Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 10
1.1 Распространенность и основные причины заболеваний роговицы воспалительного характера 10
1.2 Основные принципы лечения воспалительных заболеваний роговицы ... 15
1.3 Цитокины и их роль в иммунном ответе (воспалительном процессе) при повреждениях органа зрения 24
Глава 2 Материал и методы исследования 30
2.1 Экспериментальный материал и методы исследования 30
2.2 Клинический материал и методы исследования больных 31
2.2.1 Прижизненная микроскопия роговицы 38
2.2.2 Цитоморфологическое исследование слезной жидкости 41
2.2.3 Количественное определение цитокинов в слезной жидкости 44
2.3 Статистическая обработка результатов 47
Глава 3 Результаты экспериментальных исследований 49
3.1 Экспериментальная модель повреждения роговицы 49
3.2 Сравнительная характеристика терапевтической эффективности Циквалора, Корнерегеля, Солкосерилового желе 50
Глава 4 Результаты клинических исследований 55
4.1 Сравнительная оценка терапевтической эффективности Корнерегеля и Солкосерилового желе в лечении больных с повреждением роговицы легкой степени (подгруппы А1 и В1)...' 56
4.2 Сравнительная оценка терапевтической эффективности Корнерегеля и Солкосерилового желе в лечении больных с повреждением роговицы тяжелой степени (подгруппы А2 и В2) 61
4.3 Результаты современных неинвазивных методов исследования больных в динамике: до и после лечения 65
4.3.1 Показатели прижизненной конфокальной микроскопии роговицы 65
4.3.2 Данные цитоморфологического исследования слезной жидкости 76
4.3.3 Результаты исследования цитокинового состава слезной жидкости... 100
Заключение 115
Выводы 126
Практические рекомендации 128
Список литературы 129
- Основные принципы лечения воспалительных заболеваний роговицы
- Количественное определение цитокинов в слезной жидкости
- Сравнительная характеристика терапевтической эффективности Циквалора, Корнерегеля, Солкосерилового желе
- Сравнительная оценка терапевтической эффективности Корнерегеля и Солкосерилового желе в лечении больных с повреждением роговицы тяжелой степени (подгруппы А2 и В2)
Введение к работе
На сегодняшний день значительная часть инфекционных заболеваний глаз представлена воспалительными заболеваниями роговицы, которые составляют около 25% всей глазной патологии, а в 3,8% случаев приводят к инвалидности [72]. Учитывая трудоспособный возраст большинства пациентов, ранняя диагностика и лечение заболеваний роговицы имеют выраженный социально-значимый характер. В мире насчитывается не менее 40 млн больных с бельмами, нуждающихся в операции по пересадке роговицы. Объясняется это тем, что роговица, как самая наружная оболочка, подвержена действию физических, механических и химических факторов внешней среды [64]. Кроме того, в силу онтогенетического родства и анатомической близости с конъюнктивой, склерой и сосудистым трактом роговица легко вовлекается в патологический процесс при заболевании этих оболочек.
Причинами поражения роговицы могут быть как экзогенные (чаще), так и эндогенные (реже) факторы. Почти постоянное наличие условно-патогенной микрофлоры в конъюнктивальном мешке нередко оказывается опасным даже при минимальной травме роговицы. Кроме того, роговица является бессосудистой тканью. Условия ее питания значительно хуже, чем других структур глаза. Содержание питательных материалов в ней минимально и, безусловно, это сказывается на процессах репарации и регенерации [138].
Симптоматика кератитов зависит от причины, путей распространения заболевания, локализации поражения, состояния оболочек глаза и общего состояния организма. Чаще всего кератиты сопровождаются появлением боли, светобоязни, слезотечения, блефароспазма, зрительных расстройств и требуют незамедлительного адекватного лечения.
В настоящее время в лечении больных с кератитами различного генеза основное место занимают антибактериальные препараты (противомикробные, противовирусные), выбор которых достаточно велик. Таюке в комплексном лечении кератитов применяют иммунокорригирующие и противоаллергические средства, однако особое место отведено препаратам, действие которых направлено на ускорение процессов регенерации в роговице, так как ранняя реэпителизация раневой поверхности закрывает ворота для инфекции и повышает процент прозрачного заживления поврежденной роговичной ткани.
Неэффективное или неправильное лечение различных повреждений роговицы (механических, термических, химических и др.) может привести к распространению процесса вглубь стромы, обусловливая тем самым тяжёлые осложнения и неблагоприятные зрительные исходы. В связи с этим большое значение имеет своевременное изменение врачом тактики лечения больного в случаях малой эффективности или неэффективности применяемых лекарственных средств (особенно при тяжелом поражении роговицы).
Для оценки степени тяжести повреждения роговицы, а таюке терапевтического эффекта препаратов, применяемых для лечения кератитов, чаще всего применяются стандартные офтальмологические методы исследования: визометрия, осмотр глаз при боковом фокальном освещении, биомикроскопия с помощью щелевой лампы, ориентировочная проверка чувствительности роговицы и т.д. Однако, несмотря на значительное количество стандартных клинических методов исследования роговицы, они не всегда позволяют детально определить глубину и распространенность патологического процесса и, соответственно, дать объективную оценку эффективности проводимого лечения [161].
Применение современного метода - прижизненной микроскопии роговицы с помощью ретинального томографа Heidelberg Retina Tomograph II (HRT- II) - расширяет возможности офтальмолога и позволяет более точно оценить динамику патологического процесса в роговице. Однако, как следует из данных литературы, этому методу посвящены единичные сообщения [2], причем авторы изучали изменения в роговице только у больных с кератоконусом и вирусным кератитом, что диктует необходимость расширить сферу применения данного высокотехнологичного метода и использовать его у больных с поражением роговицы другого генеза (механического, термического, химического и др.).
Поиск лабораторных методов, позволяющих дать не только качественную, но и количественную оценку патологическому процессу в роговице у больных с кератитами, а также определить эффективность проводимого лечения представляет существенный научный и практический интерес, что и определило цель нашего исследования.
Цель работы
Разработать комплекс клинических и лабораторных методов обследования больных с поражением роговицы различной степени тяжести, позволяющих оценить скорость реэпителизации роговицы и эффективность проводимой терапии.
Задачи работы
Определить комплекс клинических и лабораторных методов, позволяющих оценить состояние роговицы.
Установить скорость реэпителизации роговицы на модели экспериментального кератита у лабораторных животных при применении Циквалора, Корнерегеля и Солкосерилового желе.
3. Дать количественную оценку морфологическим изменениям роговицы у больных с кератитами различной степени тяжести.
4. Провести сравнительное цитологическое исследование слезной жидкости у больных с кератитом для оценки выраженности воспалительного процесса.
5. Выявить характерные особенности цитокинового состава слезной жидкости у больных с кератитами в зависимости от степени тяжести повреждения роговице.
6. Разработать алгоритм диагностики, позволяющий определить степень тяжести повреждения роговицы у больных с кератитами.
Научная новизна
Проведена сравнительная оценка терапевтической эффективности Циквалора, Корнерегеля и Солкосерилового желе в ходе экспериментальных исследований на лабораторных животных.
Определены прижизненные морфологические показатели роговицы, свидетельствующие о динамике процессов ее заживления у больных с кератитами различной степени тяжести.
3. Разработан цитоморфологический способ исследования слезной жидкости, который позволяет оценить эффективность проводимой терапии у больных с кератитами различной степени тяжести.
4. Установлены в динамике особенности изменения цитокинового состава слезной жидкости у больных с поражением роговицы различной степени тяжести.
Практическая значимость
Выполненная научно-исследовательская работа позволяет обосновать применение современных неинвазивных методов исследования, позволяющих объективно оценить тяжесть повреждения роговицы, динамику восстановительного процесса в ней и, соответственно, эффективность применяемой терапии. Проведенные экспериментальные исследования доказывают высокие эпителизирующие свойства Циквалора и позволяют в перспективе провести клинические испытания данного препарата для расширения списка лекарственных средств, которые могут применяться при эрозиях роговицы в качестве препарата выбора.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Сравнительная характеристика эпителизирущих свойств Циквалора, Корнерегеля и Солкосерилового желе, выявленная в ходе экспериментальных исследований на лабораторных животных (кроликах).
2. Диагностическая значимость методов прижизненной конфокальной микроскопии роговицы, цитоморфологического исследования слезной жидкости и количественного определения цитокинов в слезной жидкости у больных в оценке степени тяжести повреждения роговицы и эффективности проводимой терапии.
Внедрение результатов
Разработанные клинические и лабораторные методы используются в клинике глазных болезней ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава», офтальмологическом отделении клиники хирургии ГОУ ВПО «Саратовский военно-медицинский институт МО РФ», МСЧ ООО Газпром.
Основные положения работы используются при чтении лекций и на практических занятиях с врачами ФУВ, клиническими ординаторами и интернами.
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на 67-й весенней научно-практической конференции студентов и молодых специалистов Саратовского государственного медицинского университета: «Молодые ученые - здравоохранению региона» (Саратов, 2006); заседаниях научного общества офтальмологов Саратова и Саратовской области (Саратов, 2006, 2008); всероссийской научно-практической конференции: «Новые технологии в пластической хирургии придаточного аппарата при травмах глаза и орбиты в условиях чрезвычайных ситуаций и катастроф» (Москва, 2007); совместном заседании кафедр клинической лабораторной диагностики ФПК и ППС, глазных болезней, биохимии ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава» и отдела лабораторной и функциональной диагностики ФГУ «Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» (Саратов, 2010).
Публикации
По теме диссертации опубликованы 3 работы (из них I - в рецензируемом журнале, рекомендованном ВАК для опубликования результатов диссертационного исследования).
Структура и объем работы
Диссертационная работа изложена на 153 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 261 источник, из них 170 отечественных и 91 зарубежный. Диссертация содержит 20 таблиц и 61 рисунок.
Основные принципы лечения воспалительных заболеваний роговицы
Лечение воспалительных заболеваний роговицы было и остается серьезной проблемой врачей-офтальмологов. Базируется оно на строгом соблюдении основных принципов антибактериальной терапии, принятых в клинической медицине. Однако, учитывая органную специфику, предпочтение при этом отдается препаратам с наибольшей проникающей способностью в отношении гематоофтальмического барьера, к которым наиболее выражена чувствительность глазной микрофлоры [189,216].
Первоначально для туширования поверхности гнойных язв роговицы использовали раствор бриллиантовой зелени и 10%-ную йодную настойку [36]. Позднее применяли 2%-ный раствор солянокислого оптохина, инсталляции риванола, 5%-ную мазь шарлахрота, 5%-ный водный раствор риоктанина, 20%-ный раствор сернокислого цинка и 2%-ная мазь пикриновой кислоты [46]. Определенный прогресс в лечение инфекционных заболеваний роговицы внесли сульфаниламидные препараты (20%-ный раствор сульфацила натрия, 10%-ный раствор сульфацетамида) [19,20], а также препараты нитрофуранового ряда (фурацилин, фуразолидон, фуракрилин) [52,54,55]. Однако революция в лечении бактериальных заболеваний глаз связана с применением антибиотиков: пенициллина [14,35,59], тетрациклина [78], мономицина [163], синтомицина [20], мицерина [25], канамицина и гентамицина [11] и др. Указанные антибиотики, как и многие другие антибактериальные средства, назначались преимущественно в виде инсталляций. Позднее изучение фармакодинамики лекарственных средств в офтальмологической практике убедительно показало, что для повышения эффективности лечения большое значение имеет не только выбор препарата, но и выбор оптимальной лекарственной формы. Поэтому в современных алгоритмах лечения предпочтение отдается лекарственным средствам пролонгированного действия. Специфика применения таких препаратов предполагает меньшую кратность введения и тем самым делает их более удобными для больного [33,81]. В своё" время подобная мотивация позволила создать сначала глазные капли на полимерной основе (поливиниловом спирте, полиглюкине, полиакриламиде), а затем разработать растворимые лекарственные глазные пленки на основе биорастворимых сополимеров [12,65,68,84]. Также в целях пролонгации действия лекарственных средств были разработаны и применены в лечебной практике альтернативные способы их введения. Наибольшее распространение получили субконъюнктивальный способ, а также введение препаратов при помощи физиотерапевтических процедур: ультразвука и электрофореза [99,127].
В настоящее время в связи с неуклонно возрастающей антибиотикорезистентностыо при лечении инфекционных поражений роговицы, а, следовательно, и снижением клинической эффективности антибиотиков, предпочтение отдается их современному поколению [83,86,130,179]. К этой группе несомненно относятся антибиотики хинолонового ряда: вслед за испытанием офлоксацина (окуфлокс), ципроклофсацина (цилоксан) и норфлоксацина (чиброксин) в широкую офтальмологическую практику вошел ломефлоксацин (окацин), к которому до сих пор остается наименьшим число резистентных штаммов [226,229,257].
Другим валшым преимуществом окацина является хорошее проникновение в ткани глаза, что обеспечивает наиболее высокий терапевтический эффект в лечении бактериальных конъюнктивитов и кератитов. Второй препарат современной антибиотикотерапии - 0,3%-ные глазные капли тобрамицин (тобрекс). Для лечения тяжелых кератитов и язв роговицы была разработана методика форсированного применения тобрекса: первые 2 часа - каждые 15 минут, затем до конца суток - каждый час, последующие сутки - каждые 3 часа [57]. С целью усиления эффекта возможно сочетание глазных капель окацина и тобрекса [81], а также назначение антибиотиков по специальному терапевтическому алгоритму, разработанному Ю.Ф. Майчуком [83,130]. Он предусматривает системное введение различных современных антибиотиков широкого спектра действия (ципрофлоксацин, тобрамицин, цефотаксим, цефтазидин, сифлокс) в сочетании с их местным применением в виде хорошо зарекомендовавших себя глазных капель (окацин, ципролет, тобрекс) [56,71,173,186,197].
К сожалению, общим недостатком для всей группы антибиотиков является то, что они - единственный класс лекарственных средств, активность которых снижается со временем [96,131,207]. В связи с этим при планировании антибактериальной терапии и прогнозировании её эффективности большое значение имеют бактериологические исследования с целью идентификации вида микроорганизма - возбудителя инфекционного процесса и определение его чувствительности [4,77,101,116].
Однако, предсказать клинический эффект от применения любого антибиотика у конкретного больного довольно сложно, так как имеют место и другие факторы, которые в конечном итоге влияют на возможные результаты антибактериальной терапии. Из них большое значение придается состоянию организма больного, в частности его иммунной системе и ее взаимодействию с возбудителем и антибиотиком [9,111,168,255].
Количественное определение цитокинов в слезной жидкости
Материалом для исследования уровня цитокинов служила слезная жидкость, разведенная 1:200 в количестве 100 мкл. При заборе слезной жидкости использовались полоски фильтровальной бумаги (10 х 4 мм), которые вводились в конъюнктивальную полость и находились там до полного пропитывания жидкостью. В ходе процедуры пропитывания, средний вес получаемой жидкости составил 5+1,5 мг. Смоченная слезной жидкостью фильтровальная бумага помещалась в эпиндорф с 1мл 0,155М раствора хлорида натрия. Общее время проведения анализа составляло 90-100 мин. При определении уровня цитокинов использовался иммуноферментный анализатор «СТАТ-ФАКС» и метод твердофазного иммуноферментного анализа. Исследование цитокинов уИНФ, ФНОа, ИЛ4 слезной жидкости проводили с использованием наборов реактивов фирмы Вектор-Бест (гор. Новосибирск),
Для определения уровня гамма-интерферона использовался набор "у-Интерферон-ИФА-БЕСТ", основным реагентом которого являются моноклональные антитела к гамма-интерферону (уИНФ), сорбированные на поверхности лунок разборного полистирольного планшета.
Принцип метода: На первой стадии анализа исследуемые и контрольные образцы инкубируют в лунках с иммобилизованными антителами. Имеющийся в образцах уИНФ связывается с иммобилизованными антителами. Несвязавшийся материал удаляется отмывкой. Связавшийся уИНФ взаимодействует при инкубации с конъюгатом №1 (антитела к уИНФ человека с биотином). Несвязавшийся конъюгат №1 удаляется отмывкой. На третьей стадии связавшийся конъюгат №1 взаимодействует при инкубации с конъюгатом №2 (стрептавидин с пероксидазой хрена). После третьей отмывки количество связавшегося конъюгата №2 определяют цветной реакцией с использованием субстрата пероксидазы хрена - перекиси водорода и хромогена - тетраметилбензидина. Реакцию останавливают добавлением раствора серной кислоты и спектрофотометрически измеряют оптическую плотность растворов в лунках при длине волны 450 нм. Измерения проводят не позднее 10-15 минут после остановки реакции. Интенсивность желтого окрашивания пропорциональна количеству содержащегося в образце уИНФ. Диапазон измеряемых концентраций 0-2000 пг/мл, чувствительность анализа — 20 пг/мл.
Для определения уровня интерлейкина-4 использовался набор "ИЛ-4-ИФА-БЕСТ", основным реагентом которого являются моноклональные антитела к интерлейкину-4 (ИЛ4), сорбированные на поверхности лунок разборного полистирольного планшета.
Принцип метода: На первой стадии анализа исследуемые и контрольные образцы инкубируют в лунках с иммобилизованными антителами. Имеющийся в образцах ИЛ4 связывается с иммобилизованными антителами. Несвязавшийся материал удаляется отмывкой. Связавшийся ИЛ4 выявляется при инкубации с конъюгатом антител к ИЛ4 человека с пероксидазой хрена. После второй отмывки количество связавшегося конъюгата определяют цветной реакцией с использованием субстрата пероксидазы хрена - перекиси водорода и хромогена - тетраметилбензидина. Реакцию останавливают добавлением раствора серной кислоты и спектрофотометрически измеряют оптическую плотность растворов в лунках при длине волны 450 нм. Измерения проводят не позднее 10-15 минут после остановки реакции. Интенсивность желтого окрашивания пропорциональна количеству содержащегося в образце ШЩ. Диапазон измеряемых концентраций 0-400 пг/мл, чувствительность анализа — 2 пг/мл.
Для определения уровня ФНОа использовался набор "а-ФНО-ИФА-БЕСТ", основным реагентом которого являются моноклональные антитела к фактору некроза опухоли альфа (ФНОа), сорбированные на поверхности лунок разборного полистирольного планшета.
Принцип метода: На первой стадии анализа исследуемые и контрольные образцы инкубируют в лунках с иммобилизованными антителами.
Имеющийся в образцах ФНОа связывается с иммобилизованными антителами. Несвязавшийся материал удаляется отмывкой. Связавшийся ФНОа взаимодействует при инкубации с конъюгатом №1 (антитела к ФНОа человека с биотином). Несвязавшийся конъюгат №1 удаляется отмывкой. На третьей стадии связавшийся конъюгат №1 взаимодействует при инкубации с конъюгатом №2 (стрептавидин с пероксидазой хрена). После третьей отмывки количество связавшегося конъюгата №2 определяют цветной реакцией с использованием субстрата пероксидазы хрена - перекиси водорода и хромогена - тетраметилбензидина. Реакцию останавливают добавлением раствора серной кислоты и спектрофотометрически измеряют оптическую плотность растворов в лунках при длине волны 450 нм. Измерения проводят не позднее 10-15 минут после остановки реакции. Интенсивность желтого окрашивания пропорциональна количеству содержащегося в образце ФНОа. Диапазон измеряемых концентраций 0-250 пг/мл, чувствительность анализа - 2 пг/мл.
Первоначально данное исследование было проведено у 8 здоровых людей (16 глаз) контрольной группы С, а затем в динамике у 30 больных (35 глаз) основной группы А (А1: 12 человек - 15 глаз; А2: 18 человек - 20 глаз), и у 14 пациентов (17 глаз) группы сравнения В (В1: 6 человек - 7 глаз; В2: 8 человек - 10 глаз), что позволило оценить изменения цитокинового состава, возникающие при повреждении роговицы различного генеза и степени тяжести (рис. 10).
Анализ и обработка полученных результатов клинических и лабораторных исследований выполнялась по стандартным статистическим алгоритмам с применением лицензионных программных средств Microsoft Excel и Microsoft Word, входящих в состав пакета программ Microsoft Office 2003 для операционной системы Windows ХР.
Вычисляли среднюю арифметическую М = (ZV)/n, где М - средняя арифметическая, п - число наблюдений, V - варианты значения признака; стандартное отклонение а = ± V (Х - Хср)/ п, где о - стандартное отклонение, п - число наблюдений, X - значения признака, Хср - среднее значение признака.
Для определения достоверности различия двух показателей использовался коэффициент достоверности (критерий Стьюдента).
Сравнительная характеристика терапевтической эффективности Циквалора, Корнерегеля, Солкосерилового желе
Лечение начинали сразу после нанесения роговичной травмы и продолжали до момента полного выздоровления. Животные методом рандомизации были разделены на 8 групп (по 4 кролика - 8 глаз в каждой) в зависимости от диаметра нанесенной им эрозии и получаемого лечения. У кроликов первой, второй, третьей и четвертой групп диаметр нанесенной эрозии роговицы составил 4,5 мм; у животных пятой, шестой, седьмой и восьмой групп диаметр эрозии был равен 7,1 мм. Всем кроликам в качестве антибактериального препарата был назначен 0,25%-ный раствор левомицетина. С целью ускорения сроков эпителизации поврежденной роговицы животным первой и пятой групп, в схему лечения был добавлен Циквалор (гель); второй и шестой групп - Корнерегель; третьей и седьмой групп - Солкосериловое желе (табл. 3).
В ходе эксперимента учитывали скорость эпителизации роговицы, выраженность и продолжительность роговичного синдрома в сочетании с воспалительными изменениями переднего отдела глазного яблока.
В результате нанесения эрозии (трепаном диаметром = 4,5мм) у всех животных первой, второй, третьей и четвертой групп в течение первых суток отмечалась незначительная конъюнктивальная инъекпия. но на фоне проводимого лечения она уменьшалась и на 3 сутки исчезала. Измерение диаметра эрозии с помощью линейки и ежедневная биомикроскопия после инсталляций в конъюнктивальную полость 0,5%-ного раствора флюоресцеина позволили установить, что в глазах кроликов первой группы (Циквалор) эрозия роговицы уменьшалась в 2 раза на 3,5±0,18 сутки с момента нанесения травмы, у животных второй группы (Корнерегель) - на 3,6±0,17 сутки, а в третьей группе (Солкосериловое желе) - на 3,9±0,21 сутки (рис. 12). При этом в глазах животных четвертой группы (контроль) уменьшение эрозии в 2 раза происходило только на 7,7±0,23 сутки (рис. 13).
В результате нанесения более обширной эрозии (трепаном диаметром = 7,1мм) у всех животных пятой, шестой, седьмой и восьмой групп (по сравнению с первой, второй, третьей и четвертой группами) отмечалась более выраженная и более длительная конъюнктивальная инъекция глазного яблока, однако на фоне проводимого лечения она уменьшалась и на 5 день исчезала. Таюке были увеличены сроки реэпителизации поврежденной роговицы и, соответственно, сроки выздоровления кроликов. Уменьшение эрозии в 2 раза в пятой (Циквалор) и шестой (Корнерегель) группах происходило соответственно на 6,6±0,17 и 6,6±0,30 сутки с момента нанесения травмы, в седьмой группе (Солкосериловое желе) на 659±0,33 сутки, а в восьмой группе (контроль) лишь на 10,6±0,39 сутки. При этом полное выздоровление у кроликов пятой группы наблюдалось на 12,5±0,31 сутки, шестой группы - на 12,6±0,35 сутки, седьмой группы - на 12,9±0,28; а у животных восьмой группы полная эпителизация роговицы наступала лишь на 17,7±0,23 сутки (табл. 4).
Полученные результаты свидетельствуют о том, что Циквалор обладает выраженным терапевтическим действием и по своим эпителизирующим свойствам он не уступает традиционным препаратам выбора - Корнерегелю и Солкосериловому желе. Анализ полученных данных указывает на достоверное различие в сроках заживления роговицы между группами животных, которые получали эпителизирующие препараты и контрольными группами кроликов, лечение которых ограничивалось только антибактериальным препаратом. При этом наилучшие результаты лечения были получены у животных, получавших Циквалор и Корнерегель в качестве эпителизирующих препаратов, однако различия с Солкосериловым желе в сроках заживления роговицы не были достоверными.
Сравнительная оценка терапевтической эффективности Корнерегеля и Солкосерилового желе в лечении больных с повреждением роговицы тяжелой степени (подгруппы А2 и В2)
В состав этих подгрупп были включены 122 больных (146 глаз). Из них 89 человек (104 глаза) составили основную группу А2 и 33 пострадавших (42 глаза) - группу сравнения В2. В обеих группах преобладали больные, у которых в результате ранения была нарушена целостность всех слоев роговицы - всего 53 пациента (53 глаза). У 39 человек (59 глаз) в результате химического ожога наблюдалось повреждение всей стромы роговицы по типу «матового стекла»; 20 человек (22 глаза) поступили в стационар с выраженными признаками нейродистрофического кератита после перенесенного ранее химического ожога. У 10 больных (12 глаз) была диагностирована гнойная язва диаметром от 3 до 5 мм с подрытыми краями в сочетании с гипопионом.
Всем больным в зависимости от характера заболевания назначалось соответствующее местное и о,бщее лечение, наряду с которым больным основной подгруппы А2 дополнительно назначался Корнерегель 3-4 раза в сутки, а пациентам подгруппы сравнения В2 - Солкосериловое желе 3-4 раза в сутки за нижнее веко. Об эффективности проводимой терапии в каждой из подгрупп судили по числу больных, у которых отмечалось существенное улучшение состояния на 9 день с момента начала лечения, а также по количеству койко-дней, проведенных в стационаре (табл. 10,11).
В ходе клинических наблюдений у 59 больных (68 глаз) подгруппы А2 отмечалось улучшение состояния роговицы в течение первых 9 дней с момента начала лечения. В случаях проникающего ранения, у 39 больных (39 глаз) роговица становилась прозрачной, в области проникающей раны наблюдался активный процесс заживления, о чем свидетельствовали нормальная глубина передней камеры и отрицательная проба Зайделя. Одновременно наблюдалось улучшение состояния роговицы у 15 пациентов (24 глаза) с химическим ожогом, а также у 5 больных (5 глаз) с гнойной язвой: исчезал гипопион, поверхность язвы очищалась от некротического содержимого, однако размеры дефекта оставались прежние.
Подобные улучшения в поврежденной роговице в течение первых 9 дней с момента начала лечения наблюдались также у 16 пациентов (19 глаз) подгруппы В2. В большинстве это были больные с проникающим ранением роговицы - 10 человек (10 глаз), а также 4 пациента (7 глаз) с химическим ожогом и 2 человека (2 глаза) с гнойной язвой роговицы.
У остальных 30 больных (36 глаз) подгруппы А2 и 17 пациентов (23 глаза) подгруппы В2 на 9 день с момента начала лечения явного улучшения состояния роговицы не наблюдалось. Выраженные процессы заживления в роговице отмечались у них в различные сроки: на 10-23 день от начала лечения. При этом медленнее всего роговица восстанавливалась у пациентов с химическим ожогом ІП степени, а также у больных с нейродистрофическим кератитом.
Длительность пребывания в стационаре у пациентов основной подгруппы А2 составила от 15 до 23 койко-дней, а у больных подгруппы сравнения В2 от 16 до 23 койко-дней.
В ходе лечения отмечена хорошая переносимость препаратов как в основной подгруппе А2 (Корнерегель), так и в подгруппе сравнения В2 (Солкосериловое желе); признаков токсико-аллергической реакции не наблюдалось ни в одном случае.
Выписка из стационара у пациентов подгруппы А2 происходила в среднем на 18 день, а у больных подгруппы В2 только на 20 день от начала лечения. Статистический анализ сроков выписки по количеству больных выявил среднюю длительность нахолсдения в стационаре у пациентов обеих подгрупп. В основной подгруппе А2 она составила 18,76±0,22 койко-дня, а в подгруппе сравнения В2 - 20,24±0,35 койко-дня. При этом выявлялась статистическая достоверность различия в подгруппах (р 0,05). Проведя статистический анализ сроков выписки по количеству излеченных глаз, были получены следующие результаты: в подгруппе А2 средняя длительность нахождения в стационаре составила 18,81±0,21 койко-дня, а в подгруппе В2 — 20,36±0,30 койко-дня. При этом также выявлялась статистическая достоверность различия в подгруппах (р 0,05) (табл. 12).
![Диагностика ранних стадий острого повреждения легких при тяжелой сочетанной травме (клинико-экспериментальное исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4358/191790.png "Диагностика ранних стадий острого повреждения легких при тяжелой сочетанной травме (клинико-экспериментальное исследование) [Электронный ресурс] Лысенко Дмитрий Владимирович")
