Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 13
1.1. Тромболитическая терапия острого инфаркта миокарда. Характеристика современных возможностей инвазивнои и неинвазивнои диагностики коронарной реперфузии 13
1.2. Биохимические маркёры миокардиального некроза в диагностике инфаркта миокарда и коронарной реперфузии. Значение сердечных тропонинов 26
Глава II. Материал и методы исследования 42
II.1. Организация и протокол исследования. Определение терминов 42
II.2. Методы специальных исследований 46
II.2.1. Методы общеклинических исследований 46
II.2.2. Методы биохимических исследований 47
II.2.3. Методы эхокардиографического исследования 48
II.3. Клиническая характеристика больных 50
II.4. Методы статистического анализа 56
Глава III. Результаты собственных исследований и их обсуждение 58
III. 1. Результаты 30-дневного наблюдения больных инфарктом миокарда 58
III.2. Коронарная реперфузия, сократительная способность левого желудочка и 30-дневные исходы инфаркта миокарда у «тропонин негативных» и «тропонин-позитивных» больных 62
III.3. Исходная характеристика биомаркёров (КК, МВ-КК, тропонин Т) и их динамика на протяжении трёх часов от начала реперфузионной терапии, связь с ЭКГ-критериями реперфузии. Влияние уровня реперфузии на сократи тельную функцию левого желудочка и 30-дневные исходы у больных инфаркта миокарда. Предикторы реперфузии 70
Глава IV. Заключение 89
Выводы 94
Практические рекомендации 96
Список литературы 97
- Тромболитическая терапия острого инфаркта миокарда. Характеристика современных возможностей инвазивнои и неинвазивнои диагностики коронарной реперфузии
- Клиническая характеристика больных
- Коронарная реперфузия, сократительная способность левого желудочка и 30-дневные исходы инфаркта миокарда у «тропонин негативных» и «тропонин-позитивных» больных
- Исходная характеристика биомаркёров (КК, МВ-КК, тропонин Т) и их динамика на протяжении трёх часов от начала реперфузионной терапии, связь с ЭКГ-критериями реперфузии. Влияние уровня реперфузии на сократи тельную функцию левого желудочка и 30-дневные исходы у больных инфаркта миокарда. Предикторы реперфузии
Введение к работе
Актуальность темы. Открытое или окклюзированное состояние ИСКА - один из важнейших предикторов прогноза больных, выживших после ИМ (Lange R.A. et al., 1990; Cigarroa R.G. et al, 1989). У пациентов с сохранённой окклюзией ИСКА отмечены следующие тенденции развития заболевания -более частое развитие дилатации ЛЖ (Jeremy R.W. et al., 1987), большее количество случаев спонтанной и индуцированной желудочковой аритмии (Kersschot I.E. et al., 1986), худший прогноз (Stadius M.L. et al., 1987). Широкое использование ТЛТ и новейших реперфузионных стратегий обусловили необходимость разработки методов своевременной, доступной, адекватной и, желательно, неинвазивной оценки их эффективности. Неинвазивными критериями реперфузии являются: быстрое купирование болевого синдрома, развитие так называемых реперфузионных аритмий, быстрая эволюция ЭКГ, ускоренная динамика маркёров некроза, специфические изменения параметров гемостаза (Малая Л.Т. и соавт., 1995; Hohnloser S.H. et al, 1991; Shah RK. et al, 1993; Kovac J.D. et al., 2001). Первые два критерия - купирование болевого синдрома и возникновение аритмий - не нашли широкого применения из-за недостаточной чувствительности и специфичности (Califf R.M. et al., 1988). Наиболее полно изучена прогностическая значимость данных ЭКГ (Schroder R. et al, 1994; Tanger A. et al, 1995; White H.D. et al, 1998; Cooper H.A. et al, 2002; Jo-hanson P. et al., 2003; Armstrong P.W. et al., 2003). В последние годы более широко используются биохимические методы диагностики наступления реперфузии посредством количественного определения кардиальных маркёров (МВ-КК, миоглобин, тропонины Т и I) (Apple F.S. et al, 1998; Wu A.H.B., 1999). Считается, что тропонины по своим характеристикам недалеки от критериев «идеального» биомаркёра (Chapelle J.Р., 1999), поэтому дальнейшие исследования их свойств представляются перспективными. В настоящее время хорошо изучено значение тропонинов для диагностики ИМ (Wu А.Н.В., 1998; Collinson P.O., 1998; Сапрыгин Д.Б., 2003); отбора больных, получающих наибольшую пользу от антитромботических вмешательств (Eindahl В. et al, 1997; renderink Т. et al., 2003); стратификации уровня коронарного риска (Ohman Е. et al., 1996; Hamm C.W., 2001). В то же время возможности тропонинов для оценки эффективности ТЛТ изучены недостаточно. Не определены количественные критерии для диагностики безуспешного тромболизиса. Основным недостатком, ограничивающим применение тропонинов для диагностики реперфузии, является ретроспективность оценки восстановления коронарного кровотока (Филипенко М.Б. и соавт., 2002; Титов В.Н. и соавт., 2003). Прогностическая роль тропонинов при острых коронарных синдромах без подъёма сегмента ST общеизвестна, но менее изучено их прогностическое значение при ИМ с подъёмом сегмента ST. Таким образом, исследование роли тропонинов, в частности
ТнТ, для диагностики реперфузии и прогноза заболевания у больных ИМ с
ЯЧфЗЩ
подъёмом сегмента ST представляется весьма перспективным и актуальным.
Цель исследования: у больных острым инфарктом миокарда, получающих реперфузионную терапию, изучить значение сердечного тропонина Т для диагностики реперфузии и прогноза заболевания в течение последующих 30 дней наблюдения.
Задачи исследования.
В сравнении с общей КК, МВ-фракцией (активность) изучить диагностическую ценность определения тропонина Т в первые 6 часов развития острого инфаркта миокарда.
Дать оценку прогностической значимости уровня тропонина Т в первые 6 часов развития острого инфаркта миокарда для клинического течения заболевания на протяжении последующих 30 дней наблюдения.
Используя ЭКГ-критерии, изучить возможности динамической оценки уровня тропонина Т в диагностике реперфузии после тромболитиче-ской терапии стрептокиназой, тканевым активатором плазминогена.
У больных острым инфарктом миокарда, получающих реперфузи-онное лечение, выделить предикторы полного и частичного «разрешения» сегмента ST через 60, 90 и 180 минут от начала тромболитической терапии. Оценить возможности динамического исследования уровня биомаркёров в диагностике реперфузии.
Научная новизна. Впервые изучена динамика уровня тропонина Т (посредством полуколичественного определения) при остром инфаркте миокарда с подъёмом сегмента ST на протяжении трёх часов от начала реперфузи-онной терапии в сравнении с традиционными биомаркёрами (КК, МВ-КК). Впервые установлено, что повышение уровня тропонина Т через 180 минут от начала ТЛТ более чем в 36 раз в сравнении с исходным ассоциируется с наличием ЭКГ-признаков частичной и полной реперфузии. Впервые показано, что независимыми предикторами частичного и полного «разрешения» сегмента ST на ЭКГ через 60 минут от начала ТЛТ являются раннее применение внутривенных Р-блокаторов, уровень глюкозы крови при госпитализации и первый ИМ, через 90 минут от начала ТЛТ - раннее введение внутривенных Р-блокаторов и уровень глюкозы крови при госпитализации, через 180 минут от начала ТЛТ - уровень 30-дневного риска смерти по шкале TIMI.
Практическая значимость работы. Установлено, что через 60 и 90 минут от начала ТЛТ существенных различий в уровне биомаркёров нет. Показано, что повышение уровня тропонина Т в первые 6 часов развития инфаркта миокарда с подъёмом сегмента ST соотносится с меньшей вероятностью частичного и полного «разрешения» сегмента ST на ЭКГ после тромболитической терапии, высоким риском госпитальных осложнений инфаркта миокарда и неблагоприятных коронарных событий в течение 30 дней наблюдения. Выявлено, что повышение уровня 30-дневного риска смерти по шкале ТПУП и глюкозы крови при госпитализации сопряжено с ухудшением достижения ЭКГ-
признаков частичной и полной реперфузии, а назначение нагрузочной дозы аспирина до госпитализации, нижняя локализация инфаркта миокарда, раннее применение внутривенных р-блокаторов и первый инфаркт миокарда соотносятся с большей вероятностью частичного и полного «разрешения» сегмента ST на ЭКГ после тромболитической терапии.
Основные положения, выносимые на защиту.
У больных инфарктом миокарда с подъёмом сегмента ST в первые 6 часов заболевания повышенные концентрации КК, МВ-КК и тропонина Т выявляются менее чем у 30% больных. Отсутствие повышения тропонина Т при госпитализации (медиана давности заболевания 2 часа, интерквартильный размах 1,25-3,5 часа) ассоциируется с повышением вероятности ЭКГ-критериев неполной и полной реперфузии после введения тромболитических средств, уменьшением частоты госпитальных осложнений инфаркта миокарда, улучшением прогноза заболевания.
На протяжении трёх часов от начала тромболитической терапии происходит закономерное нарастание концентраций всех маркёров, при этом повышение уровня тропонина Т происходит раньше и в большей степени, чем КК и МВ-КК. Повышение уровня тропонина Т через 180 минут от начала ТЛТ более чем в 36 раз в сравнении с исходным ассоциируется с полным и частичным «разрешением» сегмента ST на ЭКГ (при отсутствии ЭКГ-признаков реперфузии уровень тропонина Т превышает исходный в 8 раз, р=0,023).
У больных инфарктом миокарда с давностью заболевания <6 часов раннее применение внутривенных р-блокаторов, уровень глюкозы крови при госпитализации и первый инфаркт миокарда являются независимыми предикторами ЭКГ-критериев частичной и полной реперфузии через 60 минут от начала ТЛТ; раннее введение внутривенных Р-блокаторов и уровень глюкозы крови при госпитализации - через 90 минут от начала ТЛТ; уровень 30-дневного риска смерти по TIMI является независимым предиктором ЭКГ-критериев неполной и полной реперфузии через 180 минут от начала ТЛТ.
Апробация работы. Основные положения диссертационной работы были доложены и обсуждены на 1-ой межрегиональной конференции «Актуальные проблемы гемостазиологии и эндотелиологии» (г. Омск, 28-29 октября
2003 г.), Ш-ей Всероссийской научно-практической конференции «Предупре
ждение сердечно-сосудистых катастроф» (г. Челябинск, 12-13 февраля 2004 г.),
Х1-ом Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (г. Москва,
19-23 апреля 2004 г.), Российском Национальном конгрессе кардиологов (г. Томск, 12-14 октября 2004 г.). Апробация диссертации состоялась 15 ноября
2004 г. на межотделенческой конференции в филиале ГУ НИИ кардиологии
Томского научного центра СО РАМН «Тюменский кардиологический центр».
Внедрение в практику. Результаты и методы настоящего исследования внедрены в практику работы научно-клинического отделения неотложной кардиологии клиники филиала ГУ НИИ кардиологии Томского научного цен-
тра СО РАМН «Тюменский кардиологический центр». Результаты исследования используются при преподавании раздела «неотложная кардиология» на кафедре кардиологии ФПК и ППС Тюменской государственной медицинской академии.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, в том числе 1 статья в центральной печати.
Структура и объём диссертации. Диссертация состоит из введения,
обзора литературы, главы материала и методов исследования, главы с изложе
нием результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения,
выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, вклю
чающего 36 отечественных и 170 зарубежных источников. Диссертация изло
жена на 120 страницах машинописного текста, содержит таблиц, ри
сунков.
Тромболитическая терапия острого инфаркта миокарда. Характеристика современных возможностей инвазивнои и неинвазивнои диагностики коронарной реперфузии
ИМ - самое частое и грозное патологическое состояние, требующее неотложного медицинского вмешательства. В структуре смертности от сердечно-сосудистых заболеваний острый ИМ, по данным D.P. de Bono и соавт. (1994), превышает 30%. Из них 50% больных умирают, не достигнув лечебных учреждений. По данным международного исследования MONICA (1993) больничная летальность от острого ИМ в течение первых 28 дней от начала заболевания составляет 13-27% (J. Ferrieres et al., 1995).
За последние 30 лет в лечении острого ИМ достигнуты значительные успехи. Ещё в начале 60-х годов ИМ приводил к быстрой смерти 30-50% заболевших, причём половина летальных исходов наступала в течение 2 часов от начала ИМ. Создание кардиологических бригад скорой помощи, блоков интенсивной терапии инфарктных и кардиологических отделений, оборудованных аппаратурой для мониторного наблюдения за нарушениями ритма в сочетании с внедрением электроимпульсной терапии и новых антиаритмических препаратов позволило снизить смертность от ИМ почти наполовину (Е.И. Чазов, 1999). Применение тромболитических препаратов, которые на сегодня являются главными в лечении ИМ, позволили в ведущих клиниках мира снизить смертность от этого заболевания до 7% и даже до 5% (И.Н. Бокарев и соавт., 1998).
Внутрикоронарный и/или системный тромболизис - одно из важнейших достижений кардиологии в лечении острого ИМ (Е.И. Чазов, 1992; М.Я. Руда и соавт., 1981). В соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов (The Task Force on the management of acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology, 1996) и Американского колледжа кардиологов и Американской ассоциации сердца (Ryan T.J. et al., 1996) ТЛТ определяют как средство выбора для всех больных с ИМ, госпитализированных в течение 6-12 часов от его начала и не имеющих противопоказаний к тромболизису. Эти ре 14 комендации основаны на результатах широкомасштабных многоцентровых рандомизированных клинических исследований (GISSI, 1986; ISAM, 1986; AISM, 1988; ISIS-2, 1988; ASSET, 1988; USIM, 1991; ISIS-3, 1992; EMERAS, 1993; LATE, 1993), в которые были включены 58 600 пациентов, однозначно подтвердивших положительный эффект реперфузионной терапии, снижение летальности на 25-30% в сравнении с плацебо независимо от применяемого тромболитического препарата (FTT, 1994).
Было доказано, что главным механизмом уменьшения смертности больных ИМ, получающих ТЛТ, является коронарная реперфузия (восстановление проходимости ИСКА). Достижение ранней и стойкой реперфузии окклюзиро-ванного сосуда позволяет ограничить распространение ИМ, снизить риск электрической нестабильности миокарда, улучшить остаточную сократительную функцию ЛЖ, уменьшить число осложнений ИМ и улучшить выживаемость больных ИМ.
Тромбоз лежит в основе ИМ почти в 95% случаев. После внедрения в клиническую практику селективной КАГ (1967) стало возможным ангиографи-ческое подтверждение наличия обтурирующих тромбов коронарных артерий при остром ИМ. Тромбогенез поражённой атеросклерозом коронарной артерии начинается с быстрого уменьшения её просвета, связанного с разрывом (трещиной) атеросклеротической бляшки или субинтимальной геморрагией. Турбулентность кровотока приводит к адгезии, агрегации тромбоцитов и активации тромбопластина, который запускает процесс тромбообразования. Под влиянием тромбопластина протромбин превращается в тромбин, который, в свою очередь, переводит растворимый фибриноген в нерастворимый фибрин. Стойкий тромб состоит из фибрина и различных форменных элементов крови, которые попадают в ячейки фибриновой сети. В состав тромба могут входить и различные факторы и проэнзимы фибринолитической системы.
Лизис тромба после введения тромболитического препарата происходит не так, как тает льдинка, т.е. не путём равномерного уменьшения в размерах, начиная с наружных отделов. Коронароскопия показала, что в тромбе образу 15 ются отверстия (картина напоминает срез голландского сыра), часть из которых со временем закрывается из-за параллельно идущих процессов тромбообразо-вания, а часть увеличивается в размерах, сливаясь с вновь образованными, с последующим растворением тромба (в случае успешного тромболизиса) (В.А. Крыжановский, 2001). Таким образом, процесс лизиса тромба носит динамический характер.
Классическая работа, давшая теоретическое обоснование применению в клинике реперфузионной терапии, была опубликована в 1977 г. К. Reimer и соавт. В ней было показано, что после пережатия коронарной артерии «волна некроза» распространяется со временем от эндокардиальных слоев миокарда к эпикардиальным. Оказалось, что пережатие сосуда на протяжении 40 минут (с последующей реперфузией) приводит к некрозу субэндокардиальных отделов миокарда. Ранее было установлено, что реперфузия, проведённая через 15 минут после пережатия коронарного сосуда, позволяет полностью спасти ишеми-зированный участок миокарда. Однако уже через 20 минут после окклюзии коронарной артерии часть кардиомиоцитов в эндокардиальных отделах миокарда погибает, несмотря на проведение реперфузии (R. Jennings с соавт., 1960 - цит. К. Reimer, 1977). Авторы отметили, что в случае реперфузии, начатой через 40 минут после пережатия сосуда, не удавалось спасти 45% обречённого миокарда, после 3 часов - 67%, а через 6 часов - 84%. Согласно экспериментальным данным R. Murdock и соавт. (1985), реперфузия, проведённая спустя 2 часа с момента коронарной окклюзии, позволяет ограничить зону некроза, тогда как проведённая по истечении 6 часов практически не влияет на величину некроза миокарда.
Тромболитические препараты были впервые применены в клинической практике В. Ти л летом и С. Шерри в ещё 1949 г. Первые сообщения об успешном применении СК для лечения больных ИМ появились в 1958 г. (A. Fletcher et al., 1958). Широкого развития это направление тогда не получило. Современная эра тромболизиса началась в 1976 г., когда сотрудники ВКНЦ АМН СССР во главе с академиком Е.И. Чазовым продемонстрировали возможность растворения тромба при инфаркте миокарда путём внутрикоронарного введения фиб-ринолизина. В последующие годы внутрикоронарный тромболизис стали активно применять и изучать в США. Было показано, что внутрикоронарное введение СК позволяет восстановить (в среднем в течение 30 минут) коронарный кровоток в 67% случаев (J. Kennedy et al., 1983). В 1983 г. R. Schroder и соавт. сообщили, что внутривенное введение СК позволяет эффективно восстанавливать коронарный кровоток у больных ИМ. Затем эти данные были подтверждены в США в нескольких рандомизированных исследованиях, в которых сравнивалась эффективность внутрикоронарного и внутривенного введения СК (W. Rogers et al., 1983; Е. Alderman et al., 1984; G. Taylor et al., 1984; R. Valentine et al., 1985). После этого вопрос о внутрикоронарном тромболизисе перестал быть актуальным.
В настоящее время наиболее широко применяемыми тромболитическими препаратами при лечении острого ИМ являются СК, ТАП и анистреплаза (ани-золированный комплекс СК и ТАП). Значительно реже используются ланоте-плаза, ретеплаза и тенектеплаза (все 3 препарата представляют собой изменённый путём генной инженерии человеческий ТАП), десмокиназа (белок, получаемый из слюнных желез летучих мышей Desmodus rotundus), урокиназа (фермент, получаемый из культуры клеток почек человека), проурокиназа (биосинтетический препарат проурокиназы) и стафилокиназа (белок, получаемый из культуры золотистого стафилококка). Тромболитические препараты различаются по фармакологическим свойствам, эффективности, безопасности и по методике применения.
Хотя «тромболитическая эра» продолжается более 40 лет, поиск оптимального препарата для ТЛТ не прекращается. Особого внимания заслуживает сравнение эффективности двух наиболее часто применяемых тромболитиче-ских препаратов - ТАП и СК. Результаты нескольких масштабных многоцентровых рандомизированных исследований (ECSG-1, ECSG-2, GISSI-2, TIMI-1, TIMI-4, ISAM, ISIS-3) показали, что частота развития рецидива ИМ и летальность больных острым ИМ при использовании СК и ТАП практически не раз 17 личаются, хотя восстановление кровотока в ИСКА при введении ТАП происходит раньше и у большего числа больных. Так, например, в исследовании TIMI-4 было показано преимущество ТАП над СК в восстановлении проходимости ИСКА в течение первых 90 минут: через 30 минут число больных с восстановлением кровотока до TIMI 2/3 (по данным КАГ) составляло 24% у ТАП и 8% у СК; через 60 минут - 48% у ТАП и 23% у СК; через 90 минут - 62% и 31% соответственно (С. Gibson et al., 1996).
Со временем было установлено (The GUSTO Angiographic Investigators, 1993), что у больных, получавших СК, восстановление коронарного кровотока происходит медленнее, но продолжает нарастать спустя 90 минут, тогда как при введении ТАП происходит сравнительно более быстрое восстановление проходимости коронарного сосуда, но затем чаще отмечается реокклюзия (что требует профилактического внутривенного введения гепарина). Через 3 часа от начала ТЛТ оба препарата практически сравниваются по частоте восстановления коронарного кровотока. Кроме того, в исследовании GUSTO-I применяли ускоренный (в течение 90 минут) режим введения ТАП (в сочетании с 48-часовой внутривенной инфузией нефракционированного гепарина), который, в отличие от трёхчасового, использовавшегося в GISSI-2 и ISIS-3, оказался наиболее эффективным и позволил достичь дополнительного снижения летальности к 35-м суткам ИМ с 7,3 до 6,3% по сравнению с таковой при использовании СК (относительное снижение летальности 14%, р=0,001), что эквивалентно сохранению 10 жизней на 1000 леченных больных. Также установлена выраженная взаимосвязь между проходимостью ИСКА, сократительной способностью ЛЖ и летальностью. Так, по данным вентрикулографии, функция ЛЖ была лучше при полном восстановлении кровотока (T1MI-3) независимо от вида терапии, а также после назначения ТАП по сравнению с таковой при введении СК.
Клиническая характеристика больных
Согласно протоколу в исследование включили 119 больных острым ИМ. У 105 человек (88,2%) провели ТЛТ, из них 80 (76,2%) получили СК, 25 (23,8%) - ТАП. У 10 (8,4%) больных тромболизис не проводили в связи с противопоказаниями к ТЛТ. У 4-х (3,4%) пациентов выполнили первичную ангиопластику вместо ТЛТ.
71,4% от общего числа наблюдавшихся были мужчины. Возраст пациентов составил в среднем 60,0±11,3 года. У 70 больных (58,8%) длительность ИБС была менее 1 года, из них у 42 (35,3%) - ИБС дебютировала настоящим ИМ. Менее половины (41,2%) пациентов имели стаж ИБС от 1 года до 24 лет (медиана 5 лет, интерквартильный размах 3-10 лет). В 27 (22,7%) случаях ИМ был повторным, из них у 3-х (2,5%) человек имелась постинфарктная аневризма ЛЖ. Стенокардия до развития настоящего ИМ наблюдалась у 65 (54,6%) больных. Реваскуляризация миокарда была проведена у 4-х (3,4%) пациентов, из них у 2-х (1,7%) человек - АКШ и у 2-х (1,7%) - ТБКА. Распределение пациентов по возрастным группам представлено в таблице 1.
Как видно из таблицы, преобладающей была группа больных в возрасте от 50 до 69 лет (61,4%). 1/5 часть пациентов была старше 70 лет. Медиана времени с момента развития симптомов ИМ до госпитализации составила 2 часа (интерквартильный размах 1,25-3,5 часа). Распределение больных по давности ИМ представлено в таблице 2.
Из таблицы следует, что более половины пациентов госпитализированы в течение 2-х часов с момента развития симптомов ИМ. Больных с «поздней» госпитализацией (в сроки от 4 до 6 ч) было немного (15,1%).
Распределение больных в зависимости от локализации некроза и глубины поражения миокарда представлено в таблице 3".
Из таблицы видно, что количество пациентов с передним ИМ было несколько больше, чем с нижним ИМ. У большинства больных был Q-тип ИМ.
Факторы риска ИБС у включённых в исследование пациентов представлены в таблице 4.
Из таблицы следует, что более половины больных (66,4%) имели избыточную массу тела. При этом ожирение (индекс Кетле 30-34 ед.) было у 13,4% пациентов, выраженное ожирение (индекс Кетле 35 ед.) - у 8,5%, большинство больных (44,5%) имели избыточную массу тела (индекс Кетле 25-29 ед.). Самым распространённым фактором риска ИБС среди больных ИМ была АГ (67,2%). СД имел место у небольшого (11,8%) числа лиц. Менее половины всех пациентов курили и имели наследственную предрасположенность к ИБС -47,9% и 45,4% лиц соответственно.
ИМ развился в стационаре у 6 (5%) человек, из них 4 (3,4%) пациента находились на лечении по поводу обострения ИБС, у 2-х (1,7%) пациентов госпитализация была плановой перед проведением КЛГ. 113 больных (95%) были доставлены в стационар бригадами ССМП. Осложнения ИМ на догоспитальном этапе наблюдали у 16 (13,4%) больных. В 2-х случаях осложнения ИМ (клиническая смерть и кардиогенный шок) развились у пациентов, уже находившихся на лечении в стационаре. В остальных случаях осложнения ИМ были зафиксированы работниками ССМП. У двух пациентов (1,7%) имели место сразу 2 ос 53 ложнения ИМ (1 - кардиогенный шок и нарушения ритма сердца; 1 - клиническая смерть и фибрилляция желудочков). Частота осложнений ИМ на догоспитальном этапе представлена в таблице 5.
Как следует из таблицы, наиболее частыми осложнениями ИМ на догоспитальном этапе были нарушения ритма сердца (пароксизмальная желудочковая тахикардия, пароксизмальная форма мерцания-трепетания предсердий, АВ-блокада III степени) и кардиогенный шок. Реже всего встречались фибрилляция желудочков и отёк лёгких. Также отмечено 2 случая клинической смерти с успешно проведёнными реанимационными мероприятиями.
Аспирин на догоспитальном этапе получил 91 (76,5%) человек. Медиана нагрузочной дозы составила 250 мг (интерквартильный размах 250-350 мг). Подавляющее большинство больных, доставленных бригадами ССМП, получили нитраты и наркотические анальгетики.
Распределение больных ИМ в зависимости от класса тяжести острой сердечной недостаточности (Killip) при госпитализации представлено в таблице 6.
Из таблицы видно, что подавляющее большинство пациентов (84%) имели при госпитализации I класс тяжести СН, т.е. признаков дисфункции ЛЖ у них не было. У 9,2% больных наблюдали проявления левожелудочковой недостаточности (П-Ш класс СН по Killip). Клинические признаки кардиогенного шока (IV класс тяжести СН) имели место у 6,7% лиц.
В стационаре пациенты получали лечение, включавшее (3-блокаторы (65,6%: метопролол - 78 больных), ингибиторы АПФ (75,6%: каптоприл - 60, эналаприл - 28, периндоприл - 1, квинаприл - 1 пациент), нитраты (80,7% — 96 больных). Аспирин принимали 106 пациентов (89,1%). Использовали кишечно-растворимую форму аспирина («Тромбо АСС», Lannacher) в дозе 100 мг в сутки. По показаниям применяли диуретики, антагонисты кальция, сердечные гликозиды и антиаритмические средства.
У 49 (41,2%) пациентов при отсутствии противопоказаний осуществляли внутривенное введение [3-блокаторов. Применяли беталок (метопролол) по 5 мг болюсом с интервалом 5 минут трёхкратно (суммарная доза 15 мг) либо обзи-дан (пропранолол) 0,5-1 мг болюсом либо бревиблок (эсмолол). Дозы для бо-люсного введения и последующей инфузии бревиблока рассчитывали с использованием номограмм с учётом возраста и веса больного. Беталок получили 7 (5,9%) больных, обзидан- 19 (16%), бревиблок-23 (19,3%) человека.
46 больных (38,7%) при отсутствии противопоказаний до начала ТЛТ и перед проведением первичной ангиопластики получили нагрузочную дозу кло-пидогрела 300 мг («Плавике», Sanofi-Synthelabo). Дальнейшие дозы клопидог-рела составляли 75 мг в сутки. Приём препарата осуществляли в течение 30 дней. При госпитализации определение КК проведено у 119 (100%) больных, МВ-КК - у 114 (95,8%), ТнТ - у 103 (86,6%) обследованных. Исходная характеристика уровня биомаркёров некроза у больных ИМ представлена в таблице 7.
Коронарная реперфузия, сократительная способность левого желудочка и 30-дневные исходы инфаркта миокарда у «тропонин негативных» и «тропонин-позитивных» больных
103 пациента, у которых при госпитализации был определён уровень ТнТ, были разделены на 2 группы в зависимости от исходного значения ТнТ. Первую группу составили 74 пациента с негативным ТнТ при госпитализации («ТнТ-негативные» пациенты), вторую - 29 человек с уровнем ТнТ 0,05 нг/мл («ТнТ-позитивные» пациенты).
Проведён анализ сопоставимости двух групп по исходным параметрам. В таблице 11 представлена клиническая характеристика пациентов обеих групп при включении в исследование.
Как следует из таблицы, по основным клинико-демографическим параметрам (пол, возраст, давность ИМ, частота применения ТЛТ и ТБКА, длительность ИБС, ишемический анамнез, частота факторов риска ИБС) пациенты исследуемых групп были сопоставимы. В то же время, из таблицы видно, что «ТнТ-позитивные» больные были несколько «тяжелее», чем «ТнТ-негативные». У «ТнТ-позитивных» пациентов достоверно чаще определяли переднюю локализацию ИМ (72,4% против 44,6%, р=0,015). Уровень 30-дневного риска смерти по шкале TIMI у этих больных также был достоверно выше, чем у «ТнТ-негативных», хотя медианы значений были одинаковыми (3(2-6) балла против 3(1-5) балла, р=0,037). У «ТнТ-позитивных» больных чаще выявляли противопоказания к проведению ТЛТ (20,7%о против 5,4%, р=0,03).
Исходная характеристика уровня биомаркёров некроза в исследуемых группах представлена в таблице 12.
Из таблицы видно, что между группами выявлены статистически значимые различия по исходному уровню всех биомаркёров. У «ТнТ-негативных» пациентов медианы значений всех маркёров некроза находились в пределах «лабораторной нормы». У «ТнТ-позитивных» больных медиана значений КК находилась выше нормы, а медиана МВ-КК - ближе к верхней границе «лабораторной нормы».
Результаты электрокардиографической оценки уровня реперфузии через 60, 90, 180 минут в группах «ТнТ-негативных» и «ТнТ-позитивных» больных представлены в таблице 13.
Как следует из таблицы, статистически значимые различия между группами выявлены через 180 минут только по числу больных с ЭКГ-признаками полной реперфузии. Тем не менее, в группе «ТнТ-негативных» пациентов отмечено несколько большее количество больных с ЭКГ-критериями неполной и полной реперфузии (41,3% против 37,9% через 60 минут, 51,3%о против 44,8% через 90 минут, 78,1%о против 64,3% через 180 минут). Кроме того, в группе «ТнТ-негативных» пациентов через 180 минут обнаружено статистически значимое уменьшение числа больных с ЭКГ-признаками отсутствия реперфузии (с 58,1%о до 29,1%, р 0,001) и увеличение количества случаев ЭКГ-критериев полной реперфузии (с 17,6% до 49,3%, р=0,002). В группе «ТнТ-позитивных» пациентов статистически значимой динамики уровня реперфузии не выявлено. Изменения сегмента ST через 60, 90, 180 минут от начала ТЛТ у «ТнТ-негативных» и «ТнТ-позитивных» пациентов наглядно представлены на рисунке 2.
В таблице 14 представлена динамика уровня биомаркёров некроза в группах «ТнТ-позитивных» и «ТнТ-негативных» пациентов.
Из таблицы видно, что статистически значимые различия между группами по уровню ТнТ выявлены при госпитализации, через 60, 90, 180 минут. По уровню МВ-КК значимые различия обнаружены только при госпитализации, в динамике уровни МВ-КК у «ТнТ-негативных» и «ТнТ-позитивных» пациентов были сопоставимы. Уровень КК был достоверно выше в группе «ТнТ-позитивных» пациентов исходно, через 60 и 90 минут от начала ТЛТ. По количеству больных с уровнем ТнТ 2 нг/мл статистически значимых различий между группами не отмечено.
Нарастание концентраций КК, МВ-КК, ТнТ в группе «ТнТ-негативных» пациентов было статистически значимым через 60, 90 и 180 минут (р 0,001 во всех случаях). В группе «ТнТ-позитивных» больных нарастание концентраций КК и ТнТ было достоверным через 60, 90, 180 минут (р 0,001 во всех случаях), а повышение уровня МВ-КК было значимым только через 90 и 180 минут (р=0,002 и р 0,001 соответственно). Количество больных с уровнем ТнТ 2 нг/мл в «ТнТ-негативной» группе достоверно увеличилось только через 180 минут (с 0% до 18,9%), р 0,001). В «ТнТ-позитивной» группе число больных с уровнем ТнТ 2 нг/мл через 60, 90 и 180 минут возрастало не достоверно.
Динамика эхокардиографических показателей к 7-10 суткам ИМ в группах «ТнТ-негативных» и «ТнТ-позитивных» пациентов представлена в таблице 15.
Как видно из таблицы, в группе «ТнТ-негативных» пациентов к 7-10 суткам ИМ произошло статистически значимое увеличение размеров полостей и ФВ ЛЖ, РА практически не изменился. В группе «ТнТ-позитивных» больных в динамике достоверно увеличились только размеры полостей. ФВ ЛЖ к 7-10 суткам ИМ незначительно снизилась (различия не значимы), размер асинергии остался без изменений.
Госпитальные осложнения ИМ у «ТнТ-позитивных» пациентов наблюдали достоверно чаще, чем у «ТнТ-негативных» (75,9% против 46% , р=0,008). Статистически значимых различий по частоте отдельных видов осложнений ИМ между группами не выявлено. Тем не менее, у «ТнТ-позитивных» больных несколько чаще возникали ранняя постинфарктная стенокардия (6,7% против 2,7%), р=0,3), нефатальный реинфаркт (10,3% против 6,8% , р=0,7), острая аневризма ЛЖ (34,5%) против 18,9%о, р=0,1) и кардиогенный шок (17,2%о против 6,8%, р=0,14). Группы не различались по частоте нарушений ритма сердца (27%) у «ТнТ-негативных» и 27,6% у «ТнТ-позитивных», р=1,0), фибрилляции желудочков (10,8%) и 10,3%о соответственно, р=1,0) и эпистенокардитических перикардитов (6,8%) и 6,9% соответственно, р=1,0). У «ТнТ-позитивных» больных не отмечено ни одного случая тромбэндокардита и застойной пневмонии.
Результаты 30-дневного наблюдения «ТнТ-позитивных» и «ТнТ-негативных» пациентов представлены в таблице 16.
Исходная характеристика биомаркёров (КК, МВ-КК, тропонин Т) и их динамика на протяжении трёх часов от начала реперфузионной терапии, связь с ЭКГ-критериями реперфузии. Влияние уровня реперфузии на сократи тельную функцию левого желудочка и 30-дневные исходы у больных инфаркта миокарда. Предикторы реперфузии
Определение маркёров миокардиального некроза проводили при поступлении больного в БИТ, затем через 60, 90, 180 минут от начала реперфузионной терапии. При госпитализации определение КК выполнили у 119 (100%) больных, МВ-КК - у 114 (95,8%), ТнТ — у 103 (86,6%) обследованных. Исходная характеристика уровня биомаркёров некроза у больных ИМ представлена в таблице 17.
Из таблицы видно, что повышенный уровень биомаркёров некроза при поступлении определяли менее чем у 30% больных, при этом частота повышения уровней КК, МВ-КК и ТнТ была примерно одинаковой. Медианы значений всех маркёров находились в пределах «лабораторной нормы».
У 2-х больных уровень ТнТ при госпитализации превышал 2 нг/мл. Распределение больных ИМ с повышенными уровнями биомаркёров в зависимости от давности заболевания отражено в таблице 18.
Как видно из таблицы, повышение КК в течение первого часа с момента возникновения симптомов ИМ отмечено у 14,3%) больных, МВ-КК - у 23,8%, ТнТ - у 31,6% обследованных. При давности заболевания более 1 часа (но менее 6 часов) повышенные значения маркёров определяли у 20-30%» больных, при этом значения КК, МВ-КК и ТнТ, превышавшие норму, выявляли примерно с одинаковой частотой.
Динамика концентраций маркёров некроза у больных ИМ с давностью заболевания 6 часов в зависимости от уровня реперфузии через 60, 90 и 180 минут представлена в таблице 19.
Как следует из таблицы, в течение трёх часов от начала ТЛТ концентрации КК, МВ-КК и ТнТ в крови больных ИМ закономерно возрастали. Для всех маркёров это увеличение было статистически высоко значимым (р 0,001 во всех случаях).
Динамика количества больных с уровнями биомаркёров, превышавшими значения «лабораторной нормы», в течение трёх часов от начала ТЛТ представлена в таблице 20.
Из таблицы видно, что число больных с уровнем ТнТ, превышавшем «лабораторную норму», достоверно увеличилось уже через 60 минут от начала ТЛТ. Увеличение числа больных с повышенными уровнями КК и МВ-КК через 60 минут не было статистически значимым. Через 90 и 180 минут количество больных с повышенными значениями КК, МВ-КК и ТнТ возросло достоверно. Повышенный уровень ТнТ у больных ИМ определяли достоверно чаще, чем повышенные значения КК и МВ-КК как через 60 минут (р=0,02 для КК и р=0,009 для МВ-КФК), так и через 180 минут (р=0,01 и р 0,001 соответственно). Через 90 минут статистически значимых различий по числу больных с повышенными уровнями КК, МВ-КК и ТнТ не было.
В проведённых ранее исследованиях было показано, что степень повышения тропонинов зависит от давности развития симптомов ИМ и размеров очага некроза (Швец О.И. и соавт., 1999b; Solymoss B.S. et al., 1997). По этой причине мы выделили 3 группы больных ИМ в зависимости от давности заболевания: до 2 часов, 2-4 часа и 4-6 часов с момента появления симптомов ИМ. В таблице 21 представлена динамика количества больных ИМ с повышенными значениями биомаркёров на протяжении трёх часов от начала ТЛТ в зависимости от давности заболевания.
Из таблицы видно, что в первые 2 часа развития симптомов ИМ повышенные значения КК, МВ-КК и ТнТ определяли у 20-23% больных. При давности симптомов ИМ 4-6 часов повышенный уровень ТнТ выявляли у 62,5% обследованных, а КК и МВ-КК - у 55,6% и 33,3 % лиц соответственно.
Наглядно динамика количества больных ИМ с давностью ИМ до 2 часов, 2-4 часа и 4-6 часов и повышенными уровнями биомаркёров на протяжении трёх часов от начала ТЛТ представлена на рисунках 4, 5 и 6 соответственно.
Из таблицы видно, что значения всех маркёров, как при госпитализации, так и в динамике у больных ИМ с давностью заболевания менее 2 часов и 2-4 часа практически не различались. При давности ИМ 4-6 часов концентрации всех маркёров были более высокими, но различия не достигали уровня статистической значимости (при сравнении использовали метод Краскела-Уоллиса и медианный тест). Тем не менее, при госпитализации уровень ТнТ у больных ИМ с давностью симптомов 4-6 часов был достоверно выше, чем у больных с давностью ИМ до 4 часов (р 0,05).
В зависимости от локализации ИМ выделены группы больных с передним и нижним ИМ. В таблице 23 представлена динамика уровня биомаркёров некроза у больных ИМ в зависимости от локализации ИМ.
Из таблицы видно, что уровень ТнТ у больных ИМ нижней локализации был достоверно ниже как при госпитализации, так и через 60, 90 и 180 минут от начала ТЛТ. Статистически значимых различий по уровню КК и МВ-КК между группами не выявлено. Нарастание концентраций всех маркёров через 60, 90, 180 минут было достоверным в обеих группах.
Повторные ЭКГ через 60, 90, 180 минут и 24 часа были получены у всех больных. При этом через 180 минут число наблюдений составило 117, т.к. к этому моменту умерло 2 пациента. Через 24 часа количество наблюдений уменьшилось до 112 в связи со смертью 7 человек.
Для оценки уровня коронарного кровотока были выбраны ЭКГ-критерии реперфузии, предложенные R. Schroder и соавт. (1994). Согласно данной методике динамику сегмента ST оценивали по степени его суммарного смещения («разрешения»). При этом суммарное снижение ST 70% расценивали как признак наибольшей вероятности полного восстановления коронарного кровотока; снижение ST в пределах 30-70%) - как признак частичного восстановления коронарного кровотока; увеличение подъёма ST либо снижение его менее 30% в сравнении с исходным уровнем - отсутствие эффекта ТЛТ.
Известно, что после введения тромболитических препаратов степень снижения сегмента ST коррелирует с уровнем восстановления коронарного кровотока и перфузии миокарда. В ангиографическом исследовании (Н1Т)-4 trail при сопоставлении данных коронарной ангиографии и ЭКГ показано, что при разрешении элевации сегмента ST 70% вероятность коронарной реперфузии (TIMI 2/3) составляет 92%о, в то лее время уменьшение элевации ST 30% ассоциируется с отсутствием TIMI-3 у 84% пациентов (U. Zeymer et al., 2001).
Динамика сегмента ST у больных ИМ с давностью заболевания 6 часов через 60, 90, 180 минут и 24 часа от начала ТЛТ представлена в таблице 24.
Как следует из таблицы, через 60 минут от начала ТЛТ у большинства больных (58,8%о) отсутствовали ЭКГ-критерии коронарной реперфузии. Через 90 минут их количество незначительно уменьшилось (48,7%о). Через 180 минут и 24 часа от начала ТЛТ число больных с отсутствием ЭКГ-критериев реперфу 79 зии достоверно снизилось (р 0,001 во всех случаях). Количество больных с ЭКГ-признаками неполной и полной реперфузии также достоверно увеличилось через 180 минут и 24 часа от начала ТЛТ (р 0,001 во всех случаях).
Как видно из таблицы, значения всех маркёров некроза существенно не различались у больных с наличием и отсутствием ЭКГ-признаков коронарной реперфузии. Поэтому определение абсолютных значений маркёров не позволяет сделать вывод о преимуществах какого-либо показателя для диагностики реперфузии.
Для поиска маркёра неинвазивной диагностики реперфузии среди больных с передней локализацией ИМ выделена группа пациентов (п=39), получивших ТЛТ и имевших при госпитализации значения ТнТ не более 2 нг/мл. В зависимости от степени «разрешения» сегмента ST на ЭКГ через 60, 90, 180 минут от начала ТЛТ больных делили на 2 группы: с реперфузией (снижение сегмента ST 30%) и без реперфузии (снижение сегмента ST 30%).
Для решения поставленной задачи через 60, 90, 180 минут от начала ТЛТ рассчитывали соотношение уровней биомаркёров после/до ТЛТ по следующей формуле: А]/Ао, где А0 - исходное значение маркёра, Ai - последующее его значение.
Поскольку определение ТнТ проводили полуколичественным методом, результаты для анализа были представлены следующим образом: негативный ТнТ ( 0,05 нг/мл) - 0,025 пг/мл (среднее значение в интервале 0-0,05 нг/мл), слабоположительный ТнТ ( 0,1 нг/мл) - 0,075 нг/мл (среднее значение в интервале 0,05-0,1 нг/мл), ТнТ 2 нг/мл - как 2 нг/мл. Для исходных значений МВ-КФК, равных «0», коэффициенты не вычисляли.
Результаты вычисления соотношения маркёров после/до ТЛТ представлены в таблице 26.
Из таблицы следует, что повышение уровня ТнТ через 180 минут от начала ТЛТ более чем в 36 раз у больных ИМ ассоциировалось с частичным и полным «разрешением» сегмента ST на ЭКГ. При отсутствии ЭКГ-критериев коронарной реперфузии через 180 минут от начала ТЛТ уровень ТнТ превышал исходный в 8 раз.
![Клинико-морфологическая характеристика и течение инфаркта миокарда при его сочетании с гипертонической болезнью и сахарным диабетом 2-го типа [Электронный ресурс]](/i/i/4482/196489.png "Клинико-морфологическая характеристика и течение инфаркта миокарда при его сочетании с гипертонической болезнью и сахарным диабетом 2-го типа [Электронный ресурс] Золотова Татьяна Евгеньевна")
