
2.2. Инструментальные методы диагностики 40
2.3. Цитологическое исследование 40
2.4. Гистологическое исследование 41
2.5. Статистическая обработка результатов 43
Глава 3. Результаты исследования 45
3.1. Результаты гистологического исследования гастробиоптатов 49
3.2. Результаты цитологического исследования мазков с гастробиоптатов... 50
3.3. Сопоставления результатов цитологического и гистологического исследований гастробиоптатов при гастритах 52
3.4. Сопоставления результатов цитологического и гистологического исследований гастробиоптатов при эрозиях и язвах 58
3.5. Сопоставления результатов цитологического и гистологического исследований гастробиоптатов при эпителиальных полипах 65
3.6. Сопоставления результатов цитологического и гистологического исследований гастробиоптатов при дифференцированном раке желудка 70
3.7. Сопоставления результатов цитологического и гистологического исследований гастробиоптатов при недифференцированном раке желудка ... 76
3.8. Возможности цитологического метода исследований в верификации доброкачественных заболеваний и рака желудка 79
Глава 4. Обсуждение результатов 105
Выводы 122
Практические рекомендации 122
Список использованной литературы 125
Приложения 144
- Цитологическая картина мазков-отпечатков неизменённой слизистой оболочки желудка
- Место морфологической верификации рака желудка среди других методов диагностики
- Сопоставления результатов цитологического и гистологического исследований гастробиоптатов при гастритах
- Сопоставления результатов цитологического и гистологического исследований гастробиоптатов при недифференцированном раке желудка
Введение к работе
Актуальность темы
Рак желудка (РЖ) остается одним из самых распространенных онкологических заболеваний в мире. Ежегодно регистрируется около 850 тысяч новых случаев и 600 тысяч смертей от этого заболевания (Бондарь Г.В. с соавт., 2006). В ранжированном ряду 46 стран, рассматриваемых ВОЗ, Россия по смертности от рака желудка находится на втором месте среди мужчин и на третьем - среди женщин (в 2004 г. умерли 39,7 тыс. больных) (Прохоров Б.Б., 1998; Мерабишвили В.М., 2001; Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2006). Ежегодно в России учитывается около 50 тыс. новых случаев рака желудка, что составляет немногим более 11 % от всех злокачественных опухолей (Денисов Л.Е. с соавт., 1997; Вашакмадзе Л.А., Пикин О.В., 2000; Мерабишвили В.М., 2001; Пасечников В.Д., Чуков С.З., 2002; Зак М.Ю., Мосийчук Л.Н., 2007). В структуре заболеваемости злокачественными опухолями по Оренбургской области на 2004 г. РЖ занимает второе место у мужчин (32,8 на 100 тыс. населения) и третье — у женщин (11,8 на 100 тыс. населения). Смертность от РЖ в Оренбургской области в 2004 г. составила 28,3 на 100 тыс. (Боев В.М. с соавт., 2006; Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2006).
Только массовая профилактика и ранняя диагностика этого заболевания могут разрешить проблему успешной борьбы с ним (Ачинович С.Л. с соавт., 1999; Сельчук В.Ю., Никулин М.П., 2003). Имеющиеся в настоящее время данные с безусловной достоверностью указывают на различия результатов лечения у больных раком желудка с разной степенью распространения опухолевого процесса. Выживаемость больных, леченных в начальных стадиях РЖ, во много раз выше, чем больных, подвергнутых лечению при запущенных формах опухоли (Одинцов СВ. с соавт., 1999; Бондарь Г.В. с соавт., 2006; Parker S.L. et al., 1996).
В настоящее время нет эффективного и экономически корректного метода диагностики, который мог бы быть использован для массовых обследований на предмет выявления ранних форм рака желудка (Портной Л.М. с соавт., 2002; Пи-манов СИ. с соавт., 2005; Передерни В.Г. с соавт., 2007).
Ранняя диагностика рака желудка осуществляется динамическим эндоскопическим исследованием с прицельной биопсией и последующим морфологическим исследованием гастробиоптатов. По мнению многих авторов, только этот метод позволяет объективно оценивать морфологические изменения, происходящие в слизистой оболочке (Одинцов СВ. с соавт., 1999; Никифоров П.А. с соавт., 2000; Шавликова Л.А., Суконко Т.Ф., 2001; Якутии B.C. с соавт., 2003; Котелевец СМ. с соавт., 2004; Иванова О.В., 2005; Lan C.S., 1990; Price А.В., 1991). В связи с этим взятие гастробиоптатов при эндоскопическом исследовании и их гистологическое и(или) цитологическое изучение введено в стандарт клинического исследования больных с заболеваниями органов пищеварения (Аруин Л.И. с соавт., 1998; Ни-кишаев В.И., 2003; Сельчук В.Ю., Никулин М.П., 2003).
Но если необходимость гистологического изучения гастробиоптатов не обсуждается, то целесообразность их цитологического исследования, по данным литературы, остаётся спорной и недоказанной (Пасечников В.Д., Чуков С.З., 2002; Сарсенбаева А.С с соавт., 2005; Маев И.В. с соавт., 2006; Alexander J.A. et al., 1997).
Между тем, цитологический метод исследования слизистой оболочки желудка (СОЖ) имеет ряд положительных качеств: быстрота и несложность приготовления цитологических препаратов, дешевизна исследований, выявление ранних признаков атипии клеток и возможность массового использования при профилактических осмотрах (Колосович И.В., 2002; Lan C.S., 1990; Saad R.S. et al., 2003). Кроме того, цитологическое исследование позволяет выявлять предраковые процессы и начальные стадии рака желудка, когда клинические, рентгенологические и эндоскопические признаки отсутствуют или слабо выражены (Карев И.Д. с соавт., 1999).
В связи с этим представляется актуальной разработка новых цитологических критериев предопухолевых процессов и рака желудка.
Но цитологическое исследование гастробиоптатов так же, как и гистологическое, не обладает 100%-ной достоверностью в случае отрицательного ответа в отношении рака или предрака (Кравец Б.Б. с соавт, 2002; Кузнецова Т.Д. с соавт.,
2004; Falk G.W., 2003).
Таким образом, несомненный интерес представляет проведение объединённого цито-гистологического исследования гастробиоптата, диагностические характеристики которого на сегодняшний день остаются неизвестными и требуют дальнейшего изучения.
Цель и задачи исследования
Цель исследования - определение новых цитологических критериев и совершенствование цитологической диагностики предрака и рака желудка при проведении объединённых цито-гистологических исследований гастробиоптатов.
Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:
Изучить особенности нарушения структурного гомеостаза слизистой оболочки желудка в зависимости от его заболевания на уровне цитологического и гистологического исследований гастробиоптатов.
Выявить характерные цитологические критерии предопухолевых процессов и рака желудка.
Определить диагностические возможности, а также целесообразн
Разработать алгоритм объединённого цито-гистологического исследования гастробиоптатов в диагностике предопухолевых процессов и рака желудка.
Научная новизна исследования
Впервые в ходе объединённого цито-гистологического исследования гастробиоптатов проведён анализ признаков структурных нарушений и компенсаторно-приспособительных реакций слизистой оболочки желудка в зависимости от его заболевания на уровне цитологического метода диагностики. Впервые в мазках-отпечатках с гастробиоптатов определены выраженность и вероятность обнаружения каждого отдельно взятого цитологического критерия структурных нарушений и компенсаторно-приспособительных реакций для того или иного заболевания желудка.
По результатам анализа цитологических картин мазков-отпечатков с гастро-биоптатов рассчитан цитологический показатель, коэффициент соотношения форм малых комплексов (Кармк), отражающий соотношение числа округлых и продолговатых форм цитокомплексов размерами до 35 клеток и позволяющий исключить диспластические и раковые изменения слизистой оболочки желудка при значениях, не превышающих 46,8%.
Впервые определены диагностические характеристики объединённого цито-гистологического исследования гастробиоптатов в диагностике предрака и рака желудка.
Разработан алгоритм объединённого цито-гистологического исследования гастробиоптатов, на примере которого представлены алгоритмы для дифференциальной диагностики предопухолевых заболеваний и рака желудка.
Научно-практическая ценность работы
Цитологические критерии структурных нарушений и компенсаторно-приспособительных реакций (их выраженность, общая совокупность и вероятность обнаружения для того или иного заболевания желудка) слизистой оболочки по данным мазков-отпечатков с гастробиоптатов, могут быть использованы на практике для цитологической диагностики предопухолевых заболеваний и рака желудка.
Алгоритм объединённого цито-гистологического исследования гастробиоптатов позволяет объединить морфологические данные в единую связанную картину, что значительно облегчает морфологический анализ при цитологическом и гистологическом исследованиях гастробиоптатов в практической деятельности врача-морфолога.
Разработанная схема морфологического исследования гастробиоптатов позволяет клиническому морфологу оптимизировать систему поиска в диагностике предопухолевых процессов и рака желудка.
Полученные данные указывают на возможность применения объединённых цитологических и гистологических исследований гастробиоптатов одним квалифицированным специалистом в условиях единой цито-гистологической лаборатории.
Основные положения, выносимые на защиту
Суммарная цитологическая картина мазков-отпечатков с гастробиоптатов в большинстве наблюдений отражает гистологические особенности заболевания желудка. При этом необходимо учитывать выраженность, общую совокупность, вероятность обнаружения, а таюке определённые для того или иного заболевания комбинации цитологических критериев структурных нарушений и компенсаторно-приспособительных реакций слизистой оболочки желудка.
Существует корреляция цитологических и гистологических критериев активности и выраженности хронического гастрита.
Коэффициент соотношения форм малых комплексов (Ксфмк) может быть использован для цитологической диагностики рака желудка в дополнение к другим цитологическим критериям злокачественности процесса.
Диагностические характеристики объединённого цито-гистологического исследования гастробиоптатов в диагностике предрака и рака желудка, проводимых одним специалистом в условиях единой цито-гистологической лаборатории, выше диагностических характеристик цитологического и гистологического методов диагностики, параллельно проводимых разными специалистами.
Внедрение в практику
Результаты работы внедрены в практическую деятельность цито-гистологической лаборатории патологоанатомического отделения МУЗ НРБ Оренбургского района (ЦГЛ ПАО МУЗ ЦРБ Оренбургского района). Материалы диссертации используются на лекциях и практических занятиях кафедры клинической лабораторной и функциональной диагностики (КЛ и ФД) ФППС ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» для курсантов и слушателей цикла клинической цитологии.
Апробация работы
Материалы диссертации обсуждены на научно-практической конференции «Лаборатория в диагностическом процессе глазами лабораторных практиков и врачей клинических специальностей» (Санкт-Петербург, 2007); на XII конференции «Национальные дни лабораторной медицины России - Научно-практический симпозиум с международным участием «Лабораторная медицина: инновационные технологии в аналитике, диагностике, образовании, организации» (Москва, 2008); на Всероссийской научной конференции «Нейробиологические аспекты морфогенеза и регенерации», посвященной памяти члена-корреспондента АМН СССР профессора Ф.М. Лазаренко (Оренбург, 2008); на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2009). Диссертация апробирована на совместном заседании кафедр клинической лабораторной и функциональной диагностики и патологической анатомии ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Росздрава» в 2009 году.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 6 — в центральной печати.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 168 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследований», главы с описанием результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и приложений. Диссертация иллюстрирована 27 рисунками и 31 таблицей. Библиографический список состоит из 92 работ отечественных и 97 иностранных авторов.
Диссертация написана на русском языке.
Работа выполнена на кафедре клинической лабораторной и функциональ-
11 ной диагностики ФППС (зав. каф., проф., д-р мед. наук Ю.Н. Копылов) ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия Росздрава» (ректор, проф., д-р мед. наук В.М. Боев) на базе цито-гистологической лаборатории ПАО МУЗ ЦРБ Оренбургского района (гл. врач - Н.Н. Долгушин).
Цитологическая картина мазков-отпечатков неизменённой слизистой оболочки желудка
Эпителий слизистой оболочки желудка в цитологических препаратах редко выглядит таким, каким он предстает перед исследователем в гистологических срезах. Связано это, прежде всего с разделением клеток и нарушением межклеточных связей (утрачивается внутритканевая форма клеток, характерная для гистологических препаратов), а также с техникой приготовления мазков отпечатков (частичное разрушение клеток при трении кусочка ткани о поверхность предметного стекла).
Поверхностный (покровно-ямочный) эпителий (Шиллер-Волкова Н.Н. с соавт., 1964; Лукина Т.А., 1976). В цитологических препаратах только хорошо сохранившиеся клетки слизистого покрова имеют удлиненную, несколько коническую форму. Они располагаются пластами, группами и разрозненно. Особенно характерно образование комплексов с тесным прилеганием мономорф-ных средних размеров клеток, часто отграниченных друг от друга. Разрозненно расположенные клетки не имеют четких границ и выглядят более полиморфными. Форма их кубическая или приближается к округлой, могут встречаться клетки цилиндрической и призматической формы. Ядра у клеток цилиндрического эпителия слизистой оболочки желудка округлые, овальные, хорошо очерчены, расположены эксцентрично, с нежной равномерной сетью крупнозернистого хроматина, слабо воспринимающего окраску. В отдельных ядрах просматриваются мелкие одиночные ядрышки. Цитоплазма слабо базофильная, более широкая у одного полюса клетки с характерным «кружевным» краем (скопление слизистого секрета). Очень часто эти клетки не имеют хорошо очерченного контура на широком конце, обращенном в полость желудка. В зависимости от активности секреторной деятельности клетки происходит ослизнение ее апикальной части. Это ведет к понижению устойчивости клетки к внешним воздействиям, вследствие чего апикальный конец часто представляется разлохмаченным или оборванным. Встречаясь в различной проекции, клетки цилиндрического эпителия могут представляться сходными с клетками плоского эпителия глубоких слоев. Ядро при этом кажется расположенным центрально, что еще больше усиливает сходство. Процессы некробиоза и протеолиза, повреждая единичные оторвавшиеся и находящиеся в слизи на поверхности гастроби-оптата клетки эпителия, нередко изменяют их размеры и форму. Клетки выглядят более короткими и широкими. Ядра могут быть увеличенного размера, однако они сохраняют правильный контур и нежную окраску; наиболее часто отмечается диффузное окрашивание ядер, вследствие чего сеть хроматина не определяется. Совокупность таких отклонений свидетельствует о дистрофических изменениях в клетках и не должна быть расценена в пользу диагноза предопу-холевого процесса или рака.
Клетки секреторных отделов желез располагаются небольшими скопле ниями (мелкими комплексами) округлой, вытянутой или трубчатой формы, редко разрозненно. Главные клетки при окраске гематоксилин-эозином, по Паппенгейму и Лейшману имеют своеобразный вид и легко распознаются благодаря наличию в них темных базофильно окрашенных крупных гранул. Ядро округлое, расположено центрально и нередко просвечивает через слой гранул. Клетки имеют средний размер (около 15 мкм), форма их близка к округлой (Шиллер-Волкова Н.Н. с соавт., 1964).
Обкладочные (париетальные) клетки имеют больший размер, чем главные (около 20 мкм). Цитоплазма их красится в ацидофильные тона, представляется в виде крупнопетлистой сетки, очень нежно окрашенной в бледно-розовый цвет. Очертания клеток нежные, часто сливающиеся с фоном слизи, также окрашенной в розоватый тон. Форма их близка к полиэдрической. Ядра небольшие в сравнении с обильной цитоплазмой, округлые, расположены центрально (Шиллер-Волкова Н.Н. с соавт., 1964; Райтон, Дж. с соавт., 1982).
Добавочные клетки — это мелкие клетки (около 10 мкм), имеют вид клеток низкого призматического эпителия. Они интенсивно красятся. Ядро относительно с размером клетки крупное, округлое, гиперхромно диффузно окрашенное, расположено эксцентрично у самого края. Эти клетки встречаются среди обкладочных клеток и узнаются в совокупности с ними. Однако добавочные клетки желез по своим морфологическим признакам близки к клеткам по-кровно-ямочного эпителия и поэтому в цитологических препаратах, где клеточные элементы располагаются беспорядочно и вне тканевой зависимости, опознать их трудно. Но при гистохимических исследованиях отмечаются некоторые их функциональные отличия. Так, например, если покровно-ямочный эпителий содержит большое количество ШИК-положительного материала, то в добавочных клетках ШИК-реакция менее выражена.
Место морфологической верификации рака желудка среди других методов диагностики
По мере прогрессирования заболевания появляются клинические симптомы рака желудка, вынуждающие больного обратиться за медицинской помощью (Шаназаров Н.А., 2001). Но, симптоматика, специфическая для рака желудка, отсутствует, а клинические симптомы имеют ограниченное значение, особенно в диагностике его ранних форм (Vakil N.et al, 2006). Поэтому основной диагностического поиска должны быть лабораторные и инструментальные методы с последующей морфологической верификацией (Аруин Л.И. с соавт., 1998; Сельчук В.Ю., Никулин М.П., 2003).
Рентгеноскопия желудка. По данным японских авторов, ранний рак желудка рентгенологическим методом пропускается почти в 25% (Gotoda Т. et al., 2000; Hiroyuki О. et al., 2001). Однако в случаях подслизистого роста опухоли («linitis plastica») рентгенологический метод может оказаться ведущим в установке диагноза (Сельчук В.Ю., Никулин М.П., 2003).
Рентгеновская компьютерная томография (РКТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) иногда выполняются для установки диагноза (Портной Л.М. с соавт., 1997, 2002), в тех случаях, когда с помощью методов традиционной рентгенологии получить убедительную картину инфильтрации стенки верхнего отдела желудка не представляется возможным. Но методы нельзя назвать высокоточными и чувствительными при раке желудка. Основная роль сводится к определению метастазов в печени и определению увеличенных лимфоузлов (Сельчук В.Ю., Никулин М.П., 2003).
Ультразвуковое исследование (УЗИ). За последние годы появились работы, свидетельствующие о возможности применения УЗИ для выявления рака желудка (Лемешко З.А., Газимагомедова С.А., 2003; Fujino Y. et al., 1999). Так же возможно применение цветной допплерографии (Шавликова Л.А., Суконко Т.Ф., 2001). Диагностическая чувствительность ультрасонографического метода достигает - 70-80% (Пиманов СИ., Луд Н.Г., 2000; Шаназаров Н.А., 2001).
Лапароскопия в большинстве случаев применяется тогда, когда есть подозрение на наличие отдаленных метастазов, не определяемых традиционными методами (УЗИ брюшной полости, клинический осмотр). При этом обязателен перитонеалъный лаваж с цитологическим исследованием, обнаруженной в брюшной полости жидкости и смывов с брюшины (Сельчук В.Ю., Никулин М.П., 2003).
Лабораторная диагностика. Исследование крови в раннем периоде болезни редко выявляет какие-либо изменения. Изменение периферической крови наиболее выражено при генерализации процесса, в частности метастатическом поражении печени, поджелудочной железы. В последние годы используется определение опухолевых маркеров (раковоэмбрионального антигена, СА 19-9, карбогидратных антигенов СА19-9 и СА 72-4, бета-глюкуронидазы, а также белков острой фазы— орозомукоида, гаптоглобулина, а і-антитрипсина). Повышение их уровня свидетельствует об увеличении «массы опухолевых клеток», что характерно для генерализации процесса (Шаназаров Н.А., 2001). Но даже высокая концентрация соответствующих опухолевых маркеров не определяет выбор метода лечения и объём оперативного вмешательства (Nakamori S. etal., 1997).
Эзофагогастродуоденоскопия с биопсией - является ведущим методом диагностики (Никифоров П.А. с соавт., 2000). Современное фиброгастроскопи-ческие исследование позволяет не только определить локализацию, анатомический тип роста опухоли, но и получить отпечатки с поверхности опухоли и провести биопсию. Так как помимо визуализации опухоли метод является едва ли единственным неоперационным способом получения материала для морфологического исследования. Многими исследованиями показано, что диагностическая точность гастроскопии без биопсии равняется примерно 70 %, если биопсия проводится - до 95%, и вероятность положительного диагноза при биопсии выше 95%, если берётся от 6 до 10 кусочков ткани (полипозиционная биопсия) (Ачи-нович С.Л. с соавт., 1999; Сельчук В.Ю., Никулин М.П., 2003). Поэтому в случаях эндоскопического выявления каких-либо изменений слизистой оболочки желудка необходимо произвести множественную биопсию всех подозрительных участков. Опытный эндоскопист может заподозрить инвазию рака желудка в подслизистый слой, однако часто биопсии недостаточно, чтобы получить достаточно подслизистого материала. Этот факт заслуживает внимания, поскольку известно, что при инвазии опухоли в слизистую частота метастазов в регионарные лимфоузлы не превышает 2-3%, а при инвазии в подслизистый слой достигает 15-18% (Черноусов, А.Ф. с соавт, 2002).
Сопоставления результатов цитологического и гистологического исследований гастробиоптатов при гастритах
Хронический неатрофический гастрит Гистологическое исследование биоптатов из различных отделов желудка при хроническом неатрофическом гастрите выявляло мозаичность изменений слизистой оболочки. Повсеместно определялись умеренная инфильтрация межэпителиальными лимфоцитами, дистрофические изменения поверхностного (ямочного) эпителия, однако в одних участках он уплощался, приближаясь к кубическому, в других оставался высоким, призматическим. Железы, как правило, не были изменены. Собственная пластинка слизистой оболочки местами оставалась обычной, в других участках была отечной, инфильтрированной лимфоцитами, плазматическими клетками, нейтрофилами. Нередко встречалась патогистологическая картина острого (рис. 3 А) или активного хронического гастрита (рис. 4 А): некроз поверхностного эпителия, полнокровие сосудов микроциркуляторного русла, кровоизлияния, выраженная инфильтрация ней-трофилами с образованием "внутриямочных абсцессов". Н. pylori-ассоциированный гастрит характеризовался выраженной инфильтрацией лимфоцитами и полиморфно-ядерными лейкоцитами собственной пластинки и преимущественно ямочного эпителия с часто встречающимися лимфоидными фолликулами, тогда как при гастрите, не ассоциированном с Н. pylori, воспалительная инфильтрация эпителия была выражена значительно больше чем собственной пластинки и редко находили лимфоидные фолликулы. Но при Н. pylori-негативном гастрите дистрофические и некротические изменения эпите-лиоцитов преобладали над выраженностью воспаления, которое можно рассматривать как ответную реакцию на повреждение.
В цитологических препаратах (рис. 3 Б; 4 Б) находили умеренное количество пролиферирующих клеток покровно-ямочного эпителия (табл. 8), как разрозненных, так и в виде пластов и комплексов. В скоплениях и пластах клетки этого эпителия имели форму от кубической до низкопризматической, базально или центрально расположенное ядро и относительно широкую базофильную цитоплазму. Ядра клеток обычно отличались небольшим полиморфизмом. Отмечались все переходы от зрелых, небольших размеров, интенсивно окрашенных ядер до относительно крупных светлых ядер с нежносетчатым рисунком хроматина. Часть клеток имели признаки дистрофии разной степени выраженности от вакуолей и зернистости цитоплазмы до набухания и даже вакуолизации ядер. Находили так же небольшие скопления клеток эпителия желез (в т.ч. камбиальные клетки шеек желез) и единичные лимфоциты. В препаратах из очагов острого гастрита кроме перечисленных элементов было много эритроцитов и нейтрофильных лейкоцитов, резко выраженные дистрофические изменения клеток ямочного эпителия вплоть до некробиотических изменений их небольшой части (табл. 8).
Хронический атрофический гастрит При патогистологическом исследовании мозаичность изменений слизистой оболочки была еще более выраженной в сравнении с острым гастритом: встречались участки нормальной слизистой, очаги острого гастрита, атрофического гастрита без обострения, атрофического гастрита с обострением. Слизистая оболочка истончена, число желез на единицу площади поля уменьшено, на месте атрофированных желез разрастание соединительной ткани. Сохранившиеся железы расположены группами, протоки расширены, отдельные виды клеток в железах плохо дифференцируются (рис. 6 А). Слизистая инфильтрирована лимфоцитами, единичными нейтрофилами и плазматическими клетками. Исчезают дифференцированные клетки желез, замещаются недифференцированными промежуточными клетками.
При цитологическом исследовании мазков-отпечатков встречались небольшие скопления, как правило, разрозненных клеток поверхностного призматического эпителия (рис. 6 Б). Эти клетки имели небольшие, гиперхромные, иногда пикнотичные ядра и грубоволокнистую относительно широкую цитоплазму. Эпителий желез в препаратах обычно обнаруживался в небольшом количестве или отсутствовал вообще. Почти во всех полях зрения присутствовали единичные лимфоциты или их обилие (табл. 9).
Гипертрофический гастрит (гипертрофическая гиперсекреторная гас тропатия) При взятии биоптатов из очагов гиперплазии гистологически отмечалось разрастание недифференцированных клеток камбиальной зоны с удлинением шеек желез, углубление ямок, гиперплазия желез и незначительная, преимущественно мононуклеарная воспалительная инфильтрация слизистой оболочки (рис. 7 А). Реже воспалительная инфильтрация была выраженной и даже с признаками активного гастрита. Иногда желудочные ямки сохраняли обычный вид или были несколько укороченными. гастробиоптата, азур-эозин, общ. ув. х 200.
В цитологических мазках-отпечатках находили комплексы пролифери-рующих клеток поверхностного призматического эпителия, повышенное количество камбиальных клеток шеек желез и слизистых клеток тела желез (рис. 7 Б). В большом количестве встречались скопления специализированных клеток желёз. Лейкоциты, как правило, отсутствовали (табл. 10).
Helicobacter pylori выявлялись редко (22,3% - гистологически и 23,7% - цитологически) и в малом количестве, преимущественно в ямках; в просвете ги-перплазированных желез их, как правило, не удавалось обнаружить.
Сопоставления результатов цитологического и гистологического исследований гастробиоптатов при недифференцированном раке желудка
При солидном раке в гистологическом срезе определяются обширные скопления раковых клеток. Железистых структур нет. Опухолевые клетки образуют глубоко проникающие в стенку желудка «цепочки» или рыхлые (иногда солидные) скопления, составляющие характерную гистологическую особенность этой формы рака желудка (Рис. 20 А, Б). Строма развита слабо.
Цитограммы солидного рака при поверхностном анализе сходны с цито-граммами, встречаемыми при аденокарциноме. И только более тщательное исследование позволяет выделить некоторые особенности (табл. 17). Так при солидном росте опухоли атипичные клетки величиной 12-19 мкм, округлой или неправильной формы, в цитологических препаратах чаще располагаются большими скоплениями, сплошными полями часто с признаками некробиоза (Рис. 20 В). Они имеют вид «голых» ядер, расположенных на общем фоне цитоплазмы (Рис. 20 Г). Эти ядра крупных размеров, по-разному воспринимают краситель, имеют округлую форму, нежносетчатый рисунок хроматина, единичные крупные ядрышки. Цитоплазма клеток слабо базофильная без четких границ. Обилие многоядерных клеток, обнаруживаются митозы.
В гистологических препаратах фиброзный рак, или скирр, отличается интенсивным развитием стромы с рассеянными в ней раковыми клетками, что затрудняет диагностику этого вида опухоли. Диффузное распространение по стенке желудка сопровождается ее утолщением и уплотнением (Рис. 21 А, Б).
Тщательный анализ цитологических картин фиброзного рака, так же как и при раке солидного типа, позволяет выявить определенные отличительные признаки (табл. 17). В данном случае мазки получаются скудными, а клетки располагаются разрозненно и мелкими группами (Рис. 21 В, Г). Цитоплазма имеет более чёткие границы, почти отсутствуют многоядерные клетки и картины митозов, при обилии элементов стромы (обрывки соединительнотканного матрик-са и гистиоидные клетки).
В ходе нашего исследования у двух пациентов имело место прорастание плоскоклеточного рака пищевода в кардиальный отдел желудка. Случаи же верификации железисто-плоскоклеточного и плоскоклеточного рака желудка отсутствовали.
В ходе морфологического анализа мазков с гастробиоптатов нами было замечено, что существуют отличия цитологических картин рака и неизменённой слизистой оболочки не только на уровне отдельных клеток, но и на уровне комплексов клеток, т.е. групп клеток, связанных между собой сохранёнными межклеточными связями. Эти отличия касались формы комплексов, их размеров и числа составляющих их клеток.
Относительное количество комплексов различных форм и размеров по результатам нашего исследования варьировало в мазках с гастробиоптатов у пациентов с разными заболеваниями желудка. В ходе исследования все комплексы клеток в мазках были разделены так, как представлено на рисунке 22.
